肩关节精细解剖及损伤的规范化报告

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     肩关节MRI评估包括撞击综合证、肩袖损伤、肩关节不稳、肱二头肌腱损伤、骨髓水种、粘连性关节囊炎、钙化性肌腱炎、类风湿关节炎、肿瘤与肿瘤样病变等，其中前三方面的评价更为常见。撞击综合证评估主要确定喙肩司结构及其交异、继发性肩抽损伤,该病临床发生率较高，以关节疼痛、活动受限症状多见，肩关节不稳主要与盂唇韧带复合体损伤有关、包括需唇前下部撕裂及其附着部骨折即骨软骨性Bankart转变、上盂屑前后向撕裂即 SLAB损伤、肽骨头后上部压迫性缺损或凹陷性骨折即Hill_sachs 损伤;根据报伤范围及程度如是否累及肱二头肌腱、盂肽圆带结构、SLAB损伤程度可进一步如1一 N分型、肩袖撕裂1一Ⅲ级等。粘连性关节囊炎以外展与上举至某个位置出现疼痛、活动受限等临床症状为特点，曾称之为肩周炎，MRI早期表现为关节囊滑膜肿胀伴/不伴旋转间隙渗出、当腋囊滑膜厚度超过4mm时对诊断具有重要价值，晚期则表现为关节囊粘连、纤维化、此时关节直接法造影可见关节囊狭窄改变。类风湿性肩关节炎为系统性关节病的局部受累，表现为滑膜肿胀并附着部骨侵蚀、骨髓水肿、增强扫描可见滑膜弥漫性增厚、强化。

肩关节MRI解剖

1. 横断面（轴位）

在横断面上，肩关节的主要结构包括：

肩锁关节：连接肩胛骨肩峰与锁骨的关节，是上肢与躯干连接的重要关节。

锁骨：横置于胸廓前上方，全长于皮下均可摸到，是重要的骨性标志。

肩峰：肩胛骨的外侧端，形成肩部的最高点，与锁骨远端构成肩锁关节。

肱骨头：肱骨的上端，与肩胛骨的关节盂形成盂肱关节，是肩关节的主要组成部分。

关节盂：肩胛骨上的浅窝，与肱骨头构成球窝关节，其边缘有盂唇加深，增加关节的稳固性。

肩袖：由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，包绕肱骨头，对肩关节的稳定性至关重要。

肌肉：包括三角肌、斜方肌、前锯肌等，负责肩关节的运动和稳定。

血管和神经：如腋动脉、腋静脉、肩胛上动脉、肩胛上神经等，为肩关节提供血液供应和神经支配。

肩关节解剖横轴位

2. 冠状面

在冠状面上，肩关节的主要结构有：

盂肱关节：由肱骨头和关节盂构成的球窝关节，是肩关节活动的主要部位。

肩袖肌腱：在冠状面上清晰可见，呈低信号影，附着于肱骨大结节。

喙突：肩胛骨上的突起，与喙肱韧带相连，对肩关节的稳定性有重要作用。

喙肱韧带：连接喙突和肱骨头的韧带，增强肩关节的稳定性。

肋骨：与肩关节相邻，形成胸廓的一部分。

肩关节解剖冠状位

3. 矢状面

在矢状面上，肩关节的主要结构包括：

肩胛骨：扁平的三角形骨，位于胸廓的后上方，是肩关节的重要组成部分。

冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌：这些肌肉的肌腱在矢状面上清晰可见，形成肩袖。

盂肱韧带：包括盂肱上韧带、盂肱中韧带和盂肱下韧带，是肩关节前方的重要静力性稳定结构。

肩关节解剖矢状位

二肩关节周围的滑囊： 肩关节周围的滑囊：

（1）肩峰下 - 三角肌下滑囊，

（2）肩胛下肌上隐窝（滑囊），

（3）喙突下滑囊，

（4）喙锁滑囊，

（5）肩峰上滑囊，

（6）肩峰下 - 三角肌下滑囊内侧延伸。

肩关节周围有多个滑囊，主要包括以下几个：

肩峰下-三角肌下滑囊

位置：位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。

功能：有助于减少肩关节内肌肉、关节和韧带之间的摩擦。

特点：是全身最大的滑囊之一，儿童时肩峰下滑囊和三角肌下滑囊分开，成人时常互相交通，可视为一整体。

肩胛下肌上隐窝（滑囊）

位置：位于肩胛骨和肩胛下肌之间，位于肩胛下肌腱上方，有时位于肩胛下肌腱之前。

功能：减少肩胛下肌与其他结构之间的摩擦。

SS：superior subscapularis ：肩胛下肌上隐窝(*)；

SC：subcoracoid bursa：喙突下滑囊

喙突下滑囊

位置：位于盂肱关节囊和喙突之间，下方是肩胛下肌腱，上方是喙突以及二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱之间。

