诺乂尅周刊第一二五期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《中国疼痛病诊疗规范》学习

第十四章　风湿免疫性疼痛疾病

第10节 结节性多动脉炎

一、科室动态

1、山东省立第三医院疼痛科又有新突破!

Meige综合征，我们有办法！

2、UBE克腰痛！

3、脊髓电刺激（SCS）克带状疱疹后神经痛！×2

3、岁末年初！

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2024

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）系一类免疫介导的急性炎性周围神经病，呈急性起病，多在2周左右达到高峰，临床表现多样，以多发性周围神经病变多见，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象。GBS在任何年龄、任何季节均可发病，发病率 约为（0.30~6.08）/10万，包括经典型GBS和变异型GBS两大类。GBS的诊断主要基于病史和神经系统体格检查，结合脑脊液和电生理检查结果，进行综合判断 。

基于近年来GBS的研究进展，2023年8月欧洲神经病学会推出了GBS诊疗指南。为进一步规范和指导我国GBS的诊断和治疗，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组组织相关专家，对PubMed、Medline、Cochrane、Embase 等外文数据库及中国知网、维普等中文数据库发表于2023年12月之前的文献进行检索，获取相关研究进展，在《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2019的基础上，根据GBS的临床诊治流程，对诊疗中的关键问题提出了相关推荐意见。

临床特点

一、临床分型和评估GBS分为两大类型，第一类为经典型GBS，以四肢无力为核心症状，伴或不伴脑神经、感觉和自主神经受累，包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）、急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN），急性运动感觉轴索性神经病（acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN），以前两者最为常见；第二类为变异型GBS，如Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）、Bickerstaff脑干脑炎、纯感觉型、咽颈臂型、截瘫型等，除MFS外，其他类型均较为少见。

（一）经典型GBS1. AIDP：临床表现为相对对称性四肢远端和近端无力，肌张力减低或正常，腱反射减低或消失，四肢远端为主的感觉障碍。常伴有面肌、延髓肌和眼肌无力，也可有颈肌无力，严重者可出现呼吸肌无力。可伴有自主神经受累或下肢为主的神经痛。

2. AMAN：临床表现为相对对称四肢远端和近端无力，肌张力减低或正常，腱反射通常减低或消失，少数患者可有腱反射活跃，一般无客观感觉障碍。

3. AMSAN：临床表现类似AIDP，病情更为严重，进展更快，常在数天内达高峰。

（二）GBS变异型1. MFS：临床表现为眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失。也可以单纯眼肌麻痹或单纯共济失调表现为主。

2. Bickerstaff脑干脑炎：临床表现为眼肌麻痹、共济失调、腱反射减低，伴有锥体束征和意识障碍。

3. 纯感觉型：临床表现为对称性的四肢远端为主的感觉障碍，可有感觉性共济失调，腱反射减低或消失。

4. 咽颈臂型：临床表现为吞咽困难、颈肌和上肢肌无力，相对对称，可有复视或面瘫，严重者可出现呼吸困难，可伴有受累区域感觉障碍。上肢腱反射减低或消失，下肢基本不受累 。

5. 截瘫型：无力局限于下肢，腱反射减低或消失，部分患者伴下肢感觉减退 。

6. 双侧面瘫伴四肢感觉障碍型：表现为双侧周围性面瘫，伴四肢远端感觉障碍。

7. 自主神经型：以排尿困难、便秘、肠梗阻、体位性低血压、心律失常、出汗异常、瞳孔异常等为主要表现，而无明确的肢体无力和感觉障碍。

8. 其他：不同类型之间可交叉重叠，部分患者可开始表现为MFS，之后进展出现四肢感觉运动障碍或明显的自主神经受累；也有咽颈臂型发展出现眼肌麻痹或下肢受累者。部分GBS患者可伴有锥体束征等中枢神经系统损害的表现。

（三）临床严重程度评估患者就诊时，应注意判断病情的严重程度和进展速度，并定期进行评估。

1.能否无辅助条件下独立行走。

2.是否存在吞咽困难、窒息风险。

3.是否存在严重的自主神经症状，如心律失常、循环不稳定或肠梗阻等风险。

4.是否存在呼吸困难，需要呼吸机支持的风险。定期对呼吸功能进行评估尤为重要。在床旁体检时，可要求患者深吸一口气，从1开始连续数数字，如果不能数到20，提示已经出现呼吸肌明显无力。也可定期进行肺功能测定或最大吸气压和最大呼气压测定。改良Erasmus GBS呼吸功能障碍评分（modified Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score，mEGRIS）有助于判断患者需要呼吸机支持的风险，25~32分为高风险，0~17分为低风险，详见 表1。

二、病程特点GBS均表现为急性起病，单相病程，50%~80%的患者病情在2周内达到高峰，几乎所有患者病情均在4周内达到高峰，之后趋于稳定或好转。

三、前驱事件 约2/3的GBS患者在发病前6周内有前驱事件，以上呼吸道感染和腹泻多见，包括巨细胞病毒、寨卡病毒、新型冠状病毒以及肺炎支原体或其他病原体感染，空肠弯曲菌感染多见于AMAN；另外，某些疫苗接种、手术、移植等也可能与发病有关 。为了预防病毒感染，进行疫苗接种后，某些疫苗（如流感、疱疹病毒、冠状病毒、腺病毒载体疫苗）可能在一定程度上增加GBS的风险；但病毒感染诱发GBS的风险远远高于疫苗诱发GBS的风险。某些免疫治疗药物（如免疫检查点抑制剂、抗肿瘤坏死因子药物）也可能是GBS的诱因。

