价值、条件及其他（加入第二例术前、术后CT对照）

老华头

梳理与总结：1.正像开场白中所说的，虽然只是在今天才开始从理论上对抢救性减容术进行阐述，但事实上在本中心内科胸腔镜治疗GEB技术初创不久，即已开始了抢救性减容手术，后来的直到目前的数百台GEB和/或肺减容术中，有相当比例的患者也都属紧急/抢救性减容手术；2.抢救性GEB和/或肺减容术的意义：通常抢救性减容手术所谋求的是一种显著的，甚至是“颠覆性”治疗效果——“出患者于水火”：不仅脱离某种紧急、危险、难以为继的状态，同时也异于此前（平素）的痛苦或艰难生存状态，如脱离长期依赖的无创呼吸机、氧疗、长期或反复住院，及活动能力丧失等；3.抢救性GEB和/或肺减容术之条件；重症慢阻肺患者，在现有救治条件——如有创或无创机械通气——下无法达到临床缓解，或患者状况难以为继，有丧失生命之忧，同时存在容积足够（大）的GEB和/或极度气肿的肺减容靶区（及一定的余肺储量），而又无明确手术禁忌症时，可考虑紧急或抢救性减容手术。如前面一直跪趴在床上半年有余的滨州患者，及由湘雅某院转来的患者，还有今天上午实施手术的菏泽患者。4.寻找和确定减容靶区并不像看起来那么简单：通常需要兼及明确的目标大泡或肺靶区（有时够大，有时不够大——后一种条件下主要目标大泡或靶区无法担此“重任”），及潜在的大泡和/或气肿性病变，以使累计拟减容大泡+靶肺总容积达到足以产生显著、甚至颠覆性效果之临界值/门槛。5.寻找和确定减容靶区的手段，除了可借助常规CT扫描及术前CT定位技术之外，术中膨肺条件下的大泡/极度气肿样病变的寻找和确定或更加重要，尤其是在全肺几乎均为气肿样病变时，对重点靶肺（泡性或极度气肿病变）的识别、“遴选”——如这个患者，术前CT已确定了除主要目标大泡之外的右上叶部分结构简化的肺组织为潜在减容靶区，然而术中又冒出了若干容积可观的泡性气肿区域，有的是因术中自发性破裂漏气而被发现并处理的，术毕时算起来，减容总容积（含大泡和极度气肿的肺组织）应数倍（2-3倍）于原初主要目标大泡。6.余肺储量的术前寻找和评估与减容靶区的寻找、确定几乎同样重要：一定的余肺储量是减容手术决策的重要参照和必备条件——但术前常规CT扫描常无法提供余肺储量的有用或充分信息，而专属术前CT定位技术，除了能够有效识别黏连和确定减容靶区，尚可同时有助于探明余肺储量；7.在减容决策和技术层面，术者的智慧/决断力，主要体现在对靶肺取与留之拿捏、权衡——在最大限度的靶病变去除和尽可能满意的余肺保留之间取得恰到好处的平衡，是衡量手术完美程度和决定术后恢复顺利程度的核心要素——前者与减容获益最大化，后者与余肺功能保全程度和术后功能恢复速度和顺利程度密切相关；8.建立在长期磨合基础上的术者-麻醉之间的互信与合作同样也是手术得以进行和取得成功的重要因素。总结：1）抢救性肺/大泡减容手术的意义/价值是巨大的和值得谋求的；2）抢救性减容手术需要具备一定条件，如拟减容靶区加潜在减容靶区要够大，及有一定的余肺储量，才可带来显著乃至颠覆性获益；3）许多情况下需兼及大泡减容及肺减容才可满足总减容靶区容积要求；4）减容靶区识别和确认需要借助影像与术中膨肺的双重手段，其中，术者的经验积累（身经百战、千战）当然也至关重要；5）术前余肺储量的寻找和评估是手术决策的重要参照和手术得以实施的必要前提——至少对于部分患者，专属术前CT定位技术对于探明余肺储量是不可缺少的；6）在减容决策和技术层面，靶肺组织的取与留之拿捏——在最大限度的靶病变去除（减容获益最大化）和尽可能满意的余肺保全（避免术后持续肺复张不全——与更早的减容获益显现和更快、更丝滑的术后恢复密切相关）之间取得恰到好处的平衡，既是术者智慧与经验的体现，也是其孜孜以求的最优目标；7）来自麻醉医师的信任与合作，为手术之顺利实施所不可或缺。 