20250118伤寒论第三十四课——条文171-178

“油”摄北京

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条文171-178

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@所有人 大家好！一会开始我们《伤寒论》学习的第34次课，继续太阳病下篇，条文171－178条的学习。

171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

并病：一经之证未罢，又见到另一经证候的，称为并病，也叫转属。

合病：指六经中的两经或三经症候同时出现。

这一条可以和142条对照起来学习。

142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

第29次课我们学习过142条，前面都一样，142条提到不可发汗，以及发汗的后果及发汗误治后的治疗方法。

太阳病没有好，又得了少阳病，心下痞硬，头项强痛，目眩头昏冒，应当针刺大椎、肺俞、肝俞穴，不可以用攻下的方法来进行治疗。

针刺大椎可以解表散郁，加肺俞可以宣肺行气，助大椎解表，治疗太阳病。针刺肝俞可以和解少阳，行气解郁，也能助大椎解表，配上肺俞又能宣散和调畅胸胁部的气机。

慎勿下之：

如果用了攻下的方法来治疗，会是什么后果？可以参考第150条：

150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

我们在第31次课学习过。

1、误治后津液虚到了阴证，那这个下利不止和食不下是太阴病。参见第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。当下症状是太阴病加上一个结胸症，可以考虑四逆汤合上大陷胸汤。

2、误治后没有到阴证，当下症是结胸症，下利不止，水桨不下，心烦。可以考虑用大陷胸汤合上人参汤。

太阳少阳并病，视具体情况条文中提到可能的治疗方法有，针刺大椎、肺俞、肝俞，柴胡桂枝汤或柴胡桂枝干姜汤。见142，146，147条。

142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

146、伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

太阳少阳并病，不能用汗法，发汗可能谵语，见142条，也不能用下法，见171条：

142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

172、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩汤方

黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再，夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚,擘 半夏半升,洗 生姜一两半,一方三两，切

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

自下利：自己下利（拉肚子），也就是说没有经过药物的治疗，病情自己发展而来，或者说由于自身的原因出现的下利。

太阳与少阳同时有病，自己腹泻的，用黄芩汤来治疗。如果还有呕吐的症状，则用黄芩加半夏生姜汤来治疗。

在《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七：

【17.11】干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

与172条内容相同，所以有可能是将杂病中条文整理时错放到伤寒部分了。

这一条有两种理解：

第一种理解，认为这一条的条文有问题。理由是这样的：太阳少阳合病，应当有太阳病的症状，如头痛，发热恶寒等，以及少阳病的症状如口苦，咽干等。但是这一条条文主证是自下利，从药方反推是热性的下利，同时兼有津液虚和胃弱的情况。临证上黄芩汤治疗热性下利腹疼很常见。这一条无论在病理上或脉证上方药上都与太阳、少阳不相关。

但是这一种理解的问题在于

1、如果放错地方，不太可能将“太阳与少阳合病”这种的话多出来。

2、另外这一条的黄芩汤对后世的影响很大，后世治疗痢疾的名方，如朱丹溪治热利腹痛的黄芩芍药汤，以及张洁古的芍药汤等都从黄芩汤衍化而来，清代著名医家江昂在《医方解集》中称此方为“万世治利之祖方”。一个后来加上的药方不太可能产生如此世大的影响。

第二种理解，条文是正确的。太阳少阳合病，两种病都有，但是太阳病轻微，少阳病为主，主要症状是自下利。少阳的热邪下迫肠道，出现了下利。这种下利是热利，类似于痢疾，有大便粘滞，肛门灼热，腹痛下坠等情况。

黄芩汤的药方组成：黄芩清热，炙甘草大枣建中补津液，芍药敛降下行补津液，可以止腹痛（因为津液虚而痛）。

不管如何理解，我们抓住黄芩汤的本质，也就是热性的下利（腹泻/痢疾），同时兼有津液虚和胃弱的情况，有可能有或没有腹痛，心烦的症状。如果里急后重，可以加大黄，如果热重（甚至排泄物都发烫），则应当用后面要学习的371条的白头翁汤。

如果有呕吐，这个呕吐有可能是太阳病引起的，也可能是少阳病引起的。加半夏，生姜，和胃降逆止呕，成黄芩加半夏生姜汤。

合病下利的条文，我们对比看一下：

32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

表里合病，大局是表，先表后里。表证是太阳病，无汗恶寒，项背强几几，本来就是葛根汤，葛根从肠道升提津液，能让陷于下部造成腹泻的津液回来，所以也可以止泻。葛根汤主治太阳表证，邪从表解了，人就不用从里解了，腹泻自然就好了。

