GEB/肺减容篇：复杂、曲折案例的术后管理与对策

老华头

总结一下：1.尽管通常肺减容较GEB减容术后管理风险相对要高，尤其对于高龄患者，但无论技术如何了得，手术做的如何好，术前工作如何充分、细致，总会有患者会给术后管理带来巨大压力和挑战，这除了要求我们要应对有术之外，更要有充分的心理准备，和有一颗“大心”——“小心脏🫀”真的玩不了；3.好在绝大多数并发症的处理，基本上都是针对性的，只要我们给予密切关注、迅速识别和及时、有效的处理就可以了；4.重点要说的，也是较为棘手的，是术后肺复张不全和持续漏气——尤当二者并存时，恰当的处理策略应是优先促肺复张，而不是强行处理漏气；5.之所以说对某些特定患者而言，术后漏气几乎难以避免，许多时候是由靶病变之外的肺质量决定的——当患者总体肺质量都非常差的时候，我们的选择是有限的，保留区域的肺质量，尤其是胸膜下显著的气肿、大泡性病变，就会理所当然地成为漏气之源；6.课题组原创的体位加”术后漏气综合干预法（“体位加”1.0～3.0）在大多数情况下都具有“漏气绝杀”之效能，但其必备前提是患肺能充分复张、没有感染、患者状况能耐受体位干预（保持所选体位24小时以上）；7.因此，在术后持续漏气条件下，术后管理的核心便是千方百计做好如下几项：促肺复张、控制感染和纠正一般状况，以求漏气干预窗口的尽早出现，从而免于病程迁延和增加变数；8.无论肺减容，还是GEB减容，其获益通常是非常显著的，因此少数患者的术后曲折/坎坷虽无法避免，却也是值得的；8.最后，已经在不止一个患者身上观察到，术后对侧突发气胸——大多为张力性——虽然常造成险情，却也使作为“肇事者”的容积可观的大泡自行消失了。

患者总体情况说明：老年慢阻肺、肺大泡和不均质肺气肿患者。拟实行的是肺减容，其较之巨型肺大泡（GEB）减容风险通常要高。该患者的潜在风险或麻烦主要都在肺内：首先，右肺靶区之外的肺质量也很差，尤其是其胸膜下的气肿、大泡，使的覆盖其上的壁层胸膜变的极其菲薄，在靶病变消除后，极易发生破裂而成为术中、术后漏气之源；其次是对侧肺的陈旧结核病变和气道改变，当然还有大泡性病变，这些改变都为术中、术后痰堵、感染、不张和气胸发生埋下伏笔，并可能导致连锁反应，从而整体增加围手术期风险和变数，甚至改变预后——术后连续发生的各种“状况”证实了这种担心。

患者实际年龄72岁，若是如身份证上年龄81岁，就不建议做了。这个患者不是大泡减容，而是肺减容——后者的风险要比GEB减容大的多，因此，尤其对于高龄患者，除了严格把好准入关之外，术前评估、谈话，都要非常充分，可能有的患者会经过很多曲折——由于这样那样的原因，总会有少数患者会层出不穷地出各种状况，如果没有有效的应对方法和策略，尤其是训练有素的专门团队，那么，对于这些高危患者，还是不碰为好！

影像学显示右肺上叶为肺减容靶区，左肺除了陈旧性结核病灶，其气道扭曲、狭窄，没有引起足够注意。

右肺上叶减容靶区还是够大和后明显的：

右肺上叶减容靶区还是够大和后明显的：

左侧（下肺）支气管的改变：

左侧（下肺）支气管的改变：

左下肺的大泡：

术前定位显示黏连是可分离的，减容手术可以实施：

但是，为术中、术后漏气埋下伏笔的，是这些手术干预靶区之外的肺组织之气肿样改变，尤其是胸膜下肺组织的极度气肿或大泡性病变——它们在术中消除主要靶病变后的测漏过程中，就会成为多发的，常常是次第出现的漏气之源，甚至呈现“四面开花”的“沸腾”景象——尽管术中我们有有效而简洁的处理方法，可以做到结束手术时不漏气，但，既然这些区域可以在术中四处“跑冒滴漏”，那么，在术后肺内压力增加情况下，诸如咳嗽、用力或机械通气等，难道不会发生同样的情况吗？——也正是由于这个原因，或主要因为这个原因，对类似患者，要做到术中不漏气其实并不难，但要做到术后不漏气则要困难的多，甚至可以说，有相当比例的患者，要做到术后不漏气几乎是完全不可能的——这与切缘或消融区域肺表面处理如何之好，之完美几乎没有关系！

