<p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 几年前,东方卫视的一部电视连续剧《燃烧》和近期央视播出的电视连续剧《我是刑警》,引起了我的浓厚兴趣,原来不追剧的我,几乎天天不拉。即使在公园散步,也是用手机边走边看。</p><p class="ql-block"> 这两部电视剧为什么会如此的吸引我呢?</p><p class="ql-block"> 第一,是本人比较喜欢悬疑破案的电影电视。这样,可以边看边用脑子思考,锻炼自己的分析判断能力,预测剧情的下一步的发展趋势,避免老年痴呆。</p><p class="ql-block"> 第二,是剧中破案时体现的两个主要思想或思路,非常切合我在企业安全工作中进行事故调查时的思想和思路。这就是想象力和自信心。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <b style="font-size:20px;">一、关于想象力</b></p><p class="ql-block"> 刑事案件的侦查过程,与企业安全生产事故的调查过程,非常的相似。一些复杂的案件或事故(以下称事故),侦查或调查时,费时费力费脑子,短时间难以突破。在纷繁复杂的线索、证据或毫无头绪的事故中,在了解和核实了现场的基本情况后,尽快确定一个大致的调查方向和调查思路,就显得至关重要。</p><p class="ql-block"> 一般、常规的工伤事故,调查方向和思路,比较容易确定。涉及工艺过程的火灾、爆炸、中毒事故,调查方向和思路就比较难以确定。特别是当谜团重重、没有证据或虽有证据,无法验证的时候,基于安全科学规律和严谨逻辑推理基础上的想象力,就成了事故调查的突破口。</p><p class="ql-block"> 说到想象力,大部分人会想到艺术、绘画、诗歌之类的,关于形象思维的东西,好像与事故调查所需的逻辑思维方式,南辕北辙,格格不入。而事实上,我在组织或参与企业安全生产事故的调查时,经常将逻辑思维和形象思维,顺向思维和逆向思维、单一思维和交叉思维,这几种思维方式方法结合在一起运用。让形象思维的想象力,发挥调查方向的突破作用,用事实和证据,来验证调查方向和思路的正确性。</p><p class="ql-block"> 2003年的8月份,企业工厂所在的附近生活区,发生了一起硫化氢泄漏吸入反应事件,虽未造成任何伤害,但群众对化工异味反映强烈,我受命组织此次事件调查。调查初期,全部排查了公司涉及硫化氢生产装置和周边硫化氢企业,在事发时的生产情况和硫化氢报警器的泄漏报警情况,排除了发生大流量、大范围、远距离扩散的泄漏可能性,调查工作暂时失去了调查目标。</p><p class="ql-block"> 后来,因考虑到事发时间是在夜间,所以就做出了进行夜间调查的安排。在一次夜间的调查中,突然发现了距离生活区3千米左右远处山顶上的明亮火炬,联想到了夏季的西南主导风向、风速、硫化氢相对空气密度、火炬气体挥发扩散落体规律及与受影响生活区的方位关系和距离关系,立马产生了一个明确而坚定的调查方向,这就是远处山上涉及瓦斯硫化氢氨气燃烧排放的130米火炬。</p><p class="ql-block"> 事后,经过对火炬系统的DCS调查取证和模拟实验,完全证实了我的想法和判断,为企业发现并消除了硫化氢燃烧系统的流量计污染失效、点火门槛值被擅自修改提高、硫化氢排放时无法点火燃烧等可直接导致大范围扩散和群死群伤的特别重大事故隐患。 </p><p class="ql-block"> 当年的四个月后,即12月3日,重庆开县不幸发生了与此次事件情况极为相似的,钻井平台含硫天然气井喷失控特大事故。井喷失控后,因没有按预案立即进行含硫气体的点火燃烧,造成243人硫化氢中毒死亡的特别重大事故。</p><p class="ql-block"> 这一极为严重的现实事故后果,相对我们上述的重大隐患来说,无疑是幸运的。因为我们提前发现和消除了,导致事故发生链条上的关键失效事件,避免了现实事故的发生,保全了周围居民的生命安全,保全了自己的职业生涯,保全了企业一众领导们的政治生命。否则,我们也必将成为历史的罪人。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <b style="font-size:20px;">二、关于自信心</b></p><p class="ql-block"> 在吸取事故教训,分析以往案例的过程中,我们经常使用“事故树分析法”。但在真刀实枪的现实事故调查中,却很少使用这种演绎推理法。</p><p class="ql-block"> 为什么?因为他属于基于安全原理和事故定性的逆向思维推理,不太符合由事实、证据、数据,来推导结论或结果的正常归纳逻辑思维。而有些事故的调查,却恰恰需要这种逆向演绎逻辑思维。而采用逆向思维的条件和决心,则来自对事故情况的基本认定和安全原理、客观规律的坚定自信。</p><p class="ql-block"> 1999年,在刚刚提升为安全处副处长不到一周的时候,企业发生了一起动力生水罐化学闪爆事故。除了已经明确的动火明火外,动力生水罐所用的水和蒸汽是非燃爆介质,怎么会发生化学闪爆呢?初步调查中,现场始终没有发现造成闪爆的可燃气体,调查工作一时陷入了僵局。在冷静思考和确认了燃爆的基本要素及事故现场的基本情况后,我坚定的认为此次闪爆就是可燃气体的闪爆造成。因此,一定有企业现有物料中的可燃气体参与其中,此次调查的工作重点,就是要找出这种可燃气体。</p><p class="ql-block"> 在这种信念支持下,先后联系了质量检测、环境监测、仪表检测等三个部门的现场气体检测工作,但三次均无检出任何可燃气体。在此种情况下,我依然坚持,没有放弃。事后,我又找到了一个资深的质量工程师,他用一种特殊的提纯去湿方法,终于从事故现场的设备中检测出了微量的氢气成分。事后,迅速确认了生水罐加热用的蒸汽来源,是上游加氢装置的冷换设备。由于冷换设备内漏,导致氢气串入动力生水罐蒸汽加热系统,事故真相终于查清,潜在的事故隐患也得以消除。</p><p class="ql-block"> 石油化工的生产过程,其工艺设备内部,存在大量的热量、质量交换活动,内部设备泄漏和物料互串,难以避免。因此,对公用工程介质中异常可燃爆炸物质的检测十分重要。所以,我们就在此次事故后,建立了对工业水、工业风、蒸汽等介质中可燃物浓度进行定期检测的制度,杜绝和避免了类似事故的再次发生。</p><p class="ql-block"><br></p>