注意事项：（1）进行病程判断时，需要注意区分疾病进展达高峰的时间和就诊时间，避免将GBS恢复期的患者误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）。（2）起病过于急骤、24 h内即停止发展者，诊断GBS需慎重。（3）前驱事件有助于GBS的诊断，但并非所有GBS均有前驱事件。（4）在进行前驱因素判断时，要注意区分患者所提供的信息，究竟是因果关系还是伴发的偶然因素。（5）5%左右的经典型GBS随诊证实为CIDP；如果发病4周后病情仍进展、治疗相关波动3次或以上，需要注意CIDP可能。（6）以自主神经功能障碍为主要表现者，如检测到抗自主神经节乙酰胆碱受体抗体，则可归类为自身免疫性自主神经节病。

推荐意见：（1）对于急性起病，有经典型或变异型临床表现的患者，要考虑到GBS可能。（2）大部分GBS患者病情在2周内达高峰，一般不超过4周。（3）多数患者在发病前6周内有腹泻或呼吸道感染等前驱症状，有助于GBS诊断。（4）在初诊及治疗过程中，应定期评估疾病的严重程度，预测呼吸、吞咽、自主神经受累导致的风险。

辅助检查

一、脑脊液检查脑脊液蛋白-细胞分离现象是GBS的特征之一，脑脊液蛋白通常在2~4周内升高最为明显；白细胞数、葡萄糖和氯化物水平正常。

并非所有GBS患者均会出现脑脊液蛋白-细胞分离现象，约20%的患者脑脊液蛋白可一直正常，多见于病情较轻者，如MFS、以肢体远端无力为主或电生理检查基本正常时。少数GBS患者脑脊液白细胞数可超过正常范围，但脑脊液中白细胞数超过50×10 6/L者不足1%。疾病早期腰椎穿刺检查白细胞数超过正常范围时，要注意鉴别感染或肿瘤等其他疾病。

在发病早期，尽管脑脊液蛋白可能正常，临床不应为了观察脑脊液蛋白升高而推迟腰椎穿刺检查，也不必在GBS治疗好转后复查腰椎穿刺。

推荐意见：（1）对于疑诊GBS的患者，应及时进行腰椎穿刺检查。（2）脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的特征之一，可支持GBS的诊断。

二、神经电生理检查

神经电生理检查主要包括运动和感觉神经传导、F波和针电极肌电图测定。通常选择一侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定，感觉神经传导还可测定腓肠神经。运动神经传导测定是判断周围神经是否存在脱髓鞘性病变的主要依据。

（一）GBS髓鞘和轴索病变的判定标准

1.GBS髓鞘病变的判断标准：（1）运动神经传导：至少有2根运动神经存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长25%以上；②运动神经传导速度较正常值下限下降20%以上；③F波潜伏期较正常值上限延长20%以上和（或）出现率下降等，F波异常往往是最早出现的电生理改变；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规测定节段的近端与远端比较，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）负相波波幅下降20%以上，时限增宽小于15%；⑤异常波形离散：周围神经常规测定节段的近端与远端比较，CMAP负相波时限增宽15%以上。当CMAP负相波波幅不足正常值下限的20%时，检测传导阻滞的可靠性下降。远端刺激无法引出CMAP波形时，难以鉴别脱髓鞘和轴索损害。（2）感觉神经传导：感觉神经传导速度明显减慢，常伴有感觉神经动作电位波幅下降，部分患者可见腓肠神经感觉传导正常，而正中神经感觉传导异常（腓肠神经逃逸现象。（3）针电极肌电图：单纯脱髓鞘病变患者肌电图通常表现正常，如果继发轴索损害，则在轴索损害发生10 d至2周后，肌电图可出现异常自发电位。随着神经再生则出现运动单位电位时限增宽、高波幅、多相波增多，大力收缩时运动单位募集减少。

2.GBS轴索损害判断标准：（1）运动神经传导：①远端刺激时，CMAP波幅较正常值下限下降20%以上，严重时无法引出CMAP波形，2~4周后CMAP波幅无改善；②除嵌压性周围神经病常见受累部位外，所有测定神经均不符合脱髓鞘的电生理改变（至少测定3条神经）。（2）感觉神经传导测定：波幅明显下降或无法引出，传导速度正常。（3）针电极肌电图：早期即可见运动单位募集减少，发病1~2周后，肌电图可见大量异常自发电位，此后随神经再生则出现运动单位电位的时限增宽、波幅增高、多相波增多。

在AMAN亚型中，可逆性运动传导障碍与轴索损害的不同之处在于，前者运动神经传导测定可见传导阻滞，经免疫治疗2~4周后，随着临床症状的好转，传导阻滞和远端CMAP波幅可有明显改善。当远端CMAP波幅太低或未能引出肯定波形时，判断轴索损害和可逆性运动传导障碍需慎重，通常需要随诊重复测定进行比较。轴索损害者病情通常较为严重，可逆性传导障碍者经免疫治疗后恢复相对较好。