为术中、术后漏气埋下伏笔的是这些非手术干预靶区肺质量，尤其是胸膜下肺质量：这些胸膜下极度气肿组织或大泡性病变，在消除主要靶病变后，术中测漏过程中，就会成为多发的，次第出现的漏气之源，甚至出现“四面开花”的“沸腾”景象：

为术中、术后漏气埋下伏笔的是这些非手术干预靶区肺质量，尤其是胸膜下肺质量：这些胸膜下极度气肿组织或大泡性病变，在消除主要靶病变后，术中测漏过程中，就会成为多发的，次第出现的漏气之源，甚至出现“四面开花”的“沸腾”景象：

术后当天床旁胸片（11月29日）：左侧自发性气胸：肺部分压缩——如果不是黏连限制（避免了更大容积的肺压缩），情况可能更加紧急/危险：

术后当天（11月29日）CT：左侧发生自发性气胸，患肺（右肺）也还未充分复张：

12月2日，左侧气胸引流后已基本复张，漏气也很快停止了。因此，左侧气胸已无需特别处理。重点是右侧（术侧），仍持续大量持续漏气，但在持续负压吸引下，患肺已接近完全复张，若无特殊，患者状况又允许的话，可以考虑对患侧进行漏气干预了——但患者状况显然还比较衰弱，并且左下肺新出现了阻塞性感染和肺不张：

给予气管镜检查并吸痰和气道冲洗：左下肺基底段支气管吸出较多粘稠分泌物。

痰培养有烟曲霉生长。

到12月6日，复查CT，痰堵、感染有改善，如果肺复张满意的话，就可以进行右侧漏气干预了——但新的问题出现了：右肺即使在施以高负压持续吸引下，仍不能充分复张——这是一种令人担忧的反常情况：通常，术后48小时复查CT，患肺复张不全并不足虑，在施加负压吸引条件下，多可大部分复张，返回病房持续负压吸引几天，常可实现复张。但是，始而能复张，后面却出现复张不全，就无法等闲视之了——如果持续大量漏气，再加上长期肺复张不全，在无法实施有效漏气干预情况下，就可能导致病程迁延，或增加变数，如胸腔感染、消耗、衰竭等。此外，肺复张不全，也会使减容获益延迟出现，或者大打折扣。

所以后面的工作，除了营养支持和控制感染之外，促肺尽快复张就是重中之重了。可能有效的措施，除了持续负压吸引或增加负压吸引水平之外，适时的气管镜检查（以排除痰堵或有效气道廓清），及无创呼吸机辅助通气等或可加快患肺复张。

12月11日复查CT：患肺复张似乎更困难了，且在高负压吸引下，肺复张程度似乎并无明显改善（左侧未加负压，右侧负压吸引下）。于是，再次行气管镜检查和吸痰，持续无创呼吸机辅助通气促肺复张：

12月15日和12月20日CT：12月15日，术后半月了，患肺复张终于有了较明显改善：虽然尚存有少量残腔，却近于充分复张了，如果没有感染等干扰因素，可以考虑行漏气干预了。但CRP又升到了126，并痰液增多，此外，两天前痰培养又有曲霉菌生长（已加用艾莎康唑）——尽管患者家属已开始着急和施加压力，此时，作为临床医师，思路的清晰性、定力/抗干扰能力、气场及说服力，或者成为决定性因素：继续抗曲霉、抗感染，纠正一般状况和促肺复张——基于患者的复杂情况，在漏气干预上，我们务求做到的是“一击致胜”，否则，患者很可能不会很快给我们第二次干预机会：如果一次干预失败，很可能接着出现的是继发胸腔感染，或肺复张不全进一步加重……

到12月20日，感染情况好转，抗曲霉也超过一周了，虽然没有像我们像期望的那样，肺复张进一步好转，却也不能再等了：立即给予“体位加”3.0漏气干预。

“体位加”1.0和2.0参见中华结核和呼吸杂志，“体位加”3.0是在此基础上，其一，允许超过20cm水柱的负压吸引上限；其二，是允许胸腔注入粘合剂超过一个标准剂量（80-120ml自体血和/或高渗糖），其三是若没有立即实现漏气阻断，可以紧接着追加剂量，等等。

由于是在患肺复张不充分条件下的漏气干预，失败风险相对要高的多，所以“固定体位”持续了48小时。复查CT也拖了两天。如下视频为术前CT与12月24日（漏气干预4天后）CT对照：实现了满意肺减容目标，有效的漏气干预反而使患肺得到了较充分复张：

