复杂病例-肩关节僵硬、桡管综合征、肩胛骨取内固定的同期手术治疗 赤峰二院骨一科 赵东旭

葡萄糖

病例简介：

女性患者，1年前在交通意外中受伤，致左肩胛骨盂颈部骨折、左侧臂丛神经损伤、左侧多发肋骨骨折及血气胸，于外院实施左肩胛骨骨折手术复位内固定治疗。现患者术后13个月余，左肩关节主被动各向活动均严重受限，左肩胛骨手术切口近端疼痛，左手虎口区麻木、腕指背伸肌力减弱，在进行详细体格检查、完善相关辅检，进一步排查鉴别颈椎间盘突出、臂丛神经损伤后遗症、臂丛神经卡压、肩胛上神经损伤、三边孔综合征、桡神经骨间后神经卡压、肩周炎后，诊断为：1、左肩关节僵硬、肩胛上神经损伤？臂丛神经损伤后遗症？2、左肩胛骨骨折术后内固定物存留、内固定术后疼痛（滑囊炎？）3、左侧桡管综合征。予以实施：1、左肩关节镜探查、肩关节僵硬镜下松解，2、关节镜辅助下肩胛骨内固定物取出，3、左臂部桡神经探查松解术治疗。

术前查体：

双肩外观

原肩胛骨骨折手术切口，好长啊！局部肌肉有明显萎缩。

右侧对比

切口近端标记处有明显压痛，并向四周放射。

双肩主动外展幅度

左肩被动外展幅度

左肩主动前屈

左肩被动前屈

后伸摸背

体侧外旋

Jobe test

压腹试验

左手虎口区肌肉略萎缩

左臂部桡管区有明显压痛，tinel 征+，标记处叩击时有明显向手部虎口区麻木放射感。

术前影像：

肩部平片：

钢板近端已经固定到盂了，可见当时为肩胛盂颈部的骨折，做此处内固定要在冈下肌与小圆肌间隙分离并贴骨面向上剥离，有损伤肩胛上神经可能，同时切口瘢痕可能影像到三边孔、四边孔，要注意排查鉴别。

肩峰形态尚可，前缘也无明显骨刺，不支持患者存在肩峰下撞击致肩关节继发僵硬可能，本次松解也无需肩峰成形。

颈椎核磁：

颈椎核磁显示4/5轻度间盘突出

肩部CT:

骨折愈合良好

肩部核磁：

在肩胛盂切迹处未发现囊肿压迫肩胛上神经情况

肩袖各肌腱未见明显损伤

接骨板近端周围有明显积液

肌电图：

彩超：

术中情况：

• 先做桡神经探查松解

经前外侧肌间沟入路进入显露桡神经，见近桡管中段桡神经表面有伴行血管、神经分支和筋膜索带跨过，其位置正好与查体时压痛、tinel 征X形标记位置相同。

逐一进行松解

彻底松解后

• 继做肩胛骨内固定物微创取出

镜下逐一取出螺钉和接骨板

• 最后做左肩关节探查和镜下松解

肩关节内探查，总体不错，未见关节内结构损伤。

打开肩袖间隙，切断盂肱上、中韧带及下韧带前后束，270松解关节囊后。

进镜肩峰下间隙，松解肩关节外。

进一步检查肩袖完好

彻底松解后

• 术毕肩关节活动度恢复正常：

术后切口：

肩胛骨取内固定物的微创切口，比原切口可是小太多了！

肩关节松解切口只是几个小眼眼，桡神经松解的做不了微创，只能切口了。

术后5天功能锻炼情况：

幅度基本接近正常，不错吆👍

术后影像：

平片显示肩周无撕脱骨折发生，内固定物全部取出。

核磁显示肩袖完整性良好，无继发损伤。

总结：该例难点首先是肩关节僵硬的鉴别诊断，区别是创伤后黏连僵硬，还是失神经后伴发的黏连僵硬；其次是传统切开取内固定物还是镜下微创取，微创有一定难度，临近三边孔还要避免腋神经损伤；第三本例相当于一次做三项手术，且手术时间长，手术先后顺序与术中操作难度相关，要提前做好规划。最后期待大姐顺利康复！

术后半个月：