复习伤寒论

楚士

伤寒论十二字精髓观其脉证知犯何逆，随证治之。张仲景的八字，（我记得八个字，丢脸啦）我是慢慢领悟的，个人感觉八个字是中医辩证鉴别诊断的宗旨，而十问是与患者沟通的基础，，脉象舌象技术需要配合掌握其中的要领。诊断鉴别是学习伤寒论的关键。最后落实才能到方证对应。伤寒论条文里有较多的外感疾病，症状不同，还有不少坏病，我那个时候就问过李师，为什么明明是表症医生用里证的下法呢？李师说鉴别疾病由方方面面去伪存真。不能单独看某个症状。力，在学习鉴别能力上。 朋友约我一起复习伤寒论。很久没有看了，非常感谢能够有这样的平台，记录学习的经过和收获。伤寒论是自己毕生之研。 14、太阳病。项背强。几几。反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之。重新学习伤寒论中桂枝加葛根汤。再一次复习了刘渡舟，胡希恕等等前辈，还有我的启蒙老师的讲解，对朋友提出；此方剂到底有没有麻黄反复思考：1、有汗用桂枝，无汗用麻黄，既然“反汗出”便🈚️麻黄。前辈们也持这种观点。2、该方有两种模式a 葛根汤➕桂枝b桂枝汤➕葛根分析：都是治疗太阳病的方剂。桂枝汤治疗营卫不和的中风，葛根汤治疗风寒束表的痉筋病。葛根汤中的麻黄，解表当无汗，所以有汗加了桂枝，治体质有虚的症状。应该说的通。桂枝汤加葛根，桂枝汤前面已经很明确，调和营卫，加葛根，打通身体的气血寒凝滞不通可解肌。葛根，具有发汗解表的功效。在中医理论中，葛根被认为是一种解表药物，可以通过促进身体的发汗作用来消除感冒、流感和发烧等症状。葛根还可以促进血液循环，增加体内的热量代谢，从而加速身体的新陈代谢过程，帮助身体调节体温。在观察中看到：有朋友颈椎病，颈部微微有汗。个人感觉，一，伤寒论中并非桂枝麻黄不能同用，麻黄汤本身就有桂枝。二，有汗出也会用到桂枝麻黄。比如伤寒论二十五条文。张仲景六经辩证重视观察，既有有表先解表，也有急救里的各种方剂。 听宋老师讲格局：一，中国人的格局中国人的格在九宫格，中国人的局在九宫格四周。二，从格局看，天有九星，地有九州，人呢？人有九窍。天人合一。三，人的神府泥丸宫掌握人的灵台。四，命与运命天生注定，运靠选对路。四，风水格局有风水，不属于迷信，属于阴阳气。所以，环境（地理）和名子的改动可以影响避风聚气，也就是影响人的阴阳气。 好像，宋老师在讲道家。 双仁杏仁有毒吗？双仁杏仁是有毒的。根据《本草纲目》的记载，双仁杏仁中的“双胞胎”仁具有毒性，能毒死狗。如果杏仁天生就凹进去一块，即双仁，是不能吃的。无论是甜杏仁还是巴旦木杏仁，都不能食用。人不如狗，所以对人的毒性更大，不应食用。 17、若酒客病。不可与桂枝汤。得之则呕。以酒客不喜甘故也。19、凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。参考解释：1、内热，脉当数其中有阳明病症状，在关脉。2、桂枝汤中风，脉当浮，在寸3、麻黄汤伤寒，脉当浮紧。（52、脉浮而数者。可发汗。宜麻黄汤。）酒客外感，需观其脉证，误用桂枝汤致吐脓血。故不能简单解释是内热，还需要进一步诊断鉴别，慎重。 李师讲解桂枝加附子汤的时候，我是非常认真的，原因是母亲在七十岁的那段时间，浑身疼痛。找了不少医院，记得161医院认为，不排除骨癌的可能性。最后一位退休的同济老中医用中药治疗好了。那时上班，也不晓得怎么用的药。那么这种疼痛症状是怎么产生发展的呢？带着疑问向李师请教。李师讲解中认为，附子是一味非常特别的热性药，（姚老讲解强调不是升阳）有毒，一般用前要除去毒性，比如煎三十多分钟后再与其他药物共煎。而用附子达到登峰造极的是李可老中医，他在六十年代和七十年代分别独创、研制出“破格救心汤”、“攻毒承气汤”，救治各类型心衰危症和多种危重急腹症，大获成功。是一位著名的中医专家，他还擅长使用附子汤治疗结节性疾病，以及其他由少阴寒证引起的各种疼痛。20、太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。304、少阴病。得之一二日。口中和。其背恶寒者。当灸之。附子汤主之。305、少阴病。身体痛。手足寒。骨节痛。脉沉者。附子汤主之。以上条文虽然出现在《伤寒杂病论》太阳篇等章节，我想仲景先师可能是想让后来者，区别中风伤寒与少阴病疼痛的区别吧。这里有几个关键，一，脉沉二，发汗后的漏汗三，四肢曲伸不利四，口中和当时学后，觉得找到了秘诀，给朋友出方治疗，万万没有想到，只管三天（当时用的是附子汤）。因为没有处方权，也忌惮附子强大的威力，不敢放肆。如今回想起来，附子汤和桂枝加附子汤的病因病机是有很大的区别的：桂枝加附子汤是太阳病后有漏汗症状，并且恶风，其实是一种坏病，这是一个表病到少阴病的过程。我想，后边应该脉沉，如果不是，就会有阳明病脉大。尤其是汗出的位置在头部。姚老曾经讲解汗出部位的鉴别诊断。 漫话桂枝李国栋老师 桂枝这味药，在经方中，对应的症状颇多，如脉浮，脉沉，脉实，脉虚，脉洪大，脉细，头项强痛，身疼，身痒，腰疼，关节疼痛，翕翕发热，手足发热，手足厥寒，不汗出，自汗出，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则呕吐，起则头眩，自冒心，心中悸动，心下悸欲得按，脐下悸动，脐上筑动，少腹急结，弦急，拘急，胸中支满，胁下支满，心下支满，小便不利，等等这些症状，粗看纷乱繁杂，细思都有规律，把握规律，掌握要点，就能应用自如。桂枝应用的规律或要点，就是阳气强。阳气强是病态，不是健康状态。如《伤寒论》247条曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”。趺阳脉浮为胃气强，胃气强则脾气相对为弱，胃强脾弱则为脾胃不和。“脾主为胃行其津液”（《黄帝内经》），脾胃不和则脾不能为胃行其津液，即表现为小便数，大便硬。同理，桂枝汤证为荣卫不和，即“荣弱卫强，故使汗出”，这是桂枝汤证寸口脉浮弱，发热汗出的病理机制。荣弱卫强汗自出和脾弱胃强小便数是一样的道理，都是“阳强不能密，阴气乃绝”（《黄帝内经》）的病理现象，即阳气亢热，则阴气被迫外泄，病机原理是阴弱阳强，阴阳不和。阴阳基本定义：内为阴，外为阳，下为阴，上为阳……故下利过多为亡阴，汗出过多为亡阳。亡阳就是阳虚。如286条曰：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”286条脉微者为阳虚，不可发汗，这个脉微是表虚，假如尺脉不涩，就是里实，可下之。为什么呢？因为里虚者，其里气就没有能力抵御伤寒之水寒入里，水寒入里必吐利。