256、阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也,当下之，宜大承气汤。

阳明少阳合病，阳明里实为大局，用大承气汤。

和黄芩汤类似的药方葛根黄芩黄连汤，我们对比一下：

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

葛苓连汤处理热利加上表证，表证和里热都比较轻微都不典型的情况，这个里热可能是热性腹泻，也可能是上火（如口唇起疱、牙龈肿痛、牙龈出血、牙痛，鼻中生疮、鼻中呼气热、耳鸣、耳中肿痛甚至耳聋、失眠、心烦、舌苔黄褐等等）。

173、伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

黄连汤方

黄连三两 甘草三两（炙） 干姜三两 桂枝三两（去皮） 人参二两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。温服，昼三夜二。疑非仲景方。

这一条被很多医家误读，误解。

伤寒：从药方反推，指得伤寒病，但是表证已经没有的情况。经过治疗或没有治疗，这个表证没有了，而出现了后面的一系列症状。

胸中有热：指热在上焦。

胃中有邪气：这个我们后面再解释

《伤寒论》中提到腹中痛的条文：

【100】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

【106】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

【167】病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。

【173】伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

【273】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【279】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【307】少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

【316】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

【317】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

【318】少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【358】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。

另外：阳明病承气汤证，条文没有明确说腹痛，只是说腹满，实际上大便硬结通常伴有腹痛（不是一定会有，也可能没有）。

总结一下，腹中痛可能的原因：

1、大便硬结，堵塞引起，这是实热型腹痛

2、腹部的筋腱缺少津液而痛，为津液虚。

3、腹部有淤血，和第1条类似，只是一个是大便不通，一个是淤血不通。

4、脾胃虚寒，脾主腹，腹部因寒而痛。

腹中痛：从药方组成反推，用干姜，桂枝，说明不是实热引起的腹中痛，没有用白芍说明不是腹部的津液虚而痛，所以这个腹中痛是因寒而痛。腹中痛是寒在下焦的表现，还可能出现大便溏的症状。

现在的情况是，上焦有热，下焦有寒。胃在上下焦中间的区域。

胃中有邪气：上热，下寒之间，所以胃中一部分为热邪，一部分为寒邪。

欲呕吐：想呕吐，因为胃中有邪气，上有热，下有寒，导致胃气不和，胃气上逆就想呕吐。

这一条翻译一下：

患者得了伤寒病，经过治疗或没有治疗，这个表证没有了，而出现了上焦有热，胃中有邪气，腹中虚寒而痛，想呕吐的症状，用黄连汤来治疗。

分析一下黄连汤药方的组成：

上焦热用黄连清热

下焦寒胃中有邪气（胃虚弱）：用干姜温中，加上炙甘草人参大枣建中补津液

想呕吐：用半夏降逆

桂枝的作用：没有表证，为什么还用桂枝？

桂枝：桂枝是一味气化中焦脾胃而解肌的药，可以疏通人体的大循环，大循环不通，才会热在上，寒在下，不能和谐。338条乌梅丸条文中的上热下寒也用桂枝来通大循环。

药方服用方法中有：温服一升，昼三夜二，意思是一升药也就是200毫升，白天服三次，晚上服两次，将它服完。是因为病人想呕吐，所以每次少量服，多服次几次的原因。

服药方法最后的疑非仲景方，是宋朝的林亿等人整理时加上去的。

这个药方从组方用药来看，应当是仲景的原方。

三个泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）主治胃虚寒且心下痞结造成的上吐下泻、寒热夹杂、上下不交通。以半夏泻心汤为基础方，如果胃逆明显，就减干姜，重用生姜，变化为生姜泻心汤；如果津液虚明显，就用甘草泻心汤。

寒热夹杂痞的治疗方法：寒热并进，半夏降逆止呕消痞，干姜温中散寒，黄连、黄芩苦寒清热，人参、大枣、甘草来建中补津液。

黄连汤是将半夏泻心汤中的黄芩去掉，换成桂枝，同时增加了黄连的用量。最主要的区别就是上热下寒，上下不交通，没有形成寒热夹杂的痞证，所以用桂枝打通大循环，使上下交通。

