PSP篇：“APC plus”治疗PSP术后远期复发及其他相关问题之个案研究

老华头

总结：

1.本中心之前的研究已经显示，内科胸腔镜介导“APC plus”治疗PSP术后复发率低（主要为近期——1月内——复发），鲜有远期复发，可能受限于样本量及CT随访率，在有CT随访资料的患者中，尚未观察到术后大泡（SPB）再生——此一区别于外科胸腔镜（VATS）术后高切缘大泡再生率的方法学特点，或可对“APC plus”治疗PSP术后远期复发率较低的事实给出解释。但在理论上，没有哪种方法，包括“APC plus”，都能完全避免术后SPB再生——原因在于，即使给定方法不会导致治疗相关SPB再生（如VATS之切缘大泡再生），非治疗相关的SPB再生应难避免，尤其对于低年龄组患者——本文讨论的患者提供了这样的例证，即“APC plus”治疗PSP术后同样可能会有非手术干预部位的SPB再生，且其与PSP术后远期复发相关；

2.对于此类术后复发的PSP患者，再次给予“APC plus”干预可能是必要和合理的，且其再次手术之微创与简洁应与首次手术干预并无二致，正如如本例患者所显示的。

3.“APC plus”治疗PSP，无论是APC 消融SPB，还是创面局部敷胶，对干预部位，应不会造成长期性改变——此正如本例患者再次胸腔镜干预所观察到的。

4.但本中心已有 的 “APC plus”治疗PSP小样本研究发现：1）CT随访中少数患者医用胶吸收缓慢，2）尚未能完全避免术后漏气，及3）仍有极低比例的术后近期（数例患者均在术后1月内）复发。此或均有待更理想医用胶出现来加以完善；4）更低比例的PSP患者，其SPB容积超过了“APC plus”方法之处理限度，而需要采用其他处理方法，如“泡内处理法”（详见相关文章），或吻合器切除等。

图为夫人大写意作品

文章内容

（一）开场白

（二）病例简介

（三）手术方法及术中所见

（四）讨论

（五）总结

（一）开场白：本文分享的病例之特殊性在于，这是一个我们之前几乎不曾遇到的，或者说“总算等到”的病例——它使我们终于有机会对本中心原创技术“APC plus”治疗原发性自发性气胸（PSP）远期复发相关问题，及手术创伤在胸腔镜下的远期改变进行研究——诚然还只是个案研究：在该技术治疗PSP之成熟应用中，由于随访中没有遇到远期复发病例（近期复发倒是有几例，均在一个月内，且多与过早负重等诱发因素有关，而这样的患者又几乎无需再次手术干预），就难以获得“APC plus”术后远期复发的再手术干预机会。所以，这一课就一直没有补上。

（二）病例简介：

今天的患者是在2021年下半年因双侧气胸做了两侧的“APC plus”手术（患者彼时年龄只有15-16岁）。2023年10月复查CT发现右侧出现新生大泡（2022年3月CT却未显示）。2025年1月27日CT证实了右侧气胸复发。次日（除夕）上午给予再次内科胸腔镜介导的“APC plus”干预。

15-16岁高个男孩。2021年10月12日双侧少量SP，给予保守治疗。

2021年10月12日双侧少量SP，给予保守治疗。

2021年10月12日双侧少量SP，经保守治疗好转出院，图为2021年10月15日CT，双侧气胸吸收。

2021年10月28日再次右侧SP，定位CT显示右肺上叶尖段背侧胸膜下肺大泡（SPB）：

2021年10月29日给予超细内科胸腔镜介导“APC plus”处理目标SPB，术中追加局部胸膜黏连。图为术前、术后CT对照：

2021年11月25日左侧再次SP，2021年11月26日给予超细内科胸腔镜介导“APC plus”治疗。术前定位CT未显示明确SPB，但术中找到2枚SPB（见手术记录），术中追加局部胸膜黏连。根据术后CT显示手术干预痕迹，目标SPB应位于肺尖部。图为术前、术后（48小时）CT对照：

尽管术前CT未显示明确SPB，但术中还是找到2枚SPB——我们的实践表明，几乎所有术前CT未显示SPB的PSP患者，都可在胸腔镜下发现SPB：

2022年3月4日CT（左图）未显示有SPB；2023年10月4日CT（右图）显示明确SPB：

2025年1月27日CT示右侧气胸并入院：

2023年10月4日CT（左图）示SPB；2025年1月27日CT（右图）显示右侧气胸：

术前CT示不同层面2簇SPB：

（三）手术方法及术中所见：

手术采用喉罩静脉麻醉（无需气管插管），绝对单孔，术后不用放置引流管（保留术前置入的猪尾管），手术操作时间7分钟（包括因氩气导管连接错误耽搁2-3分钟——否则，手术手术时间应在5分钟之内）。术中所见如下（见图）：1.除了肺尖部一条窄带状黏连带，已找不到上次手术所留任何痕迹；2.找到了与术前CT所示相对应的两簇SPB（给予“APC plus”处理）。术后不漏气。