少阴病邪气入里者并不都是水寒，少阴病并不等同于少阴虚寒证。如少阴病黄连阿胶汤证，桔梗汤证，半夏汤证，大承气汤证等，都不是水寒入里。286条没有吐利，也就不是水寒入里，而是阳郁在里，所以寸口脉微。如124条“脉微而沉，其人发狂，少腹硬满，小便自利”的抵当汤证就是瘀热在里，所以寸口脉微而沉，但是124条尺脉不涩，所以可与抵当汤。286条所谓“尺脉弱涩”，就是尺脉又微又涩，但不能说是尺脉微涩，因为微涩是稍微涩，如214条：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之……明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”214条脉微涩，是脉稍微涩，不是又微又涩。因为脉滑而疾，疾是数之甚，是迅速的意思，不是强劲的意思。假如是强劲有力的意思，那就不是脉滑，而是脉紧了。214条之“脉微涩”，就是由脉滑变为脉稍微涩了。脉滑是脉滑而软，滑而软者为实，而反变为软而微涩，就是脉虚了，微涩是稍微涩。286条说尺脉弱涩，不说微涩，这样就避免了歧义。124条瘀热在里者，其脉微是表虚，乃里阳不能出表，假如尺脉弱涩，则是里也虚，脉微而涩，是表里两虚，就不可下之了。假如是尺脉强涩，仍可下之。如274条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”阴涩为尺脉涩，尺脉涩而长，为尺脉不虚，脉虚则不能长。再如48条：“二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦……以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”48条脉涩，一定是脉实而涩。假如是脉虚而涩，则不可发汗。如174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”桂枝附子汤证之身体疼烦不能自转侧，是阳气郁滞之桂枝证，脉涩是里阳不足之附子证。脉浮，翕翕发热，就是阳气强。阳气强则阳气上浮，故脉浮；翕翕发热是其面翕热，满面通红。如《金匮要略》曰“翕翕发热，形如醉人”，“其面翕热如醉状”。翕翕发热，是阳气上冲于面。阳气上冲就是阳气强，阳气弱则无力上冲。故脉浮，脉实，脉大者为阳气强；脉沉，脉虚，脉细者为阳气虚。假如脉沉，脉虚，脉细者而反有实证之气上冲，小便不利、不大便等，也是阳气强之阳郁在里。头项强痛，身疼，身痒，腰疼，关节疼痛，手足发热等症，是阳气郁滞在表部，乃为阳气欲祛除表邪，表邪未去，阻碍阳气在表部通行，故出现表部系列之痛楚，这些症状都是阳气强的表现，阳气强是阳气有余，桂枝助阳通行，是快速消耗掉有余之阳，解除阳郁，阳气则能顺利通行，邪气就能随着血液循环而从小便中排出体外。这就是桂枝助阳利水的道理。与桂枝助阳，须是阳气有余之阳郁不通者。假如阳气不足，或里寒虚甚，就不能与桂枝助阳。例如桂枝人参汤证协热而利，是协表热而利，表热者必然手足热，假如手足厥冷而下利者，就不得与桂枝解表。身体疼痛而里虚寒甚下利清谷者或下利腹胀满者，也不可攻表，当需先温里。如372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”下利腹胀满者，若先攻其表，必胀满不能食。假如手足厥寒，脉细欲绝，而反不大便者，是血虚厥寒，血虚而阳气郁结在里，故脉细欲绝，手足厥寒。如当归四逆汤方证“手足厥寒，脉细欲绝”，是血虚阳强，阳气仍有上冲抵抗水寒入里的能力，故不下利，其方用桂枝，仍然是助阳解郁，阳郁得解，手足必温。气从少腹上冲心，是人体自发的调动少腹部位的血液上冲，这是生命的本能。少腹部位血液充实，才有能力上冲心。上冲属阳，所以可以说是阳气上冲。与桂枝，则能加强上冲之力，助阳祛邪，抵御水气入里。气上冲心，是阳气与水气分争的表现。与桂枝的作用，是加强冲力，以解除水气，所以说桂枝助阳的前提是阳气尚足，也就是上冲力尚足。假如上冲力不足，就不宜与桂枝；若不上冲者，就不得与桂枝。如15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”因为以桂枝助阳，必然加快消耗阳气，假如阳气不足，与桂枝助阳，则快速使阳气变虚，水气就会乘虚入里，如29条。再如《金匮要略》曰：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”冲气即低，而反更咳、胸满者，就是水寒过盛，阳气衰减，故去桂免伤阳气，加干姜温胸去寒，由桂枝茯苓五味甘草汤变为茯苓甘草干姜五味细辛汤。甘草干姜汤能够复其阳，如29条：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”29条“小便数”绝不是阳气上冲，阳气上冲者不会小便数。少腹拘急，也属于阳气强急，可与桂枝，但是29条小便数绝没有少腹拘急。假如有少腹拘急，那么与桂枝汤，就不会得之便厥。所以说，桂枝助阳的前提，必须是阳气尚足。如小建中证之手足烦热，就是表部阳气强，表现为手足烦热。桂枝助阳，是加快阳气的利用，使郁滞的阳气得以疏通，并不是补充阳气。假如是补充阳气，则会使阳气更郁，烦热更甚。心中疼热，饥而不欲食，食则呕吐，也是阳气郁滞的表现，可用桂枝通阳解郁。心下逆满、气上冲胸、起则头眩，或胸胁支满、目眩，是心下或胸胁有水饮，阳气上冲抵御水邪入胃，水邪不去而阳气受郁，故表现为心下逆满，或胸胁支满，可用桂枝通阳解郁。自冒心，心中悸动，心下悸欲得按，心下悸动，脐下悸动，脐上筑动等，也是水邪作祟，阳气受郁，可用桂枝通阳解郁。胸胁支满，心下支满，小便不利，水饮不去者，也是阳气上冲抗御水气而被水饮阻碍，出现胸胁或心下郁滞的表现，可与桂枝通阳解郁。少腹急结，弦急，拘急等，也是阳气上冲，抗御邪气而被邪气阻碍，出现少腹郁滞的表现，如桃核承气汤证少腹急结，桂枝龙骨牡蛎汤证少腹弦急，当归建中汤证少腹拘急，温经汤证少腹里急等，诸方用桂枝都是通阳解郁。假如是痞塞下坠的感觉，而不是向上支撑胀满的感觉，就不宜用桂枝。肌肉紧急胀痛者，或里气上冲者，是阳气强的表现；肌肉松弛酸沉者，或里气下陷者，是阳气弱的表现。当人体阳气有余而郁滞不通时，用桂枝通阳解郁，就能药到病除，如麻黄汤方证，白虎加桂枝汤方证等。当人体阳气虚竭时，用桂枝通阳损气，虚竭的阳气就会迅速绝失，人体之阳气就来不及补充，如四逆汤方证，通脉四逆汤方证等。所以，无论是阳气有余时，还是阳气亏虚时，用桂枝都是损耗阳气。