SSP干货篇：“APC plus”之“越复杂、越简单”的方法学特点，及其进阶——“APC plus +”——之注解与意味

老华头

现在总结一下：

1.SSP就其对于胸腔镜下的治疗而言，表现为一个由极简（如类PSP）到复杂无上限的分布/“变异”谱系，加之患者全身状况、基础疾病等限制，就使的许多、甚至大多数的SSP患者被排除在手术干预之外。而内科胸腔镜介导“APC plus”，以其路径和靶病变处理的双重微创与简洁，尤其是其对操作空间的低要求，使的即使在“狭可容镜”的逼仄空间里，仍可“见缝插针”，施展“拳脚”，在最少扰动（邻近组织、器官、甚至黏连等）前提下，精准实现治疗目标——有效消除SPB和/或漏口。

2.对于这种肺质量很差、大泡极其多发，黏连非常广泛的SSP患者，面对其CT表现，即使是“久处江湖”也仍然可能会有无处下手之感！然而，恰是在此类患者中，却暗藏一个大致不会错的“基本定律”——把这个“定律”公之于众意味着什么呢？——即“肇事”大泡/漏口往往就在被黏连“放过”和积气较多/最多的区域，尤其对于那些黏连极其广泛的患者，或质言之，留给你能进去镜子的位置，往往刚好也是需要进镜的和有所作为的区域——而此时黏连的意义就被“反转”了！

3.至少在目前条件下，没有哪种方法/手段比APC更适合/匹配肺大泡（SPB在一定大小条件下）：镜下SPB的消融过程或其对APC的响应/反应方式——“魔幻”、“减压”、“治愈”、“上瘾”——是该技术给予操作者的特别奖赏！

4.术前定位CT与胸腔镜下的SPB在数量上的不一致（尤其对于SSP），甚至差异巨大——这种差异似乎与患肺质量存在相关性：肺质量越差（气肿越严重），其差别往往就越大，乃至有数倍之巨！但这通常并不降低术前定位CT对目标SPB的显示意义，因为通常这些“多出来”的泡泡，也大都在定位CT所指示的目标区域，或邻近区域，特别是在广泛胸膜黏连条件下；

5.除了像BHD、LAM等“泡泡”（实为囊肿，cyst）多到几乎“难以计数”的极端情况，SPB数量之多寡对APC方法的区分意义不大——后者的工作效率和微创程度让这一区分丧失了大部分意义——除了与漏气风险的相关性（见下）；

6.当肺质量太差和/或消融面积过大时，标准的“APC plus”尚不能完全避免创面漏气，此主要受限于目前医用胶性能。但若在创面敷胶“未干”之前添加几滴易得（“就近取材”）而“价廉”的某液体，其立即发生的嵌合反应则可有效弥合为单独医用胶滴敷所不能的粗大漏气孔隙——在肺质量很差，尤其是“基底悬空”条件下，APC消融较易造成此类粗大孔隙。

7.包含了这一附加程序的新组合，或可命之为“APC plus+”，其主要适用范围是应用“APC plus”漏气风险高的SSP亚组，其他适应证包括GEB减容术中用到“APC plus”的类似情况，及PSP中极少的高漏气风险案例。

8.最后，还需强调一点：对于质量极差的肺，没有任何方法能够完全避免术后漏气——术中不漏已属不易，术后不漏诚难——要触碰这些极端患者，强有力的术后漏气干预/补救措施实必不可少，如“体位加”综合干预法——这同时满足了SSP患者术后大都需要追加胸膜黏连/固化要求，而不管给定患者是否存在术后漏气；

又：这个数年前得之于偶然和巧合的附加程序——何以直到最近才重新被认识实不得而知——暂时还不便说破，在更多的连续病例观察（之前只是偶一为之的零散观察，应用场景也多有不同）后会做进一步分享。

