肺减容篇：一个人的肺（和胸廓）被扩张到如此程度将意味着什么？其“全域性胸膜黏连”的机制和意义又是什么？

老华头

现在总结一下：1.慢阻肺患者的肺（和胸廓）的扩张/膨胀程度，与其“呼吸之痛”和无望程度是成正比的——而这常常主要无关乎氧合，或通气指标（在许多患者，其氧合及二氧化碳水平可能只有轻微的偏离）——其痛苦和无望的根源，用呼吸力学和呼吸生理学术语一言以蔽之，就是其呼气末肺容积已“非常危险地”接近于肺总量，简言之，他失去了呼吸所赖以进行的潮汐般的涨落空间，而陷入了“无路可逃”的呼吸力学和“地形学”困境/囧境；2.就这个患者而言，他必须在肺（和胸廓）接近极限的扩张状态下呼吸——竭其全力让肺（和胸廓）再扩张一点，以此克服“气体陷闭”所推高的“呼气末正压”（PEEP），从而赢得短暂的末端气道开放和一点气体进入——但这一“艰苦卓绝”的努力在使生命得以维系的同时，却进一步增加了肺（胸）容积和肺（胸）内压，以及气体呼出的难度——肺（胸）内越是被充满和压力越高（以及越是用力呼气），小气道就越容易和越早在呼气期陷闭，及因此就有更多的气体被截留——如此又进一步增加呼气末肺容积和肺内压……从而陷入无法自拔或逃逸的不可逆进程，直至患者完全丧失掉活动能力，乃至失去生命；3.减容治疗可以有效打破/打断这一进程/循环，为患者赢得一个较长的缓解期及回旋余地，同时为抗炎、平喘等基础治疗提供有利的呼吸力学和生理学条件——在那样一种极端状态下，任何保守治疗都已很难凑效；4.胸腔镜下的手术治疗是稳健的，并可做到非常微创——对这样极端又相对年轻的患者来说，手术获益的最大化——尽可能完美消除减容靶区是优先考量，其极端状态又要求着术后恢复的顺畅/“丝滑”，尤其是在术后漏气及术后肺复张不全的术中经营和防范上，经验、精到、用心、手段一样都不能少（如后者如“APC plus”在处理难以计数的泡泡和“层出不穷”的漏气上的神功！）！5.围手术期的管理（及团队配合）至少与手术同样重要：无论术中如何经营，对于极端患者，越是追求减容获益的最大化，就越是容易发生术后肺复张不全，同样，对于肺质量极差的患者，术后漏气也诚难避免（常无关乎切缘或消融损伤），术中经营有时只能退而求其次地将二者（肺复张不全和漏气）限定在一个可控的程度或规模上，以为有效的术后管理创造尽可能有利的条件：如这个患者，术后一定程度的肺复张不全及漏气，却均可望在较短时间（如数天）内得到有效解决——且是在几乎无需术者心力投注条件下：对有效的团队配合来说，从结束手术的那一刻起，术者的工作就已基本结束了（这一点也正是我拒绝大多数手术会诊的原因所在——没有训练有素的团队，尤其是没有医师经过系统培训，再面对复杂的患者，就会让术后管理很不省心）；6.在这个患者身上发生的令人难以置信的“全域性”胸膜黏连，其机制和意义还是不清楚的：猜测性的理由或原因：其如此广泛的黏连与肺的极度膨胀、与壁层胸膜的紧贴及远端气道和肺组织的炎症反应有关？其发生对患者的呼吸功能是保护性的反应吗，抑或是会加重同等条件下的呼吸功消耗？7.建立在互信基础上的麻醉配合当然也是必不可少的。

夫人的小画也是蛮有味道的：

一个52岁的汉子，就这样日夜跪趴在床上已半年有余（之前只是间断的这样），几乎一动都不能动，甚至片刻都不能脱离呼吸机。这还是入院治疗10多天后症状好转，在手术室里上麻醉前的状态：

很难想象，一个人的肺（和胸廓）被膨胀到这种程度，会有多痛苦和无望——而这几乎无关乎氧合，或通气指标（在许多患者，其氧合及二氧化碳水平可能只有轻微的偏离）——其痛苦和无望的根源，用呼吸力学和呼吸生理学术语一言以蔽之，就是其呼气末肺容积已“非常危险地”接近于肺总量，换言之，他失去了呼吸所赖以维系/进行的潮汐般的涨落空间，而陷入了“无路可逃”的呼吸力学和“地形学”困境/囧境：他必须在肺（和胸廓）几近极限的扩张状态下呼吸——竭其全力让肺（和胸廓）再扩张一点，以此克服由陷闭在肺内的气体所推高的“呼气末正压”（PEEP），从而赢得短暂的末端气道开放和一点气体进入——但这一“艰苦卓绝”的努力在使生命得以维持的同时，却进一步增加了肺容积和胸内压，以及气体排出的难度——肺（胸）内越饱满、压力越高（及越用力呼气），小气道就越容易和越早在呼气期陷闭，而将更多气体截留在肺内——，如此又进一步增加呼气末肺容积和肺内压……这种“恶性循环”无法被打破，直至（如这个患者）完全丧失活动能力，乃至失去生命。

