心力衰竭流行病学

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心力衰竭流行病学

心血管科 淋床医学

2024年12月29日

心力衰竭(心衰)是多种心血管病的严重表现或中晚期阶段，是严重危及生命的临床综合征，具有发病率高、病死率高、住院率高、患者生活质量差以及医疗花费高的特点，努力减轻其造成的社会经济负担已成为全球公共卫生的主要优先事项。掌握心衰的流行病学特点，有助于制定心衰防控策略，优化心衰的预防、诊治和管理。

1. 患病率和发病率

流行病学资料显示，全球成人心衰患病率为1%~3%。由于人口老龄化，缺血性心脏病治疗和生存得到改善，有效的循证治疗延长心衰患者的生存，心衰患病率持续增长。心衰发病率数据缺乏，估计心衰的发病率为1/1 000人年~20/1 000人年，这取决于地理区域和研究人群，欧洲和北美的发病率是2/1 000人年~3/1 000人年，心衰发病率随着增龄明显增加。

根据2000年调查显示，我国心衰患病率为0.9%(男性0.7%，女性1.0%)，并随年龄增加而升高。2015年的调查显示我国≥35岁人群心衰患病率为1.3%(男性为1.4%，女性为1.2%，城市为1.6%，农村为1.1%)，左室收缩功能障碍[左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF) < 50%]为1.4%，中/重度左室舒张功能障碍为2.7%。基于2017年我国6省5 000万城镇职工医疗保险数据分析，我国心衰标准化患病率为1.1%(男性、女性均为1.1%)，25岁以上心衰患者达1 210万，≥35岁人群心衰患病率为1.38%，25~64岁人群心衰患病率为0.57%，65~79岁人群心衰患病率为3.86%，≥80岁人群心衰患病率为7.55%。我国心衰发病率为275/10万人年(男性287/10万人年、女性261/10万人年)，每年新发心衰300万。发病率在25~64岁、65~79岁、≥80岁人群分别为158、892、1 655/10万人年。

2. 心衰患者特征

2.1 年龄和性别

心衰主要发生在老年人。2018年英国基于人群的调查显示诊断心衰时的平均年龄为(76.7±12.6)岁。2019年中国住院心衰患者横断面调查中共纳入169家医院38 494例住院心衰患者，平均年龄(67.9±13.6)岁，男性占60.8%。< 60岁、60~69岁、70~79岁、80~89岁患者分别为24.5%(女性6.4%)、25.7%(女性9.3%)、28.0%(女性12.7%)、19.9%(女性9.9%)。发病年龄和心衰类型影响心衰患者的性别构成比例。男性冠状动脉疾病的发病率较高，故年轻心衰患者中以男性为主。女性易患舒张功能障碍，因此老年心衰患者中女性比例较高。男性更易发生射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，女性更易发生射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。

2.2 合并症

心衰很少单独存在，超过80%的患者合并2种以上的慢性疾病，大多数患者有3种以上。常见的是高血压、缺血性心脏病、糖尿病、脑和周围血管疾病、心房颤动(房颤)/心房扑动(房扑)、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、贫血和抑郁症。心衰患者的共病数量随着诊断心衰时的平均年龄而增加。我国住院心衰患者调查显示合并冠心病(54.6%)、高血压(57.2%)、房颤/房扑(34.1%)、糖尿病(29.2%)、贫血(26.7%)、卒中/一过性脑缺血(14.8%)。

2.3 不同类型心衰的特点

我国住院心衰患者调查显示，HFrEF患者占35.2%，射血分数中间值心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)患者占21.8%，HFpEF患者占43.0%。与HFpEF组比较，HFrEF组患者收缩压较低、心率较快，纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅳ级、吸烟、饮酒、左束支传导阻滞及QRS时限≥130 ms的比例较高，血尿酸、B型利钠肽及N末端B型利钠肽原水平较高。与HFmrEF组和HFrEF组比较，HFpEF组患者年龄较大、女性较多，合并高血压、房颤/房扑、贫血及慢性阻塞性肺疾病的比例较高。HFmrEF患者的年龄、女性比例、心率、收缩压以及合并高血压、房颤/房扑、贫血、慢性阻塞性肺疾病的比例均介于HFrEF与HFpEF之间。HFmrEF患者中冠心病、心肌梗死和接受冠状动脉介入治疗的比例均较其他2组高。在ESC-HF-LT注册研究中，与HFpEF门诊患者比较，HFrEF门诊患者更年轻、男性更多、缺血性心脏病、左束支传导阻滞占比较多。HFmrEF患者在年龄、性别和缺血性病因方面与HFrEF相似，但左室和左房扩张较少。

3. 心衰的危险因素

心衰由于其高发病率、高死亡率及不良预后，已成为世界范围内重要的公共卫生问题。提高心衰患者的生存率不会消除其带来的负担，但大幅降低心衰的发生率可以防止负担的增加。因此，应将对心衰预防的重视度提高到与治疗同一水平，制定预防策略以减少有危险因素个体发生心衰的风险至关重要。

