沧县医院DIP医保支付培训会纪实（20250118）

沧县医院康玉刚

为适应医保支付正式步入DIP2.0时代新形势要求，2025年1月18日上午，沧县医院在住院楼三楼会议室举办了 DIP医保支付专题培训。 本次培训特别邀请了河北省沧州中西医结合医院医保部吕国强主任为大家做了题为《医保DIP管理经验介绍和特例单议政策解读》专题讲座。 培训开始前，沧县医院党委书记李洪伟同志带领部分班子成员看望吕国强主任并与吕主任及医保科全体人员合影留念。 沧县医院医保科陈明科长主持了今天培训会。据了解，截至2023年底，全国九成以上医保统筹地区实施了DRG/DIP医保支付方式改革，随着。工作深入开展，部分地方医保部门、医疗机构、医务人员反馈现行分组不够精准，不足以贴近实际临床情况，为此国家医保局于2024年7月出台《按病组DRG付费分组方案2.0版》和《按病种分值DIP病种库2.0版》。 沧县医院主管副院长赵静在培训会上致辞，她感谢吕国强主任牺牲休息时间为沧县医院传经送宝，希望与会的同志们认真学习钻研DIP付费知识，借鉴二医院经验，努力实现本轮医保改革“两多一少”目标：即医保多报销，医院多结余，患者少花钱。 沧州市中西医结合医院医保部吕国强主任医保专业出身，从事医院医保工作20余年，对本轮DIP医保支付改革颇有研究，曾有《后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题与对策》等论文发表。 沧县医院办公室于佳雯一直服务在会议现场。医院部分班子成员、医保科等相关职能科室、各临床科室主任护士长、医保物价联络员参加今天培训。 吕国强主任首先与大家分享第一个大问题：宏观下如何看待DIP？ DIP是什么？怎么干?怎么算？吕国强主任简单概括为“一二三”，即一个支付方式，两个目录（主目录和副目录），三个层次（病种、分值和付费）。 医保与医疗平衡的魔法——基于价值的行为导向。强化医疗服务行为转化为经济行为的过程管控与引导——医管融合与业财融合。 DIP支付与学科建设是互动还是制衡？病组、权重来自医院能力和水平。 DIP医保支付制度改革标志着医院管理由粗放进入到精细化管理时代。吕国强主任提出了结余的大背景是什么等一系列问题供大家思考。 医院运营战略层面面临变与不变，吕国强主任形象地将其总结为时代背景的“八破”、“七立”、“六守”。其中六守指党的全面领导、公立医院公益属性、以患者为中心的发展理念、救死扶伤的医疗本色、院训凝练医院文化、个人清廉底线。 吕主任接着与大家分享微观上怎么办：想清楚？讲明白？做到位？ 要弄清楚直接成本、收支率、支付率的逻辑关系，根据DIP收支率、支付率情况对费用和结构进行调控，以此引导临床合理诊疗。其中务必细化分析到病种。 DIP运行与学科建设的良性互动，这也是“七立”内容之一，建立以扩量、提质、降本、增效为导向的多部门协同下的运营精细化管理。 DiIP下不同阶段的管理目标，分为短期目标、中期目标和长期目标，分别要加强数据质量、运营管理和战略规划。 吕国强主任为大家分析了时代背景下的“八破”，即劣币驱逐良币和低效浪费为代表的粗放经营，高CMI、高费用、高成本享受的高绩效，病案首页质量不高，低码高编、不合理医疗、不合理收费、CMI神化虚化和陷阱等异常医疗行为，腾笼不换鸟现象，DIP过度结余与支付率、收支率双亏，新技术新项目DIP合理超支扣罚，职能部门联动协同和业财融合不够等。 大家都在结合临床实践，认真听讲思考。 DiIP改革落脚点：控费、提质、增效。实现双低（低权重、低倍），双重（重点超支病组和重点超支科室），双标杆（标杆病组，标杆医疗组），双盈余（支付率、结余率）。 微观下如何看待偏差病例？偏差病例是指某一个病种组合病例医疗费用与上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用相比低于50%以下或高于两倍，这类病例将不能正常结算，其中低倍率病例为基层医院主要偏差原因，费用偏高病例是二三级医院主要偏差原因。 低倍率是指该病例所产生的医疗总费用在该病中上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的50%以下。 