症状上泻心汤病位为心下胃脘，以中焦的部位为主，黄连汤则是上焦热，下焦寒为主，不在中焦，没有心下痞硬。

黄连汤证的本质：上热下寒（胸中有热，腹中有寒）寒热隔拒。是清上温下的经典药方。

接下来的174，175是太阳风湿证。在《金匮要略》中有《痉湿暍病脉证治第二》篇中有相类似的条文。

174、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方：

桂枝四两（去皮） 附子三枚（炮，去皮，破）生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 甘草二两（炙）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。

去桂枝加白术汤方

附子三枚（炮，去皮，破） 白术四两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

风：表证，太阳中风

湿病：水湿滞留在人体中。人体中的水正常转化为津液，津液再转化为热能和动能（阳气）。如果有不能转化的水或津液囤积在体内，中医上就通称为水湿。

湿气、水饮、痰、痈脓都是人体废弃的津液，因密度不同而异名。偏气态的水湿称为湿气，液态的称为水饮，结成黏稠状的称为痰，黏稠态因热而腐败的称为痈脓。一般我们称人体上部消化道的粘稠物质为痰，肠道的称为痈脓，是因为肠道里温度高且有细菌易腐败。

伤寒八九日、风湿相搏：得了伤寒八九天，八九天是一个大概时间，意思是得了伤寒病一段时间（正常七天一个周期当好）。之所以伤寒不解，是因为这不是一个单纯的伤寒。风邪和湿邪相合侵袭人体。搏：击的意思。有的版本认为这个搏是摶（抟的繁体字），摶的意思是将东西揉或捏成球状，风湿相摶的意思就是风邪和湿邪相互凝聚成团，意思更贴切一些。因为摶和搏书写很相似，所以这个地方很可能是笔误，将摶字写成搏字了。

这里讲了风湿病最初的形成原理。一是外感风寒之邪，二是体内的水湿，风湿相摶而为病。体内水湿有可能是平常就有，也有可能是伤寒病后，发汗不彻底，导致体内的津液停于肌肤腠理而成水湿。总之风湿就是风寒之邪因为伤寒，乘虚而入，与湿邪相摶于肌肤腠理之中，阻碍人体阳气的通行而形成的一系列病症。皮肤过敏，湿疹风疹之类的疾病也是类似原理。

身体疼烦，不能自转侧：风和湿交集在一起，导致经脉不利，气血运行受阻 ，所以身体疼，全身上下普遍性的疼痛，因疼而烦，因为有湿而身体沉重，不能自己翻身。

不能自转侧这个症状在伤寒中出现过三次，分别如下：

【107】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

【174】伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

【219】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

不能转侧的原因可能是有湿，有可能阳郁于内，有可能温热，不管是什么原因，本质是由于淤堵导致的体表的津液虚。

不呕，不渴：这是用一个证来说明，不呕说明病不在少阳，不渴说明病不在阳明。也就是说邪气仍在太阳，没有入里。实际上单一证是不可断的。

脉浮虚而涩：脉浮这里说明表证未除，虚而涩，说明津液虚，阴证。

当下的情况是：阴证的表证（少阴病）加上湿，用桂枝汤去芍药加附子而成桂枝附子汤。

加附子是因为阴证，去芍药是因为主证在四肢，而芍药是收敛下行的，所以减掉。

桂枝加附子汤和22条太阳病下后脉促胸满微寒的桂枝去芍药加附子汤，药方成份一样，只是桂枝和附子的剂量不一样。加大桂枝和附子的剂量，桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿，散寒止痛。

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

22、若微、寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝 三两（去皮），甘草 二两（炙），生姜 三两（切），大枣 十二枚（擘），附子 一枚（炮、去皮、破八片）

若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

大便硬，小便自利，意思是大便偏硬，但是小便是正常偏多的。这个大便硬不是燥热伤津引起的。

小便主要关联的是体表通不通畅，从经络学的角度，小便和肾经，膀胱经相关，而肾经、膀胱经都是络表的，所以小便自利说明人体往表的循环已通。

同时大便硬，说明里的津液不够了，虽然还有水湿没有去尽，也不能再用桂枝往表疏通津液，这样会造成里的津液更不够，因为桂枝是一味气化中焦脾胃而解肌的药，往表的气化已经通了，所以不用桂枝。这种情况下，用白术来气化水湿，因为白术作为气化药，白术气化能力比桂枝要弱，只能在中焦，让水饮在中焦运化而生成津液，没有桂枝那样强的利水作用。水饮气化成津液自然黏膜组织能得到水的供应，所以白术也能治因水饮不气化造成的大便硬。

