MR入门丨前列腺MRI解剖很复杂，但这篇文章讲的很详细！

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本文为《前列腺多参数MRI图谱》读书笔记，由影像汇公众号整理排版，仅供个人复习查阅，转载请注明出处。

前面为理论知识，MR对照图谱在最后一部分。

<strong data-brushtype="text">引言

McNeal解剖模型认为前列腺根据周围不同结构环绕的关系而分为四个区域。

<strong data-brushtype="text">01尿道和射精管

尿道是描述整个前列腺区域解剖结构的解剖学标志。尿道由近端和远端尿道两个部分组成，每个部分约15mm长，由精阜分界。在精阜处，近端和远端尿道的走行呈35°。尿道壁由纵向走行的平滑肌纤维组成。围绕该内层的纵向肌肉层，是一层环形走行的肌层。

两层平滑肌构成所谓的尿道内括约肌（IUS），其从膀胱颈延伸到尿道膜部的末端。IUS在膀胱颈的近端水平处最厚，随其向尿道膜部延伸，厚度逐渐减小。尿道膜部完整地被IUS环绕。在其前侧，前列腺内的lUS与前列腺肌性间质(AFMS)融合。两射精管走行方向与远端尿道平面平行，其开口于尿道腔内的前列腺小囊。

<strong data-brushtype="text">02移行带（TZ）

移行带在前列腺组织中约占5%，构成两叶分别位于近端尿道两侧。其导管系统平行于尿道平面走行，止于精阜，射精管开口的近侧。移行带毗邻外周带，中央带和前列腺肌性间质，构成所谓的外科手术包膜，也就是说，确定了前列腺剜除术的外科手术平面。移行带和尿道周围腺体组织是良性前列腺增生（BPH）的发生部位。前列腺癌发生在移行带的比例为10%~20%。

<strong data-brushtype="text">03中央带（CZ）

中央带在前列腺腺体组织中约占25%。其在前列腺底部形成金字塔形或锥形结构，在精阜水平处变窄至顶点。中央带的导管在射精管开口的两侧呈放射状走行。精囊和输精管穿入中央带形成射精管形似“精囊喙”。此区域由于缺乏前列腺包膜而成为解剖薄弱区。

与射精管延续的中央带及伴行的筋膜和淋巴血管组织称为前列腺嵌入部(invaginated extraprostatic space,IES)。

这是另一个解剖学上的薄弱区域，因此中央带疾病容易沿此区域播散。

中央带相对发病率较低，发生在中央带的前列腺癌占5%~10%。外周带和中央带之间缺乏解剖学屏障，同时由于IES的存在，意味着前列腺尖部发生的肿瘤很容易进展到前列腺底部，并可早期造成前列腺周围间隙结构的受累。

<strong data-brushtype="text">04外周带（PZ）

外周带约占前列腺腺体组织的70%。其包括前列腺表面的外侧、背侧和尖部，以多变的方式向腹侧延伸，与前纤维肌性间质相延续。

前列腺不具有通常意义上的包膜结构，表面有一层腺样间质被称为“包膜＂。

前列腺“包膜”本身由纤维肌性间质构成，其在腺体周围形成一薄层结构。前列腺尖部没有这种间质层，造成一个解剖学上的蒲弱区域，称为梯形区域(trapezoidal area)。该区域腹侧以尿道膜部为界，背侧则以Denonvilliers和直肠筋膜为界，头侧以前列腺尖部（外周带）为界，尾侧则以直肠尿道肌为界。70％的前列腺癌发生在前列腺外周带。当前列腺癌起自前列腺尖部时，在早期即可通过梯形区域侵犯前列腺周围间隙。前列腺的背外侧神经血管蒂也是肿瘤易向外蔓延和侵袭的区域。

<strong data-brushtype="text">05前纤维肌性间质（AFMS）

AFMS约占前列腺体积的33%，是前列腺的非腺体区域，构成前列腺的前表面。在其最近端部分，其与逼尿肌和尿道内括约肌（IUS）的平滑肌纤维融合。头侧，其保持和尿道外括约肌(EUS)的关系；EUS的横纹肌纤维在该区域（前列腺尖部的前外侧）融合，构成前列腺外括约肌群。

<strong data-brushtype="text">06解剖薄弱区域

有四个“解剖薄弱“ 区域，通过这些区域，前列腺肿瘤可以生长并侵犯相邻的结构。这些区域是：

1.精囊喙（图2. 6和图2. 17)