低倍率病例产生的主要原因有入组错误、治疗不充分、故意低码高编等。吕国强主任形象地将其总结为五个方面，即金玉其外、攀龙附凤、暗渡陈仓、政有所疏、武林绝学。 产生的影响有收入影响、医保监管风险和拉低来年的病种分值。 应对措施有：准确填写病案首页，规范临床路径，严格出入院标准，深入临床收集意见和建议，积极与医保部门沟通，宣传DIP政策导向，主动适应改革。同时可引进病案质控系统，借助信息化技术力量，形成事前、事中、事后全流程病案质控，提高病案首页填写和编码质量。 高倍率病例是什么呢？沧医保字[2022 ]40号文件第15条第1款第2项规定：病例费用超过同级别医院该病种次均费用2倍的为高倍率病例。 高倍率病例分值如何计算？一旦出现高倍率病例，就意味着该病例会产生亏损。 出现各类高倍率病例怎么办？不能一棒子打死，而要对症下药，核心是以高倍率为抓手去审核是否存在诊疗不合理或者病案填写问题。 第一种情况产生原因是病情需要，由于病情需要，花费了更多费用，常见于重症医学科患者、多发伤患者、联合手术患者、涉及双侧手术或多根血管操作患者，应尽可能在政策上与医保协商。 第二种情况产生原因是高码低编。常见情况是医生不了解入组规则、主诊断选择错误、漏填主要手术操作、漏掉主要并发症和合并症等。应对措施是提高首页质量，加强病案首页质控工作，对常见问题组织病案填写或编码培训，同时借助信息化手段，将收费项目与手术操作进行匹配。 第三种情况产生原因是控费不足。常见于某些病例控费力度不足，使用了较高的高值药品和耗材，过度检查，容易产生高倍率病例。应对措施是规范医疗行为，避免使用检查大套餐，分析使用高值药品和耗材比例。 第四种情况产生原因是开展了新技术新项目。提前报备后按项目支付，或是年终清算时调高对应病种支付标准，需要科室积极配合和实时关注。 亏损最多的病例类型是倍率1~2之间的正常病例。 吕主任为大家分析了共性问题，比如医院各部门重视程度不够，认为反正现在没有实际付费，没有绩效考核，听之任之。 病种分类施策提升临床专科能力，做到：人无我有，人有我优，人优我廉，人廉我新，人新我尊，人尊我霸。病种分类管理策略：基层病种、普通病种、优势并病种、价值性病种，战略性病种，其中要格外关注优势病种。 吕国强主任讲课由浅入深，娓娓道来。台下听课的同志特别珍惜这次机会，及时拍下课件要点。 DIP支付医保支付制度改革新形势下怎么办？如何做？吕主任将其归纳为：懂政策才能有对策。理论上要做到：知其然还得知其所以然。方法上要做到：主动控费，创新才有定价权。 培训会下半场：李主任为大家分享了沧州市二医院DIP方案1234管理模式。 一个中心：即以结算清单管理为中心。 主要做法包括明确分工，通力合作，让专业的人做专业的事。其中结算清单责任分工包括临床医师、信息部门、编码部门，病案部门、物价部门和医保部门。 医保结算清单上传流程图。医保结算清单全称为医疗保障基金结算清单，是医保定点医疗机构在开展住院、门诊、日间手术等医疗服务后向医保部门申请费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证。与病案首页各有侧重。 两条主线：即一是加强DIP运行和运营分析，二是强化医保智能审核和监管。 沧州中西医结合医院DIP数据分析报告。 医院运营管理工作简报。 医保智能审核辅助系统。 医保智能管理平台，包括门诊慢特病审核，医保限制用药审核，物价目录审核。 沧州市中西医结合医院医保采用的相关智慧管理三大系统，即HIS系统、DIP运营和分析系统、首页和清单质控系统。 HIS系统改造：一是建立和完善清单填报系统，做到“四过关三不传”（四过关：病例出科、病历质控中心、编码部门和医保办符合质控要求。三不传：未归档病历不上传，编码未质控不上传，医保校验规则未通过不上传）。二是成立编码规则小组。 四支队伍。人才队伍建设十分重要。 四支专业队伍主要包括：行政MDT工作专班，DIP政策、编码规则和填报技巧宣讲团，医院运营助理员，临床医保物价专管员等。 