ICU里的杀手 脓毒症之鉴别诊断及易感染人群

南石医院胸外科

脓毒症的易感染人群有哪些？

脓毒症的感染部位有哪些？

诊断依据

通常使用脓毒症相关的序贯器官衰竭评分表（SOFA）或快速SOFA诊断脓毒症。

脓毒症患者经过充分的液体复苏治疗后，血压依旧只能维持在收缩压90mmHg 以下，平均动脉压在65mmHg以下，且伴有或不伴有血清乳酸＞2mmol/L，可诊断脓毒症休克。

相关检查

体格检查

观察患者出现明显呼吸困难表现时重点对肺部进行检查，可闻及双肺湿啰音，叩诊发现肺部实变征象。

观察患者的巩膜、皮肤发黄，可辅助判断患者胆道梗阻造成的脓毒症。

进行腹部触诊，如果患者出现右上腹绞痛，且观察患者皮肤巩膜黄染，可辅助诊断胆道感染造成的脓毒症；若出现右下腹压痛、反跳痛明显，考虑化脓性阑尾炎；突然的左上腹刀割样疼痛伴整个腹部肌肉紧张、僵硬，按下去时疼痛且抬手起来更痛（反跳痛）考虑存在消化道穿孔。

实验室检查

血常规检查

血常规是常规检查，适用于所有疑似脓毒症的患者。

如白细胞绝对值和中性粒细胞比例明显上升，考虑细菌感染，嗜酸性粒细胞升高提示可能存在寄生虫感染，单核细胞增多考虑可能存在病毒感染。

血小板的大量减少提示存在凝血异常，需进一步检查凝血指标排除DIC。

血生化检查

适用于所有脓毒症患者，属于常规检查。

肌酐、尿素氮升高提示存在肾功能损伤，转氨酶、胆红素升高可提示存在肝功能损伤，直接胆红素明显升高结合对诊断胆汁淤积性黄疸有一定意义。

出现肝肾功能损伤考虑存在多器官功能障碍综合征（MODS）。

病原学检查

适用于出现高热不退、感染迁延不愈导致一系列生命体征异常的患者，用于明确感染病原体。

包括痰培养、血培养、脑脊液培养、腹腔穿刺引流液培养等，明确导致脓毒症的病原菌。

明确感染病原体及其药敏性有助于指导治疗。

长期留置导尿管和静脉导管的患者，可以从其导管内取样送检，辅助诊断导管造成的感染。

尽量在开始使用抗生素前取样。

长期细菌血培养阴性，但患者症状明显，应考虑真菌或厌氧菌脓毒症并进行相关检查。

凝血功能检查

适用于出现皮肤黏膜出现花斑、出血点，下肢出现疼痛、不对称水肿，血常规检查发现血小板明显下降的脓毒症患者。

凝血功能分析包括很多指标，如凝血酶原时间、激活的部分凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）、纤维蛋白原水平及D-二聚体等。

凝血酶原时间延长见于血液高凝期、激活的部分凝血酶原时间延长见于DIC出血期、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性、纤维蛋白原水平降低和D-二聚体升高可提示存在DIC。

动脉血气分析及血清电解质检查

适用于存在意识障碍，呼吸模式异常和病情严重的脓毒症患者。

pH降低、二氧化碳分压升高提示存在呼吸性酸中毒，pH降低伴二氧化碳分压降低、碳酸氢根降低、血清乳酸水平升高提示存在代谢性酸中毒。

动脉氧分压和血氧饱和度下降提示患者存在缺氧，氧分压小于60mmHg提示患者存在呼吸衰竭，应及时给予氧疗及使用呼吸机。

部分患者检查显示血钾降低，提示可能存在化脓坏死病灶，需及时补钾。

降钙素原检测

适用于考虑存在脓毒症及脓毒症休克的患者。

降钙素原（PCT）升高主要提示细菌感染。

降钙素原超过正常值2个标准差，对于判断感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS）有参考价值。

影像学检查

腹部CT检查

适用于出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音异常患者。

阑尾明显增粗，管腔内出现异常密度影，周围出现异常炎性渗出影提示存在化脓性阑尾炎。

出现腹膜弥漫增厚，大面积肠管积气，考虑腹膜炎。

出现膈下游离气体，考虑胃肠穿孔。

B超检查

适用于存在腹痛、腹胀、板状腹的患者。

腹部超声检查特点为简便、快捷、没有辐射等。

胆管扩张、胆管内异常回声提示胆管炎导致的脓毒症。

超声引导下穿刺对腹膜炎的病因诊断有一定的意义。

肺部CT检查

适用于存在发热、呼吸困难、气促、咳嗽、咳痰的患者。

双肺纹理增粗，肺部出现渗出影，提示肺炎；支气管增粗、呈囊状或树状扩张，提示存在支气管扩张；双肺纹理增多伴充气征象，提示可能存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

也可通过肺密度判断脓毒症是否导致肺水肿等并发症。