2.前列腺嵌入部（IES）（图2.6）

3.前列腺蒂周围间隙（图2.7和图2. 17)

4.梯形区域（图2. 8和图2. 17)

上图，前列腺中线正中矢状切面，显示中央带(CZ)、外周带(PZ)和前列腺肌性间质(AFMS)。注意在CZ底部的精囊喙水平缺少前列腺包膜。Denonvilliers筋膜由多个平行走行的鞘组成，头尾走行。在组织学上，其具有平滑肌纤维，血管和神经的纤维弹性结缔组织。在其侧缘，与Farabeuf骶骨-直肠-生殖-膀胱耻骨筋膜的外侧鞘及膀胱输精管动脉的横向隔膜融合。直肠-前列腺手术分离沿形成Denonvilliers筋膜的鞘复合体背侧进行操作。Denonvilliers筋膜是一层疏松的结缔组织。AFMS：前列腺肌性间质；CZ：中央带；PZ：外周带；SV：精囊；IUS：尿道内括约肌。

前列腺尖部、尿道膜部及其括约肌复合体<strong data-brushtype="text">01概况

前列腺尖部是用于表示前列腺腺体尾侧（最下方）的术语，与尿道膜部密切接触。前列腺尖部可显示出不同的形态：圆环形或腹侧，背侧或两侧突出（图2. 9和图2.10) ，了解前列腺尖部形态的重要性主要在于两点：

1.前列腺尖部或多或少与EUS（尿道膜部的横纹肌纤维）头侧区域重叠（或覆盖），这些纤维部分融入前列腺尖部（图2.11)。

在接受根治性前列腺切除术的患者中，有必要采用能够外翻(exteriorising)和解剖这部分横纹肌纤维的手术技术， 以保持控尿功能（图2.12)。

2.在根治性前列腺切除术中必须避免阳性边缘 。值得注意的是，在尖部水平，腺体组织仅为外周带组织，尖部仅前缘一小部分为AFMS。此外，前列腺尖部构成所谓的梯形区域的顶部，这是众所周知的解剖薄弱区域，在该区域前列腺癌可更易侵犯至前列腺间隙（图2.8)。

在其前外侧，前列腺尖部由外括约肌群覆盖，与AFMS及从膀胱颈延伸来的由平滑肌构成的逼尿肌群相融合（图2. 13）。

前列腺尖部尾侧与尿道膜部起始部相延续。男性的尿道膜部被认为是位于前列腺尖部和尿道球部之间的尿道部分，长度约为1cm。其内有尿道内括约肌(IUS)和尿道外括约肌（EUS）。

IUS从膀胱颈（此处最厚）延伸到尿道球部，沿尾侧方向厚度逐渐减小。IUS环尿道膜部，由双层平滑肌纤维组成，包括内层纵行肌和外部的环形肌（图2. 13和图2. 14)。

IUS的神经支配来自自主神经、交感神经和副交感神经系统。

下腹下神经丛负责前列腺、前列腺尖部和尿道膜部的所有自主神经支配。其终末支沿内侧走行达耻骨上肌，外侧走行达尿道膜部的EUS，在腹侧构成所谓的阴茎海绵体神经（负责勃起机制）和尿道海绵体神经（负责尿道膜部黏膜的自主神经传入，直接与控尿机制有关（图2 . 13 和图2. 14)。

EUS构成横纹肌平面（横纹肌纤维），在尿道膜部水平围绕IUS，在前列腺尖部的前外侧上扩展，并在该水平上构成所谓的EUS围裙（图2. 13)。其肌纤维主要是I 型（即没有肌梭），尽管强度低，但专门负责长时间收缩。EUS的功能在于排尿间期保持尿道腔塌陷，从而防止无意识的尿液渗漏。

EUS最厚处位于尿道膜部水平，厚度向头侧逐渐减小，最终构成前列腺围裙。该围裙以Ω（希腊字母“欧米伽”）形围绕尿道膜部，而后正中不包绕， 形成“后正中脊”（图2. 13 和图2. 14)。此外，EUS的部分横纹肌纤维融入到前列腺尖部的下部，位于精阜下方，融入纤维的多少依赖于前列腺尖部形态（图2. 11) 。

EUS的神经支配和动脉供血分别来自外阴神经和外阴内动脉。该神经为躯体神经，因此EUS可随意控制。外阴内神经和动脉均向头侧走行，至会阴深横肌处，发出分支支配EUS最尾侧部分，随后形成阴茎背侧神经脊背侧动脉。前列腺尖部与支配EUS的外阴内动脉的分支之间距离为3~13mm (图2. 13）。