吕主任为我们介绍沧州市中西医结合医院DIP医保支付方式改革工作推进情况，主要经验做法就是下科室面对面沟通交流常态化。 吕主任与我们分享沧州市中西结合医院91个中医优势病种和270个中医（操作）特色病种情况。 DIP——10条含金量极高，一所医院一个科室如果对以下10条作出认真分析，就会做到心中有数。 沧州市中西医结合医院专门建立了DIP结算清单调度群，做到勤沟通勤交流。 如何做好病种管理？一是天生不同，二是人无我有，三是人有我优，四是特事特办。 吕主任重点与大家分享了DIP特例单议政策。 河北省医疗保障局专门出台文件对特例单议作出政策性规定。吕主任建议大家用好特例单议机制，探索除外机制，解除后顾之忧，加快推进新方案落地。 创新医疗技术和创新药品有哪些？特例单议机制是DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。 特例单议病例申报流程：清单上传、质控和调整，局端初步分组结果，生成特例单议列表，拟定特例名单发放临床，系统申报。 特例单议病例审核流程：每月10号前医疗机构申报，三名专家初审（5天），两名专家复审（3天），医保经办机构核定，医保经办机构结算。 特例单议病例审核结果分为初审通过和初审不通过两种情况。 特例单议病例数量原则上为DIP出院总病例5‰以内。 医院推动DIP支付制度改革落地贵在加强沟通（科室、院领导、医保局之间）与协作（技术、协会、医院之间）。 做好医院适应性改革， DIP驱动医院医保管理变革给我们带来的启发：医疗能力水平与品质，而非普通的服务量；控制成本并获得收益，而非单纯增收入；运营取得好效果而非低档高效率；医疗技术适配，而非片面高新尖；精细化管理，而非经验的粗管理。 通过一上午吕主任精心讲解，我们真的明白了吗？不妨对照以下6条考一考自己。 “依靠斗争赢得未来！”吕主任借用总书记2021年在中央党校中青年干部培训班开班式上的讲话要点结束今天的精彩讲座。 医院医保科科长陈明分享今天听课体会。 沧县医院党委委员、副院长许峰分享今天讲课体会。 许峰副院长就疾病入组、医保清单填报等细节问题与吕主任交流。 沧县医院副院长赵静结合2024年度沧县医院DIP付费结算与吕主任交流。 沧县医院神经内二科李勇主任就科室年度DIP结算中存在的疑问与许峰副院长和陈明科长沟通。 产房卢玉静护士长和杜增娟副护士长就关心的DIP支付问题与医保科同志们交流。 沧县医院内分泌二科纪志强主任就科室DIP支付存在的问题请教医保科陈明科长。 沧县医院神经内一科主任卢清猛、呼吸科主任胡金涛等在大屏前共同研讨DIP支付改革新形势下的科室发展。 骨一科护士长张堪菊、消化内科护士长高祥云与医保科同志们探讨DIP支付中存在的问题。 吕主任就大家关心的医保支付智慧管理系统做了介绍。 新推出的DIP2.0扩大了数据覆盖范围，收集了91个城市近1.5万家医疗机构近5,000万例历史医保结算清单/病案首页，对病种目录结构进行了优化，使病种库与医疗技术同步更新。 本次2.0版对特例单议比例上调为医疗机构和患者带来利好：保障住院时间长，医疗费用高的患者就医权益；鼓励医疗机构接受疑难杂症，通过跨学科联合治疗等手段提升临床与科研水平；促进创新技术与创新药材耗材在临床中的使用。 医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，已列入各级党委政府考核范围。 提高医保结算清单质量，重点做好以下五方面工作：一是持续加强培训，二是开展专项质控，三是构建医院行政管理MDT，四是开展成本核算，五是推进智能化建设。 国家医保局通知要求：2024年新开展医保付费统筹地区直接使用2.0版分组，要求同时做好分组落地执行、提升医保基金结算清算水平、加强医保医疗改革协同三个方面工作。 《赞沧县医院医保培训会议》沧县尚艺阁书画院姜文鹏医保工作细而精，沧县白衣树新风。一切服务有规范，关爱病患消费轻。适时发展高科技，再为人民建奇功。杏林路上超前行，面向未来对党忠。 点歌台：把著名歌手杨钰莹一首好听的歌曲《我在春天等你》献给沧州市中西医结合医院医保部吕国强主任，献给今天与会医院所有同仁，祝大家新春愉快，万事如意！