<p class="ql-block"> 男性患者，63岁，在一家二甲医院，聘请的是医大教授来台安完成的陶对陶的全髋关节置换术，术后患者功能恢复的良好。患者自述两个月前，在一次雨天因路滑而滑倒摔伤髋部后走路出现髋部疼痛，一个月前拍片发现陶瓷碗碎裂。</p> <p class="ql-block"> 患者 多方咨询通过熟人，来到了台安蓝博医院，找到了我，要求手术治疗。我说因为手术有难度，需要去大医院或聘请专家，而患者因为经济原因，坚决不同意外聘专家，并说：“就相信你这个专家了”。</p> <p class="ql-block"> 因为他不去上级医院做手术，又不请专家，我给他做了CT 三维重建。通过CT 三维重建片，确实证明了是陶瓷臼碎裂了，大转子的后外方有异常影像，术后证明是陶瓷将假体柄研磨形成的“钛浆液体”成像的。</p><p class="ql-block"> 通过今天的手术，亲历了陶瓷的硬度高于金属，但，它的韧性低于金属，所以才容易造成碎裂。</p><p class="ql-block"> 这就是我们国家的女排名将郎平，为什么没有陶对陶的髋关节，而是换的陶对聚乙烯髋关节的原因了。</p> <p class="ql-block"> 下面盘中是取出的“钛浆液周围的囊壁疤痕组织”，将组织浸泡的都变成了黑色。术中做清创就用了两个小时。</p> <p class="ql-block"> 为了动态有声记录手术的全过程，我录制了多个短视频，这样的病例做翻修手术，我是首次完成，我虽然30年的骨科临床中，完成了近20例的翻修手术，对完成陶瓷碎裂的翻修手术还是第一次，有足够“信心”的同时，并不缺少“担心”。因为我知道手术的难度，有时是在预料之中，但也一定有时是在意料之外。</p> <p class="ql-block"> 听病人说外伤时间也就两个多月，但这两个月没有影响他运动，只是髋关节疼痛。对于确定陶瓷碎裂的时间，确实是仅有两个月吗？两个多月的时间，碎裂移位的陶瓷臼杯就把股骨假体柄颈部磨损深度达9毫米，真是太可怕了，如果这例病人再不手术，再过一段时间，很可能就把假体柄磨断了。</p><p class="ql-block"> 这例病人给我们的启示是，凡是有陶瓷臼杯或陶瓷球头碎裂的病人，一定要尽早手术，防止对假体柄的磨损和破碎的陶瓷碎块移位到很难取出的组织当中，给翻修手术取出造成极大的难度。</p><p class="ql-block"> 这例病人是我在2024年12月4日去武汉开COA大会之前来咨询我的，我从武汉开会回来以为他能来做手术呢，他没有来，我在走之前已经告诉他了，尽快手术才能使手术的难度变小，越延长手术时间，手术的难度越大，愈后效果越不好。</p><p class="ql-block"> 但这个病人因为特殊原因，还是又拖了一个月。</p> <p class="ql-block"> 这例病人第一次关节置换是做的前外侧切口，我想用外侧切口，后侧脱位完成手术。刚切开阔筋膜，黑色的“钛浆液体”流了出来，而且是从股骨颈的前方流出来的。当即决定改变入路的方向，做了髋关节的前脱位入路，只有做前入路才能将“钛浆液体”污染的瘢痕组织全部切除。</p><p class="ql-block"> 将陶瓷头显露后尝试脱位，感觉很紧，脱位很困难。</p><p class="ql-block"> 此时，助手在台上说，“看样子脱位是成了问题了”。</p><p class="ql-block"> 助手的话，直击术者的心底，此时，我也感到了脱位的难度，那种担心的感觉如潮水快速的涌上头顶，如何完成脱位？又不因为暴力，因为假体柄有近9毫米的缺口而造成折断？</p><p class="ql-block"> 此时，术者停下手术刀，快速的做出了“应激”状态下的思考，快速的找到正确的解决方案。因为是翻修手术，假体周围完全被瘢痕包裹，多年的经验积累告诉我，要想顺利脱位，而不出现对假体柄的折断，就必须彻底松解，适当延长切口，并将包裹在髋臼周围和假体周围的瘢痕组织做恰当的松解，如此操作，又进行了一个多小时。