图为夫人新近大写意画作照片： 开场白：虽然只是在今天才开始从理论上对抢救性减容手术进行阐述，但其实从我们内科胸腔镜治疗GEB技术初创不久，即已开始了抢救性减容手术，如2018年春节前后救治的一个患者（那时还是“一镜加一针”技术演进阶段），大约有5-6年的时间，患者基本上就是端坐在床上，甚至不能平卧，更不用说下地活动了。因慢阻肺急性加重，在外地住院半月，转入我科后以至连CT都不能去做，内科保守治疗，包括无创呼吸机（那时最好的无创呼吸机V-60）无法缓解，且进行性加重，眼看年都要过不去了，以那时的技术条件，就冒险给他做了床旁大泡内置管——这应该是首次进行大泡内置管的尝试，当时那叫一个如临大敌：做好了全面的应急准备，床旁X光机和放射科医师都在现场，所有相关抢救设备、人员、耗材……——然而放管后，结果却是“反转”式的：患者的症状改善是如此显著，以至在CT扫描后证实，胸腔内有大量气体存在条件下，患者却已舒服的不行，当晚还睡了多年没有睡过的好觉！——也就是从这里，我们开始认识到，GEB内置管，不仅能够暂时减容，对某些患者还同时具有减压效应。至于这个患者，后来恢复成了近于常人的劳动/生产者。后来的许多年里，有相当一部分患者其实都是行的紧急/抢救性减容手术。如今天上午的手术就是如此，也是救护车🚑转运，气管插管有创机械通气二氧化碳分压也只降到90mmhg左右（见后）。 当时这个患者右肺大泡占了一侧胸腔的90%，由于大泡内置管前做不了CT，就只有大泡内置管后GEB萎陷和发生气胸时的CT，视频为术前和术后（远期随访）CT。这个患者恢复成了一个近乎正常的劳动者。 下面进入今天主题。62岁男性患者，慢阻肺+巨型肺大泡，二型呼衰，在当地（中南大学附属湘雅某院）住院治疗半月，其中气管插管有创机械通气12天，无法拔出气管插管。救护车机械通气下长途奔袭1400公里转来我院，先在中心ICU治疗3天，仍无法拔出气管插管，故转入我呼吸加护——其间营养不良（低蛋白血症）、感染（及发热）相继出现，仍无法拔出气管插管（此时气管插管已17天，再不拔管，应行气管切开了）——拟行抢救性减容手术。讨论后，给予大泡内置管暂时减容减压，同时完成术前定位——黏连不重，但主要目标大泡位于叶间裂内，且与邻近肺叶是完全黏住的——术中证实了这一点，且其紧密程度超乎想象！但这还不是重点。对这个患者来说，相对其疾病严重程度，及手术所要达到的“颠覆性”效果——术后成功拔出气管插管，甚至脱离无创呼吸机，他的主要目标大泡容积是不够的，换言之，在余肺储量允许条件下，或这个大泡要更大，或术中拿掉更多“尸位素餐”的大泡-气肿性病变才行。 主要的目标大泡并不是很大，基于该患者的疾病严重程度，仅消除此一病变，应难以带来所期望或冀求的显著、甚至颠覆性效果——好在我们还看到了更多的减容靶区：如他的右上肺，大部分为结构极度简化的气肿性病变。但是接下来的疑问或担心是：在做掉了更多的“尸位素餐”的大泡-气肿性病变后，同侧是否有足够的余肺组织来代偿——填充减容后空出来的胸腔空间？换句话说，术后会不会因余肺容积不够而出现严重而持久的肺复张不全呢？——术前常规CT扫描，无法给出肯定或否定的答案！ 主要的目标大泡并不是很大，基于该患者的疾病严重程度，仅消除此一病变，难以带来我们所要期望或要求的显著、甚至颠覆性效果——好在我们看到了更多的减容靶区：他的右上肺大部分是极度气肿的肺组织。