保留了生姜大枣，建中和解表。

所以小便多，大便硬用去桂加白术汤。

去桂加白术汤煎服后的说明：初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

第一次服药后，病人感觉身体麻痹，半天后再服药，直到服完三次药。病人感觉到眩晕，不要紧张，这是因为附子和白术祛除皮下水气，余邪未尽，所以有这种的自然反应（“身如痹”，“其人如冒状”，现代药理来看，就是附子的中毒反应，古人的观点是药物的瞑眩反应），应增加桂枝四两。这是一个药方两种变化，治风湿相搏本应用桂枝附子汤，因大便硬，小便频利而去桂枝；若大便不硬，小便不频利，还应用桂枝。对于虚弱的人和产妇附子三枚剂量比较大，宜酌减。这是用药的一个原则，津血如果极虚的话，扶阳药反而要轻剂量用。

《金匮要略》中有《痉湿暍病脉证治第二》篇中有桂枝附子汤，条文和174条一样，但是去桂加白术汤未见药方，而是被 “白术附子汤”取代，其药物组成与“去桂加白术汤”完全相同，只是所有药物的剂量减半。煎煮用水也减半。

桂枝附子汤和去桂加白术汤（白术附子汤），治疗阴证，表证加水湿，区别为一个为桂枝，一个为白术。桂枝附子汤偏于表的津液虚（表虚），白术附子汤偏于里的津液虚（里虚）。症状上白术附子汤小便利，大便硬。

175、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤方

甘草二两（炙） 附子二枚（炮，去皮，破） 白术二两 桂枝四两（去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。

风湿相搏：还是讲病机，风邪和湿邪相合侵袭人体。同上一条，还是风湿类疾病，即表证加湿气。

掣痛不得屈伸，近之则痛剧：掣痛指疼痛有抽掣感，牵引性疼痛。掣痛不得屈伸，是疼得胳膊和腿不敢弯曲不敢伸开，也就是说关节不敢动，甚至不能摸不敢碰，就连别人靠近都不行，否则疼痛更加剧烈。关节痛风的痛就是这样，风吹一下都痛，这种剧烈疼痛比一条更厉害。

汗出短气，小便不利：出汗有种可能性，一是阳虚阴不固，能量弱，二是人往体表排邪。从后面服药方法中初服得向汗则解，可见这个应该不是严重的阳虚不固，所以这个汗出是人体往体表排邪。短气和小便不利，是因为湿气不化，三焦气化不利，在上则呼吸短气，在下则小便不利。

恶风不欲去衣，或身微肿：恶风不想减衣服，或者身体轻微浮肿。恶风不欲去衣说明津液虚、里有寒，身肿说明体表有湿。

综合起来看，这一条也是阴证，表证加水湿，湿的病位，174条为体表肢体，175条为骨头关节以及中焦和体表肢体，更加严重，疼痛更厉害。

阴证，表证（少阴病）加水湿（体表和里都有湿），桂枝附子汤的基础上，因为表里湿气都很重，增加白术气化中焦水湿，同时去掉生姜、大枣，就成了甘草附子汤。

为什么去生姜、大枣？和桂枝附子汤比较起来，甘草附子汤表证没有桂枝附子汤重，但是表里湿气都很重，现在症状是汗出短气，已经汗出了，所以不用生姜，避免生姜合上桂枝往表的力量太过而汗出太快，反而更伤津液，而且出汗太快不见得能将严重的湿邪快速排出。

服药方法：初服得微汗则解。能食，汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

初服得微汗则解：一剂药分三次服，若第一次服后微有汗出，邪气则解。

能食，汗止复烦者，将服五合：如服药后饮食正常，。若汗出后仍有心烦的，则再服五合（服一半）。

恐一升多者，宜服六七合为始：如果觉得服一升量多的，以服六七合为好。

上面两条的药方为风寒湿痹三方，或附子三方（桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤），处理阴证的表证加水湿病。

桂枝附子汤偏于表的津液虚（表虚），白术附子汤偏于里的津液虚（里虚）。症状上白术附子汤小便利，大便硬。甘草附子汤偏于表里都因湿而津液虚。

从病位上来看：风湿偏于肌表的，用桂枝附子汤；风湿在里面偏于肌肉，去桂加白术汤（白术附子汤），风湿偏于骨关节，用甘草附子汤。

176、伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

白虎汤方

知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两（炙） 粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。臣亿等谨按，前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云，其表不解，不可与白虎汤。此云，脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又，阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又，少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差，明矣。《千金翼》云白通汤。非也。