仲景用桂枝诸方，都是用于阳气强，也就是阳气有余。阳气有余则阳气郁滞不和，用桂枝助阳，是消耗有余的阳气，使阳郁得解，阳强得平，阳气平和则愈。桂枝助阳，不是为了补充阳气，而是为了尽快消耗有余的阳气，解除阳郁。阳郁得解，是阳气少了，不是阳气多了。阳气多了，则阳郁更重。桂枝助阳的结果是有余的阳气消耗掉了，最终的结果是阳气平和，而不是补火。如果是补火，则理当发热更甚，冲气更甚，悸动更甚，所以桂枝“补火”的概念在辨证施治上不能成立。桂枝助阳，是为了使有余而郁滞的阳气得以畅通，并不是为了增加阳气，使阳气更加郁滞。桂枝所通之处，都是阳气流通受阻之处。如向上流动的血液，向外流动的血液，在表部流动的血液等都是阳气；向下流动的血液，向里流动的血液，在里部流动的血液等都是阴气。动脉血液是阳气，静脉血液是阴气。血液中的血浆是阳气，血液中的血细胞是阴气。血浆渗出脉外变作津液是阳中之阳，津液渗入脉中变作血浆是阴中之阳。假如把阳气和血液断然分割，认为血行通畅，阳气才能强盛，这个看法不符合经典之义。中医经典的认知是，血行通畅，阳气才能平和，而不是阳气强盛。桂枝能“通阳化气利水”，是能疏通郁滞的血液或津液。血液或津液郁滞之处，就是水气停留之处；血液或津液得以顺畅流通，郁滞的阳气就被化去，水气就失去了停留的场所，这就是桂枝通阳化气利水的作用。总之，桂枝诸法，皆为通阳解郁，而不是补中益气。常人服用少量桂枝，假如是平时喜吃肉食，爱喝冷饮之脾胃气实者，则胃中阳气必然常有点受郁，单吃点桂枝则能有点通阳解郁的作用；假如是平时不喜肉食，不爱喝水之脾胃气虚者，单吃点桂枝则绝无舒适的感觉。 姚梅龄教授讲授麻黄汤证录音节选，2011-03-05-1，大家可以听全文。 将来我们这个门诊开了一个门诊，我我我会拿两个处方出来多卖点钱，大家都那个嘛，痤疮。什么意思？体表的化脓，你看为什么仙方活命饮里面有银花这些药啊？初期都是营卫的搏结，肿胀疼痛诶，搏结，它既要凉营，又要通营，又要发卫气，你比如防风这些。行卫气，你像陈皮啊。营卫的搏结了，它到鲜红的时候，它就是搏啊，它可以化脓，就是说热可以直接导致营的腐败。那个脓就是营的腐败，是热毒营分的热毒。有的人痤疮挤出来，每次都会挤出一点血。那就是营分的热。小步为什么后面用麻黄、连翘、赤小豆。还是清营？营分的风湿热毒啊。否则用麻王连翘赤小豆他干什么？当然它跟卫分有点关，所用麻黄连翘赤小豆了。体表组织病灶的灼热感、灼痛感，灼热疼痛，灼热感，营分的热就可以灼热。营分的灼痛感往往兼有营淤诶。我在广东省中医院讲的那个非典。吃好了以后，他老先生啊起劲。嚯，我现在身体好了，第二个，他对姚老师非常反感。将我非典，将我关起来呀，因此不听姚老师的话，又去受凉，受了凉以后，我讲的是第二个病，就是第二次发病，什么意思啊，痛的要死，那个皮呀，皮痛，抽痛，细针梅花针样的刺痛。那穿衣服郭宇飞的家婆，啊，那个甜甜，那个婆婆啊。祖母啊。穿不得衣服，那个手伸进衣服袖子里面，疼得要死，痛得哇哇叫，灼热疼痛，他当然是有卫分的寒痹，卫分的寒痹没有汗，营分的热瘀。哗呀，那个痛的要死，你摸一下，哎，好痛，跟刀割一样，那是兼得有淤。他甚至可以有点类似于斑斑如锦纹呢，那个血络啊，红色的血络啊，皮下隐隐的血络都有。营热。兼有营瘀，这人家没有神昏谵语嘛，这人家没有什么舌质红绛嘛，这人家没有口干反不渴嘛，这人家没有心烦失寐嘛，你可以到心包去啊。那要多荒唐有多荒唐嘛，那是无里证的表证嘛。就要走表治，凉营的药找到了吗？银花连翘是吧，紫草生麻啊，凉营的药赤芍，凉营散营丹皮，也有一点，丹皮既走表有走里，赤芍既走表又走里，但偏重于走孙络、浮络，它连脏腑里面的孙络它都可以伸进去哈，这个有点像西医所讲的微循环。为什么我们要挖空心思搞野生的赤芍啊？药房还有哪个在这里？他们这个在比较盘点。对，传达一下给他，真是有些你就治不好，没有这种赤芍孙络的那种淤热，你就治不好，那作用到不了位，真气人，满世界的伪品。这是一些常见的症状体征，营热，注意啊，不是心烦失寐，不是不不是神昏哈，营热的诊断主要的现症是这些。不是舌质红绛，不是，是这些！ 寒犯营分，一凝闭，处于凝闭的营分证是木。这个恐怕在座哪个都有体会，江西特冷啊，冬天那个，那这上小学的时候跺脚啊，跺脚的指头痛嘛，那就是寒闭营，先是木，后是疼，也就是说他常见一个是痛。寒闭营他常见，那是痹的比较厉害了。但是痛有一个前提是正邪相搏，木不搏，停在那里不搏，营啊卫啊，暂时放弃，他没有反应过来，不搏。等痛的时候反应过来了。他跟他搏那就痛。拘急，厉害的拘急的很厉害，甚至营分的急可以反应到腹肌少腹拘急。脚挛急，指头勾起来，哎哟，我人都木了嘞，你看我，我这个人的手都伸不直了嘞，拘急，寒主收引。体表组织的青紫色暗。甲爪微循环，这里青紫了甲爪，爪甲青紫了、指头青紫了，寒闭营。舌头微微有点暗，嘴唇有点冻得青紫了。其实他初期是苍白呀，但苍白不足以鉴别，青紫是肯定是营，苍白不一定是营，就嘴唇冻得发白，不一定是营，慢慢暗了，嗯，甚至有点发黑呀，发黑。你像我们在广广州中医药大学讲那个当归四逆汤，他治疗的硬皮病啊，他很黑呀。营瘀寒瘀，那个是夹了瘀，寒瘀阻了营分，嘿！啊，痛得有得很厉害。出脓，但是是西的脓，营分，营已经开始腐败了，腐败流出却是清稀的。淡色的，暗淡的，甚至是黑水而清稀。这少见但这个蛮可靠。寒入营温病就没讲啊。这营是人体本身的生理物质嘛，有生理功能的物质嘛，有抗邪作用的物质。哦，寒就不能侵犯这种物质啊？所以卫、气、营、血、阴、阳这六纲是所有病之纲嘛，哪是温邪热邪所独有的呢，不是嘛！风犯营。 风犯营在体表所见的症状多数。第一是麻。其实瘀阻啊，寒犯营也可以有点麻，淤阻啊，但是风犯营的麻显得麻麻麻的难受，一阵一阵的麻。第二个最常见的是痒。所以麻桂各半汤他为什么要用桂枝啊，我们不是讲。啊，病人发热无汗是吧？不可以桂枝汤。以桂枝解肌故也，常须识此勿令误也。他那个不能得不能得小汗出，他都加桂枝，你说自己打自己的嘴巴，那是干什么？身必痒，营啊，你不加桂枝汤就和不了营啊！他要打自己嘴巴干什么？根本不是打自己嘴巴。你不能得小汗出，我有麻黄嘛，麻黄桂枝各半汤嘛，我发了表嘛，发了卫嘛，发其阳让他不闭嘛！那么盈分的痒气的内郁，营气的半闭阻，就得到了解决了，前提嘛。但是你加直接和营卫桂枝有点通营，芍药有点敛营，他的风是这样嘛，一阵动一阵静，动的时候就窜动，静的时候就不动。不像生理一样的，一阵动缓点阵痛快，一阵动快点，这种节律，就是适度的生理节律。你闭阻了呢？他身体一反抗，就窜一下风来了，停一下，窜一下，停一下，跟风来一阵停一下，那就叫风嘛，所以你就要寒邪是闭卫气同时造成的营气有点欠通的情况，你就要用桂枝来通营嘛。