辩证消渴

袁华中医

《辩证消渴》

消渴是由先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热，以多饮、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状的病证。西医学的糖尿病属于本病范畴，可参照本病辨证论治。

病机：

消渴病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。

病位：

肺、胃、肾为主要病变脏腑，尤以肾为关键。三脏之间，既互相影响又有所偏重。

传变：消渴病日久，易发生以下病变：

①一是阴损及阳，导致阴阳俱虚。阴虚为本，燥热为标是消渴基本病机特点，由于阴阳互根，若病程日久，阴损及阳，可致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。

②二是病久入络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，气血运行失常，阴虚内热，耗伤津液，又可导致血行不畅、血脉瘀滞。

并发症：

消渴病病变影响广泛，涉及多个脏腑，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发其他多种病证。

①肺喜润恶燥，肺失濡养，日久可并发肺痨；

②肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不足，不能上承耳目，可并发圆翳内障、雀目、耳聋等；

③燥热内结，脉络瘀阻，毒蕴成脓，可发为疮疖痈疽；

④阴虚燥热，血脉瘀滞，可致胸痹，脑脉闭阻或血溢脉外，可发为中风等。

诊断：

1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。

2.有的患者“三多”症状不显著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。

3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。

辨证论治：

（一）上消

肺热津伤：

临床表现：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗；舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

证机概要：肺脏燥热，津液失布。

治法：清热润肺，生津止渴。

代表方：消渴方。

本方组成：由黄连末、天花粉末、人乳汁、藕汁、姜汁、生地黄汁、蜂蜜组成。

加减配伍：

①若烦渴不止、小便频数：加麦冬、葛根；

②若兼多食易饥、大便干结、舌苔黄燥：可用白虎加人参汤；

③若热伤肺阴，脉细苔少者：方用玉泉丸或二冬汤。

（二）中消

1.胃热炽盛：

临床表现：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥；苔黄，脉滑实有力。

证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。

治法：清胃泻火，养阴增液。

代表方：玉女煎。

本方组成：由生石膏、知母、熟地黄、麦冬、牛膝组成。

加减配伍：

①若口苦，大便秘结不行：可重用石膏，加黄连、栀子；

②若口渴难耐、舌苔少津：加乌梅；

③若火旺伤阴，舌红而干、脉细数：方用竹叶石膏汤。

2.气阴亏虚：

临床表现：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦；舌质淡红，苔白而干，脉弱。

证机概要：气阴不足，脾失健运。

治法：益气健脾，生津止渴。

代表方：七味白术散。

本方组成：由人参、茯苓、白术、甘草、木香、葛根、藿香组成。

加减配伍：

①兼肺中燥热者：加地骨皮、知母、黄芩；

②口渴明显者：加天花粉、生地黄、乌梅；

③气短、汗多者：合生脉散；

④食少腹胀者：加砂仁、鸡内金。

（三）下消

1.肾阴亏虚：

临床表现：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒；舌红苔少，脉细数。

证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。

治法：滋阴固肾。

代表方：六味地黄丸。

本方组成：由熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻组成。

加减配伍：

①五心烦热、盗汗、失眠者：加知母、黄柏；

②尿量多而浑浊者：加益智仁、桑螵蛸；

③气阴两虚而伴困倦、气短乏力、舌质淡红者：加党参、黄芪、黄精；

④水竭火烈，阴伤阳浮者：用生脉散加天冬、鳖甲、龟甲；

⑤若见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者：合参附龙牡汤。

2.阴阳两虚：

临床表现：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调；舌苔淡白而干，脉沉细无力。

证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。

治法：滋阴温阳，补肾固涩。

代表方：金匮肾气丸。

本方组成：由附子、桂枝、干地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻组成。

加减配伍：

①尿量多而混浊者：加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子；

②身体困倦、气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精；

③兼阳痿：加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；

④畏寒甚者：加鹿茸粉。

辨治备要：

（一）辨证要点

1.辨病位：

消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。

①通常以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；

②以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；

③以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

2.辨标本：

病理性质：本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。

依据：常以病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。

a.一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见；

b.日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。

3.辨本症与并发症：

特点：

①多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，其显著程度有较大的个体差异，临证当注意细心分析辨别。

②易发生诸多并发症。一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多一少”的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。

发病基础：瘀血为患是消渴并发症的发病基础，如消渴眼疾、消渴肾劳、消渴脉痹、中风等。

（二）治法方药

基本病机：是阴虚为本，燥热为标；

治则：清热润燥、养阴生津为本病的基本治疗原则。

经典：《医学心悟•三消》曰：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”

“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”

“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”可谓深得治疗消渴之要旨。

治法：由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、温补肾阳等治法。

并发症：消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。

①白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾、益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。

②对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒、消散痈肿，用五味消毒饮化裁。

③在痈疽的恢复阶段，治疗上应重视托毒生肌。

④并发肺痨、水肿、胸痹、中风者，可参考有关章节辨证论治。

临证要点：

1.生活方式指导是消渴治疗之首要。

①饮食控制。

《景岳全书》云：“消渴病，富贵人病之而贫贱者少有。”消渴病与饮食不节密切相关，因此控制饮食对于消渴病的治疗具有重要意义。少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。

②运动防治。

古人早就认识到，适当运动是防治消渴病的有效措施之一，应“以不疲劳为度”，根据病情选择散步、导引、游泳、舞蹈等健身方式。

③情志疏导。

消渴病的发生发展与心境愁郁相关，因而“节喜怒”“减思虑”，保持情志调畅，有利于病情的控制和康复。

2.重视活血化瘀。

消渴本症及并发症多伴有瘀血的病变，故对于三消中各种证型，尤其是对舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可在辨证论治的基础上酌加活血化瘀之品，如三七、蒲黄、丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽等，以提高疗效。

3.综合治疗增强疗效。

中医药在改善消渴症状、防治并发症方面较西医有明显优势，但就降低血糖而言，不若西药见效迅速。因此，对于血糖难以纠正的患者，尤其西医诊断为1型糖尿病者，需配合西药，综合治疗，避免因血糖过高而发生呕吐、痉证、厥证等危象。

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