从字面上翻译，这一条意思：

伤寒病，脉像浮滑的，这是表有热邪，里有寒邪，用白虎汤来治疗。

脉浮滑：脉浮主表、主热、主虚，滑主实，主热盛，这里脉浮滑是主热。

表有热，里有寒：因为这一点，这一条很多的医家认为是有误，白虎汤是处理津液虚的温热病的，不可能表有热，里有寒，白虎汤证是表里都热，并且津液虚。

第一个给《伤寒论》作注的成无己：浮为在表，滑为在里，表有热，外有热也，里有寒，有邪气传里也。以邪未入府，故上言寒，如瓜蒂散证云胸上有寒是也，与白虎汤以解内外之邪。

这个解释的意思是里有寒，是指有邪气传里。166条瓜蒂散：

166、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。

此为胸有寒也：这个寒如果理解为狭义的寒凉则不合逻辑，因为瓜蒂，赤小豆，淡豆豉都是偏寒凉的，所以这里寒理解广义的寒，即为邪，有可能是痰涎，也可能是宿食，并且偏热…病位于上焦，阻碍了气机的运行，所以胸中痞硬。邪气阻滞于上，正气就会驱邪向上排，想把这个堵着的邪吐出来，所以有气上冲咽喉而不得息的感觉。

如果理解为邪，则这一条的条文为：

这个邪气是什么邪气？而且这一条没有症，只有脉像。

我们认为这一条张胜兵老师的解释最为合理，以下内容参考张胜兵老师的讲解。

我们看一下《伤寒论》和《金匮要略》中所有关于白虎汤的条文：

白虎汤

【176】伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

【219】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

【350】伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

白虎加人参汤

【168】伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

【169】伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

【170】伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

《金匮要略》

【2.26】太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

【13.12】渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

《金匮要略》

白虎加桂枝汤

【4.4】温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

上挫，每五钱，水一盏半，煎至八分，去渣温服，汗出愈。

上面的条文中白虎汤，白虎加人参汤都是治疗津液虚的温热病。

只有《金匮要略》中白虎加桂枝汤是治疗温疟，其中有骨节疼烦症状。服药方法中出汗则愈，所以同时有解表作用，解表是桂枝。

白虎加桂枝汤治疗的是表有寒，里有热，津液虚的温疟。桂枝解表，白虎汤清热补津液，骨节疼烦是风湿病，白虎加桂枝汤可以治疗有表证的风湿热病。也就是说如果没有表证，白虎汤可以治疗风湿热病引起的骨节疼烦。

联系174，175条讲的是风寒湿病，176条讲风湿热病就很自然了。其症状应当是和175条一样，但是省略了，补充完整如下：

伤寒脉浮滑，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，此以表有热，里有寒（邪），白虎汤主之。

这样就很清晰了…

阴证的风湿骨节病用甘草附子汤，温热的风湿骨节病用白虎汤。

177、伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

炙甘草汤方

甘草四两（炙） 生姜三两（切） 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两（去皮） 阿胶二两 麦门冬半升（去心） 麻仁半升 大枣三十枚（擘）

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。

伤寒应当有脉浮，恶寒，发热等表证，这里都没有，说明表证已解。但是出现了脉结代，心动悸的症状。

脉结代是心率不齐，脉搏有停顿。有可能是实证，也有可能是虚证，从药方反推，炙甘草汤证以虚证为主。

心悸或心下悸或心动悸：心悸是指患者自我感觉心脏跳动而产生的不适感，通常会伴随着心慌、心跳过快、过慢或漏跳等症状。此外，心悸患者还可能出现胸闷、气短、心前区不适、乏力、头晕、喘促等症状。

心悸的原因是有水湿或发汗过多导致津血不足，心脏带血带不动了，就会一下一下地悸动来加速带血。炙甘草汤证是津血不足引起的心动悸。

伤寒后并没有经过误治，而出现脉结代，心动悸，说明病人素有心脏方面的问题，得了伤寒后，消耗了津液，带发了心脏问题，这种外感带发内伤的情况很常见。

心脏病的根源是血的问题，因为供血出了问题，心脏才发生一些变化来应对。血的问题主要一是血不足，这个建中扶阳就可以，二是淤堵，血淤、湿淤、寒淤、血液营养物质富集而粘稠，都有可能导致供血不顺畅，从而影响心脏。