那么这个串痛呢，串动呢，串动那一刹那呢，你就靠芍药来收敛，收其营嘛，不要串得体外来实施自汗，也靠说要收，这样串动形成的风也靠芍药敛，也靠大枣养营来安。就是这个意思嘛。否则，你怎么懂得这个方药的机理呢？你就根本不懂张仲景为什么脸色反有郁热色泽还要麻桂各半汤，有毛病啊。为什么他讲身必痒呢？到了营分嘛。所以老先生讲麻黄汤偏卫分，桂枝汤偏营分，有一定道理的。抽掣。当然，一般抽掣就合并的痛了，但是有轻度的抽掣。就是这样，一抽一抽，一抽一抽。当然有的表现为肉瞤了，那个万兰清纠正，我讲那是肉瞤，我查了一下词典，肉膶和肉顺两个音。你去查一下辞源啦，辞海啦，各有不同。就是肉的？？？。掣痛往往也瘀阻嘛，不通则痛嘛。抽搐，皮下的抽掣，掣，一根神经在嚓嚓嚓。嚓嚓嚓，营闭。营闭了他就都窜动嘛，就变了风，啊。他正邪搏斗就窜动，就变了风，所以有了风他就容易掣，哎呀，这一个这跳的烦死人呢，一抽一抽，一跳一跳。 第四个湿闭营，湿犯营。嗯。湿犯营的第一特征是木，第二特征是痒。这下问题就来了，木跟寒怎么鉴别？我们不讲寒闭营可以木吗？那湿闭营又可以木？两个都可以木吗，哎，两个都可以木，它失去营养嘛。失去营养这里没感觉了嘛。那湿气阻遏了这个营也到不了那个卫，它失去营养也木了嘛。都可以木，那都可以木，怎么鉴别呢？所以说观察观察再观察，临床细致你看得出的，那个寒木啊，你得热就迅速消失。你搓手搓热了他消失。湿邪嘞，得热，相当持久，很不容易消失。温，阳气要化掉是有一个过程。不是那么好化的，湿邪重浊缠绵，他是持续性的木啊，寒邪得温则除啊，泡一下热水那个啊，手就感觉恢复了，那个湿，泡热水啊，不顶用啊。何况湿邪还有点多多少少有点肿胀呢，局部比较饱满呢，等等吧。那么，湿的痒跟风的痒又怎么鉴别呢？风的痒是很快的来也很快的去，湿得痒是偏持续顽固的。风的痒挠一挠，什么意思呢？之所以动物都会抓痒，需要抓痒，就是风。我们不讲呢，建立在营闭的基础上，他想通，通的那一下就chua窜通，要么就堵在那里，要不chua一下窜通，要不堵在那里，你抓一抓，把堵的东西清楚了一点呢。所以风的痒啊，抓抓，哎呀，痒啊，可以解决了，湿的阳痒呢？抓好难彻底解决痒。湿闭，你推动湿闭，是推的动抓，但是他还有些黏黏糊糊的粘在那里，甚至痒得入骨，那抓不到。不像了痒，这怎么抓，这好像不是这里，又是这里，哎，弥漫性的，嗯，啊，不容易解决，这就鉴别开了，你不要看他西以为，中医从这种常识里面分析了很多道道出来，这些道道用到临床上去，可以指导你的分析疾病的性质，做出诊断，做出指导的治疗方向和用药的选择，你就可以取得预期的疗效。湿会抓的流水，有啊，下面我会讲。湿邪这种痒比较黏腻，腻了头皮，他那是粘腻，抓出一手油来呀，抓的那个指头都溜溜光，黏黏糊糊溜溜光一脸。你手指头的油啊，油腻的东西是吧？还好，还是能鉴别的，湿，有时候会流汁水，脱一层层表皮流汁水，有点痒，那个汁水也是营分的湿外溢，排呀滋啊，滋养的滋啊。汁水呀，黏黏糊糊的水呀，有点黏黏糊糊的水，那是营分的湿在排呀，哈哈，典型的会出一点血，他会夹一点血。啊，我们见过一两例病号，抓痒的时候会抓出那个水来，没破。它会抓出水来。我们都见过，这是病人教乖我们的，所以真正的老师在哪里啊？在临床。直接的口述的老师是谁呀？病人呢？且不要不尊重病人呢。 燥犯营，干，甚至干裂、脱屑。营不养啊，不养不不不不营养嘛，不养。失其营嘛，你看我们昨天看的那个女的，她是怎么痒他，为什么脱屑？他是营瘀而营到达不了痒，养这个皮肤的那层，它脱。他不是营虚，它不是营阴的燥，它是淤形成上的局部的燥，那个你可不要拼命的用用营养药诶，为什么他湿重哎，他脸色肿的眼睛都肿得那么大。它不是营阴虚的燥，它是营瘀形成的局部的燥。失其痒，所以他脱屑。我们这个讲的燥，确实是伤营的燥。伤了营，干燥，那个真干燥，一层一层脱屑。如果你不分析的这么清楚，那个牛皮癣呢，你动手就犯错，它按几个因素几个机理合在一起的，你说他湿，他表皮又跟糠屑样，燥，你要搞得你稀里糊涂，到底是湿还是燥，其实它是湿闭到了营，营产生了淤，淤了以后不养，失其痒脱屑，那是局部的燥，不是燥邪。我们现在谈的燥，是燥邪，脱屑、脱皮，你的儿子，对不？那多厉害呀，六个小时不到，四到六个小时，看到他皮真厚真厚真厚真厚的比我的脚板皮都厚，那个是三岁多还是两岁多啊？三岁半哈。咳嗽，起于肺啊肺燥，那不晓得用了一样什么美国进口的药。新药见都没见过，不过杨颖说保留了那个单子，我始终那个单子是因为他太典型了。用一针下去脱皮。干燥干干干干干的不得了，干的又厚又厚又硬，又厚又硬，厚的比我的脚底板皮都厚。到了五个来小时，就脱掀起来，从这里开始卷起来，卷起来，卷起来，卷起来，卷起来，半透明。底下的皮肤嘞，看得你心疼，哎，那个皮肤几嫩呐，嫩到了好像没有皮肤一样，鲜肉在外面鲜红。连我们摸都不敢摸，摸一下都会觉得他要破，就看到它那个皮，掀起来，掀起来，掀起来，掀起来，掀起来。干皲chun裂皆属于燥证。这是刘河间补充病机19条的原话。那么这么嫩的皮呢？你就带动我的，又看到它长，又看到它长，又看到它厚，又看到它厚，15个小时又掀起来。营，失其营，失其养，燥伤营，脱皮。马上就瘫痪了一个右脚，就这样，那小孩可怜的这右脚就瘫了啊，肺热叶焦，发为萎痹啊，那真典型。中医几包药啊？中医两包半药解决的嘛。那西医讲剥脱性皮炎会死人的，那个消耗自己消耗的几快啊，一层一层脱，一层一层脱，脚皮也脱，手皮也脱。脱皮，干燥的脱皮，干裂的脱皮，失其营，燥伤营。 入太阴去路∶表未解而里湿，以五苓散主之。五苓散（猪苓9g 泽泻15g 白术9g 茯苓9g 桂枝6g）。 表解而里阳虚，以甘草干姜汤主之。甘草干姜汤（炙甘草6～12g 干姜3～6g）。 表解而里阴虚，以芍药甘草汤主之。芍药甘草汤（芍药15g 炙甘草9g）。 表未解而里寒急，先以四逆汤主之，后以桂枝汤主之。 四逆汤（生附子12g 干姜6g 炙甘草6g）桂枝汤（桂枝6g 芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚）。 表风未解而里虚，以桂枝加芍药生姜人参新加汤主之。桂枝加芍药（桂枝6g 芍药12g 炙甘草3g 党参9g 大枣4枚生姜9g）。 表未解而里热，以葛根黄芩黄连汤主之（葛根12g 黄芩9g 黄连6g 炙甘草3g）。 表未解而里寒，以桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤主之（炮附子9g 茯苓9g 党参6g 白术12g 芍药6g）。 表风未解而里微咳，以桂枝加厚朴杏仁汤主之（）。 表解而里湿，以桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（桂枝6g 炙甘草3g 白术9g 茯苓9g 生姜6g 大枣4枚）。 