美国（AACE）2025成人血脂异常管理临床指南

理解

最新发布的《美国临床内分泌学会（AACE）成人血脂异常管理临床指南》2025年版引起了广泛关注。这份指南对不同风险分级人群给出了更加严格、精准的低密度脂蛋白控制目标，为临床医生和患者提供了全新的依据。

低密度脂蛋白胆固醇是导致斑块的主要原因

人体的正常生理功能维持，例如细胞繁殖，激素合成等都少不了脂质营养——胆固醇。胆固醇来源于肝脏的合成和饮食摄入后的转化，通过血液传输的身体的各个组织器官，作为一种脂质，胆固醇无法独立传输，需要与血液中的脂蛋白结合才能够被输送，而血液中输送胆固醇的最主要形式，就是低密度脂蛋白胆固醇。

很多人把低密度脂蛋白胆固醇叫做“坏胆固醇”，其实所谓的“坏”，也是基于这个血脂指标超标前提下的。多余的无法被身体充分利用，也无法被有效代谢的“坏胆固醇”，是导致血管硬化斑块的最直接和最主要的原因。

低密度脂蛋白胆固醇升高，会引发血管壁内皮细胞的炎症反应，同时还会再血管内皮细胞下方形成沉积，逐渐形成内部存有脂质核心，外部覆盖“纤维帽”的斑块，这些斑块，有的脂质核心较小，纤维帽完整而厚，就相对比较稳定，破裂的风险很低，而如果“皮薄馅多”（脂质核心大，纤维帽破损或不完整），这种斑块风险就更高，如果一旦出现破裂，就会带来形成血栓的风险。

指南更新：针对不同风险人群，控制目标更严苛

根据此次更新的新版成年人血脂异常管理指南，对于不同风险的人群的低密度脂蛋白控制目标，提出了更严苛的控制标准，具体标准如下。

1. 极高风险人群：

LDL-C目标≤55 mg/dL（1.4mmol/L）

极高风险人群，主要包括2类，一是已确诊ASCVD且反复发生严重事件（如近期心肌梗死、缺血性卒中）的人群，其次是合并多种高危因素（如糖尿病伴靶器官损害、早发家族性高胆固醇血症）的已有心血管疾病的人群。

其次的新指南强调，对于此类患者，应尽早地使用强效他汀联合PCSK9抑制剂的方式，实现更低的低密度脂蛋白控制目标。、对于我们中国人来说，对于他汀药物往往更加敏感，高剂量高强度的他汀会出现不耐受的现象，因此，更适合使用中低剂量的他汀，联合PCSK9抑制剂来加强血脂控制。

2. 高风险人群：

LDL-C目标≤70 mg/dL（1.8mmol/L）

高风险人群包括：已确诊ASCVD，但没有频繁复发。糖尿病伴其他显著危险因素，如高血压或慢性肾病。10年ASCVD风险≥20%（根据专用评估工具，如Framingham风险评分）。

指南还指出，在高风险患者中，在身体耐受和符合用药经济性的前提下，将低密度脂蛋白水平从70 mg/dL（1.8mmol/L）降至55 mg/dL（1.4mmol/L），能够进一步稳定患病进程。

3. 中风险人群：

LDL-C目标≤100 mg/dL（2.6mmol/L）

对于不符合高或极高风险标准，但有多个危险因素（例如吸烟、肥胖、轻度糖尿病）的人群，以及10年心血管疾病风险高于10%，低于20%的人来说，可以结合这个标准来控制低密度脂蛋白胆固醇水平。

大型前瞻性研究显示，即使在无显著病史的中风险人群中，将低密度脂蛋白控制在较低水平（≤2.6mmol/L），有助于稳定斑块，减少新发心血管事件风险。

4. 低风险人群：

生活方式干预

对于没有已知的心血管疾病或显著危险因素，且低密度脂蛋白胆固醇水平处于正常水平（3.4mmol/L）以下的人群，关注健康生活方式的保持，尽量让低密度脂蛋白胆固醇保持在正常水平，就是非常重要的。