</p><p class="ql-block"> 使用提骨钩向外牵拉股骨头，同时，外旋股骨，结果顺利脱位，没有造成副损伤，这时看清了假体柄颈部下方的缺损处深度足足有9毫米。假如暴力脱位确实有折断的可能。</p><p class="ql-block"> 事后认真思考，术中做的所有决定都是正确的。一个配合默契的手术团队同样是疑难手术成功的重要因素之一。“当事者迷，旁观者清”是有哲学道理的，助手在恰当的时候做出恰当的提示，对防止手术失败至关重要，但术者能否接受助手的意见，同样考验术者的经验和对助手建议的正确预判，术者永远是一台手术的灵魂，无论是成功的手术还是失败的手术，术者永远是第一责任人，术者的责任重于泰山，这也是为什么手术前患者家属总是在想方设法的，追着术者去给红包的原因吧！但是在客观上，一台手术的能否成功和红包一点关系都没有，这是永恒的真理。</p> <p class="ql-block"> 陶瓷头脱位后，因为没有去除假体球头，（我尝试去除假体球头，但没有成功，果断决定予以保留，以防因为暴力去除球头而导致意外的出现），对显露髋臼非常困难。</p><p class="ql-block"> 此时，尝试将双齿的髋臼拉钩深入到髋臼的后方，通过杠杆力的作用，将髋臼充分显露。</p> <p class="ql-block"> 病人因为经济原因，我没有给他更换假体柄，这样就省了好多费用。并向家属交代，家属也不同意更换假体柄。</p><p class="ql-block"> 但因为不更换假体柄，陶瓷头又不能取下，那么给暴露髋臼造成了极大的困难。</p><p class="ql-block">当时我都想用骨水泥完成髋臼的固定，回过头来仔细想一想，用骨水泥固定髋臼使用寿命是有限的，而且前倾角也不容易掌握，很可能是后患无穷。</p><p class="ql-block"> 好在助手一个好的建议，我果断的决定，再难也要把髋臼显露清晰，把生物臼杯的锯齿牙内的软组织清理干净，保证聚乙烯内衬植入后的稳定。经过半小时的彻底清理，达到了目的，顺利的放入了聚乙烯臼杯，而且很稳定。</p><p class="ql-block"> 此时，术者的心情豁然开朗，好像经过千难万险登上了峰顶，那种愉悦只有亲历者才能体验。</p> <p class="ql-block"> 为了增加假体颈部被陶瓷杯磨损造成缺损的局部的强度，决定使用骨水泥填充。为了防止骨水泥的脱落，用钛针做了钢筋，同时，用20瓦注射器塑料做模具，这样经过骨水泥填充形成的圆柱样骨水泥结构外表很光滑，这是一个很好的方法。</p> <p class="ql-block"> 术后用C形臂透视照片，初次髋关节置换美中不足是：髋臼的外翻角小了，比正常角度小了10度，因为外翻角的小，股骨头的受力面积变小，而且是外上方的边缘受力，加之外伤两个因素共同作用的结果很可能是陶瓷碎裂的原因。</p><p class="ql-block"> 如何防范陶瓷杯的碎裂？要求初次置换的髋关节一定要使髋臼的外翻角是接近45度，同时告知患者一定要防止外伤。</p> <p class="ql-block"> 术后拍片复查，陶瓷碎块和金属伪影都没有了。证明术中异物取出的彻底，用了3.5小时，才只做了陶瓷臼杯的更换，手术的时间都用在疤痕松解上了。</p><p class="ql-block"> 熟练掌握手术入路的解剖，无副损伤的显露过程，充分止血，术野清晰，是手手术成功的最关键一步，无论是初学者还是经验十足的专家都是绝对重要。</p><p class="ql-block"> 谁忽视，谁出错？没有坏的关节，只有失败的技术！</p> <p class="ql-block"> 《医者思考》</p><p class="ql-block"> 为什么要给这例病人完成这种有难度和不确定性的手术？