3.1 急性冠状动脉综合征

冠状动脉疾病是导致心衰的主要因素，心衰是急性心肌梗死的常见并发症。ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛患者入院时心衰的发生率分别为13.6%、14.8%和5.2%，1年心衰发生率分别为23.4%、25.4%和16.0%。急性心肌梗死的早期干预策略使用有助于降低心衰发生，及时的血运重建可降低心衰风险。

3.2 高血压

高血压是心衰的常见病因，是发生、发展为HFpEF和HFrEF的主要危险因素。在健康ABC研究(初始年龄70~79岁)显示收缩压水平与心衰风险相关。收缩压 < 120、120~139、140~159、≥160 mmHg患者10年心衰发生率分别为5.9%、10.5%、14.8%和22.8%。在具有里程碑意义的收缩压干预试验(SPRINT)中，控制收缩压对心衰风险的影响得到证明，该试验比较了强化治疗(收缩压 < 120 mmHg)和常规治疗(收缩压 < 140 mmHg)，强化治疗组的心衰风险降低37%(HR＝0.63)。

3.3 糖尿病

近年来研究显示代谢性风险(包括糖尿病、糖耐受受损和胰岛素抵抗)对心衰发生风险有影响，血糖控制水平与心衰风险直接相关。瑞典国家糖尿病注册研究显示，在1型糖尿病患者[平均年龄(39±13)岁，45%为女性]中，新发心衰住院的发生率为340/10万人年，并随糖化血红蛋白水平升高，糖化血红蛋白最低组(< 6.5%)和最高组(≥10.5%)患者心衰发生率分别为140/10万人年和520/10万人年。

3.4 肥胖

肥胖和相关代谢紊乱是发生心衰的危险因素，体重指数(BMI)较高者发生心衰风险更高。在MESA前瞻性队列研究中，BMI每增高5 kg/m2，心衰风险增加40%(HR＝1.40)。

3.5 房颤

房颤在心衰患者中很常见，常导致心衰恶化。反之，房颤增加发生心衰的风险，特别是HFpEF。二者具有共同的危险因素，常同时存在，相互促进，互为因果。Framinghan心脏研究显示，在新发心衰患者中超过半数合并房颤，在新发房颤患者中超过1/3患有心衰，二者同时存在时死亡风险更高。

3.6 肾脏疾病

肾功能损害在心衰中很常见，且预后较差。反之，肾功能不全患者常伴随心衰。在一项对约10 000例男性(平均年龄67岁)的研究中，平均随访10年，估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR) < 60 mL/(min·1.73 m2)者的发生心衰风险是eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)者的2倍。在30万例无心衰的美国退伍军人住院患者队列中，住院期间血清肌酐升高超过0.3 mg/dL或与基线相比增加50%者，2年后心衰风险增加23%，提示急性肾损伤增加心衰风险。

4. 分期

根据心衰发生发展的过程，从有心衰的高危因素，进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分成A阶段(心衰风险期)、B阶段(心衰前期)、C阶段(心衰症状期)、D阶段(心衰晚期)，强调“重在预防”的概念。心衰风险期(A阶段)指有心衰风险(如高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、代谢综合征、肥胖、心脏毒性药物使用史、心肌病基因变异或心肌病阳性家族史)，但无心衰症状、无结构性心脏病、无心脏牵拉或损伤标志物升高。诊断心衰前期(B阶段)需要以下至少一项客观依据：①结构性心脏病：包括左室或右室收缩功能降低(射血分数降低，应变能力下降)心室肥大、心室扩大、室壁运动异常、瓣膜性心脏病；②充盈压升高的证据(有创或无创血流动力学测量)；③有危险因素的患者伴有利钠肽水平升高(除外其他原因导致升高)或心肌肌钙蛋白持续升高。本团队纳入2018年9月—2019年4月北京3家三级甲等医院1 068例≥65岁老年住院患者，平均年龄(75.3±6.88)岁，无心衰者为4.7%，A期心衰者为21.0%，B期心衰者为58.7%，C/D期心衰者为15.6%。患者心衰分期越高，1年主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中、心血管死亡、不稳定型心绞痛、严重心律失常、心衰住院的发生率越高(P < 0.001)。与B期心衰相比，C/D期心衰患者1年MACE风险显著增加(HR＝3.64)。N末端脑钠肽前体水平>280.45 pg/mL可独立预测B期心衰患者的1年MACE(HR＝2.00)。在B期心衰患者中34.5%为衰弱患者，衰弱是B期心衰患者1年全因死亡或再入院的独立危险因素(HR＝1.56)。在≥80岁的女性患者中，衰弱对1年全因死亡或再入院的预测价值显著高于N末端脑钠肽前体水平。