炙甘草汤药方的组成：以桂枝去芍药汤为基础，炙甘草加量（炙甘草、桂枝、生姜、大枣），同时增加滋阴养血祛瘀的药（生地、麦冬、阿胶、人参、麻子仁）。

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

生地、麦冬、阿胶是三种代表性的滋阴去瘀药。

麻仁就是火麻仁，我们都知道它能润肠通便，有油脂，有润下的作用，养阴的作用不大，主要用于虚热肠燥的便秘，兼能去瘀血。罗大伦博士说现代研究表明火麻仁有修复受损的心肌细胞的作用。

炙甘草汤的煎煮方法：上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。

汉代的“酒”所指的是“浊酒”，即现代的“黄酒”。高度的白酒，也就是蒸馏技术所造的酒，是明代以后才有的造酒技术。

汉代的酿酒技术还远远达不到酿出高度白酒的水平。在古代，酒的过滤技术并不成熟之时，酒是呈混浊状态的，当时称为“浊酒”。这种酒制成后装入器皿中，其上面的部分微微透明，也较清稀，就是所谓的“清酒”。而下面的部分较稠浊，颜色较白而不透明，即是所谓的“白酒”，又称浊酒。

《伤寒论》中的苦酒是指醋。

炙甘草的煎 煮方法有两个特点：

1、用黄酒七升，清水八升来煎，黄酒具有温通血脉的作用，也可以增强其他药物的功效。

《伤寒论》和《金匮要略》中用酒处理的药方有：

酒洗大黄：大承气汤、抵当汤和抵当丸

清酒洗大黄：调胃承气汤

酒煎煮：

炙甘草汤

栝蒌薤白白酒汤（胸痹，胸背痛）

栝篓薤白半夏汤（胸痹不得卧，心痛彻背）

《千金》麻黄醇酒汤（治黄疸，发汗解表，除湿退黄）

红蓝花酒方（治疗妇人腹中血气刺痛）

【9.3】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

栝蒌薤白白酒汤

栝蒌实 (捣) 一枚 薤白 半升 白酒 七升

上三味，同煮，取二升，分温再服。

【9.4】胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

栝蒌薤白半夏汤

栝蒌实 一枚 薤白 三两 半夏 半升 白酒 一斗

上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

【22.16】妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。

红蓝花酒方

红蓝花 一两

上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止，再服。

2、煎煮的时间长。七升清酒加八升水，共十五升，煎煮到三升，煎煮时间是十二升蒸。汉代一升约为现在的200毫升，将600-1200mL(约3-6升）不同量的沸水以中等强度的火力继续加热蒸发，计算每1升水的平均蒸发时间，结果约为15分钟。根据这一结果，1升蒸约等于15分钟。也就是说煎煮时间约为180分钟，这样可以让滋补药的有效成份充分释放出来。

炙甘草汤又名复脉汤，脉搏恢复正常为判断疗效的依据之一。

炙甘草汤是后世养血滋阴的祖方，用于治疗偏虚的脉结代心动悸。

178、脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。

脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。

摸脉的时候，这个脉像是缓慢的，说明津液虚。如果还忽然停顿一下，然后马上就来了，这叫结脉，就像绳子上打了个结，疙瘩了一下然后又连上了。

也就是说有一种脉，特点是脉缓，有停顿（偷停），称为结脉。这是结脉的一种形式。这种结脉不一定是阴脉。

125、太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

脉沉结：脉沉说明病在里，这里的结主血瘀。并且从这条后面用的药方来反推，这个结脉不是虚脉，是实脉，是因为有瘀堵引起的脉搏的停顿。

又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。

另外如果脉中间有停顿，再来的时候脉搏快一些，再恢复到之前的搏动，称为结脉，是阴证的脉。

这一句说明结脉的第二种形式，不但停顿，而且有代偿性的脉搏加快，脉搏加快症状是心悸，是津血虚的阴证。

脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。

脉中间有停顿，停顿的时间比较长，又开始跳，又跳的时候没有补偿性的脉搏加快，这种脉称为代脉。比上面的阴证的结脉津血更虚，是阴脉。这种脉是很难治的。

脉结代就是我们现在说的心率不齐，心跳有间歇的描述。有可能是实证，因为瘀堵（如瘀血凝结，痰食阻滞导致气血运行不畅通）引起的脉搏停顿（这种情况下将瘀堵处理好，邪去脉自复），也有可能是虚证，因为津血虚而引起的脉搏停顿。

至此，我们学完了太阳病下篇的全部条文，同时学完了太阳病的全部条文，后面我们将学习一些医案，加深对下篇条文涉及药方的理解，同时进行一些总结。

今天的学习就到这里，谢谢大家！