此类人群的重点是通过饮食调整（如健康脂肪摄入）、运动等改善高胆固醇的生活方式因素，而非过早干预。

严格控制血脂，能否“逆转”斑块？

所谓“逆转”斑块，并不是真的让血管壁上的硬化斑块完全消失，一般说来，如果能够实现斑块体积的“缩小”，就算是很大的成功了。

相关研究数据显示，想要使动脉硬化斑块变小，需要相对于上述的控制目标进行更严格的血脂控制，而且还需要结合载脂蛋白水平等控制，才能够在某些个体身上实现。

更严格的血脂控制，则意味着更大剂量的用药，剂量较大药效增强，但不良反应发生率也会升高，用药安全性风险也会进一步增加，同时也需要患者在日常生活中进行严格的自律，从各方面来说，想要实现这个“逆转”，比较困难的。

因此，对于已有动脉硬化斑块的朋友，真的不必执着于非得“逆转”斑块，能够合理控制血脂水平以及其他风险因素，让斑块保持相对稳定，才是更重要的。

血脂越低就越好吗？

虽然在国外的诸多大型研究中，都得出了低密度脂蛋白胆固醇降的“越低”，心血管风险也越低的结论。但仍然要注意不应该将低密度脂蛋白降得过低！

对于低密度脂蛋白胆固醇这种物质来说，它并不是没有用处的“垃圾”，而是人体所必需的一种营养物质。低密度脂蛋白降得过低，必然会影响整个身体的营养供应，特别是对于一些高龄老年人来说，更不宜如此。

相关研究也发现，低密度脂蛋白胆固醇降得过低，会影响神经系统的营养和健康，导致认知功能障碍的风险增加，同时还会增加出血性脑卒中的风险，另外，体内的脂质水平过低，还会影响身体的免疫力，加大罹患癌症的风险。

到底多少才算是“过低”呢？对于我们前述的已有心血管疾病的极高危或超高危风险人群，严格控制低密度脂蛋白胆固醇，降得越低风险越低，但一般不建议低于1.0mmol/L以下，如果是低于0.6，其风险获益比甚至可能会反转，同时还可能因为大量用药，带来用药安全性风险，真的没有必要。

如何控制低密度脂蛋白？新指南的药物搭配建议

想要有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平，首先想到的不应该是吃药，而是应该先注意做好生活方式的干预，健康饮食，戒烟限酒，控制肥胖，加强运动锻炼，纾解压力和焦虑，保持良好的睡眠，这些都是降低血脂和降低心血管风险的重要方面。

在药物治疗方面，首先他汀类药物仍然是目前降脂药物治疗的一线用药，其降脂疗效明确，用药经济性高，是控制低密度脂蛋白，降低心血管风险的基石药物。

在各类他汀类药物中，可优选三代的强效他汀，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，此类他汀治疗方案可使LDL-C降低30%-50%。

PCSK9抑制剂类药物的全面应用，为极高风险患者以及他汀不耐受患者带来了更新更强的血脂控制手段。对于PCSK9抑制剂的应用，一般是联合第三代他汀用于极高风险患者的低密度脂蛋白加强控制，另一种也可以用于完全不耐受他汀类药物，有需要降脂药物治疗的高风险患者。

依折麦布通过减少肠道胆固醇吸收，与他汀联合使用可进一步强化降脂效果。

除此之外，新指南还推荐了最近获批的口服降脂药贝派地酸，这个药物对于不适用他汀类药物的患者表现出良好的替代性。

最新的AACE指南为我们指明了一个清晰的方向——合理控制低密度脂蛋白胆固醇水平，心血管保护效益会更大。特别是对于极高风险和高风险人群，降低LDL-C目标值不只是预防，更是治疗关键。药物治疗结合健康生活方式，双剑合璧，才能真正稳住动脉斑块，远离心血管疾病风险。

来源：心血管在线