表虚而里实，以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之（）。 里实而宜吐，以栀子浓朴汤、栀子干姜汤，栀子香豉汤，栀子甘草汤，栀子生姜汤，随证主之（栀子浓朴汤：山栀子9g 炙厚朴6g 炙枳实9g）（栀子干姜汤：山栀子9g 干姜4.5g）（栀子香豉汤：）（栀子甘草汤：）（栀子生姜汤：） 表虚汗漏，以桂枝加附子汤主之(汗出不止，恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸)（桂枝6g 芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚炮附子3～4.5g ） 里虚恶寒，以芍药甘草附子汤主之（芍药15g 炙甘草6g 炮附子4.5g） 里寒有湿，以茯苓白术桂枝甘草汤主之。 里寒有水，以真武汤主之（炮附子6g 茯苓9g 芍药9g 白术9g 生姜9g）。 里虚亡阳，以桂枝甘草汤主之（桂枝9g 炙甘草9g）。 里寒欲作奔豚，以桂枝加桂汤，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（桂枝9g 芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚）（茯苓12g 桂枝9g 炙甘草4.5g 大枣6枚）。 里虚亡阳惊狂，以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之 里虚亡阳烦躁，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之（桂枝3g 炙甘草3g 煅牡蛎9g 煅龙骨9g）。 表解而里阳虚，以茯苓四逆汤，干姜附子汤主之（茯苓12g 人参6g 生附子6g 炙甘草6g 干姜6g）（干姜4.5g 生附子9g）。 太阳坏病结胸痞证结胸证重者，以大陷胸汤，大陷胸丸主之（大黄9g 元明粉9g(冲服) 甘遂末1.5～3g(冲服)）轻者以小陷胸汤主之（黄连3g 半夏6g 瓜蒌15～30g）。 痞证表未解而里虚，以桂枝人参汤主之（桂枝9g 炙甘草9g 白术9g 党参9g 干姜9g）。 表已解而里实，上有热，以大黄黄连泻心汤主之（大黄9g 黄连3g 黄芩3g）。 表已解而里实，下有寒，以附子泻心汤主之（大黄6g 黄连3g 黄芩3g 炮附子4.5g）。 表解而里有水，以十枣汤主之（大枣10枚芫花l～1.5g 甘遂1～1.5g 大戟1～1.5g 大枣煎汤，芫花、甘遂、大戟研末，枣汤冲服。）。 表解而里有寒、有热，以生姜泻心汤，甘草泻心汤主之（生姜9g 半夏9g 党参9g 干姜3g 黄芩6g 黄连3g 炙甘草4.5g 大枣4枚）（炙甘草9g 黄芩6g 黄连3g 半夏9g 党参9g 干姜4.5g 大枣4枚）。 里湿而便滑，以赤石脂禹余粮汤主之（赤石脂15～30g 禹余粮15～30g）。 里湿而水停，以五苓散主之（猪苓9g 泽泻15g 白术9g 茯苓9g 桂枝6g）。 表解而里郁，以旋复花代赭石汤主之（）。 里寒而可吐，以瓜蒂散主之（瓜蒂、赤小豆等分，捣筛和匀，每次3～6g煎服，可与豆豉同煎）。 阳明病阳明病，太阳经证未罢，中风，仍以桂枝汤主之，伤寒，仍以麻黄汤主之（桂枝6g 芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚）（麻黄4.5g 桂枝4.5g 杏仁6g 炙甘草3g）。 太阳未解，而将入阳明，以桂枝加葛根汤主之（葛根9g 桂枝4.5g 芍药4.5g 生姜6g 炙甘草3g 大枣4枚）。 太阳未解，而已入阳明，以葛根汤主之（葛根9g 麻黄4.5g 桂枝4.5g 生姜6g 炙甘草3g 大枣4枚芍药6g）。 二阳表未解，而里有郁，以葛根加半夏汤主之，表解而里热，以调胃承气汤主之（葛根9g 麻黄4.5g 炙甘草3g 芍药6g 桂枝4.5g 大枣4枚半夏9g 生姜6g）（调胃承气汤：大黄9g(酒洗) 炙甘草4.5g 元明粉9g(冲服)）。 8表解而里微实，以小承气汤主之（大黄9g(酒洗) 炙厚朴4.5g 炙枳实6g）。 表解而里大实，以大承气汤主之（大黄12g(酒洗) 炙厚朴12g 炙枳实12g 元明粉9g(冲服)）。 里实而津竭，以密煎导方、猪胆汁方主之（）。 里实而脾约，以麻仁丸方主之（麻子仁15g 芍药9g 炙枳实9g 大黄6g 炙厚朴9g 杏仁9g）。 里实而血瘀，以抵当汤主之（水蛭15条虻虫15只(去翅足) 桃仁9g 大黄9g 或按相同比例，研末和匀，炼蜜为丸，每丸重3g，每次1～2丸，每日一次。）。 阳明病虚证阳明虚证，里寒而水盛，以四逆汤主之（生附子12g 干姜6g 炙甘草6g）。 里寒而土虚，以吴茱萸汤主之（吴茱萸6g 党参9g 生姜12g 大枣4枚）。 里有积湿，以五苓散主之（猪苓9g 泽泻15g 白术9g 茯苓9g 桂枝6g）。 里有虚热，以栀子豉汤主之，白虎加人参汤主之（山栀子9g 香豉9g）（石膏30g 知母9g 炙甘草6g 粳米30g 党参9g(或西洋参3～6g)）。 里有湿热，以猪苓汤主之（猪苓9g 茯苓9g 泽泻9g 阿胶9g(烊化) 滑石15g）。 里有燥热，以白虎汤主之（石膏30g 知母9g 炙甘草6g 粳米30g）。 里有瘀热，以茵陈蒿汤主之（茵陈蒿15g 栀子9g 大黄6～9g）。 少阳病少阳经本病，经气郁迫，表里不和，以小柴胡汤主之（柴胡9g 黄芩6g 党参6g 半夏9g 炙甘草4.5g 生姜9g 大枣4枚）。 太阳经证未罢，而遽入少阳，以柴胡桂枝汤主之（桂枝4.5g 芍药4.5g 柴胡6g 黄芩4.5g 党参4.5g 炙甘草3g 半夏6g 大枣2枚生姜4.5g）。 太阳病未解而表实，以麻黄汤主之（麻黄4.5g 桂枝4.5g 杏仁6g 炙甘草3g）。 少阳病已具而里虚，以小建中汤主之（桂枝6g 炙甘草4.5g 大枣6枚芍药15g 生姜9g 胶饴30g）。 太少合病，而自下利，以黄芩汤主之. 若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之（黄芩9g 芍药12g 炙甘草6g 大枣4枚）（黄芩9g 芍药12g 炙甘草6g 大枣4枚半夏9g 生姜9g）。 表未解而里实，以大柴胡汤主之（柴胡9g 黄芩6g 芍药9g 半夏9g 生姜12g 枳实6g 大枣4枚大黄6g）。 