</p><p class="ql-block"> 没必要高谈阔论，没必要清高虚无，也没必要虚伪偏见，我的真实想法是我有这样的技术和能力去完成这个手术，同时，我的骨子里存有医者仁心的善根。其实二者是缺一不可的，尤其是技术本身达到的高度，医者的善良和笑脸，只能给患者带来情感上的一种良好的印象，真正解决问题的是技术本身。假如我变成患者，我永远去找那个技术高超，哪怕语言呆板，甚至没有那种温柔和关爱的医者。如果遇到技术高超又服务热情的医者，那简直是三生有幸求之不得。</p><p class="ql-block"> 在医疗行业群体里患者期待的那种理想化的医者，真的是少之又少凤毛麟角。因为医生也是普通人，医生和患者的人性是一样的，只是角色的不同，只有角色对换，才可能互相理解，但是有多少人能站在对方的角度看待这个世界呢？医患之间表象上是一种服务，深层次是信息完全不对称的，是与其他服务行业完全不同的，一定要用哲学思维去看待医患关系。因为病人是要解除病痛，而不是去按摩店寻找那双温柔的手和含情的笑。</p><p class="ql-block"> 这个病人动用了他的朋友，这个病人经济上又很困难，孤家寡人，这个病人和我见面沟通的主题思想是要省钱。越是这样的人，越有风险，我是知道的。那么你知道为什么还要完成这例手术？尤其是已经是退休三年的医生了，在现有的医疗环境中，绝大多数医生是绕开困难而生存的。但，我还没有这样做，因为我还想为这个社会做点微薄贡献，你只会手术，那么就只能用仅存的骨科技术为那些病人服务。</p><p class="ql-block"> 我看到了人大一位教授，在朗读1835年，17岁的马克思写的那篇高中毕业论文，叫《青年在选择职业时的考虑》”时落泪了，这对我的灵魂世界同样有很大的震动，我是自愿选择骨科医生这个职业的，我对这个职业是热爱至极。</p><p class="ql-block"> 近日，我也看到了一个普普通通的医生，一个我敬重的老大姐，在他80岁离开医学岗位时，还那样的恋恋不舍。我才退休三年，对于一个外科医生而言，正是技术达到顶峰的一个时间段，我的恩师，中国医科大学第一附属医院王星铎教授，还有上海第九人民医院戴尅绒院士，他们都工作到了80岁和90岁。如果思维正常体力允许，60几岁的医生，做一些高难手术是胸有成竹的，因为40年的经验积累是自信的基础。</p> <p class="ql-block"> 马克思说：“如果我们选择了最能为人类福利而劳动的职业，我们就不会为它的重负所压倒，因为那是为全人类所做的牺牲。那时，我们将感到的将不是一点点自私而可怜的欢乐，我们的幸福将属于千万人，我们的事业并不显赫一时，但，将永恒存在，面对我们的骨灰，高尚的人们将洒下热泪”。</p><p class="ql-block"> 这个短视频我反复观看了数次，我也洒下了热泪。对于一位退休三年的医者，将是一种巨大的激励，决心要将转子间骨折内固定物创新设计进行到底。</p><p class="ql-block"> 一生坚持只做一件事，用美篇的形式记录理论和病例照片，这样系统的总结未来3至5年，坚定的再出一本手册，以供后人阅读学习，不负天意，不负众生，不负自己的灵魂世界。因为我具备条件，只要不是自私而可怜，为千万老年病人的幸福去创造出一种全世界公认的最稳定的转子间骨折的系列内固定物是必然的。</p> <p class="ql-block"> 美国第39任已故总统卡特说：“在这个世界上，我们很容易失去人生的支点，我们往往看不见，赋予我们生命意义背后的不变价值，我们必须适应不断变化的时代，但是仍然要抓住那些永远不变的价值。比如谦卑、怜悯、公益、真理等等…”。</p><p class="ql-block"> 感谢卡特，他用一生的行动和箴言教给了我们很多，还有他的健康观、长寿观、生命观对世人的启发。秉持善良、博爱、慈悲，是长寿宁静，是对社会有所贡献，是实现自身价值的最好方法。</p><p class="ql-block"> 最关键的是，有了这种伟大的理想，能否做到每一天都能持之以恒地坚持行动是最难做到的。