有效的漏气干预反而使患肺得到了较充分复张——与术前CT相比，患肺肺容积较前明显缩小，胸廓也明显地回落：

有效的漏气干预反而使患肺得到了较充分复张——与术前CT相比，患肺肺容积较前明显缩小，胸廓也明显地回落：

最后，还有一件意想不到的事情发生——这次是好事：左下肺的大泡，在制造了一次“恶性事件”（自发性气胸）后也自行消失了：

总结一下：1.尽管通常肺减容较GEB减容术后管理风险相对要高，尤其对于高龄患者，但无论技术如何了得，手术做的如何好，术前工作如何充分、细致，总会有患者会给术后管理带来巨大压力和挑战，这除了要求我们要应对有术之外，更要有充分的心理准备，和有一颗“大心”——“小心脏🫀”真的玩不了；3.好在绝大多数并发症的处理，基本上都是针对性的，只要我们给予密切关注、迅速识别和及时、有效的处理就可以了；4.重点要说的，也是较为棘手的，是术后肺复张不全和持续漏气——尤当二者并存时，恰当的处理策略应是优先促肺复张，而不是强行处理漏气；5.之所以说对某些特定患者而言，术后漏气几乎难以避免，许多时候是由靶病变之外的肺质量决定的——当患者总体肺质量都非常差的时候，我们的选择是有限的，保留区域的肺质量，尤其是胸膜下显著的气肿、大泡性病变，就会理所当然地成为漏气之源；6.课题组原创的体位加”术后漏气综合干预法（“体位加”1.0～3.0）在大多数情况下都具有“漏气绝杀”之效能，但其必备前提是患肺能充分复张、没有感染、患者状况能耐受体位干预（保持所选体位24小时以上）；7.因此，在术后持续漏气条件下，术后管理的核心便是千方百计做好如下几项：促肺复张、控制感染和纠正一般状况，以求漏气干预窗口的尽早出现，从而免于病程迁延和增加变数；8.无论肺减容，还是GEB减容，其获益通常是非常显著的，因此少数患者的术后曲折/坎坷虽无法避免，却也是值得的；8.最后，已经在不止一个患者身上观察到，术后对侧突发气胸——大多为张力性——虽然常造成险情，却也使作为“肇事者”的容积可观的大泡自行消失了。

附一：术中、术后曲折情况和过程梳理：

1.术前低估的困难：在手术室气管插管后，麻醉师吸痰近1小时，主要为左侧支气管大量黏痰堵塞（与气道狭窄及曲霉定植/感染有关），术中还要不断停下来行双肺通气和反复吸痰，以维持基本氧合和使手术能够继续（复习术前CT，发现左肺除陈旧结核病灶外，左上下叶支气管都有狭窄，且几乎没有下叶支气管，而是由左主支气管直接过渡到了各肺段支气管，且管腔狭窄——这对术中，尤其是术后管理埋下伏笔——可能会增添诸多麻烦、风险！

2.术后当日（11月29日），发生对侧气胸，左肺大部分被压缩，同时右侧（术侧）肺也大都尚未复张——通常这都会将患者置于险境，且有时留给临床医师的反应时间非常有限……

3.12月1日突发快速型房颤，影响血流动力学……

4.12月2日左下肺痰堵、感染、不张……

4.12月3日术后第一次气管镜检查及吸痰……

5.12月5日痰培养出来烟曲霉，上伏立康唑……

6.12月6日左下肺痰堵、感染有改善，但术侧肺复张较前变差了。

7.12月9日出现幻视、迫害妄想，与伏立康唑有关……

8.12月11再次气管镜检查，肺泡灌洗液找到抗酸杆菌复合群，序列数1009，虽然肺内没有明显活动性结核病灶，专科建议还是给予抗痨治疗。

9.12月12日转出呼吸加护。

10.12月13日再次痰培养烟曲霉，予艾莎康唑抗曲霉菌治疗。

11.12月16日CRP升到126。加强抗感染。

附二：术后患肺复张情况回顾：

1.12月2日：术后第三天CT显示，患肺在负压吸引下已基本复张，这是一个非常利好消息，如果没有其他干扰因素，如感染、患者衰竭等，就可考虑行漏气干预了。但左下肺痰堵、感染、不张加重了，左侧气胸也还需要再观察几天。

2.12月6日：感染好转，患肺不张却加重了，负压吸引已拉不起来——这是这个非常不好的迹象，如果持续下去可能导致病程迁延和其他变数出现！

3.12月11日：患肺复张更差了，应对措施除了提高负压吸引水平之一，再次气管镜检查以廓清气道，并无创呼吸机辅助通气以促肺复张。

4.12月15日肺复张有明显改善，但感染状况变差：CRP升高、痰培养曲霉菌生长，加强抗感染，并艾莎康唑治疗。

5.12月20号感染状况好转，肺复张情况与12月15日基本相同，且已很难再有改善。于是当日给予体位加3.0行漏气干预，一次获得成功。