病史没有什么特别可说的。说一下决定手术的过程吧：

尽管反对手术的意见似乎更有说服力：这样的患者，最好不要动他了，连去做个CT都很困难……也没有很大的大泡……再说麻醉也很难被说动……

我当然知道自己的意见是对的：但也不着急，先甲强龙加量看看会不会有起色，后面再考虑手术不晚……几天后，患者已可短暂地改变下体位，查房时能短暂地坐直了跟你讲几句话，并且呼吸机面罩可以摘下一小会——但也仅此而已，患者还是几乎始终跪趴在床上，离不开呼吸机，再继续保守治疗已收效甚微了。

最后下定决心的过程是这样的：查房时我重新注视着他极度膨胀的胸廓——虽然作为肺大泡治疗专家，早已见惯了这样的胸廓，却还是感到有些惊异，接着又轻轻拍了拍——由于极度胀满且“皮薄”，其“乐音”或比真正的鼓音还要清越、上扬！——就这一看、一拍，决心已下定了：做！手术干预应是唯一能够打破这一无望进程的方法，否则，难道我们要任其（肺）自行胀破不成？

此时，甲强龙刚减量到60mg，就不要再等了，激素减下来还早，术后还要再用、再减……

——此外，患者的年龄只有52岁，这也是我们决定帮他的原因之一；还有就是：尽管他的双肺没有可供减容的大泡，而只是肺气肿，且大都是均质的（小叶中心型）肺气肿，但他的右肺上叶却刚好提供了一个肺减容靶区，且容积/范围够大！——但是，退一步说，假定没有这个靶区，是不是我们就帮不到他了呢？其实也未必如此，虽然那样的话我们不大可能做出如此治疗决定。基于前面的分析，即使是完全均匀的肺气肿条件下，我们如果给他去掉部分肺组织，应该也会带来获益——对于这样极端的患者，我们甚至可以假想一个不大可能去做的试验：假定我们能“神不知鬼不觉”地拿掉他的一个肺，非常可能的是，他的生活质量/状态比他此时拥有两个肺要好许多！

达成手术的一致意见后，还有几个问题需要解决，第一，要争取到麻醉配合，只有人家肯麻，咱们才能做；其次，术前定位显然是不可能的：患者没有巨型肺大泡（GEB），术前大泡内置管定位技术派不上用场——只有在GEB条件下，术前大泡内置管通过暂时减容、减压，使的患者能够耐受胸腔内适量游离气体，从而实现术前定位目标——识别和评估黏连。至于人工气胸定位方法，对这个患者来说当然想都不用想：在这样一种极限状态下，哪怕少量的胸腔内注气都是“”难以承受之重”！但没有术前定位指导，我们就无法知晓他的黏连情况，以及安全的进镜位置。尽管患者术侧没有引发黏连的相关因素，诸如气胸病史、外科手术史、肺结核或胸膜炎病史等，因此黏连较轻、甚至没有黏连也是可能的——但根据我们大量GEB减容实践及初步研究结果，GEB患者的黏连发生率是非常高的，且重度黏连占了很大比例，肺减容患者应与此类似。因此，术中如何进镜是一个需要考虑的问题：在（对侧）单肺通气后，Trocar进入要十分小心——宜采取“探查式”进镜——究竟黏连程度如何，只有进镜后才可了然。

第一个困难，勉强克服了：经过几番接洽、沟通（建立在长期合作和信任的基础上）及在手术台上最后一番“软硬兼施”，麻醉师接受了先镇静摆平患者体位，然后迅速气管插管的建议；第二个困难就有些完全出乎意料了：与我们的预期相反，他的胸腔竟然是完全黏住的：其均匀、广泛程度，就如我们用浆糊贴年画、对联一般，除了近膈肌的很小的区域，整个胸腔几乎没有遗漏，即使是人为做到，这都需要多大的细心和耐心啊——所幸的是，他的黏连，大多可以通过钝性分离，再结合某些区域的电钩离断，最后艰难、然而顺利地分离下来。

即使是在术中，面对这样一种“令人叹为观止”的黏连，我们也在思考和追问：第一，他的这种如此均匀一致的“全域”黏连究竟是如何发生的？这与其肺组织的异常膨胀会有相关性吗？或是否与其远端气道及肺组织的慢些炎症（非感染性）有关？第二，这种“全域黏连”与其如此严重的呼吸窘迫之间有没有相关性？如果有，它的呼吸力学机制又是什么？

手术相关的第三个，也是最关键的问题，就是手术策略和结果把控，即对于这个患者来说，除了减容要尽可能彻底（保证手术疗效的显著性），同样重要的还有确保术后恢复之“丝滑”：要尽可能做到不漏气或基本不漏气，及余肺组织的较快复张——简言之，减少变数和缩短术后恢复时间，让减容获益尽快和充分显现！