功能：在肩关节剧烈运动时，减少来自肱骨头和喙突两方面的压力。

喙锁滑囊

位置：位于喙突和锁骨之间。

功能：减少喙突和锁骨之间的摩擦。

subacromial/subdeltoid (SbA/SD)：肩峰下/三角肌下滑囊（SbA/SD）,

subscapularis (SS)：肩胛下肌上隐窝

subcoracoid (SC)：喙突下滑囊

coracoclavicular (CC)： 喙锁滑囊

supra-acromial (SpA)： 肩峰上滑囊

肩峰上滑囊

位置：位于肩峰的上方。

功能：提供额外的润滑和缓冲。

肩峰下-三角肌下滑囊内侧延伸

位置：肩峰下-三角肌下滑囊向内侧的延伸部分。

功能：进一步减少肩关节内侧的摩擦。

红箭：肩峰下 - 三角肌下滑囊内侧延伸

三角箭头△：冈上肌肌腱撕裂

白箭：肩峰下 - 三角肌下滑囊

三肩峰的形态

I型(扁平型)占18.4%，

II型(弯曲型)占52.6%，

III型(钩型)占29.0%。

Ⅳ型：反弧型或上翘型(convex or upturned)。 

肩峰解剖异常或肩锁关节（ACJ）下方骨刺形成，可导致肌腱痛性摩擦这些结构，导致滑囊和肌腱内发炎，并可能最终导致肌腱损伤和撕裂。

斜矢状位T1WI像4种肩峰示意图:

四观察的重点

影像表现是影像诊断报告的重要组成部分，影像描述需与影像检查方法一致，要求内容完整但简明扼要，格式规范，重点突出，主要包括以下几方面内容。1.肩关节与肩锁关节评价有无退变、骨折脱位、骨质破坏、骨髓水肿、骨质疏松等。2.喙肩弓评价描述肩峰形态(Ⅳ型)、有无肩峰前下骨赘或肩峰小骨(副骨)、喙肩与喙锁韧带有无肥厚，肩峰-肱骨头是否狭窄(<8mm诊断确立)，有无肩峰。三角肌下滑囊异常。

3.肩袖损伤评价

(1)病变定位。冈上冈下肌腱、肩胛下肌腱、小圆肌腱描述。(2)损伤分级诊断。1级肌腱信号增高、无变薄或增厚，亦称变性。Ⅱ级信号增高伴形态改变-肌腱变薄或增厚、提示肌腱炎。田级为撕裂，包括①关节囊侧与滑囊侧肌腱表面部分撕裂，表现为肌腱下或上表面部分连续中断、信号增高，常伴肩峰-三角肌下滑囊炎:②完全性撕裂为严重肌腱损伤类型，表现为肌腱异常信号累及全层，可以中断回缩，常伴关节及滑囊积液、骨髓水肿等。

4.肩关节稳定性评价

描述有无前下盂唇骨软骨性Bankart病变、上盂唇前后向撕裂即SLAB损伤、肱骨头后上部压迫性缺损即Hill-sachs损伤，是否累及肱二头肌腱、盂肱韧带结构，SLAB损伤 I-IV型诊断。

5.关节囊评价

重点观察有无肩关节腋窝滑膜增厚，旋转间隙有无渗出或纤维化。

6.关节其他结构评价

包括肩袖肌腹、肩三角肌等有无异常。(三)肩关节损伤的影像诊断

影像诊断需要与影像表现相对应。影像诊断首先必须做到定位诊断，尽量作出定性诊断。如果有多个疾病诊断，按疾病的重要程度先后排列，而且诊断结论的顺序应与影像描述的顺序一致

5.模板

影像所见

左肩关节与肩锁关节对位尚可、关节面软骨未见异常，肱骨头后上部可见压迫性骨折/缺损并骨髓水肿异常，余关节骨质结构未见异常。

前下盂唇变形、中断，累及肩胛盂并骨髓水肿，上盂唇前后向“桶柄状”撕裂，上盂唇分离结构向关节方向移位，邻近关节内外大量积液提示骨膜袖损伤，肱二头肌锚点未见异常，肱二头肌长头腱鞘未见积液。左肩冈上下肌腱肿胀、信号增高，连续未见中断，肩峰-三角肌下滑囊少量积液;肩胛下肌腱、小圆肌腱未见异常。平直型(I型)肩峰，未见肩峰前下骨赘或变异肩峰小骨，喙肩、喙锁韧带未见增厚或中断，旋转间隙未见肿胀渗出;肩峰-肱骨头(A-H)间隙未见狭窄(约10mm)。

左肩关节囊未见增厚，关节肌群广泛肿胀并肌间隙渗出，同侧腋窝未见增大淋巴结。

影像诊断

(1)左肱骨头后上部骨折并骨髓水肿，符合Hill-sachs损伤。

(2)前下盂唇撕裂累及肩胛盂，符合骨软骨性Bankart损伤,提示关节不稳。

(3)上盂唇“桶柄状”撕裂，符合SLABⅢ型损伤并骨膜袖撕裂。

(4)冈上下肌腱损伤，盂肱韧带评估不全。

(5)关节囊、肩峰-三角肌下滑囊积液。

建议随诊或行关节镜进一步检查。

END

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