IUS和EUS构成所谓的控尿被动及内在因素。它们的功能基本上是“塌陷”尿道至“后正中脊”，这样可防止排尿间期无意识的尿液“泄露”（图2.11和2.13）。

阴茎海绵体神经在前列腺周围筋膜的后外侧及前外侧走行。手术操作时保留这些外侧神经对于确保前列腺根治术后勃起功能的恢复是至关重要的。

<strong data-brushtype="text">02会阴体或中央会阴腱

会阴体是一纤维肌性结构，难以在解剖上进行评估，其功能是支持所有构成会阴部及支撑盆腔脏器的肌肉及腱膜结构。对于控尿，会阴体形成一固定的底盘，通过将EUS的横纹肌平面压至底盘处，从而可使EUS正确发挥功能，这样在排尿间期可以正确地使尿道塌陷。

会阴体由以下结构组成（图2.13）和图2.14）。

会阴深横肌的内侧插入；

耻骨会阴肌的内侧插入；

Denonvilliers筋膜的终末部分（最尾侧），其腹侧和背侧鞘膜融合；

尿道膜部的背中缝；

直肠尿道肌。

<strong data-brushtype="text">03耻骨会阴肌（图2.13和2.14）

肛提肌与尿失禁的外在因素（主动因素）相关。肛提肌由两个肌肉平面组成，即耻尾肌和髂尾肌。

耻尾肌起源于耻骨的中分支(mid-branch of the pubis)，在肛尾韧带和尾骨的水平从背侧插入。耻尾肌的内侧纤维向内走行，在肛门直肠管的水平处构成肛门外括约肌后面的环，让直肠形成一定弯曲，有助于肛门压力和闭合机制。

同时，耻骨直肠肌的内侧纤维向尾部中线移动，在尿道膜部以及前列腺尖部及其括约肌系统外侧走行，并在会阴体、肛门外括约肌的最深部分和尿道球部水平插入。这些肌肉纤维被称为耻骨会阴肌（也称为耻骨尿道肌或前列腺提肌）。耻骨会阴肌构成会阴底部的腹内侧部分，并且最终可以覆盖耻骨前列腺韧带的外侧表面，使得其更远端的纤维沿着平行于尿道膜部的平面走行。在大多数情况下，要完整保留这个肌肉平面。要求部分分离耻骨前列腺韧带，目的是可以找到正确的解剖平面进行手术切除（图2. 15)。

<strong data-brushtype="text">MRI在评估前列腺尖部、尿道膜部和尿道括约肌复合体中的作用

根治性前列腺手术有两个主要目标：完全切除肿瘤和令人满意的术后功能，即控尿及阴茎勃起功能的恢复。为了在根治性前列腺切除术后实现早期控尿恢复，需要完全保留尿道括约肌系统，同时保留耻骨直肠肌和耻骨会阴肌（后者更为重要）。EUS的保存始于在腺体顶端前外侧上彻底分离EUS裙，向尾部方向操作。根据尿道周围筋膜，可正确识别和分离尿道膜部的EUS，这是阴茎海绵体和尿道海绵体神经未梢的位置（图2.12 至图2.14) 。AFMS和前列腺尖部的MRI评估可以显示这些区域中存在肿瘤，或者为主要病灶区域，或者更常见的是，MRI可以显示最初其他解剖区域的肿瘤对AFMS和（或）前列腺尖部的局部累及。这些情况下，在这个水平由于造成阳性切缘的风险很高，因此括约肌保留手术是禁忌的。

<strong data-brushtype="text">盆腔和前列腺筋膜

在盆腔侧壁和下壁肌肉骨髂层与前壁层腹膜隐窝之间头侧存在“腹膜下盆腔间隙”，该间隙中线处为盆腔内脏，两侧面为神经血管蒂。该间隙同时含有丰富的纤维脂肪组织，在头侧与腹膜外脂肪组织相延续，侧方通过坐骨切迹与臀部及会阴部的脂肪组织相延续。

腹膜下盆腔间隙中不同的细胞-纤维鞘分隔，分隔并不完整，这些细胞-纤维鞘起自盆腔血管的血管鞘，并与血管伴行，从其起源的盆腔侧壁走行至所相应供血的内脏区域。这些细胞-纤维鞘也被称为“血管隔膜”。其由纤维结缔组织、弹性纤维、脂肪组织和平滑肌纤维组成。很重要的是要知道位于盆腔内部的这些筋膜的分布，该筋膜内存在着盆腔脏器所有的供血血管及神经支配，并形成根治性前列腺切除术中采用的不同手术分离平面。