2025年1月28日（除夕）上午给予内科胸腔镜介导“APC plus”治疗。术中所见肺尖部一条窄带状黏连带：

胸腔镜下未发现上次手术任何痕迹；找到与术前CT所示相对应的两簇SPB（图为其中一簇），给予“APC plus”处理。

手术无需气管插管、术后无需放置引流管（保留术前置入猪尾管），手术操作时间7分钟（其中包括因氩气导管连接错误所耽搁的2-3分钟——否则，手术时间应不超过5分钟）。

胸腔镜下找到与术前CT所示相对应的两簇SPB（图为另一簇SPB），给予“APC plus”处理。

手术无需气管插管、术后无需放置引流管（保留术前置入猪尾管），手术操作时间7分钟（其中包括因氩气导管连接错误所耽搁的2-3分钟——否则，手术时间应不超过5分钟）。

术后48小时CT：目标SPB消除满意，胸腔少量积气，给予拔出猪尾管，出院。

（四）讨论：目前还没有哪种方法能绝对避免PSP患者术后复发——主流方法外科胸腔镜（VATS）下吻合器切除加胸膜黏连术/胸膜剥脱术有效，且较之传统开胸手术更微创。除了损伤仍相对较大（相较PSP之疾病特点），其切缘新生大泡发生率高是其“方法学硬伤”，后者又与PSP患者VATS术后复发高度相关。另外就是与切缘无关的大泡再生也与PSP术后复发具有一定相关性——年龄越小，其发生率越高，但外科研究显示，此类与切缘无关的新生大泡与PSP术后复发的相关性远比切缘相关新生大泡低。

本中心原创“APC plus”技术治疗PSP，尚未发现与“”APC plus”损伤创面相关的术后大泡再生——这个患者虽然此次胸腔镜下已找不到上次手术干预痕迹，但CT显示大泡再生部位与上次手术干预部位不在同一位置，因此该例患者之术后大泡再生也可排除与手术损伤的相关性。此一区别于VATS术后切缘大泡高再生率的方法学特点/优点，或可对“APC plus”治疗PSP术后远期复发率低这一事实给出解释。此次间隔近3年半的再次“APC plus”干预所见，明白告诉我们，“APC plus”之APC 消融胸膜下肺大泡（作用深度通常只有1-2毫米），及创面局部敷胶，长期观察一般不会留下明显痕迹——如这个患者所示，无论是CT检查还是胸腔镜下都是如此。但也有个别患者术后CT随访显示医用胶吸收较为缓慢。此外，虽然“APC plus”术后漏气发生率很低，却也尚不能完全避免术后漏气，这些都有待于更理想的医用胶出现而一并获得解决，如此而使“APC plus”技术趋完备。

总结：

1.本中心之前的研究已经显示，内科胸腔镜介导“APC plus”治疗PSP术后复发率低（主要为近期——1月内——复发），鲜有远期复发，可能受限于样本量及CT随访率，在有CT随访资料的患者中，尚未观察到术后大泡（SPB）再生——此一区别于外科胸腔镜（VATS）术后高切缘大泡再生率的方法学特点，或可对“APC plus”治疗PSP术后远期复发率较低的事实给出解释。但在理论上，没有哪种方法，包括“APC plus”，都能完全避免术后SPB再生——原因在于，即使给定方法不会导致治疗相关SPB再生（如VATS之切缘大泡再生），非治疗相关的SPB再生应难避免，尤其对于低年龄组患者——本文讨论的患者提供了这样的例证，即“APC plus”治疗PSP术后同样可能会有非手术干预部位的SPB再生，且其与PSP术后远期复发相关；

2.对于此类术后复发的PSP患者，再次给予“APC plus”干预可能是必要和合理的，且其再次手术之微创与简洁应与首次手术干预并无二致，正如如本例患者所显示的。

3.“APC plus”治疗PSP，无论是APC 消融SPB，还是创面局部敷胶，对干预部位，应不会造成长期性改变——此正如本例患者再次胸腔镜干预所观察到的。

4.但本中心已有 的 “APC plus”治疗PSP小样本研究发现：1）CT随访中少数患者医用胶吸收缓慢，2）尚未能完全避免术后漏气，及3）仍有极低比例的术后近期（数例患者均在术后1月内）复发。此或均有待更理想医用胶出现来加以完善；4）更低比例的PSP患者，其SPB容积超过了“APC plus”方法之处理限度，而需要采用其他处理方法，如“泡内处理法”（详见相关文章），或吻合器切除等。