夫人版纳写生：地涌金莲，也是她比较喜欢画的热带花卉之一。

开场白：今天的话题要点有二：

其一，“APC plus”技术治疗继发性自发性气胸（SSP）所具有的“越复杂、越简单”的方法特点——这在之前的文章，尤其是讲课中应已多次提到了，此处只是再做强调，却也并非完全是老调重弹：SSP就其对于胸腔镜下的治疗而言，表现为一个由极简（如类PSP）到复杂无上限的分布/“变异”谱系，加之患者全身状况、基础疾病等限制，就使的许多、甚至大多数的SSP患者被排除在手术干预之外。而内科胸腔镜介导“APC plus”，以其路径和靶病变处理的双重微创与简洁，尤其是其对操作空间的低要求，使其在即使“狭可容镜”的逼仄空间，仍可“见缝插针”，施展“拳脚”，在最少“四邻（邻近组织、器官、甚至黏连）扰动”前提下，实现治疗目标——精准消除SPB和/或漏口。如今天分享的病例，在肺及全身状况很差，又严重胸膜黏连限制下所做到的：“APC plus”以对术者而言相当“减压”/“快意”方式——对无论术者还是观（摩）者，看着或感受着APC对SPB的消融过程，像“减压”、“治愈”、“魔幻”、“快意”、”“上瘾”等诸如此类的词就会不由自主涌到嘴边甚或脱口而出。

——在此补充/插入一点之前提到不多、或强调不够的内容，即术前定位CT与胸腔镜下的SPB在数量上的不一致（尤其对于SSP），甚至巨大差异——这种差异似乎与患肺质量存在相关性：肺质量越差（气肿越严重），其差异往往越大，乃至相差数倍之多，如这个患者术前定位CT所示SPB数量，可能仅是其静态下的数量，而在胸腔镜下的动态观察中，麻醉师的每次膨肺观察，都可能立即“催生”出如许多的泡泡！但有趣的是，这一点通常并不降低术前定位CT对目标SPB显示的意义，因为通常这些瞬间生灭/生生不已的泡泡，大都在定位CT有效地指示的主要目标SPB所在位置，或者说目标区域，特别是在广泛黏连条件下。此外，在以APC对成簇、甚至成片的的泡泡（在一定大小范围内）之“秒灭”或“团灭”中，除了像BHD、LAM等“泡泡”（实为薄壁囊肿，cyst）多到难以计数的极端情况，泡泡数量之多寡对APC方法的区分意义不大——后者的工作效率和微创程度基本消弭了这一区分的意义。而如果说多少还是有些差别，也是与下面要讲的一点相关：

其二：当肺质量太差和/或消融面积过大时，标准的“APC plus”（又名“一点一滴”）尚不能完全避免创面漏气，此也主要是受限于目前医用胶的性能。而在几年前，笔者就发现了，若是在创面敷胶“未干”之前再添加几滴易得而“价廉”和“就近取材”的某液体，就会发生奇妙的变化：表现为瞬间凝固和嵌合，而将单凭敷胶无法弥合的较粗大的漏气孔隙有效消除。但是，不知为何，这一操作极为简单，又安全、价廉的附加程序，却未能善加利用，如用于对“标准APC plus”方法而言的易漏气亚组患者，而是直到最近才重新认识其价值”和着手“系统”应用（于此一亚组SSP患者），并将这一新组合命之为“APC plus+”！

最后，还要抱歉地说一句：这个得自于偶然和巧合、过于简单和几近无成本的附加程序，暂时还不能完全说破，在更多的连续病例观察（之前只是偶一为之的零散观察）后会做深度分享。另外，这个“新组合”与“加盖可吸收材料的术中防术后漏气方法”也不同，后者需要相对大一些的切口才能满意实施创面覆盖，而前者因所用“材料”与医用胶一样同为液体，故操作更为简洁，也可毫无困难地适用于包括“绝对单孔”和“微孔”在内的任何手术切口。至于其安全性，当然也最毋庸置疑——乃所用“材料”使然也。

患者应该是去年9月份就得气胸了，11月份才在某院CT检查诊断右侧气胸，住院治疗2月余，因持续漏气，联系我转过来的。当时我在休假，给予负压吸引等综合治疗，至术前仍然持续漏气。在综合评估和MDT后给予内科胸腔镜治疗。

术前定位CT所见：

除了年龄大，一般状况差，患侧胸腔及肺部情况也非常复杂：肺质量很差、大泡极其多发，黏连非常广泛。看到这个CT表现，即使“久处江湖”也经常会觉的无处下手！然而恰是在这些患者，暗藏着这样一个大致不错的“定律”/逻辑——“肇事”大泡往往就在被黏连“放过”和积气较多的区域！