手术次日早上查房，已可初步确定手术达到了预期目的：不漏气/基本不漏气，患者已能舒服地平卧，可以脱离呼吸机，呼吸形式也明显的平缓和顺畅了，特别显著的体征变化是之前高高耸起的胸廓明显地回落下去了——术侧的变化当然最明显！

术中要把整个肺从黏连的胸壁上扒下来，其过程之艰辛是可想而知的。

即使在术中，面对这样一种“令人叹为观止”的黏连，我们也在思考和追问：第一，他的这种如此均匀一致的“全域”黏连究竟是如何发生的？这与其肺组织的异常膨胀会有相关性吗？或是否与其远端气道及肺组织的慢些炎症（非感染性）有关？第二，这种“全域黏连”与其如此严重的呼吸窘迫之间有没有相关性？如果有，它的呼吸力学机制又是什么？

术后48小时的肺和胸廓变化：由于减容后的时间还很短，肺和胸廓还处在一个调整、重构的过程中（患肺也还没有充分复张），但即便如此，患者症状，包括体征的改善也是显著的和即刻显现的：术后次日查房时，患者已能比较舒适地仰卧在病床上了，胸廓也已明显地回落下去：

术侧肺还没好完全复张，已可看出，减容靶肺消除是满意的，能保留的（质量较好的）肺组织得到了保留，肺和胸廓容积、形态改变是显著的。

此外，左上肺看上去还有些碍眼（气肿也比较明显），后面根据患者的术后恢复情况，再决定是否也要做掉它——如果做掉，减容获益预期会更为显著。

术侧肺还没好完全复张，已可看出，减容靶肺消除是满意的，能保留的（质量较好的）肺组织得到了保留，肺和胸廓容积、形态改变是显著的：

术后患者状态：

现在总结一下：1.慢阻肺患者的肺（和胸廓）的扩张/膨胀程度，与其“呼吸之痛”和无望程度是成正比的——而这常常主要无关乎氧合，或通气指标（在许多患者，其氧合及二氧化碳水平可能只有轻微的偏离）——其痛苦和无望的根源，用呼吸力学和呼吸生理学术语一言以蔽之，就是其呼气末肺容积已“非常危险地”接近于肺总量，简言之，他失去了呼吸所赖以进行的潮汐般的涨落空间，而陷入了“无路可逃”的呼吸力学和“地形学”困境/囧境；2.就这个患者而言，他必须在肺（和胸廓）接近极限的扩张状态下呼吸——竭其全力让肺（和胸廓）再扩张一点，以此克服“气体陷闭”所推高的“呼气末正压”（PEEP），从而赢得短暂的末端气道开放和一点气体进入——但这一“艰苦卓绝”的努力在使生命得以维系的同时，却进一步增加了肺（胸）容积和肺（胸）内压，以及气体呼出的难度——肺（胸）内越是被充满和压力越高（以及越是用力呼气），小气道就越容易和越早在呼气期陷闭，及因此就有更多的气体被截留——如此又进一步增加呼气末肺容积和肺内压……从而陷入无法自拔或逃逸的不可逆进程，直至患者完全丧失掉活动能力，乃至失去生命；3.减容治疗可以有效打破/打断这一进程/循环，为患者赢得一个较长的缓解期及回旋余地，同时为抗炎、平喘等基础治疗提供有利的呼吸力学和生理学条件——在那样一种极端状态下，任何保守治疗都已很难凑效；4.胸腔镜下的手术治疗是稳健的，并可做到非常微创——对这样极端又相对年轻的患者来说，手术获益的最大化——尽可能完美消除减容靶区是优先考量，其极端状态又要求着术后恢复的顺畅/“丝滑”，尤其是在术后漏气及术后肺复张不全的术中经营和防范上，经验、精到、用心、手段一样都不能少（如后者如“APC plus”在处理难以计数的泡泡和“层出不穷”的漏气上的神功！）！5.围手术期的管理（及团队配合）至少与手术同样重要：无论术中如何经营，对于极端患者，越是追求减容获益的最大化，就越是容易发生术后肺复张不全，同样，对于肺质量极差的患者，术后漏气也诚难避免（常无关乎切缘或消融损伤），术中经营有时只能退而求其次地将二者（肺复张不全和漏气）限定在一个可控的程度或规模上，以为有效的术后管理创造尽可能有利的条件：如这个患者，术后一定程度的肺复张不全及漏气，却均可望在较短时间（如数天）内得到有效解决——且是在几乎无需术者心力投注条件下：对有效的团队配合来说，从结束手术的那一刻起，术者的工作就已基本结束了（这一点也正是我拒绝大多数手术会诊的原因所在——没有训练有素的团队，尤其是没有医师经过系统培训，再面对复杂的患者，就会让术后管理很不省心）；6.在这个患者身上发生的令人难以置信的“全域性”胸膜黏连，其机制和意义还是不清楚的：猜测性的理由或原因：其如此广泛的黏连与肺的极度膨胀、与壁层胸膜的紧贴及远端气道和肺组织的炎症反应有关？其发生对患者的呼吸功能是保护性的反应吗，抑或是会加重同等条件下的呼吸功消耗？7.建立在互信基础上的麻醉配合当然也是必不可少的。