表已解而里热，以调胃承气汤主之（大黄9g(酒洗) 炙甘草4.5g 元明粉9g(冲服)）。 妇人热入血室，以小柴胡汤主之（柴胡9g 黄芩6g 党参6g 半夏9g 炙甘草4.5g 生姜9g 大枣4枚）。 少阳坏病入阳明去路: 里虚而心悸烦，以小建中汤主之（桂枝6g 炙甘草4.5g 大枣6枚芍药15g 生姜9g 胶饴30g）。 里虚而心动悸，以炙甘草汤主之（炙甘草9g 生姜6g 党参9g 生地黄12g 桂枝6g 阿胶9g(烊化)麦门冬15g 麻仁9g 大枣10枚）。 里虚而烦满谵语，以柴胡加龙骨牡蛎汤主之（柴胡6g 黄芩3g 生姜3g 党参3g 桂枝3g 茯苓9g 半夏4.5g 大黄4.5g 煅龙骨9g 煅牡蛎9g 铅丹4.5g(先煎) 大枣2枚）。 少阳本病未罢，仍以小柴胡汤主之. 表未解而里实，仍以大柴胡汤主之（柴胡9g 黄芩6g 党参6g 半夏9g 炙甘草4.5g 生姜9g 大枣4枚）（柴胡9g 黄芩6g 芍药9g 半夏9g 生姜12g 枳实6g 大枣4枚大黄6g）。 表未解而里热，以柴胡加芒硝汤主之（柴胡4.5g 黄芩3g 党参4.5g 炙甘草3g 生姜3g 半夏4.5g 大枣2枚元明粉6g(冲服)）。 入太阴去路: 表里未解，以柴胡桂枝干姜汤主之（柴胡9g 桂枝4.5g 干姜3g 瓜蒌根9g 黄芩4.5g 牡蛎9g 炙甘草3g）。 少阳坏病结胸痞证 按结胸证，以大陷胸汤主之。痞证，以半夏泻心汤主之（大陷胸汤：大黄9g 元明粉9g(冲服) 甘遂末1.5～3g(冲服)）（半夏泻心汤：半夏9g 黄芩6g 黄连3g 干姜4.5g 党参6g 炙甘草4.5g 大枣4枚） 复习桂枝去芍药汤，先要区别它和牡丹，牡丹和芍药长得太像了，总是让人傻傻分不清。牡丹是木本植物，茎干看起来跟树差不多，而芍药是草本植物，所以茎干和草很像，一到冬天就会枯萎了。叶子的形状不一样，牡丹叶子前面分裂成了三个小叶片。但芍药就不一样了，叶子是那种细长花型也不同。花型牡丹大芍药小。重要的是归经。芍药入肝、脾二经，有调和肝脾、柔肝止痛活血通络之功。白芍偏于补和调，赤芍偏于泻和通。芍药很少以首药出现、使用频率却是仅次于桂枝的第四大常用药，它为什么备受医圣的青睐呢？芍药性微寒，味苦酸，随着不同的配伍，在临床上起着多种效用。《伤寒论》中用芍药的方剂共有30首，芍药甘草汤治疗抽筋疼痛、当归芍药散是妇科要药，治疗经行头疼等等。芍药在《伤寒论》中配伍桂枝用的方剂较多，《内经》谓：“风淫于内，以甘缓之，以辛散之，以酸收之。”芍桂相配，一敛一散，助正祛邪，安内攘外。桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、小青龙汤、葛根加半夏汤、桂枝加桂汤等共十一首方中的芍药可起敛阴和营的作用，配以它药则有解肌祛风、调和营卫之效。《神农本草经》云：“芍药除血痹破坚积。”《名医别录》：“通顺血脉，缓中散恶血逐贼血……消痈肿。芍药苦酸乃阴柔之品，注意点：用之不当易敛邪内陷，反成弊端。仲景先师在《伤寒论》中对太阳病属阳浮阴弱而汗出的表虚证运用桂枝汤；对项背强几几，反汗出恶风者用桂枝加葛汤；阳虚漏汗不止，其人恶风者用桂枝加附子汤。其中不仅取芍药之收敛养阴而止汗，桂枝与芍药用量不偏不倚，汗，不过汗，收，不过收，互为作用，相辅相成，以达风邪得祛，自汗得除之目的。芍药，中药中不可或缺的药物，缺，必注意它收敛的特性。 21、太阳病下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。促一作纵又是一个坏病，为什么医生会用到下法？是外感太阳病时，有腹部难受吗？还是有其他隐疾？比如医生鉴别诊断错误，患者发热有了便秘口干，便急于用了下法。一般情况，应该先解表，在太阳病缓解后再解决其他症状。这是伤寒论里再三强调的治疗顺序，也是原则之一。脉促，应该看做正邪相争激烈的脉象，而胸满是气不顺。昨天，胡老传承室有篇文章我觉得特别好，中医治疗是顺应病的趋势，达到阴阳平衡的过程。虚证补一点，实证泄一点，热证寒一点，寒证热一点。出现正邪相争，少酸収的芍药，达到平和，可能就是此方的意愿。而不能敛邪入内。本在激烈相博时拉了偏架，用了下法，现在只能用去芍药来补救了。 23、太阳病。得之八九日。如疟状。发热恶寒。热多寒少。其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者。为欲愈也。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗。更下更吐也。面色反有热色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。 这里面即有桂枝汤也有麻黄汤。中医界有句话说“有汗桂枝汤，无汗麻黄汤”，桂枝麻黄各半汤如何鉴别诊断呢？症状：发热，这个比较清晰，恶寒呢，患者自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不能缓解的，为恶寒。中医中有“有一分恶寒便有一分表证”的说法，故“恶寒”常为临床诊断和鉴别外感表证的重要指征。不过，伤寒论里还有不少其他鉴别症状：恶风，畏寒，那怎么判断呢？如何区别？ 恶风：是患者遇风则有怕风战抖的感觉，避风则缓。此证多为外感风邪所致。风邪在表，卫分受损，则失其温分肉司开阖的作用，故遇风有冷感而避之可缓。此外，恶风还可见于素体肺卫气虚肌表不固者。 恶寒：是患者时时觉冷，虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。此证多为外感病初起，卫气不能外达，肌表失其温煦而恶寒。此时虽加及衣火，仍不能使肌体的阳气宣达于表，故得温而寒冷感无明显缓解。可见于多种外感病的初期阶段。 畏寒：是患者自觉怕冷，但加衣被近火取暖可以缓解，称为畏寒，多为里寒证。机体内伤久病，阳气虚于内。或寒邪过盛，直中于里损伤阳气，温煦肌表无力而出现怕冷的感觉。此时若加衣近火，防止阳气的耗散，或以热助阳，使阳气暂时恢复，肌表得温，畏寒即可缓解。热多寒少，有点像疟疾打摆子，尤其是脉象微，没有脉浮脉浮紧，也无里证的呕，仲景先师指出患者阴阳俱虚了。此时不能用汗法、下法、也不能用吐法，避免毛孔打开引狼入室。先师指出，热还在汗出不彻底会有身痒。（还可以用在糖尿病人肝炎人身痒上哦） 此时用桂枝麻黄各半汤。桂枝麻黄各半汤方药特色在于其发汗解表而不伤正，调和营卫而不留邪。方中桂枝汤与麻黄汤按2:1用量合方，不是1：1。取麻黄汤发汗解表，疏达皮毛，以治表实无汗；取桂枝汤调和营卫。两方合用，又小剂，既有小汗解邪之效，又无过汗伤正之弊。 