术前定位CT所示部分目标SPB（以下各图同）

术前定位CT所示部分目标SPB（以下各图同）

非常遗憾跟台观摩的医师没有拍下相关视频或照片，只有这点视频资料可用：视频显示了“一拨”大泡（在纵隔面还有许多），麻醉师鼓肺又会“催生”一拨，且这种情形可能一而再地发生：

由于没有录下视频，只好借用之前的手术视频替代一下，但术中“情景”是完全相似的：“肺大泡对APC的响应”对操作者来说相当“减压”或“治愈”。

但APC消融后的两个程序没有包括在内。

术前、术后48小时CT对照：目标SPB消除满意，在给予负压吸引下，患肺完全复张，术后不漏气：

现在总结一下：

1.SSP就其对于胸腔镜下的治疗而言，表现为一个由极简（如类PSP）到复杂无上限的分布/“变异”谱系，加之患者全身状况、基础疾病等限制，就使的许多、甚至大多数的SSP患者被排除在手术干预之外。而内科胸腔镜介导“APC plus”，以其路径和靶病变处理的双重微创与简洁，尤其是其对操作空间的低要求，使的即使在“狭可容镜”的逼仄空间里，仍可“见缝插针”，施展“拳脚”，在最少扰动（邻近组织、器官、甚至黏连等）前提下，精准实现治疗目标——有效消除SPB和/或漏口。

2.对于这种肺质量很差、大泡极其多发，黏连非常广泛的SSP患者，面对其CT表现，即使是“江湖老手/高手”也经常会有无处下手之感！然而，恰是在此类患者中，却暗藏一个大致不会错的“基本定律”——把这个“定律”公之于众意味着什么呢？——即“肇事”大泡/漏口往往就在被黏连“放过”和积气较多/最多的区域，尤其对于那些黏连极其广泛的患者，或质言之，留给你能进去镜子的位置，往往刚好也是需要进镜的和有所作为的区域！

3.至少在目前条件下，没有哪种方法/手段比APC更适合/匹配肺大泡（SPB在一定大小条件下）：镜下SPB的消融过程或其对APC的响应/反应方式——“魔幻”、“减压”、“治愈”、“上瘾”——是该技术给予操作者的特别奖赏！

4.术前定位CT与胸腔镜下的SPB在数量上的不一致（尤其对于SSP），甚至差异巨大——这种差异似乎与患肺质量存在相关性：肺质量越差（气肿越严重），其差别往往就越大，乃至有数倍之巨！但这通常并不降低术前定位CT对目标SPB的显示意义，因为通常这些“多出来”的泡泡，也大都在定位CT所指示的目标区域或邻居或邻近区域，特别是在广泛胸膜黏连条件下；

5.除了像BHD、LAM等“泡泡”（实为囊肿，cyst）多到几乎“难以计数”的极端情况，SPB数量之多寡对APC方法的区分意义不大——后者的工作效率和微创程度让这一区分丧失了大部分意义——除了与漏气风险的相关性（见下）；

6.当肺质量太差和/或消融面积过大时，标准的“APC plus”尚不能完全避免创面漏气，此主要受限于目前医用胶性能。但若在创面敷胶“未干”之前再添加几滴易得（“就近取材”）而“廉价”的某种液体，其立即发生的嵌合反应即可有效弥合为单独医用胶滴敷所不能的粗大漏气孔隙——在肺质量很差，尤其是“基底悬空”条件下，APC消融易造成此类粗大孔隙。

7.包含了这一附加程序的新组合，或可命之为“APC plus+”，其适用范围主要是“标准APC plus”应用漏气风险较高的SSP亚组，当然也可扩及其他类似情况，如GEB减容术中用到“APC plus”时，及PSP中极少的高漏气风险患者。

8.最后，还需强调一点：对于质量极差的肺，没有任何方法能够完全避免术后漏气——术中不漏已属不易，术后不漏诚难——要触碰这些极端患者，强有力的术后漏气干预/补救措施实必不可少，如“体位加”综合干预法——这同时满足了SSP患者术后大都需要追加胸膜黏连/固化要求，而不管给定患者是否存在术后漏气；

又：这个数年前得之于偶然和巧合的附加程序——何以直到最近才重新被认识实不得而知——暂时还不便说破，在更多的连续病例观察（之前只是偶一为之的零散观察，应用场景也多有不同）后会做进一步分享。