辨太阳病脉证并治上篇——桂枝汤方

牧雲

★辨太阳病脉证并治上篇

太阳主表，为一身之外藩，总六经而统荣卫。凡外因百病之袭人，必先于表。表气壮，则卫固荣守，邪由何人！经曰：虽有大风苛毒，勿之能害是也。若表气虚，则荣卫之气不能御外，故邪得而乘之。经曰：虚邪不能独伤人，必因身形之虚而后客之也。卫，阳也；荣，阴也。风，阳邪也；寒，阴邪也。邪之害人，各从其类，故中风则卫受之，伤寒则荣受之。卫分受邪，则有汗为虚邪，桂枝证也。荣分受邪，则无汗为实邪，麻黄证也。荣卫俱受邪，均无汗，皆为实邪，大青龙证也。大纲三法，用之得当，其邪立解，用违其法，变病百出。缘风为百病之长，故以风中卫列为上篇，寒伤荣与风寒两伤，列为中、下二篇。其条目俱详于本篇之下，俾读者开卷了然，有所遵循也。

★太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

【注】太阳，膀胱经也。太阳之为病，谓太阳膀胱经之所为病也。太阳主表，表统荣卫，风邪中卫，寒邪伤荣，均表病也。脉浮，表病脉也。头项强痛恶寒，表病证也。太阳经脉，上额交颠，入络脑，还出别下项，连风府，故邪客其经，必令头项强痛也。恶寒者，因风寒所伤，故恶之也。首揭此条，为太阳病之提纲。凡上、中、下三篇内称太阳病者，皆指此脉证而言也。

【按】荣卫二者，皆胃中后天之谷气所生。其气之清者为荣，浊者为卫。卫即气中之剽悍者也；营即血中之精粹者也。以其定位之体而言，则曰气血；以其流行之用而言，则曰营卫。营行脉中，故属于阴也；卫行脉外，故属于阳也。然营卫之所以流行者，皆本乎肾中先天之一气，故又皆以气言，曰营气、卫气也。

【集注】滑寿曰：脉在肉上行，主表也。

方有执曰：表即皮肤，荣卫丽焉。故脉见尺寸俱浮，知病在太阳表也。项，颈后也。恶寒者，该风而言也。风寒初袭而郁于表，不能再胜风寒之外忤，故畏恶之。

程应旄曰：太阳经之见证，莫确于头痛、恶寒，故首揭之。

吴人驹曰：头为三阳之通位，项为太阳之专位，有所障碍，不得如常之柔和，是为强痛。

★太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

【注】太阳病，即首条脉浮，头项强痛而恶寒之谓也。卫为表阳，风属阳邪，风邪中人，则卫受之，从其类也。风中于卫，即发热者，以风、卫皆阳，其性本热，故变热甚捷，不似伤寒待其闭郁而始热也。卫病不能固表，又为阳邪所蒸，故腠理疏而汗出也。汗出表虚，为风所忤，故恶风也。风性柔软，故脉缓也。此承上条言太阳病又兼见此脉证者，名曰中风，以为中风病之提纲。后凡称中风者，皆指此脉证而言也。

【集注】

☛方有执曰：脉缓即下文阳浮而阴弱之谓。言既有如首条所揭之太阳病，加之发热汗出，恶风而脉缓者，则其病乃是触犯于风所致，故名中风。

☛汪琥曰：中风，非东垣所云中腑、中脏、中血脉之谓。盖“中”字与“伤”字同义。仲景论中，不直言伤风者，恐后学不察，以咳嗽、鼻塞、声重之伤风，混同立论，故以“中”字别之也。脉缓当作浮缓看。浮是太阳病脉，缓是中风脉。中篇紧脉，亦当仿此。

★太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

【注】太阳中风，即上二条合而言之，又详举其证以出其治也。后凡称太阳中风者，皆指此脉此证也。阴阳指荣卫而言，非指尺寸浮沉也。阳浮，即越人曰“三菽之浮，肺之浮也”。肺主皮毛，取之而得者，即卫分之浮也。六菽之浮，心之浮也。心主血脉，取之而得者，即营分之浮也。营分之浮较之卫分之浮，则无力而弱，故曰：阳浮而阴弱也。卫为风客，则卫邪强而发热矣。故曰：阳浮者热自发。营受邪蒸，则营不固而汗出矣。故曰：阴弱者汗自出。营卫不和，则肌表疏缓，故有啬啬之恶寒，淅淅之恶风，翕翕之发热也。然在皮肤之表，非若伤寒之壮热无汗，恶寒虽近烈火而不减，恶风虽处密室而仍畏也。皮毛内合于肺。皮毛不固，风邪侵肺，则气壅而鼻鸣矣。胸中者，阳气之本。卫阳为风邪所干，不能敷布，则气上逆而为干呕矣。故宜桂枝汤，解肌周表，调和营卫也。