（二）不同GBS亚型的电生理表现

电生理检查有助于确认周围神经病变，鉴别周围神经髓鞘和轴索损害，作为支持经GBS诊断的依据，协助区分不同临床亚型。在不同亚型、病程的不同阶段、不同疾病严重程度的GBS患者中，电生理表现可有较大差别。变异型GBS或临床症状轻微的经典型GBS患者神经电生理检查结果可正常，特别是在疾病早期。因此，电生理检查无异常并不能排除GBS，随诊复查有可能发现神经电生理异常。

1.AIDP 表现为脱髓鞘病变的特点，感觉、运动神经均受累。

2.AMAN：包括运动神经轴索损害为主和可逆性运动传导障碍为主两种情况。

3.AMSAN：为轴索损害表现，感觉、运动神经均受累。

4.MFS：神经电生理检查通常无异常，电生理检查并非诊断MFS的必需条件。部分患者感觉或运动神经传导CMAP波幅轻微下降，传导速度减慢；瞬目反射可见R1、R2潜伏期延长或波形消失。可有F波出现率下降。

5.Bickerstaff脑干脑炎：电生理改变可类似MFS。

6.纯感觉型：感觉神经传导可见传导速度减慢，感觉神经动作电位波幅下降或消失。运动神经传导测定多正常，也可有轻微脱髓鞘的表现。针电极肌电图通常正常。

7.咽颈臂型：运动神经传导可见CMAP波幅下降，常有可逆性运动传导障碍，少数可有感觉传导异常。传导速度通常正常或轻微减慢。

8.截瘫型：H反射和F波异常最为常见。运动神经传导可见下肢CMAP波幅下降，运动传导速度减慢或出现可逆性运动传导障碍，常伴有下肢感觉传导异常，近半数患者尽管上肢无明显症状，但感觉神经传导可有异常。

9.双侧面瘫伴四肢感觉障碍型：面神经传导潜伏期延长、CMAP波幅下降，肢体神经感觉传导速度减慢伴波幅下降。

10.自主神经型：运动和感觉传导一般正常，皮肤交感反应、心率变异度或定量感觉测定等可有异常。

GBS的治疗

一、免疫治疗

1.治疗方案 ：包括静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）和血浆交换，二者均有效且疗效无明显差异，IVIG操作更为简单。临床选择药物时，可结合患者的具体情况，包括治疗药物的可及性、便捷性、不良反应和患者自身状态的耐受性等。目前尚无充分的循证医学证据显示其他免疫药物和免疫治疗方法可用于GBS的治疗 。

IVIG治疗方案：400 mg·kg -1·d -1，1次/d，静脉滴注，连续5 d。

血浆交换治疗方案：每次血浆交换量为每千克体重30~50 ml，在1~2周内进行4~5次。

2. 启动免疫治疗的原则：GBS发病后应尽早采用免疫治疗，可有助于控制疾病进展，减少残疾 。特别是对于发病4周以内，肢体无力、无法独立行走的患者，或快速进展、预测有可能出现呼吸困难、吞咽障碍或严重自主神经紊乱，预后不良者，尽早启动IVIG或血浆交换治疗获益更为明显。

免疫治疗的启动，应兼顾多种因素综合考虑，包括患者治疗时的病程、病情严重程度、疾病发展趋势和风险、个人意愿等。既往有关IVIG和血浆交换治疗GBS有效的研究证据，主要来自发病2周以内且无法独立行走（或病情更加严重）的经典型GBS患者，对于不符合这一条件的患者，如病情轻微、仍可独立行走的患者或发病2周以上的经典型GBS，以及各种GBS变异型，采用IVIG或血浆置换是否能够获益，均缺乏充分的研究证据，需要密切结合临床，个体化选择治疗方案。

多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效，糖皮质激素和IVIG联合治疗与单独应用IVIG治疗的效果也无显著差异 。因此，不推荐常规应用糖皮质激素治疗GBS。糖皮质激素的临床治疗研究主要基于经典型患者，GBS变异型是否有效尚缺乏依据。GBS早期诊断不明确而疑诊免疫相关者，是否选择糖皮质激素治疗，需结合临床综合判断。部分早期诊断为GBS的患者，如果糖皮质激素有效，可能为急性起病的CIDP。

注意事项：（1）发病4周后，残疾仍较重，并非再次给予免疫治疗的指征。（2）对于经过第1疗程IVIG治疗病情一度好转又再次加重的患者，可考虑第2疗程IVIG治疗。（3）对于第1疗程IVIG治疗后恢复不佳的患者，小样本研究结果显示，第2疗程IVIG治疗未见获益，而药物导致的高凝状态等风险增加 。（4）IVIG治疗后再给予血浆交换治疗，后者会将近期输入的免疫球蛋白清除。（5）IVIG治疗效果不佳的GBS患者，需要考虑自身免疫性郎飞结病或其他疾病可能，症状波动的患者，要考虑CIDP的可能，需随诊观察患者在发病4周后病情是否仍有进展。

