山东居民医保政策再优化 门诊费用有保障

医保你知道

山东居民门诊费用有3种待遇保障形式：

普通门诊费用报销；

高血压糖尿病门诊用药报销；

门诊慢特病（含门诊用药单独支付病种）报销。

同时针对医疗机构配药不全问题，采了“医院开具处方、药店取药报销”的双通道措施。具体如下：

一、普通门诊报销制度

主要报销常见病、多发病的日常医药费用，比如头痛脑热、感冒发烧、腹泻。在享受报销待遇医疗机构选择上，一般需要在乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）等定点医疗机构（即基层医疗机构）范围内选择一家机构作为门诊定点才能享受报销待遇。

在报销比例上，2024年，进一步优化了居民普通门诊报销待遇，将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到65%。

在报销起付线上，除泰安起付线每次10 元、淄博每年50元、威海每年100元外，其余13市不设起付线。

在报销限额上，青岛最高，高、低档缴费居民年度最高支付限额分别为800元、600元，其余14市200-500元不等。

比如，济南市参保居民在某社区卫生服务站门做了门诊定点确认后，发生了200元医疗费用，其中自费和乙类药品首先自付共30元，170元纳入报销范围，按照65%比例获得了110.5元的报销。

二、门诊慢特病报销制度

对于一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病，比如，肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等，年度医疗费用高达10万元，普通门诊报销待遇无法有效减轻患者负担，建立了门诊慢特病保障制度。为提高门诊慢特病保障的均衡性，2023年3月1日，统一了48种门诊慢特病基本病种及认定标准，同时统一将18种门诊药品单独支付病种（比如，银屑病、特异性皮炎等，这些疾病的特效药价格昂贵，是疾病费用的主要组成部分）参照门诊慢特病予以报销，2024年9月，根据医保药品目录调整情况及群众诉求等，又将结节性硬化症、发作性睡病等15种纳入门诊药品单独支付病种。

门诊慢特病报销政策与住院基本相当。

在报销比例上，各市有所差异，有的市不区分医疗机构级别按统一的比例予以报销，总体上看，三级、二级、一级及未定级医疗机构政策范围内报销比例分别为60%左右、75%左右和85%左右。

在报销起付线上，各市有所差异，有的市不区分医疗机构级别执行统一的起付线，总体上看，三级、二级、一级及未定级医疗机构起付线分别为600元左右、400元左右和200元左右。

在报销限额上，各市有所差异，部分市将门诊慢特病报销限额与住院合并结算，平均在15万元左右，部分市针对每一个病种都设定了年度支付限额，强化费用管理。虽然有报销限额，但超过报销限额的医疗费用纳入居民大病保险保障范围，还可以享受一定的报销待遇。“像银屑病，以前这个病没有很好的药物，现在国家有治疗药物了，价格也大幅降低了，但一年下来，药品费用也得三四万，现在可以申请这一病种的门诊慢特病待遇了，心理也有坚持治疗的底气了”。日照市王先生说。

三、高血压糖尿病门诊用药报销制度

针对高血压、糖尿病这两种发病率极高、用药不规范易发生严重并发症的慢性病，按照国家统一部署，我省于2019年建立了“两病”门诊用药专项保障机制，对基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”居民医保患者，无需进行资格申请和审核，整体纳入门诊用药专项保障范围，以二级及以下定点医疗机构为依托，对“两病”参保患者在医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围。

经过三次调整优化，“两病”门诊用药保障不设立起付线，报销比例统一为75%，单一病种患者年度最高支付限额不低于300元，合并高血压、糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者年度最高支付限额不低于600元。

“以前高血压买药要花百十块钱，现在只用30块钱就行了，我很知足了。”济宁市居民冯女士说，自己是十余年高血压的“老病友”，对于她而言，两病报销75%这一惠民政策是他可以直接感受到的“数字优惠”。

四、居民医保“双通道”待遇情况

为落实国家医保局部署要求，保障谈判药品“买得到”“用得上”“能报销”，省医保局建立完善谈判药品“双通道”保障机制，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障体系，并将协议期内谈判药品和价格不高于支付标准的竞价药品全部纳入“双通道”管理范围，全省统一纳入“双通道”管理药品达430种，有效提升了谈判药品可及性。对定点医疗机构未配备的谈判药品，参保患者可通过处方外配方式到“双通道”药店购药，享受与在定点医疗机构同等的医保报销政策。

截至目前，全省“双通道”药店数量达到970家；今年1—9月份，全省谈判药品发生费用共75.35亿元，医保基金报销50.67亿元，惠及1093.91万人次。

家住济南市历下区棋盘小区的王女士，来到山东国药关爱大药房有限公司济南和平路店，替患有骨髓纤维化的家人购买磷酸卢可替尼片。“这个药一盒6000多，一个月需要3盒、花费2万多元。这次一共买了三盒，在药店直接结算医保报销后的费用，一共花了4200元。”王女士说。

来源：山东省医保局