过度医疗背后的真相

辑安文苑

　　不久前，国家医保局发布有关查纠“定点医药机构违法违规使用医保基金”“过度医疗”等问题的通知。过度医疗是一种不道德的医务行为，不知道从什么时候开始，过度医疗在我们这里风起云涌、一发不收，成为医疗机构竞相追逐的常态现象。

过度医疗不是东大的原创，是从国外传进来的，它到底是怎么回事？英国全科医生玛格丽特·麦卡特尼的《病患悖论》，对英国发生的过度医疗进行了深入的调查、研究和剖析，揭开了隐藏在过度医疗背后的真相。

一

　　玛格丽特·麦卡特尼讲述了一个过度医疗的例子。有一种疾病脑动脉瘤，患者对这种疾病极为恐惧，因为医生告知，这种疾病可能发生脑动脉壁小栓块突然破裂，导致脑溢血猝死。通常情况下，医生会建议患者实施手术治疗。但实际情况是，这种手术的风险极高。《新英格兰医学杂志》曾对未破裂脑动脉瘤患者进行过追踪研究，发现接受手术治疗和不接受手术治疗的患者状况，有很大差异。虽然手术治疗能降低患者的动脉瘤发作风险，但与脑溢血猝死相比，发生死亡的概率更高。因为研究发现，从未出血且栓块较小的脑动脉瘤患者的发病率是很低的，仅为0.05%。这些人即使不做手术，发病的风险是很小的。

一般认为，高胆固醇是心血管疾病的罪魁祸首。当血液循环出现问题，高胆固醇可能导致冠心病发作、心绞痛或中风。

　　其实，导致心血管病的因素有很多，除了高胆固醇外，还有家族病史、吸烟习惯、体型与锻炼等诸多因素。医生之所以把胆固醇定义为心血管疾病的主要原因，主要是因为它检测容易，还有降低它的有效药物，给医疗带来丰厚的利润。

玛格丽特·麦卡特尼发现，英国胆固醇测试和治疗已泛滥成灾，有700多万人（45岁以上成人中达到三分之一）需要服用针对胆固醇的他汀类药物。其实这些人是健康的，无需服药。

而他汀类药物的实际效果并不显著。研究人员曾对9万多名患者进行了14组他汀类药物的试验，结果死亡率从4.4%下降到3.4%，只降低了一个百分点。

他汀类药物对降低死亡率收效甚微，但它的副作用却是显而易见的。头痛、皮疹、恶心、肌肉酸痛，严重者会疼得无法进行运动。而且它会产生终身依赖。

另外，这类药物缺乏研究人员长期地追踪调查最初用药者的实际情况，缺乏药物安全有效的具体数据。不过已发现了多个因为长期服用他汀类药物，而使健康严重受损的病例。这些危害医生是知道的，但利益的驱动使他们欲罢不能。

二

　　过度医疗的另一个表现形式是疾病筛查。癌症筛查是现在体检的一个重要项目，据称它可以所谓早发现早治疗。那么，癌症筛查真的准确有效吗？

玛格丽特·麦卡特尼对癌症筛查的准确率进行了分析。一般情况下筛查的准确率是90%，这个90%是个什么概念呢？如果一个人的筛查结果是阳性，他的得病概率会是90%吗？答案是否定的。

玛格丽特·麦卡特尼举例，在1000个人中，有108个人筛查出阳性，但这些人里真正得病的只有9个人。如果一个人的筛查结果是阳性，他真正得病的概率实际上只有10%左右，而不是90%的概率。

比如肺癌筛查，只有高危人群需要做筛查，接受检查的对象主要是年龄在50-75岁之间，长期抽烟的，以及已经戒烟但是戒烟时间没超过5年的人。对于不抽烟的30岁男性非高危人群，不建议做肺癌筛查。在非高危人群中，筛查的假阳性率特别高，不同筛查手段对身体会有不同程度的伤害，非必须最好不做。

医护人员利用人们对情况的不了解，对疾病防患于未然的心态，在利益的驱动下鼓励推动这种筛查。

　　英国1964年起开始对女性的宫颈筛查项目。后来，国家医疗服务体系以一位电视界名人患宫颈癌去世为由头，把宫颈癌筛查提上日程。政府和各类机构展开大规模的宣传，在各种商业广告中，夹带宫颈癌筛查的海报，渲染患宫颈癌的风险，建议做这种检查。由于政府和专业机构的广泛宣传，人们相信做筛查的好处，导致接受宫颈涂片检查的人数大幅上升。玛格丽特·麦卡特尼认为，其实这种大规模的筛查是没必要的，大多数参加筛查的妇女没有查出宫颈癌，却因为筛查产生了很多副作用，阴道镜检查和活检，会带来早产的风险。许多人因为担心患病，没病却被吓病了。她们失眠、焦虑和无处不在、绵延不绝的恐惧。