【集注】程应旄曰：啬啬恶寒者，肌被寒侵，怯而敛也。淅淅恶风者，肌因风洒，疏难御也。翕翕发热者，肌得热蒸，合欲扬也。啬啬、淅淅、翕翕字俱从皮毛上形容，较之伤寒之见证，自有浮、沉、浅、深之别。

★桂枝汤方

桂枝三两

芍药三两

甘草 炙，二两

生姜切，三两

大枣擘，十二枚

上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，缀热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服，当小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【方解】名曰桂枝汤者，君以桂枝也。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳。芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表；大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药。以桂芍之相须，姜枣之相得，藉甘草之调和，阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以相和也。而精义在服后须臾啜稀粥以助药力。盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪不能少留，将来之邪，不得复入也。又妙在温覆令一时许，微似有汗，是授人以微汗之法也，不可令如水流漓，病必不除，是禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠，乃解肌发汗、调和营卫之第一方也。凡中风、伤寒，脉浮弱，汗自出而表不解者，皆得而主之。其他但见一二证即是，不必悉具。故麻、葛、青龙发汗诸剂，咸用之也。若汗不出，麻黄证也。脉浮紧，麻黄脉也。固不可与桂枝汤。然初起无汗，已用麻黄发汗，汗解后复烦，脉浮数者；与下后脉仍浮，气上冲者；及下后下利止，而身痛不休者，经中皆用此以解外。诚以此时表虽未解，腠理已疏，邪不在皮毛，而在肌肉。且经汗下，津液已伤，故脉证虽同麻黄，而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风，不治伤寒，使人疑而不用。又谓专走肌表，不治他病。不知此汤，倍芍药、生姜，加人参，名桂枝新加汤，用以治荣表虚寒，肢体疼痛；倍芍药加饴糖，名小建中汤，用以治里虚心悸，腹中急痛；再加黄芪，名黄芪建中汤，用以治虚损虚热、自汗盗汗。因知仲景之方，可通治百病也。适寒温服，啜热稀粥以助药力，欲使谷气内充，易为酿汗也。温覆令一时许，微似有汗，不令如水流漓，谓不可过汗也。盖取汗，在不缓不急，不多不少。缓则邪必留连，急则邪反不尽。汗多则亡其阳，汗少则病必不除。若一服汗出病瘥，谓病轻者，初服一升病即解也。停后服，不必尽剂，谓不可再服第二升，恐其过也。若不汗，更服，依前法，谓初服不汗出未解，再服一升，依前法也。又不汗后服，谓病仍不解，后服第三升也。小促其间，半日许令三服尽，谓服此第三升，当小促其服，亦不可太缓，以半日三时许为度，令三服尽，始适中其服之宜也。若病重者，初服一剂，三升尽，病不解，再服一剂，病犹不解，乃更服三剂，以一日一夜周十二时为度，务期汗出病解而后已。后凡有曰依服桂枝汤法者，即此之谓也。

★太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。

【注】此释上条阳浮阴弱之义也。经曰：邪气盛则实，精气夺则虚。卫为风入则发热，邪气因之而实，故为卫强，是卫中之邪气强也。营受邪蒸则汗出，精气因之而虚，故为营弱，是营中之阴气弱也。所以使发热汗出也，欲救邪风者，宜桂枝汤。

【集注】方有执曰：上言阳浮而阴弱，此言营弱卫强。卫强即阳浮，营弱即阴弱，彼此互言而互相发明者也。救者，解救、救护之谓。不曰风邪，而曰邪风者，以本体言也。

★病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

【注】此释上条荣卫不和之证，而又就其时发热汗出者，以明其治也。脏，里也。无他病，谓里无他病也。有时发热，有时不热，有时汗出，有时不汗出，其表病流连而不愈者，非荣不和，是卫强不与荣和也。当于未热未汗之时，预用桂枝汤解肌发汗，迎而夺之，以遏其势，则热退汗敛，而病自愈矣。

【集注】方有执曰：时以暂言。卫气不和者，表有邪风而不和也。先其时者，言于未发热之先也。

程知曰：阴虚诸病，亦时发热自汗。若里无他病，而时热自汗，则为卫受风邪，未得解散，宜于将发之时，先用桂枝汤乘其欲动而击之。

程应旄曰：桂枝为解肌之剂，而有时云发汗者，何也？以其能助卫气升腾，使正气得宣而汗出，与麻黄汤逐邪气，使汗从外泄者不同。

汪琥曰：及其发热自汗之时，用桂枝汤发汗则愈。苟失其时，则风邪入里，病热必深，桂枝汤非所宜矣。

★病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

【注】此又释上条荣卫所以不和之义也。言病有时常自出汗者，此为荣气已和也。荣气和而热仍不解者，则是卫外之气犹不谐，而不与荣气共和谐也。所以荣气虽和，而时时自汗出，病犹不解也。盖以荣行脉中，卫行脉外，卫不和，则荣虽和而病不解。故复发其汗以抑卫而和荣，荣卫和而病自愈矣。亦宜桂枝汤。