</p> <p class="ql-block"> 榜样的力量是无穷的，榜样不一定在身边，也可能在历史的长河中。星河辽阔，每一个人都是微尘，但有一点是不变的，只有为人类的进步而贡献自己微薄力量的人才可能成为伟大。</p><p class="ql-block"> 正如马克思所言：“如果我们选择了最能为人类福利而劳动的职业，我们就不会为它的重负所压倒”。这句话带给世人的力量是无穷的，只有敢于攀登的人，才可能到达科学事业的顶峰，成功的人生永远不是金钱的奴隶，而是对社会人类的贡献的天使。</p> <p class="ql-block"> 在当前大的医疗环境中，有多少人理解医疗行业和医生的精神世界？</p><p class="ql-block"> 医生的工作看是八小时，实际上何止是八小时？他们身体回家了，心还在医院的病房里病床上，思维还在手术台上，无影灯的光影中！</p><p class="ql-block"> 一台复杂手术的前期准备工作的日日夜夜，苦苦的思考设计手术方案，并深入研究每一种方案的优缺点。可能出现的并发症及如何防范预防？</p><p class="ql-block"> 手术后回放手术过程中，每一个操作步骤的是否完美，有无失误，同术前设计方案有何不同，为什么？</p><p class="ql-block"> 有时我老伴喊吃饭，好像没听见一样，老伴儿经常说的一句话就是，“我回家了就是和下饭店一样”。我尽可能不去说手术的难度，也从来不向老伴汇报我的辛苦。因为，老伴早就说了，你那么累干什么？你做那么难的手术干什么？这个问题我永远回答不清楚，也永远不想正面回答，我的回答永远在未来……</p> <p class="ql-block"> 临床实践中，确实存在术前因为很难完成的手术，术中确实完成的很顺利，会觉得术前那么多准备工作都白做了。</p><p class="ql-block"> 今天这个病人术前准备的器械和产品邮费都达到了近千元，可想而知是多重的东西，但手术中只用了一个聚乙烯内衬。通过今天这个病例，最深刻的思考是：如果没有那么周全的准备，你敢上台吗？如果没有那么周全的准备，假如出现预测的结果，你能安全下台吗？因此，只有万全的术前准备，才能保证一台理想的手术结果，术者心中才有底气上台。</p><p class="ql-block"> 因此，外科医生应该永远遵循的手术原则是“不打无准备之仗”。</p> <p class="ql-block"> 在手术无影灯下，汗水从额头滑落，鲜血在冷光的照射下格外的亮眼。那鲜红的血让术者紧张又兴奋，在意外出血的瞬间，术者的心跳急速上升。这些术中所发生的一切哪一个外科医生没有经历过？在安静家中的书桌旁，被医者会重新审视回放。同时，还要查阅医学文献资料，观看大师们曾经同类手术的视频或自己记录下的笔记和美篇及短视频，还有医学论坛上与同行间的交流经验等等…目的是给下一个或每一个病人一个更理想更完美的治疗结果。</p><p class="ql-block"> 有时我心中默默祈祷，要给每一个病人都是好的结果，明知道那是不可能，还始终梦想着，哪怕回到家中，也经常在思考回忆手术台上发生的一切，深深的体会那些成功固然重要，而那些自认为“失败”的才刻骨铭心。</p> <p class="ql-block"> 在手术台上显露最困难的时候，感觉脱位最困难的时候，我的脑海中出现了一种想法，我为什么要做这样有难度的手术？</p><p class="ql-block"> 我在问自己，今天这例很难的手术，顺利的完成了，下一次假如还遇到同样难度的手术，你还做吗？</p><p class="ql-block"> 我该用哪种恰当语言来回答呢？NO，我只想用未来的行动去回答。</p> <p class="ql-block"> 庆幸我成为了一名骨科医生，生命的历程中坎坎坷坷，心净如雪花的来到这个世界，一片一片，飘飘洒洒，愿意为这个世界带来洁白，带来宁静，带来安康！</p>