推荐意见：（1）GBS的免疫治疗可选择IVIG或血浆交换，其中IVIG治疗较为便捷，临床可作为首选方案。（2）对于发病4周内无法独立行走的患者，或快速进展、预测有可能出现呼吸困难、吞咽障碍或严重自主神经紊乱的患者及预后不良者，应尽早启动免疫治疗。（3）糖皮质激素治疗GBS尚缺乏循证医学证据的支持。对于病情复杂或较重的患者，是否有必要静脉给予糖皮质激素治疗，可根据情况个体化判断。

二、其他治疗

1.呼吸功能管理：呼吸功能评估和呼吸道管理是GBS临床诊疗过程中最重要的环节之一。早期识别呼吸肌无力，保证及时给予呼吸机辅助呼吸，并加强呼吸道管理，对于防止窒息、改善患者预后至关重要。当用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<20 ml/kg，或FVC较首次测定基线下降>30%，或最大呼气压<30 cmH 2O（1 cmH 2O=0.098 kPa），或最大吸气压<40 cmH 2O，或二氧化碳分压>50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，需要考虑使用呼吸机辅助呼吸 。

2. 吞咽功能管理和营养支持：吞咽功能监测是GBS临床评估的重要环节之一。应告知存在吞咽困难的患者，遇到误吸时的护理方法，防止窒息。延髓支配肌群麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲，以保证营养，防止电解质紊乱。合并有消化道出血或胃肠麻痹者，可给予静脉营养支持。

3. 心电监护：有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护。如果出现体位性低血压、高血压、心动过速、心动过缓、严重心脏传导阻滞、窦性停搏时，应及时采用相应措施处理。对于存在心动过缓的患者，需评估有无安装临时心脏起搏器的指征。由于自主神经损伤后，对药物的反应较为敏感，使用减慢心率或降压药物需慎重。

4. 并发症的监测和处理：（1）注意排尿、排便情况，有无尿潴留和便秘，并及时处理。（2）对有神经痛的患者，可选择加巴喷丁、三环类抗抑郁药等缓解疼痛。（3）注意保持呼吸道通畅，避免痰堵、窒息，如出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成，注意给予相应的积极处理，以防止病情加重。面瘫者应注意角膜眼罩保护，防止角膜溃疡。（4）因语言交流困难和肢体严重无力而并发抑郁时，特别是使用气管插管呼吸机支持时，应给予心理支持治疗，必要时给予抗抑郁药物治疗。（5）患者病情严重，无法表达不适时，注意密切观察，寻找患者烦躁不安的原因，如尿潴留、腹胀、肢体疼痛、焦虑等。

5. 神经营养修复治疗：目前尚无证据表明何种药物可以促进GBS神经损伤后的修复。临床常应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12、维生素B6等。对于进食差的患者，补充各种维生素可能有助于预防因摄入不足导致的营养缺乏。

6. 康复治疗：在患者病情稳定后，应早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。对于恢复过程中肢体的疲劳症状，康复也会有所帮助。

注意事项：（1）当患者存在面肌无力和延髓麻痹时，难以准确进行肺功能检测。（2）有呼吸困难和延髓支配肌群麻痹的患者应注意保持呼吸道通畅，尤其注意加强吸痰，防止误吸。（3）当患者肢体严重无力难以翻身、转头时，需要注意体位，避免出现俯卧位时口鼻堵塞，因无力移动导致窒息。（4）应客观评估呼吸肌无力风险和自主神经受累情况。

推荐意见：（1）应密切评估和监测GBS患者的呼吸功能，加强呼吸道管理，必要时及时给予呼吸机支持。（2）应重视吞咽功能的变化，密切评估和监测，保证营养，并防止误吸。（3）在自主神经损伤明显的患者中，应重视心律失常和血压的变化，尽早给予必要的监测和处理。（4）应重视GBS患者的综合治疗，包括心理干预。（5）应尽早开展康复治疗。

预后

由于不同GBS的临床表现存在明显异质性，不同患者的预后也有明显不同。GBS就诊时提示预后不良的因素包括疾病进展快速、无法独立行走、上肢不能抬离床面、屈颈无力、咳嗽无力等。对于免疫治疗后运动功能变化可采用炎性周围神经病病因和治疗（inflammatory neuropathy cause and treatment）残疾量表或Hughes残疾量表等进行客观评估。多数患者的神经功能在数周至数月内可基本恢复，少数遗留持久的神经功能障碍。GBS得病死率约为3%，死因主要包括呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。

注意事项：（1）针极肌电图通常在轴索损害2周后才有异常自发电位，病情严重者的神经传导测定在早期即可出现异常。（2）发病早期如能明确电生理分型，有助于缩小GBS的鉴别诊断范围。在早期病情严重无法引出CMAP或感觉神经动作电位波形者，复查神经电生理有助于GBS的临床分型，但电生理分型对于治疗方案的选择并无影响。