【集注】方有执曰：此与上条同。上以暂言，此言常者，谓无时不然也。上言脏，脏为阴而主里。此言荣，荣亦阴而主里。以暂言，故其词略；以常言，故其词详。两相互发，义不殊也。

喻昌曰：此明卫受邪风，荣自汗出之理。凡汗出荣和，而发热不解，是卫强不与荣和也。复发其汗，俾风邪从肌窍外出，斯卫不强而与荣和矣。正如中酒发狂，酒去其人帖然也。荣受寒邪，不与卫和，宜麻黄汤亦然。

吴人驹曰：上条发作有时，此则无时。而不自汗出，但热不解者，亦属荣卫不和。盖荣卫相得之为和，而荣不得独为之和也。

张锡驹曰：卫气者，所以肥腠理，司开阖，卫外而为固也。今受邪风，不能卫外，故常自汗出而热不解，此为荣气和而卫不和也。

魏荔彤曰：前以桂枝解肌者，和其卫而时发热之热止；此以桂枝发汗者，和其卫而常自汗之汗止。盖发其表而热解矣。故总结之曰：荣卫和则愈。

★太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

【注】太阳病，服桂枝汤，外证不解者，可更作服。今初服不惟不解，而反加烦，是表邪太盛。若遽与桂枝，恐更生烦热。故宜先行刺法，疏其在经邪热，然后却与桂枝，发其肌腠风邪，俾外内调和，自然汗出而解矣。

【集注】方有执曰：桂枝全在服法，发汗切要如经。若服不如法，汗不如经，病必不除，所以反烦。反者，转也。言转加热闷也。风池穴在耳后陷者中，按之引于耳中，手足少阳脉之会，刺可入同身寸之四分。风府穴在项上入发际，同身寸之一寸，大筋内宛宛中，督脉、阳维二经之会，刺可入同身寸之四分。

张志聪曰：风池、风府虽非太阳穴道，乃属太阳经脉所循之部，故刺之以衰太阳之病势。

魏荔彤曰：恐误认此为已传之躁烦，故标出以示人。言不解则太阳之证俱在，但添一烦，知其非传里之烦，而仍为表未解之烦也。

★欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解也。

【注】汗之不解而烦，太阳证仍在者，是表邪盛也；有阳明证者，是里热盛也。然亦有欲自解而未解先烦者，则又为邪正相争，作汗之兆也。当其烦时，解与不解，固不可定，但诊其六脉俱浮，则知邪欲还表，当汗出而解矣。

【集注】程知曰：天地郁蒸而雨作，人身烦闷而汗作，当以脉浮决之。设脉不浮则烦，又为入里之候矣。

程应旄曰：如诊得脉浮，即是邪还于表之兆，切勿妄治其烦，使汗却而当解者反不解也。

沈明宗曰：夫自解证，有从衄解，有从下血而解，有从下利而解，有从小便暗除而解者。此即太阳战汗之一端，或从脉辨，或从证参。仲景妙义，散见诸篇，务必合参则备。

★病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲解也。

【注】病至六七日，手足阴阳三部脉皆至而浮，忽然大烦，口噤不能言，躁扰不宁者，此邪正俱实，争胜作汗之象。故曰：必欲解也。

【集注】成无己曰：手足三部脉皆至，为正气盛，邪气虽甚，必欲解也。

★若脉和，其人大烦，目重睑，内际黄者，此欲解也。

【注】脉和而大烦者，其解未可卜也。若其人目重睑者，是睑覆下垂目欲合也，为阴来济阳之兆。内际黄者，为胃气来复之征，故曰：此欲解也。

★问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。

【注】脉偏胜则病，脉和平则愈。今寸口、关上、尺中三部脉，俱见浮沉、迟数、大小同等，阴阳和平之象，即有寒热不解之病，虽剧亦当愈也。

【集注】《内经》曰：寸口、人迎两者相应若引绳，大小齐等者，名曰平人。

程知曰：大小、浮沉、迟数同等，谓三部九候无相失也。盖大不甚大，小不甚小，浮不甚浮，沉不甚沉，迟不甚迟，数不甚数，为冲和平等之象也。

★病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。

【注】病谓中风、伤寒也。有初病即发热而恶寒者，是谓中风之病，发于卫阳者也。有初病不发热而恶寒者，是谓伤寒之病，发于荣阴者也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳合七数，阴合六数也。