应该说这个鉴别有点难度，模糊点比较多，就像现在好多外感疾病一样，难以把握。是一个考验医生能力的方剂。医者必须观察观察再观察，十问不厌其烦，观其脉证才能知犯何逆。当然条文也要熟练掌握其中的要领。另外掌握的重要环节就是药物比例。 复习过程就是常新的过程，想想那AI能够做到几分？ 实操练习的感悟 好学高山 从外婆脉象有力且快，对比老人正常心率，就察觉异常。中医脉诊果然博大精深，真得好好传承中医！文章比较长，放在下面。再试试说我领会的脉诊，用了三个多月的时间学习姚老《临证脉学十六讲》，做了笔记，说实在话，也摸了不少脉象，好像也晓得一点什么弦脉，浮脉，弱脉，但真正判断是没有把握的。记得一次在传承群说戒烟，一个朋友的右手寸脉非常弱，已经按下去了都很细弱，我拿不定是肺炎（好像住过院）还是戒烟引起的不适，含含糊糊说有点问题。人家也没指望我能够说出个一二三。脉象有力我可是实实在在摸过，是我家老刘，病已经很重，脉搏有力，让我觉得不可思议。就在看这篇文章之前，我都没有明白是个什么道理。看完后我好像有点知道，左右寸关尺的强弱，说明人体上中下血管充盈的程度，和异于常态的有力，其实是病态。唉～ 每天复习，慢慢提高。学而时习之，不亦说乎。 姚老2018年讲课笔记 18、喘家作桂枝汤。加厚朴杏子佳。桂枝加厚朴杏子汤四川有一位药师叫祝之友老先生。疫情前看到他的一篇文章，讲到仲景先师用药，全部参考的是《神农本草经》，认为读《伤寒论》必须晓得药物的性质。而且现代人用桂枝，不是《神农本草经》记载的桂枝，不是用肉桂本意去解读，而是用清代才在临床上投入使用的桂枝枝条入药去解读。今天看到条文18，对其中的厚朴和杏仁简单认识一下：厚朴这味药好使。《伤寒论》中有七个方剂用到它【原经文】厚朴，味苦，温。主中风、伤寒头痛，寒热；惊悸；气血痹死肌；去三虫。生山谷。杏仁，也非常棒。《伤寒论》中很多方剂都有它的身影。我初认识她是看罗大伦老师一篇文章中，孩子外感后咳嗽，如果买不到杏仁，可以喝一下杏仁露替代。《神农本草经》杏仁 气味甘、苦、温，冷利，有小毒。主咳逆上气，雷鸣喉痹，下气产乳，金疮，寒心奔豚。（汤泡去皮。双仁者，大毒勿用）我没有见过双仁杏仁，很想看看。跑到社区医院并没有中药，又，不太理解甘和苦怎么在一起，陈修园曰：杏仁气味甘苦，其实苦重于甘，其性带湿，其质冷利（冷利者，滋润之意也）。正好自己买了原味杏仁露，用加热和室温尝了一下，室温下单杏仁露滑爽，有特殊的气味，加热后的气味更浓郁。 可见桂枝汤➕厚朴加强治疗中风力度，而➕杏仁主要治疗咳嗽，滋润肺部。嗯，陈修园说有点湿，不知道是不是？咳嗽不是哮喘，它有气短、哮鸣音和心率增快。 今天，孙老师讲课中提到夹证，我在想湿热寒湿加上哮喘怎么治疗呢？ 湿热用这个条文里的方剂63、发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。寒湿呢？用《伤寒论》条文41、伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已。渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。对比学习伤寒论，找到异同，加深印象。 24、太阳病。初服桂枝汤。反烦不解者。先刺风池风府。却与桂枝汤则愈。记得李师讲解这条时，专门说了这个“烦”字，我们每个人遇到事情没有办法解决，往往烦躁不安。但病态的烦，是热引起的还是寒引起的呢？看《伤寒论》，提到了多种除烦的方剂，这些方剂主要用于治疗因热邪引起的心烦、烦躁等症状。李师说烦是轻证燥证是重证。还有一个是精神层面，比如碰到棘手的问题，一时半会解决不了，出现的是急躁。这可能有肝郁气滞，也是有火，俗话肝火， 伤寒论中有不少除烦的方剂栀子豉汤、甘草干姜汤、大青龙汤、干姜附子汤、五苓散等等。 而这个方剂是服用了桂枝汤，病没有好，出现的烦。仲景先师用了针刺疗法，刺了两个头部容易受风寒的风池风府穴位。（这两个穴位只有经验丰富的针灸师才敢施治）我学了一年不敢。 风府穴位在《针灸甲乙经》：督脉、阳维之会。风池穴位《针灸甲乙经》：风池，在颞颥后发际陷者中，足少阳、阳维之会。刺入三分，留三呼，灸三壮。 我后来不敢针刺的穴位，按照马老师的办法用指针（就是手指按摩）。效果差一点。 再就是有风的有寒的季节带帽子围巾。偶遇风寒，用生姜大枣（小桂枝汤）➕红糖喝出汗来解表，蒙头休息，大概率也可以起作用。不过，体质有点虚的人还是喝桂枝汤。 35、太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此方剂在《伤寒杂病论》中举足轻重。而含有麻黄的方剂有二十七首。在医理中，仲景先师讲解：3、太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名为伤寒。 提到症状鉴别：11、病人身大热。反欲得衣者。热在皮肤。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮肤。热在骨髓也。 《神农本草经》麻黄味苦，温。主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。一名龙沙。 再看看有关麻黄汤的其他条文，可以在鉴别诊断过程中不迷失治疗方向： 36、太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。宜麻黄汤。太阳阳明合病，应该有阳明病一些症状：179、问曰：病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也？答曰：太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。181、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣。内实。大便难者。此名阳明也。也就是说，虽然太阳病出现了部分阳明病症状，但只是太阳病热郁引起的。还是要以发汗驱寒。这种情况的确是有口干，便秘，口渴等等。用麻黄汤还有一些脉象需要注意：@.37、太阳病。十日以去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。@.51、脉浮者。病在表。可发汗。宜麻黄汤。一法用桂枝汤。@，52、脉浮而数者。可发汗。宜麻黄汤。@，55、伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。