推荐意见：（1）疑诊为GBS的患者，应进行神经电生理检查。（2）神经电生理检查可作为支持GBS诊断的依据之一，有助于早期诊断和鉴别诊断。（3）经典型GBS神经电生理检查可见上、下肢周围神经损害，AIDP以髓鞘病变为主，AMSAN表现为轴索损害，AMAN表现为轴索损害或可逆性运动传导障碍。（4）变异型GBS神经电生理检查表现多样，MFS和Bickerstaff 脑干脑炎电生理表现通常较轻，甚至正常。（5）病情较轻的患者，早期神经电生理检查正常不能排除GBS。

三、抗体检查

部分GBS患者血清中可检测到抗神经节苷脂抗体。抗GM1、GD1a抗体阳性常见于AMAN和AMSAN；抗GQ1b、GT1a抗体阳性常见于MFS和Bickerstaff脑干脑炎，也可见于咽颈臂型。截瘫型可有抗GM1或 GD1b抗体阳性，而AIDP通常无特异性抗体阳性。典型GBS患者血清中的抗神经节苷脂抗体阳性率较低，抗神经节苷脂抗体检测价值有限。在未结合临床的情况下，盲目进行抗体检测，存在一定的假阳性率，不应完全依赖抗体结果诊断GBS。

推荐意见：（1）在AMAN或MFS等变异型诊断不明确时，抗神经节苷脂抗体阳性有助于支持诊断，但需要整合所有临床信息并结合治疗随访判定。（2）临床和电生理符合AIDP表现者，不建议进行抗神经节苷脂抗体检测。（3）不建议在没有临床指向性的情况下盲目筛查抗神经节苷脂抗体。

四、神经影像学检查周围神经影像学研究结果显示，部分经典型GBS患者的急性期神经超声在非嵌压部位可见周围神经增粗及神经束低回声表现，随诊后这种改变在3个月左右可逐渐恢复。MRI在GBS急性期可见神经根增粗、信号增强表现。GBS周围神经增粗的程度通常较轻，且仅见于部分病情较为严重的患者。部分Bickerstaff脑干脑炎头颅MRI可见脑白质病变。

推荐意见：（1）不建议常规对GBS患者进行周围神经影像学检查。（2）临床表现不典型的GBS，周围神经影像学检查可能会提供鉴别诊断信息。

诊断和鉴别诊断

一、诊断标准1. 必需条件：（1）急性起病，病情进展一般不超过4周，之后稳定或好转。（2）符合经典型GBS或变异型GBS的临床表现。

2. 支持条件：（1）脑脊液存在蛋白-细胞分离现象。（2）神经电生理检查证实存在周围神经病变。（3）发病前6周内存在感染或疫苗接种等前驱因素。（4）血清抗神经节苷脂抗体阳性。

3. 无其他病因导致急性周围神经病变表现的证据。

二、鉴别诊断

诊断GBS时，需要与多种急性起病的其他神经系统疾病相鉴别。根据临床特点的不同，需要与多种疾病进行鉴别。

1. 中枢神经系统病变：免疫相关脑/脊髓炎或血管病，脊髓压迫症。

2. 前角细胞病变：脊髓灰质炎或其他病毒感染导致的前角细胞病变。

3. 周围神经病：与恶性肿瘤相关的神经根神经病，营养缺乏相关的周围神经病（如各种维生素缺乏、笑气中毒、铜缺乏等）；莱姆病、布鲁杆菌病等感染相关周围神经病；CIDP、自身免疫性郎飞结病、血管炎相关周围神经病；卟啉病周围神经病、中毒性周围神经病（如重金属、正己烷、药物中毒）；危重症相关周围神经病等。

4. 神经肌肉接头病变：重症肌无力、肉毒毒素中毒等。

5. 肌肉病变：周期性瘫痪、炎性肌病、急性横纹肌溶解症、线粒体疾病、药物或毒物相关肌病等。

6. 功能性疾病：可表现为急性起病的肢体瘫痪、步态异常。

如果出现以下表现，不支持经典型GBS的诊断：（1）明显且持续的不对称性肢体无力或感觉异常。（2）发病初期即出现严重的呼吸肌无力而四肢无力轻微。（3）发病初期即表现为严重的感觉障碍而四肢无力轻微。（4）出现神经系统症状体征的同时伴有发热。（5）存在明确的感觉平面。（6）病理征阳性，腱反射活跃或亢进（早期部分患者可有腱反射正常或活跃）。（7）以膀胱或直肠功能障碍为首发症状且持久恒定。（8）发病时伴有腹痛或呕吐。（9）出现眼震、意识障碍。

注意事项：（1）GBS早期缺乏特异性的诊断指标，多种疾病在发病早期可能表现类似GBS。（2）应详细询问患者病史和临床体检，寻找患者的不典型表现，发现其他疾病的线索，并进行随诊。（3）鉴别诊断时，应结合临床表型，有目的地选择辅助检查，避免大撒网式筛查。

推荐意见：（1）GBS呈急性起病，病情进展不超过4周。（2）经典型GBS主要表现为对称性肢体无力，伴或不伴肢体麻木、脑神经支配肌或呼吸肌无力。（3）变异型GBS临床表现多样，需要更多的鉴别，抗神经节苷脂抗体阳性可支持诊断。（4）不同临床表型的鉴别诊断谱有所不同，需要进行个体化分析。