根据示意图可显示五个筋膜（图2.16和图2.17)。

上图，前列腺中线正中矢状切面，显示中央带(CZ)、外周带(PZ)和前列腺肌性间质(AFMS)。注意在CZ底部的精囊喙水平缺少前列腺包膜。Denonvilliers筋膜由多个平行走行的鞘组成，头尾走行。在组织学上，其具有平滑肌纤维，血管和神经的纤维弹性结缔组织。在其侧缘，与Farabeuf骶骨-直肠-生殖-膀胱耻骨筋膜的外侧鞘及膀胱输精管动脉的横向隔膜融合。直肠-前列腺手术分离沿形成Denonvilliers筋膜的鞘复合体背侧进行操作。Denonvilliers筋膜是一层疏松的结缔组织。AFMS：前列腺肌性间质；CZ：中央带；PZ：外周带；SV：精囊；IUS尿道内括约肌。

两个矢状面走行筋膜：Farabeuf骶骨-直肠-生殖-膀胱-耻骨鞘（左右各一）；

三个横轴面走行筋膜：脐-膀胱前筋膜；“生殖动脉隔”；直肠中动脉的隔(Septum of the mid-hae-morrhoiclal artery)。

在前列腺，这些鞘也被称为“Retzius前列腺周围筋膜”“前列腺周围筋膜”“前列腺侧带”，或者最近称为“盆内筋膜腹侧面” 。这些筋膜覆盖腺体的侧面和腹侧，在腹侧与前纤维肌性间质(AFMS)融合。供血血管和支配神经在这些鞘内走行。一旦解剖前列腺后部或直肠前平面，这些鞘在前列腺的两侧形成手术分离平面。

前列腺“本身”不具有包膜结构；所谓的包膜只是腺样间质聚集所致，而且个体间变异度很大，同时在某些点上并不存在，从而构成McNeal所述的解剖薄弱区域。

因此，从实际的角度来看，我们认为虽然前列腺没有自己的包膜结构，但其确实有三个“假包膜＂:

Retzius前列腺周围包膜，最近命名为盆内筋膜腹侧面，其由多组纤维结缔组织鞘、弹性纤维、平滑肌纤维、血管和神经组成，在前列腺腹侧与AFMS融合。

假“包膜”，仅指腺样间质的聚集

外科手术包膜，指的是当BPH发展时，造成AFMS、中央带和外周带受压，形成一手术分离平面以保证腺体组织正确切除平面。

<strong data-brushtype="text">前列腺淋巴回流

小的叶间毛细淋巴管相互吻合，形成直径逐渐增大的淋巴引流网络，直至穿过前列腺包膜并形成密集的前列腺周围淋巴引流网络。最终通过不同的途径回流到闭孔内动脉、髂外动脉、髂总动脉、腹下动脉和骶前淋巴结的淋巴链。

<strong data-brushtype="text">前列腺MRI及断面解剖图

1. 冠状面（图2.19)

2. 正中矢状面（图2.20)

3.旁矢状面（图2.21)

4.精囊水平的横轴面（图2.22)

5. 前列腺底部水平的横轴面（图2.23)

6. 前列腺中部水平的横轴面（图2.24)

7. 前列腺下部水平的横轴面（图2.25)

8. 前列腺尖部的横轴面（图2.26)

9. 尿道膜部的横轴面（图2.27)

<strong data-brushtype="text">要点

前列腺分为四个区域：移行带(TZ）、中央带(CZ) 、外周带(PZ) 和前列腺肌性间质带(AFMS)。

识别解剖薄弱区域：①精囊喙；②前列腺嵌入部(IES)；③前列腺蒂周围间隙；④梯形区域。

由于以下几点，前列腺尖部是腺体的重要组成部分：①其腺体组织与McNeal外周带结合；②与梯形区域毗邻；③不同程度的覆盖外括约肌(EUS)。

对前列腺尖部精确的MRI评估将使我们能够在手术过程中完全切除肿瘤并获得令人满意的术后功能结果，即恢复早期控尿和阴茎勃起功能。

前列腺有三个“假包膜” ：①Retzius前列腺周围包膜，与AFMS融合；②真正的包膜，腺样间质聚集；③外科手术包膜，由于BPH 导致AFMS、CZ 和PZ 受压而形成。

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