@，35、阳明病。脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。@，235、阳明病。脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。对于外感伤寒，用麻黄汤必须要见患者无汗。黄煌教授讲解麻黄汤使用人群：体格壮实，面色黄黯，皮肤干燥而粗糙，无光泽，有浮肿貌；平时无汗或少汗，容易受凉，汗出则舒；易身体疼痛，特别是腰痛或头痛；易胸闷、鼻塞、咳喘等。在观察中还发现，有肝肾肺兼夹的人也是可以适用的，依然无汗。 26、服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。学习这个条文时，正好经方论坛有一个奇怪的医案，讲的是一个四川女子饱受折磨的事情：女子二十来岁，打工妹，不知从何时起，春夏秋冬，干活，吃饭大汗淋漓，一天换衣无数，苦不堪言，如果不换衣服，又会体冷难受。她的父亲带着她寻医问药，用了不少就是没有效果，甚至用火灸也没有用。看到医案，我正在想怎么代入，马上问李师会不会是白虎➕人参汤的可能？李师作为临床医生，在没有看见患者的脉象舌象时，还是非常慎重的，并没有给我这个天马行空臆想的肯定。告诉我要观其脉证。白虎汤：219、三阳合病。腹满身重。难于转侧。口不仁面垢。谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。属于气分热盛证。属里证。区别：白虎➕人参汤有几个大：大汗、大渴、脉洪大。应该是一派热像。因为大汗必然伤阴，而大渴说明体内有热伤了津液，知母石膏起到清热的作用，脉洪大（可能还有脉数）。很多糖尿病人有这样的脉证，比如吃饭运动后大汗，口干舌燥，甚至晚上也要喝水。而这个大热，表现出来的是善饥，总是饿。有人说西瓜是最好的人参➕白虎汤，我觉得糖分不少，升糖指数72～80，控糖有点说不过去。还有一个条文佐证：168、伤寒。若吐、若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。这里的人参，是在大渴的情况下必须要用的。整个方剂的作用说清热生津。《神农本草经》人参：味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智。久服轻身、延年。一名人衔，一名鬼盖。生山谷。现代人用于大补元气、改善心血管疾病、补脾益肺、生津养血、安神益智。 14、太阳病。项背强。几几。反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之。春节前打扫卫生，不小心左臂拉了一下，后来又受凉，臂部一直不舒服疼痛。擦外用药好点，但一直抬手不利索。前几天复习桂枝加葛根汤，想叶天士曾经说过过：诸痹皆起于气血不流通，葛根辛甘和散，气血活诸痹自愈也。便买来一试，过去有人曾经问我，是药三分毒，看你经常试吃，是不是太随意了？的确，我试药有过狂泻，也眼睛发胀，有好使的麻杏石甘汤，也有无效果的咳嗽药，我试过后知道，无效的大概率是辩证不准确。以后看医案就有了代入，可以多留一个心。当然，试药只是学习的一个方面。这次吃药的体会：第二天，原来不灵活的手臂慢慢好起来，不过这期间自己还打了八段锦，第三天有一点蹲下站起来的瞬间头晕，今天再试吃一下。网上有医生说，该药对颈椎病，腰痛都有效果的。试试吧。 听宋老师讲温度从治疗过程、手段、人文关怀看中西医：西医首先借助各种仪器，找出针对的目标，就是靶向吧。中医首先脉象舌象观察近距离十问，了解吃喝拉撒睡。西医目标明确后，三板斧，吃药、打点滴、开刀。中医观其脉证知犯何逆，随证治之。食疗、锻炼、针灸理疗、吃药。 西医让患者明明白白死。中医让患者糊里糊涂活着，走到哪算哪。 用药西药是萃取，大多数是化学合成，副作用较大。中药取之大自然，用偏性治疗身体阴阳。 上面讲到的是西医治疗过程没有“温度”，提到的是中医治疗的依据人体的表现，不包括人自己的命数（行为，脾气，环境，社会关系）调阴阳平衡，调气，调血。这是有温度的。 10、风家。表解而不了了者。十二日愈。12、太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者。热自发。阴弱者。汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。13、太阳病。头痛。发热。汗出。恶风。桂枝汤主之。15、太阳病。下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者。不得与之。桂枝汤，伤寒论第一方。桂枝汤的病因病机分析（对话Deepseek) 论查字典功能Deepseek没有话说，强大。 一、病因桂枝汤的核心病因是外感风邪，即风邪侵袭人体体表（太阳经）。其特点为：1. 风性开泄：风邪导致腠理疏松，卫外不固，汗液外泄。2. 兼夹寒邪：虽以风为主，但常夹轻微寒邪，形成“风寒表虚证”。3. 体质因素：患者多平素体质较弱，腠理不密，或脾胃不足，营卫生化乏源，易受外邪侵袭。 二、病机病机核心为营卫不和，具体表现为 “卫强营弱”：1. 卫气失职（卫强）： - 卫气受风邪郁遏，与邪抗争于肌表，故见发热。✓ - “卫强”并非卫气真正强盛，而是邪正相争的亢奋状态。✓ - 卫外不固，腠理开泄，故恶风、汗出。✓ 2. 营阴外泄（营弱）： - 风邪开泄腠理，营阴不能内守，随汗外泄，导致营血相对不足。 - 汗出伤津，经脉失养，可见头痛、肢体酸痛。 3. 脾胃关联： - 营卫生化于中焦，脾胃虚弱可加重营卫失调。✓ - 方中生姜、大枣、甘草调和脾胃，佐证内因存在。 三、症状对应- 发热：卫气抗邪，郁而化热。✓- 汗出恶风：风邪开泄腠理，卫不固表。✓- 脉浮缓：浮主表证，缓因汗出津液未大伤。✓- 鼻鸣干呕：风邪上扰肺胃，气机不利。 四、延伸应用桂枝汤不仅用于外感，亦治内伤营卫失调之自汗、体虚感冒等，体异病同思想，核心始终围绕调和营卫。 总结桂枝汤证是风邪袭表*导致卫气抗邪于外、营阴失守于内的动态失衡状态，治疗以解肌发表、调和营卫为法，恢复阴阳平衡。其病因病机理论深刻体现了中医“整体观”与“辨证论治”的精髓。桂枝汤是《伤寒论》中的经典方剂，主要用于治疗太阳中风证，其脉象和舌象表现如下： 脉象- 浮缓脉：脉象浮而缓，浮表示病在表，缓则反映正气不足，营卫不和。 舌象- 舌淡红，苔薄白：舌质淡红，苔薄白，提示表证未化热，病邪在表。 总结桂枝汤适用于太阳中风证，表现为脉浮缓、舌淡红、苔薄白，治疗以解肌发表、调和营卫为主。