GBS的治疗

一、免疫治疗1.治疗方案：包括静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）和血浆交换，二者均有效且疗效无明显差异，IVIG操作更为简单。临床选择药物时，可结合患者的具体情况，包括治疗药物的可及性、便捷性、不良反应和患者自身状态的耐受性等。目前尚无充分的循证医学证据显示其他免疫药物和免疫治疗方法可用于GBS的治疗。

IVIG治疗方案：400 mg·kg -1·d -1，1次/d，静脉滴注，连续5 d。

血浆交换治疗方案：每次血浆交换量为每千克体重30~50 ml，在1~2周内进行4~5次。

2. 启动免疫治疗的原则：GBS发病后应尽早采用免疫治疗，可有助于控制疾病进展，减少残疾。特别是对于发病4周以内，肢体无力、无法独立行走的患者，或快速进展、预测有可能出现呼吸困难、吞咽障碍或严重自主神经紊乱，预后不良者，尽早启动IVIG或血浆交换治疗获益更为明显。

免疫治疗的启动，应兼顾多种因素综合考虑，包括患者治疗时的病程、病情严重程度、疾病发展趋势和风险、个人意愿等。既往有关IVIG和血浆交换治疗GBS有效的研究证据，主要来自发病2周以内且无法独立行走（或病情更加严重）的经典型GBS患者，对于不符合这一条件的患者，如病情轻微、仍可独立行走的患者或发病2周以上的经典型GBS，以及各种GBS变异型，采用IVIG或血浆置换是否能够获益，均缺乏充分的研究证据，需要密切结合临床，个体化选择治疗方案。

多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效，糖皮质激素和IVIG联合治疗与单独应用IVIG治疗的效果也无显著差异。因此，不推荐常规应用糖皮质激素治疗GBS。糖皮质激素的临床治疗研究主要基于经典型患者，GBS变异型是否有效尚缺乏依据。GBS早期诊断不明确而疑诊免疫相关者，是否选择糖皮质激素治疗，需结合临床综合判断。部分早期诊断为GBS的患者，如果糖皮质激素有效，可能为急性起病的CIDP。

注意事项：（1）发病4周后，残疾仍较重，并非再次给予免疫治疗的指征。（2）对于经过第1疗程IVIG治疗病情一度好转又再次加重的患者，可考虑第2疗程IVIG治疗。（3）对于第1疗程IVIG治疗后恢复不佳的患者，小样本研究结果显示，第2疗程IVIG治疗未见获益，而药物导致的高凝状态等风险增加。（4）IVIG治疗后再给予血浆交换治疗，后者会将近期输入的免疫球蛋白清除。（5）IVIG治疗效果不佳的GBS患者，需要考虑自身免疫性郎飞结病或其他疾病可能，症状波动的患者，要考虑CIDP的可能，需随诊观察患者在发病4周后病情是否仍有进展。

推荐意见：（1）GBS的免疫治疗可选择IVIG或血浆交换，其中IVIG治疗较为便捷，临床可作为首选方案。（2）对于发病4周内无法独立行走的患者，或快速进展、预测有可能出现呼吸困难、吞咽障碍或严重自主神经紊乱的患者及预后不良者，应尽早启动免疫治疗。（3）糖皮质激素治疗GBS尚缺乏循证医学证据的支持。对于病情复杂或较重的患者，是否有必要静脉给予糖皮质激素治疗，可根据情况个体化判断。

二、其他治疗

1.呼吸功能管理：呼吸功能评估和呼吸道管理是GBS临床诊疗过程中最重要的环节之一。早期识别呼吸肌无力，保证及时给予呼吸机辅助呼吸，并加强呼吸道管理，对于防止窒息、改善患者预后至关重要。当用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<20 ml/kg，或FVC较首次测定基线下降>30%，或最大呼气压<30 cmH 2O（1 cmH 2O=0.098 kPa），或最大吸气压<40 cmH 2O，或二氧化碳分压>50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，需要考虑使用呼吸机辅助呼吸。

2. 吞咽功能管理和营养支持：吞咽功能监测是GBS临床评估的重要环节之一。应告知存在吞咽困难的患者，遇到误吸时的护理方法，防止窒息。延髓支配肌群麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲，以保证营养，防止电解质紊乱。合并有消化道出血或胃肠麻痹者，可给予静脉营养支持。

3. 心电监护：有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护。如果出现体位性低血压、高血压、心动过速、心动过缓、严重心脏传导阻滞、窦性停搏时，应及时采用相应措施处理。对于存在心动过缓的患者，需评估有无安装临时心脏起搏器的指征。由于自主神经损伤后，对药物的反应较为敏感，使用减慢心率或降压药物需慎重。

4. 并发症的监测和处理：（1）注意排尿、排便情况，有无尿潴留和便秘，并及时处理。（2）对有神经痛的患者，可选择加巴喷丁、三环类抗抑郁药等缓解疼痛。（3）注意保持呼吸道通畅，避免痰堵、窒息，如出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成，注意给予相应的积极处理，以防止病情加重。面瘫者应注意角膜眼罩保护，防止角膜溃疡。（4）因语言交流困难和肢体严重无力而并发抑郁时，特别是使用气管插管呼吸机支持时，应给予心理支持治疗，必要时给予抗抑郁药物治疗。（5）患者病情严重，无法表达不适时，注意密切观察，寻找患者烦躁不安的原因，如尿潴留、腹胀、肢体疼痛、焦虑等。