【集注】方有执曰：此推原中风、伤寒之所以始，以要其所以终之意。凡在太阳皆恶寒也。发，起也。愈，瘥也。

程知曰：此辨太阳病有发热有不发热之故也。风，阳也；卫，亦阳也。寒，阴也；荣，亦阴也。中风、伤寒均为表证。而风入卫，则邪发于阳而为热；寒入荣，则邪发于阴而不即热。阳行速，故常过经而迟愈一日；阴行迟，故常循经而早愈一日。观此，则风寒之辨了然矣。

魏荔彤曰：风伤卫，寒伤荣，既在太阳，则未有不发热者，但迟速有间耳。至于恶寒则同也。发于阳、发于阴之义，不过就风为阳卫亦阳、寒为阴荣亦阴而言，殊未及于三阴也。

★问曰：凡病欲知何时得，何时愈？答曰：假令夜半得病者，明日日中愈。日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病，夜半愈者，以阳得阴则解也。夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。

【注】凡病之起，不外乎阴阳以为病，非阳胜阴，即阴胜阳。凡病之愈，亦不外乎阴阳以为和，非阳得阴解，即阴得阳解。阳得阴解者，谓日中得病，今日夜半愈也。阴得阳解者，谓夜半得病，明日日中愈也。

【集注】方有执曰：日中、夜半以大略言，余时可仿此意而推也。

★太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

【注】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，谓太阳受病，其邪传行六日，三阳、三阴经尽，至七日以上，三阳、三阴之病日衰，大邪皆去，此不作再经，故自愈也。再者，再传阳明经也，谓其邪已传经尽，热盛不衰，欲再转属阳明故也。针足阳明，以泄其热，使其邪不再传，则愈矣。

【集注】方有执曰：七日以上者，该六日而言也。

魏荔彤曰：方有执谓针以遏其邪，喻昌谓针以竭其邪，言遏、言竭，皆言泄之也。凡针刺者，泄其盛气也。故前言刺风池、风府，亦主泄其风邪暴甚之意。因刺法乃治热之善策，不欲人妄施汗、下、温三法也。言足阳明，自是胃之经穴，必有实欲再传之势，方可刺之。

闵芝庆曰：太阳受病，以次而终于厥阴为传经尽。诸经受病，至七日以上自愈者，为行其经尽故也。今有自太阳再传之说，若果传遍六经，厥阴再传太阳，太阳再传阳明，则何不于厥阴未传太阳之前，预针太阳；而必待传阳明，然后针阳明哉！于此可知三阴从无再传太阳之病，但转属阳明耳。

★风家表解而不了了者，十二日愈。

【注】风家，谓太阳中风也。表解，谓用桂枝汤病已解也。不了了者，不清楚也。言用桂枝汤其表已解，而犹不清楚者，在经余邪未尽耳。十二日经尽之时，余邪尽，自然愈也。

【集注】魏荔彤曰：此条申明太阳中风病愈后，风邪留滞之证，应听其自愈也。

★太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。

【注】夫桂枝汤，本为解肌，中风表虚之药也。若其人脉浮紧，发热，汗不出者，乃伤寒表实之病，不可与也。常须识此为麻黄汤证，勿令误与桂枝汤也。

【集注】程应旄曰：可与不可与，在毫厘疑似之间。误多失之于仓卒，须常将营卫之分别处，两两互勘，阴阳不悖，虚实了然。不以桂枝误治脉浮紧汗不出之伤寒，自不致以麻黄误治脉浮缓汗自出之中风矣。

★若酒客病，不可与桂枝汤。得之则呕，以酒客不喜甘故也。

【注】酒客，谓好饮之人也。酒客病，谓过饮而病也。其病之状：头痛、发热、汗出、呕吐，乃湿热熏蒸使然，非风邪也。若误与桂枝汤服之，则呕，以酒客不喜甘故也。

【集注】成无己曰：酒客内热，喜辛而恶甘。桂枝汤甘，酒客得之，则中烦而呕。

★凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

【注】凡酒客得桂枝汤而呕者，以辛甘之品能动热助涌故也。若其人内热素盛，服桂枝汤又不即时呕出，则益助其热，所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者，则是所伤者轻，而热不甚也。

【集注】刘宏璧曰：桂枝气味甚薄，酒客不可与者，举一以例其余也。庸工不得其解，每遇热盛之人，但去桂枝，于甘辛极热之类，全无顾忌。仲景岂意后人如此之愚哉！即如产后不宜寒冷，所以举一白芍之味酸微寒者以示戒。今只知除去白芍，于三黄寒凉等药，反恣用无忌。殊不知圣人一语，该括无穷。味薄者尚不可与，其味厚者可知；微寒者既在宜禁，而大寒者尤所当戒。世俗不能引伸触类，徒以鲁莽灭裂为事。可见上古医书，非精详玩味，乌能有得耶！

《医宗金鉴》