在精准治疗与病人获益之间，谁握有最终的决定权？

赵大夫

医学的科学性是不容置疑的，特别是在某些单一疾病层面，不管是疾病的发生、发展的病理生理学基础，还是药物在组织和细胞药代动力学的治疗过程，都要以科学为准绳，也要有循证医学的支撑。但疾病又受到不同人的体质、心理和多种疾病交叉的影响，许多时候以科学为马首是瞻，会让临床医学变得水土不服。此时对疾病的走向，只能用概率的大小来决定疾病的胜算。所以不难看出，医学是不能通过科学性让其完美的，实际临床医学也没有真正的完美，任何疾病的病理过程都会留有痕迹，也就是此一时的身体，已经非彼一时的身体。理性的认知临床医学，就是医患双方都要放下那种过高而不可实现的期望值。要知道精准是一种理想，它只是对疾病而言；对人来说，在治疗上权衡综合的获益才是对每个病人真正的实惠和价值所在。即使退而求其次，达到这个目标也不是轻而易举。在医学的每一步走都是如临深渊，如履薄冰。事后诸葛亮好做，事前诸葛亮不好当，那么谁会成为每一次医疗行为前的决策者呢？由此想到了一个病例，一位“高龄老人一个月内八进八出三家医院五个院区六个病区”，或许会从中得到答案。

患者是85岁老年男性，约1个月前外院检查头部CT发现有多发脑缺血灶，后续检查虽认为不是新发脑梗，但还是留院治疗了1周。但出院刚回家，走路时就不慎跌倒。真的是家里床还没躺热乎，就又奔了医院。因为是外伤，家人先就近找了一家医院，完善检查后确诊股骨粗隆间骨折，也就是髋部骨折的一种。大夫很诚恳的向患者和家属交代这类骨折的危害，表示还是应该尽可能手术来降低预后风险。但该院对这种高龄患者的手术把握不大，故推荐来我们医院。于是家属果断决定转到我们急诊。作为值班医生我第一次见到了这一家人。

患者本人随和开朗，虽然骨折疼痛没少受罪，但也没对不幸的遭遇有太多的抱怨。患者基础病不少，高血压、冠心病等，但平日用药规律，整体控制不错。患者由儿子陪着来的医院，家属给我的第一印象是礼貌、理解能力比较强、配合度高。所以，患者、家属和医生之间的交流没有什么阻力。患者生命体征平稳、认知能力正常、营养状况良好、心电图没有太明显异常。我们同时给患者复查了头部CT，对比老片，没有明显差异，不考虑患者有新发脑梗。化验结果也出来了，除了提示心脏损伤的hsTnI稍高于正常值以外，也没有其他特别值得处理的异常指标。总之，多科初步评估，患者属于可以手术的“好病人”。

对于稍高一点的hsTnI，医生也没有掉以轻心，为了预防万一，过了几个小时又给患者复查了一次。没想到复查结果出来，指标一下子高了许多。我们立即警觉起来，这种变化需要排除心梗，于是反复追问患者病史和症状，但并没发现明显疑点；反复复查心电图，也没啥变化。但又没找到其他能引起hsTnI明显变化的原因。安全起见，只得继续复查心脏指标，也向患者和家属说明现在心脏情况不明确，为了患者安全，手术需要暂缓，继续观察。当然患者和家属都能理解医生的好意，虽不能马上手术，也没有任何争议地听从了医生的建议。但隔日患者的hsTnI涨到了1000多，其他心脏损伤指标也高上去了。这下我们和骨科医生坐不住了，经多学科讨论后认为患者新发心梗的可能性大，向患者交代了无法行骨科手术的决定，并且建议立即优先处理心血管的病变。

当把这个消息告诉给患者和家属的时候，我们能明显感到患者儿子的沮丧，但心脏和骨头两个器官孰轻孰重，他还是分得清的，所以也能够接受这个现实。可由于我们的老院区没有心内科病房，转到另一个院区路途比较远，存在风险，好在北京城区医疗资源丰富，患者全家最终决定将老人转到附近一家心血管实力比较强的医院去治疗。

我本以为与这家人的缘分到此为止了，结果，仅时隔一日，患者又回来了。家属转述在外院又查了一遍心肌酶，有下降，而且患者没症状，那家医院不考虑心梗，让回来继续骨科治疗。我们当时也有些懵，难道真是我们乌龙了？这种情况下，我们还是慎重起见，再评估一下心脏的指标。结果，还是高。剧情反反复复，让我们也不敢怠慢，赶紧又请了多学科会诊。最终各位医生一致决定，不把心脏问题搞清楚，这骨科手术还是万不能做。但也不能再让病人顺原路再跑一趟了，不如就转到我们另一个院区的心内科去，把冠脉造影做了，毕竟它是诊断心梗的金标准。再者都是一家医院，科室间沟通起来也方便。