5. 神经营养修复治疗：目前尚无证据表明何种药物可以促进GBS神经损伤后的修复。临床常应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12、维生素B6等。对于进食差的患者，补充各种维生素可能有助于预防因摄入不足导致的营养缺乏。

6. 康复治疗：在患者病情稳定后，应早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。对于恢复过程中肢体的疲劳症状，康复也会有所帮助。

注意事项：（1）当患者存在面肌无力和延髓麻痹时，难以准确进行肺功能检测。（2）有呼吸困难和延髓支配肌群麻痹的患者应注意保持呼吸道通畅，尤其注意加强吸痰，防止误吸。（3）当患者肢体严重无力难以翻身、转头时，需要注意体位，避免出现俯卧位时口鼻堵塞，因无力移动导致窒息。（4）应客观评估呼吸肌无力风险和自主神经受累情况。

推荐意见：（1）应密切评估和监测GBS患者的呼吸功能，加强呼吸道管理，必要时及时给予呼吸机支持。（2）应重视吞咽功能的变化，密切评估和监测，保证营养，并防止误吸。（3）在自主神经损伤明显的患者中，应重视心律失常和血压的变化，尽早给予必要的监测和处理。（4）应重视GBS患者的综合治疗，包括心理干预。（5）应尽早开展康复治疗。

预后

由于不同GBS的临床表现存在明显异质性，不同患者的预后也有明显不同。GBS就诊时提示预后不良的因素包括疾病进展快速、无法独立行走、上肢不能抬离床面、屈颈无力、咳嗽无力等。对于免疫治疗后运动功能变化可采用炎性周围神经病病因和治疗（inflammatory neuropathy cause and treatment）残疾量表或Hughes残疾量表等进行客观评估。多数患者的神经功能在数周至数月内可基本恢复，少数遗留持久的神经功能障碍。GBS得病死率约为3%，死因主要包括呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。

四、诗词赏析

锦瑟

唐·李商隐

锦瑟无端五十弦，

一弦一柱思华年。

庄生晓梦迷蝴蝶，

望帝春心托杜鹃。

沧海月明珠有泪，

蓝田日暖玉生烟。

此情可待成追忆，

只是当时已惘然。

五、《中国疼痛病诊疗规范》学习

第十四章　风湿免疫性疼痛疾病

第10节 结节性多动脉炎

【概述】

结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa）是一种以中小动脉的节段性炎症与坏死为特征的非肉芽肿性血管炎，主要侵犯中小肌性动脉，呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，并向远端扩散。目前本病病因不明，可能与感染（病毒、细菌）、药物及注射血清等有一定关系，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染，免疫病理机制在疾病中起重要作用。结节性多动脉炎患者通常表现为全身性症状，经常累及肾脏、皮肤、关节、肌肉、神经和胃肠道，诊断时这些器官系统受累常以各种组合形式出现，有时则全部累及。该病男性发病率约为女性的2.5～4.0倍，发病年龄几乎均在40岁以上。

【临床表现与体格检查】

1.全身症状

多有不规则发热、头痛、乏力、周身不适、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等。

2.系统症状

可累及多个器官系统：肾脏、骨骼、肌肉、神经系统、胃肠道、皮肤、心脏、生殖系统等，肺部受累少见。

（1）肾脏：

结节性多动脉炎肾脏受累最多见。以肾脏血管损害为主，急性肾衰竭多为肾脏多发梗死的结果。可致肾性恶性高血压。疾病的急性阶段可有少尿和尿闭，也可于数月或数年后发生。如见肾小球肾炎应归属于显微镜下多血管炎（急性肾小球肾炎是微小血管炎的独特表现）。肾血管造影常显示多发性小动脉瘤及梗死。由于输尿管周围血管炎和继发性纤维化可出现单侧或双侧输尿管狭窄。

（2）骨骼、肌肉：

约半数患者有关节痛，少数有明显的关节炎。约1/3患者骨骼肌血管受累而产生恒定的肌痛，以腓肠肌痛多见。

（3）神经系统：

周围神经受累多见，约占60%，表现为多发性单神经炎和/或多神经炎、末梢神经炎。中枢神经受累约占40%，临床表现取决于脑组织血管炎的部位和病变范围，可表现为弥散性或局限性单侧脑或多部位脑及脑干的功能紊乱，出现抽搐、意识障碍、脑血管意外等。

（4）消化系统：

消化系统受累提示病情较重，见于约50%患者。由于血管炎发生的部位和严重程度不同而出现各种症状。若发生较大的肠系膜上动脉的急性损害可导致血管梗死、肠梗阻、肠套叠、肠壁血肿，严重者致肠穿孔或伞腹膜炎；中、小动脉受累可出现胃肠道的炎症、溃疡、出血；发生在胆道、胰腺、肝脏损害则出现胆囊、胰腺、肝脏的炎症和坏死，表现为腹部绞痛、恶心、呕吐、脂肪泻、肠道出血、腹膜炎、休克。