5. 死亡率及死亡原因

尽管在过去的40年，改善心衰预后的治疗不断取得进展，但心衰患者的死亡率仍然很高，1、3、5年的死亡率分别为15%~30%、30%~50%、50%~75%。HFpEF和HFrEF患者的死亡风险没有太大差异。心血管死亡仍然是心衰患者死亡的主要原因，但非心血管死亡在不断增加，特别是在HFpEF患者中。心血管和非心血管共病在心衰患者中很常见，并与较差的预后相关。心衰患者反复住院，发生心衰住院与死亡风险增加相关。在ESC-HF-LT研究中，住院患者的全因1年死亡率为23.6%，而门诊心衰患者为6.4%。住院患者和门诊患者的1年内病死率或心衰住院率的复合终点分别为36.0%和14.5%。在GWTG-HF项目≥65岁心衰住院患者中(中位年龄80岁，54%为女性)，中位生存期为2.1年，HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者的5年病死率接近，分别为75.3%、75.7%和75.7%。

长期以来，国内缺乏关于心衰患者预后的大规模调查，仅有部分地区性研究。如北京市一项单中心回顾性研究对2007—2009年住院心衰患者调查，发现患者出院后1、2、3年生存率分别为86%、78%和68%。广州市一项单中心研究分析2011—2015年住院心衰患者，随访第1、2、5年全因病死率分别为10.8%、20.6%、35.9%。中国住院患者心衰注册研究(CN-HF)于2015—2018年对全国45家医院的心衰患者连续随访，发现心衰患者出院后6个月、1年、2年、3年的病死率分别为5.5%、9.4%、17.6%和23.8%。

在ESC-HF-LT研究中，心血管疾病死亡是心衰患者死亡的主要原因。尽管心血管病死亡在心衰中占主导地位，但是心血管病死亡的比例因心脏性猝死的风险降低而逐渐减少，非心血管病死亡的比例因共病增多及人口老龄化加剧而逐渐增多。

6. 住院负担

住院是心衰自然史上的一个转折点，心衰患者发生因心衰失代偿住院后预后更差。基于2017年我国6省5 000万城镇职工医疗保险数据分析，住院患者中≥3次住院的比例为40.5%，平均住院天数为9.7 d，住院患者人均费用为29 746元。在ESC-HF-LT研究中，31.9%的门诊HFrEF患者在1年内住院，大约一半患者因心衰住院。与HFrEF患者比较，HFpEF和HFmrEF患者的心衰住院率较低。

心衰反复住院的高危因素有：高龄、心衰病程长、心衰病因无法纠正、心肌梗死病史、合并症多(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤)、既往反复心衰入院、NYHA Ⅲ级或Ⅳ级、高利钠肽水平、肝功能不全、肾功能不全、电解质紊乱、改善HFrEF预后的药物使用种类不足、剂量不达标、治疗依从性差、未定期随访等。

7. 影响预后的因素

下列因素与心衰患者的不良预后相关：增龄、LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、贫血、QRS波增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷。INTER-CHF研究得出的独立预测因素包括NYHA功能Ⅲ或Ⅳ级、既往心衰和瓣膜疾病、BMI、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病，46%的死亡风险可以用这些因素的多变量建模来解释。

心衰患者的LVEF值并不是恒定数值这一现象受到关注。2013年的ACC/AHA指南中提出HFpEF有一种亚型(HFpEF，improved)既往属于HFrEF，随访后射血分数有改善或恢复。2021年《心力衰竭通用定义和分类》共识声明中定义了“射血分数改善的心力衰竭(heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF)”，为基线LVEF≤40%，重复测量时LVEF>40%，且较基线增加≥10%。HFimpEF是HFrEF患者随访过程中的诊断，而不适合于新发心衰的诊断，作为HFrEF的一个亚类更符合临床实践。2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南中HFimpEF作为HFrEF的一个亚组，定义为既往LVEF≤40%，随访期间LVEF升高至>40%的心衰。同时指出，尽管这部分患者射血分数改善，但并不意味着心肌完全恢复或功能正常，而且射血分数改善后也可以再次出现降低，这部分患者应继续使用指南导向的药物治疗(guideline-directed medical therapy，GDMT)。新近的研究显示，HFmrHF患者随访过程中有52%的患者LVEF升高至>50%，临床结局更好。2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南强调射血分数的动态演变，射血分数持续下降则是预后不良的因素。

循证医学证据显示心衰是可防可治，但目前我国心衰患病率仍呈持续上升趋势，心衰患者死亡率和再入院率仍居高不下，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距等问题。2017年启动的心衰中心建设和认证项目以国内外心衰及相关疾病的最新指南规范和优化心衰患者的诊治及管理，制定《中国心衰中心认证标准》《心衰分级诊疗技术方案》《中国心衰诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识》，在有条件的二级以上医院组建多学科团队开展心衰规范化评估和长期随诊管理，促进对心衰患者实施适合的医疗干预措施，有助于优化医疗资源，改善心衰患者的预后。

引用：王华, 刘宇佳, 杨杰孚. 心力衰竭流行病学[J]. 临床心血管病杂志, 2023, 39(4): 243-247.

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