当我们再次向家属说明情况时，本以为家属会发牢骚，没想到对方居然非常平静，表示理解我们的考虑，一切是为了病人好，术前降低风险也是好事。一时间对这样通情达理的病人和家属，我们自己反倒有了一种莫名的感动。医疗行为中，如果医患双方都能在一根弦上弹琴，互相配合，真是一个挺美的旋律。

患者平安转到我们另一个院区。造影检查过程顺利，心脏的表现和化验的预期是相似的， 患者右冠中段100%闭塞，左前降支50-60%狭窄伴重度钙化。这样看来，我们前期的谨慎不是多此一举。下一步就是先要开通患者闭塞的冠脉血管，但这个治疗一做，对于患者和家属迫切要解决的髋部骨折的治疗就变成了手术禁忌。突如其来的横祸，对谁都是一个莫大的考验。而且，患者的冠脉病变比较复杂，治疗难度也比较大，为了保险起见，病人还得去心脏专科医院做介入手术。到此时，我们将心比心，谁家要是摊上这样的事，恐怕再好的脾气也要发泄一番！我也做好家属不理解会说出一些过火的话的准备，带着忐忑的心情向患者和家属交代这个事实。结果没想到家属非常冷静地接受了我的告知，虽可以看出患者和家属内心的沮丧，但家属非常礼貌地向我表示了感谢，认为正是我们的谨慎，才帮助他父亲查出了严重的心脏病，而且避免了手术下不来台的风险。

从医这么多年，打交道的家属很多，遇到这么豁达的家属不多。充分站在医生的立场，理解医生对病人的一片好意。这时家属反而安慰我，他说：天无绝人之路，守着医疗资源优异的京城，看什么病都有顶级医院、顶级专家，只要能解决病人的问题，多跑几个地方也无所谓。家属越是这么说，我这个当医生的，越发感到有些惭愧了。医患关系中有一种很重要的关系就是共情，它要求医生能够站在病人的角度体谅患者的疾苦，并给予帮助。实际共情可以是互相的，医患是同一个战壕的战友，医患只有共同联手才能打败疾病。所以患者和家属也能将心比心，反而会鼓励医生在风险共承受的基础上，积极为病人出主意，想办法。我们创伤骨科专家跟患者家属说了个活话：先去好好治心脏，如果心脏情况稳定了，如果您家里信任我们，还可以回来再给病人治疗骨折的问题。

患者在外院的心脏治疗很顺利，没几日就出院了，患者家都没回，就又回到了我们医院。这回医患双方又有了一次长谈。患者儿子向我们表达了他们一家的想法：病人受伤前生活质量还不错，如果因不能做骨科手术而卧床，并不是病人所期望的结局。所以宁可冒一冒风险，还是想尽可能把手术做了。但家人也表达了并不强求，具体能不能做，还要听医生的决断。这次沟通后，我们又组织了了多科讨论。按指南要求，心血管术后需要常规大剂量抗血小板治疗，如果手术，意味着出血风险极大。所以一般来说，这是骨科手术的禁忌。挑战这种禁忌，如果成功，皆大欢喜，但如果失败，会加速患者的死亡。且手术与指南相冲突，在某种程度上来说，是要赌上医生职业生涯的。但由于病人在求医过程中遇到的沟沟坎坎，以及家人的通情达理和对医务人员的高度信任，专家们在缜密思考和权衡利弊后，最终决定打破所谓的手术禁忌，放手一搏，给病人一个希望。

经过多科精心准备，病人最终手术顺利，术中出血可控，后续联合血管外科处理了下肢血栓的问题，患者顺利出院。之后病人又来医院复诊过几次，术后恢复的不错。

家属感谢医生的救命之恩，但其实是他们对医生的信任打动了医生，激发了医生们在利弊权衡下，愿冒险为之付出的斗志。其实某种程度上来说，是家属和病人的积极配合为这次手术争取了治疗的机会。前人总结得好：“时至今日，最好的医学实践仍旧是在证据的基础上，充分参考医生的经验和患者的具体情况，由医生和患者协商，做出利大于弊且符合患者实际需要并负担得起的选择。” 这件事后，我们几个相关科室的大夫也私下谈论，这类病人的心血管事件或许并不一定是手术的绝对禁忌，在全面对病情评估的基础上，可以酌情尝试积极治疗。

这个病例告诉我们，医生和科学家可以在细胞、分子层面或在动物实验中反复验证创新方法的有效性和安全性，但如果最终不能将其付诸于人身，一切皆为虚谈。医学不是纯科学，既有科学的精准，也有来自人的不确定性。医学的成功有技术的精准，更离不开病人全力以赴的支持。医方要为病人着想，患方要为医生着想。也就是医生眼中有病人，病人眼中有医生。这样才能在复杂疑难病例的救治中，病人身心获益，医生技术精进。

所以医学最终的决定权，是建立在医患双方彼此毫无保留的信任基础上，共担风险的认同上。医患是共同的主角，也就是心往一处想，劲往一处使。有福同享，有难同当。决定权就是医患双方共同演奏的一曲和谐交响乐。