但是接下来的疑问或担心是：在做掉了更多的“尸位素餐”的大泡-气肿性病变后，同侧肺是否有足够的余肺组织来代偿——填充减容后空出来的胸腔空间呢？换句话说，术后会不会因肺容积不足而出现严重而持久的肺复张不全？——术前常规CT扫描，无法给出肯定或否定的答案！ 这个问题，需要专属术前定位技术在识别、评估黏连之外同时给出回答。横断位：大泡内置管术前定位CT，部分显露了潜藏的完整右肺下叶——尽管这个肺叶复张尚不充分，但可以大致据以判断它基本上是完好的。 矢状位：大泡内置管术前CT定位部分显露了潜藏的完整右肺下叶：尽管这个肺叶尚未充分复张，但我们可以大致据以判断它基本上是完好的。 冠状位：大泡内置管术前CT定位，部分显露了潜藏的完整右肺下叶，尽管这个肺叶尚未充分复张，但我们可以大致判断它应该基本上是完好的。此外，冠状位还部分显露了潜藏的右肺中叶： 横断位：对比常规平扫CT与术前定位CT：前者隐匿了右肺中叶和下叶的余肺组织，后者则使之得以显露： 冠状位：对比常规平扫CT与术前定位CT：前者隐匿了右肺中叶和下叶的余肺组织，后者则使之得以显露： 矢状位：对比常规平扫CT与术前定位CT：前者隐匿了右肺中叶和下叶的余肺组织，后者则使之得以显露： 术中操作的主要难点之一：从术前定位CT中我们看到，大泡主要位于上、中、下叶的叶间裂内，且黏连既完全又紧密，术中更甚，让你完全找不到入手之处，也分不清哪一面是大泡起源，哪一面是黏连…… 术中我们消除了至少2-3倍于主要目标大泡的“大泡性+气肿性病变”，尽管如此，术后48小时复查CT，患侧肺即已基本复张了： 矢状位便于我们更清晰观察，究竟是哪些肺叶复张填充了减容后的胸腔空间：下叶几乎“毫发无损”地完整舒张开来，中叶也填充了部分空间，上叶只留存了基底（内核）的一小部分，靶病变的消除是较彻底和满意的： 减容前后胸腔容积及边界变化：术前常规CT扫描与术后CT对照显示同侧上下径缩减了约7cm！ 减容前后胸腔容积变化：术前常规CT扫描与术后CT对照： 再看术前定位CT与减容术后（48小时）CT对比（冠状位）：能够更清楚地观察到，是哪些肺叶和以多大比例填充了减容后的胸腔空间：下叶占了绝大部分，中叶其次，上叶最少。 再看术前定位CT与减容术后（48小时）CT对比：能够更清楚地观察到，是哪些肺叶及以多大比例填充了减容后胸腔空间：下叶占了绝大部分，中叶、上叶各占一小部分。 对侧（左侧）胸腔容积也明显变小了：术前常规扫描与术后CT对照（矢状位）：上下径缩减最最明显，前后径次之： 附今天（周六）上午做的另一例抢救性减容术：也是救护车🚑长途转运过来的患者，给予V70(顶尖无创呼吸机)辅助通气条件下，血气分析示二氧化碳分压121mmhg，患者很快意识丧失。术前CT显示，有大泡，但较前一例更小，主要是肺减容——他的右下叶大部分都是减容靶区： 给予V70(顶尖无创呼吸机)辅助通气条件下，血气分析示二氧化碳分压121mmhg。 床旁胸片排除气胸： 患者意识丧失。给予气管插管有创机械通气：机械通气条件下血气分析二氧化碳分压仍居高不下： 有创机械通气条件下血气分析二氧化碳分压仍居高不下： 次日下午复查血气分析，二氧化碳分压仍在90mmhg上下。MDT后，给予抢救性减容治疗。48小时后将加入术前、术后CT对照。 术前、术后（48小时）CT对照：余肺已基本复张，整个右肺下叶残留不多了。这个患者奇怪的是，术后一直意识不清，找不到原因，现在已恢复意识，并拔出气管插管。无创呼吸机过渡一下，即能脱离呼吸机。 梳理与总结： 1.