（5）皮肤：

约20%～30%的患者出现皮肤损害。病变发生于皮下组织中小肌性动脉。表现为痛性红斑性皮下结节，沿血管成群分布，大小约数毫米至数厘米。也可为网状青斑、紫癜、溃疡、远端指（趾）缺血性改变。如不伴有内脏动脉损害，称“皮肤型结节性多动脉炎”，预后较佳。

（6）心脏：

心脏损害发生率约36%～65%，是引起死亡的主要原因之一，尸检心肌梗死的发生率6%。一般无明显心绞痛症状和心电图典型表现。充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现。心包炎约占4%，严重者可出现大量心包积液和心脏压塞。

（7）生殖系统：

睾丸和附睾受累发生率约30%，卵巢也可受累，以疼痛为主要特征。

【辅助检查】

1.免疫学检查

7%～36%的患者乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性。本病中约20%患者抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，主要是核周型-ANCA阳性。

2.彩色多普勒超声

中等血管受累，可探及受累血管的狭窄、闭塞或动脉瘤形成，小血管受累者探查困难。

3.CT和磁共振成像（MRI）

较大血管受累者可查及血管呈节段性分布，受累血管壁水肿等。

4.静脉肾盂造影

可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像。如有肾周出血，则显示肾脏边界不清和不规则块状影，腰大肌轮廓不清，肾盏变形和输尿管移位。

5.选择性内脏血管造影

可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞，动脉瘤和出血征象。动脉瘤最常见于肾、肝以及肠系膜动脉。该项检查在肾功能严重受损者慎用。

6.病理检查

对于有症状的组织可先行组织活检。临床常进行活检的组织包括皮肤、腓肠神经、睾丸以及骨骼肌。组织学的发现为灶性的坏死性血管炎，血管壁通常伴有炎症细胞浸润。

【诊断与鉴别诊断】

采用1990年美国风湿病学会的分类标准：①体质量下降≥4kg（无节食或其他原因所致）；②网状青斑（四肢和躯干）；③睾丸痛和/或压痛（并非感染、外伤或其他原因引起）；④肌痛、乏力或下肢压痛；⑤多发性单神经炎或多神经炎；⑥舒张压≥90mmHg；⑦血尿素氮＞400mg/L或肌酐＞15mg/L（非肾前因素）；⑧血清乙型肝炎病毒标记（HBsAg或HBsAb）阳性；⑨动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变）；⑩中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。上述10条中至少有3条阳性者可诊断为结节性多动脉炎。

需与以下疾病相鉴别：

1.显微镜下多血管炎

①以小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）受累为主。②可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血。③周围神经受累较少，约占10%～20%；④p-AN-cA阳性率较高，约占50%～80%。⑤与HBV感染无关。⑥治疗后复发率较高。⑦血管造影无异常，依靠病理诊断。

2.变应性肉芽肿性血管炎

①病变可累及小、中口径的肌性动脉。也可累及小动脉、小静脉。②肺血管受累多见。③血管内和血管外有肉芽肿形成。④外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织嗜酸性粒细胞浸润。⑤既往有支气管哮喘和/或慢性呼吸道疾病的病史。⑥如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征。⑦2/3患者ANCA阳性。

【治疗原则】

应根据病情决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激素联合免疫抑制剂。

1.糖皮质激素 是治疗本病的首选用药。一般口服泼尼松lmg/（kg·d），3～4周后逐渐减量至原始剂量的半量（减量方法依患者病情而异，可每10～15天减总量的5%～10%）伴随剂量递减，减量速度越加缓慢，至每日或隔日口服5～10mg时，

长期维持一段时间（一般不短于1年）。病情严重如肾损害较重者，可用甲泼松龙1.0g/d静脉滴注3～5 天，以后用泼尼松口服，服用糖皮质激素期间要注意不良反应。

2.免疫抑制剂 通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗。环磷酰胺剂量为 2～3mg/（kg·d）口服，也可用隔日 200mg 静脉滴注或按 0.5～1.0g/m2体表面积静脉冲击治疗，每3～4周1次，连用6～8个月，根据病情。以后每2～3个月1次至病情稳定l～2年后停药。用药期间注意药物不良反应，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。

3.HBV感染患者用药 与HBV复制相关患者，可以应用小剂量糖皮质激素，尽量不用环磷酰胺，必要时可试用吗替麦考酚酯，每日1.5g分2次口服。应强调加用抗病毒药物，如干扰素α-2b、拉米夫丁等。

4.扩血管、抗凝药物。

5.免疫球蛋白和血浆置换 重症结节性多动脉炎患者可用大剂量免疫球蛋白冲击治疗。血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物，对重症患者有一定疗效。

【康复和预后】

未经治疗的结节性多动脉炎的预后极差，5年生存率仅有13%。常见死亡原因包括心、肾或其他重要器官的衰竭、胃肠道并发症或动脉瘤破裂等。自从应用激素和环磷酰胺治疗结节性多动脉炎后，患者的5年生存率显著提高，可达80%。治疗中可发生潜在致命的机会性感染，应予注意。年龄＞50岁患者预后差。