医生的责任不是不加区分地一概鼓励人们都去做疾病筛查，而是要区别对待，只对那些高危人群做筛查。同时要解释风险，协助患者做出科学的决策，这才是应有之道。

三

英国为什么会产生过度医疗？它背后的实质是什么呢？玛格丽特·麦卡特尼说，这是由三只大手在背后推动的。

第一只手是制药企业。为了利润的最大化，制药企业将药品做为商品，想方设法开拓使用范围和增加服用人群。医药企业对医疗机构的渗透是相当惊人的，他们掌握有独立处方权的医生名录，精准定位到他们想公关的医生，通过医药代表与医院的医生建立紧密的联系，以行贿的方式掌控医生，在某种程度上主导医疗机构的药品使用方向。英国通过对制药业运营情况的长期调研发现，制药企业的影响力已主宰了临床，并取代临床医疗用药情况的信息反馈。美国制药企业对医疗机构的操纵情况也相当严重。美国推销药品的医药代表之多令人咋舌，与医生的比例达到1:6。每年医药营销方面的开支差不多是药物研发费用的两倍，多达570亿美元。

　　药品广告销售的误导性。把“绝对风险”的概念，用“相对风险”来表示，过度夸大药物的效果。例如60岁以上人群的肠癌筛查，绝对风险能够将肠癌导致的死亡概率从0.7%降至0.588%，降低的幅度是0.112%。但广告宣传会用差值0.112%/0.7%=16%这个相对风险，宣称筛查能够将肠癌死亡风险降低16个百分点，用偷换概念及普通人搞不懂的专业数据，来扭曲和糊弄人们对治疗有效性的认识，误导公众以为筛查是非常有效的。

　　制药企业药品试验数据造假。例如知名制药企业阿斯利康有一种安定类药物思瑞康，此类药物会引起体重增加和其他疾病。但阿斯利康却提供虚假试验数据，声称试验数据表明，该药品不会对人体有不良影响。后来此类药物对人体造成的伤害被曝光，阿斯利康被迫因药物损害，向17500名患者支付了1.98亿美元的人身损害赔偿金。

　　再有，药品制造商默沙东研发的抗炎药万络，声称能够有效抗炎、对胃更温和且能预防胃出血。诡异的是美国食药监局比万络科研结果发布提前一年半批准了它的临床用药。

在《新英格兰医学杂志》刊发万络研究成果时，工作人员发现美国食药监局公布的数据与关于心血管影响的研究结论不一致，后来得知一部分关于心血管安全性的数据，被从文章中删除了。此后经研究发现，万络有增加冠心病发作和中风风险，殃及8000多万人。制造商默沙东被迫于2004年在全球范围内召回万络药品。

四

健康慈善组织是过度医疗背后的第二只推手。某些被资本操纵的健康慈善组织，把自身打扮成为患者及其家庭利益的促进者。一些乳腺癌慈善组织鼓动疾病筛查，过度夸大地宣传筛查的好处，说得天花乱坠，却隐瞒于筛查于健康不利的信息。因为慈善机构打着慈善的旗号，打着关心妇女儿童、老弱病残的幌子，推销过度医疗，因此更有蒙蔽性、迷惑性、诱导性，其危害也大。

　　第三只手是媒体。一些出版商和新闻机构，为了一己私利与制药企业勾搭联环，为虚假药品宣传推波助澜。他们不但不对医药企业发布的信息进行严格的审查核实。反而与医药企业沆瀣一气，替他们出谋划策，撰写夸张吸引眼球的文章标题，及似是而非、模棱两可、掩人耳目，夸大药物功能和治疗效果的文章。《内科学年鉴》曾研究了200条医学新闻，发现其中有很多非专业机构撰写的论文，拿不确切的临床价值提振结论。在资本的影响和干预下，一些健康慈善组织、医学期刊和媒体公关机构，放弃原则，突破底线，向公众提供失实信息，成了不良制药企业的吹鼓手和帮凶。

　　玛格丽特·麦卡特尼认为，还有一只隐形的手，那就是政府。制药公司除了释放金钱，赞助科研机构或学术期刊，修饰试验结果，进而操纵医疗机构的用药决策外，他们针对的一个重点目标是政府，大肆行贿政府官员。在利益的驱动下，政府医药管理机构为药企推广药品提供超常规的便利，甚至二者相互勾结，对药企、医疗机构夸大药物功效，提供虚假数据的情况，睁眼闭眼，放松监管。

　　过度医疗已成为西方国家经济增长的重要组成部分，是制药资本一个大的利润增长点，势不可挡。其对东大的渗透和影响也日益显现，成为当今医患矛盾的一个焦点问题。（安）