正像开场白中所说的，虽然只是在今天才开始从理论上对抢救性减容手术进行阐述，但事实上在本中心内科胸腔镜治疗GEB技术初创不久，即已开始了抢救性减容手术，后来的直到目前的数百台GEB和/或肺减容术中，有相当比例的患者也都属紧急/抢救性减容手术； 2.抢救性减容手术的意义： 通常抢救性减容手术所谋求的是一种显著的，甚至是“颠覆性”治疗效果——“出患者于水火”：不仅脱离某种紧急、危险、难以为继的状态，同时也异于此前（平素）的痛苦或艰难生存状态，如脱离长期依赖的无创呼吸机、氧疗、长期或反复住院，及活动能力丧失等； 3.抢救性减容手术之要件；重症慢阻肺患者，在现有救治条件——如有创或无创机械通气——下无法达到临床缓解，或患者状况难以为继，有丧失生命之忧，同时存在容积足够（大）的GEB和/或极度气肿的肺减容靶区（及一定的余肺储量），而又无明确手术禁忌症时，可考虑紧急或抢救性减容手术。如前面一直跪趴在床上半年有余的滨州患者，及由湘雅某院转来的患者，还有今天上午实施手术的菏泽患者。 4.寻找和确定减容靶区并不像看起来那么简单：通常需要兼及明确的目标大泡或肺靶区（有时够大，有时不够大——后一种条件下主要目标大泡或靶区无法担此“重任”），及潜在的大泡和/或气肿性病变，以使累计拟减容大泡+靶肺总容积达到足以产生显著、甚至颠覆性效果之临界值/门槛。 5.寻找和确定减容靶区的手段，除了可借助常规CT扫描及术前CT定位技术之外，术中膨肺条件下的大泡/极度气肿样病变的寻找和确定或更加重要，尤其是在全肺几乎均为气肿样病变时，对重点靶肺（泡性或极度气肿病变）的识别、“遴选”——如这个患者，术前CT已确定了除主要目标大泡之外的右上叶部分结构简化的肺组织为潜在减容靶区，然而术中又冒出了若干容积可观的泡性气肿区域，有的是因术中自发性破裂漏气而被发现并处理的，术毕时算起来，减容总容积（含大泡和极度气肿的肺组织）应数倍（2-3倍）于原初主要目标大泡。 6.余肺储量的术前寻找和评估与减容靶区的寻找、确定几乎同样重要：一定的余肺储量是减容手术决策的重要参照和必备条件——但术前常规CT扫描常无法提供余肺储量的有用或充分信息，而专属术前CT定位技术，除了能够有效识别黏连和确定减容靶区，尚可同时有助于探明余肺储量； 7.在减容决策和技术层面，术者的智慧/决断力，主要体现在对靶肺取与留之拿捏、权衡——在最大限度的靶病变去除和尽可能满意的余肺保留之间取得恰到好处的平衡，是衡量手术完美程度和决定术后恢复顺利程度的核心要素——前者与减容获益最大化，后者与余肺功能保全程度和术后功能恢复速度和顺利程度密切相关； 8.建立在长期磨合基础上的术者-麻醉之间的互信与合作同样也是手术得以进行和取得成功的重要因素。 总结：1）抢救性肺/大泡减容手术的意义/价值是巨大的和值得谋求的；2）抢救性减容手术需要具备一定条件，如拟减容靶区加潜在减容靶区要够大，及有一定的余肺储量，才可带来显著乃至颠覆性获益；3）许多情况下需兼及大泡减容及肺减容才可满足总减容靶区容积要求；4）减容靶区识别和确认需要借助影像与术中膨肺的双重手段，其中，术者的经验积累（身经百战、千战）当然也至关重要；5）术前余肺储量的寻找和评估是手术决策的重要参照和手术得以实施的必要前提——至少对于部分患者，专属术前CT定位技术对于探明余肺储量是不可缺少的；6）在减容决策和技术层面，靶肺组织的取与留之拿捏——在最大限度的靶病变去除（减容获益最大化）和尽可能满意的余肺保全（避免术后持续肺复张不全——与更早的减容获益显现和更快、更丝滑的术后恢复密切相关）之间取得恰到好处的平衡，既是术者智慧与经验的体现，也是其孜孜以求的最优目标；7）来自麻醉医师的信任与合作，为手术之顺利实施所不可或缺。