GEB篇：共病条件下作为“手段”——服务于肺肿瘤治疗——的GEB减容决策示例

老华头

总结一下：1.慢阻肺、GEB、肺癌，三者有着某些共同的致病或易患因素，因此，其作为共病在同一患者身上出现应并非少见——至少在目前条件下，肺癌已是一种可治疗、许多时候甚至是可治愈的疾病，但慢阻肺，尤其是GEB的并存，则可能严重影响肺癌这一致命性疾病的治疗，如今天分享的病例，就主要是双侧GEB阻碍了肺癌的进一步的，很可能是根治性治疗；2.但是，肺癌本身，加之化疗、免疫治疗、继发器官损害、感染风险等，也使GEB减容治疗或增加困难，或增加风险——在手术治疗条件下，则会显著增加术后、尤其是围手术期风险。反过来，若术后恢复迁延或陷入泥淖，则会延误后续肿瘤治疗，甚或丧失治疗机会，同时也使减容治疗失去意义；4.因此，除了做好减容治疗前的可行性、安全性评估，把好“准入关”外，减容决策、方法的选择，尤其是技术实施之稳健性也是重要考量/决定性因素，如这个患者，就是由上海某院老师亲自联系、对接转入我科的；4.在我们的GEB减容“方法集”中，这个患者选择了手术治疗，且是以切除为主的治疗方案（基于术前定位等综合评估）——对这个或此类患者而言，治疗决策之核心关切主要不是GEB减容的“完美”程度，而是在实现或基本实现减容目标前提下的最短手术时间、最小手术损伤及术后快速和顺畅恢复，换言之，就是把降低或避免术后并发症置于首位，如在这个患者所做到的；5.在双侧GEB条件下，宜满足于先处理一侧，且以“健侧”为优选，在后续肺癌治疗获得长期疗效后，可再酌情处理对侧GEB。

52岁男性，左肺低分化腺癌并左肺上叶肺不张，化疗+免疫治疗1周期后（进展）、肝损害，肺癌脑转移（局部）放疗后（稳定）。未分化结缔组织病。慢阻肺+双肺巨型肺大泡（GEB）、1型呼衰。

肺癌治疗进入瓶颈：化疗+免疫治疗后进展（驱动基因阴性），需行放疗或/和气道介入治疗，但慢阻肺+双侧GEB，使相关治疗无法实施。

由上海某大学附院转入拟行GEB减容治疗，以为后续肺癌治疗创造条件。

术前CT示左肺占位（病例示低分化腺癌）并左肺上叶肺不张，双肺巨型肺大泡（GEB）：

术前CT示左肺占位（病例示低分化腺癌）并左肺上叶不张：

入院时（10天前）左肺上叶还在，左上叶支气管部分通畅，术前已完全阻塞，左肺上叶不张——表明疾病进展较快。

入院时（10天前），左上叶支气管部分通畅，术前已完全阻塞（左肺上叶不张）——表明疾病进展较快。

双肺GEB，此次拟行右侧GEB减容。

磁共振示脑转移：

血气分析示1型呼衰：

肝损害严重（术前先行保肝治疗）。

痰培养有真菌：

痰培养假丝酵母菌和阴沟肠杆菌：

血GM试验阳性：

痰找到曲霉菌：

术前肝转氨酶已降至接近正常：

术后痰培养仍有烟曲霉生长——消除侵袭性肺曲霉感染风险，对保证术后顺利恢复也至为重要！

在综合评估和术前定位术基础上，决定予以手术治疗。术中顺利，术后结果满意：

术前、术后CT对照：右侧目标GEB消除满意，且术后不漏气：

术前、术后CT对照：右侧目标GEB减容满意，且术后不漏气：

术前、术后CT对照：右侧目标GEB减容满意，且术后不漏气：

出院前影像学疗效更好——术后（48小时）与出院前CT对比：炎症反应及积液进一步吸收，患肺复张更满意（容积明显增大）：

总结一下：1.慢阻肺、GEB、肺癌，三者有着某些共同的致病或易患因素，因此，其作为共病在同一患者身上出现应并非少见——至少在目前条件下，肺癌已是一种可治疗、许多时候甚至是可治愈的疾病，但慢阻肺，尤其是GEB的并存，则可能严重影响肺癌这一致命性疾病的治疗，如今天分享的病例，就主要是双侧GEB阻碍了肺癌的进一步的，很可能是根治性治疗；2.但是，肺癌本身，加之化疗、免疫治疗、继发器官损害、感染风险等，也使GEB减容治疗或增加困难，或增加风险——在手术治疗条件下，则会显著增加术后、尤其是围手术期风险。反过来，若术后恢复迁延或陷入泥淖，则会延误后续肿瘤治疗，甚或丧失治疗机会，同时也使减容治疗失去意义；4.因此，除了做好减容治疗前的可行性、安全性评估，把好“准入关”外，减容决策、方法的选择，尤其是技术实施之稳健性也是重要考量/决定性因素，如这个患者，就是由上海某院老师亲自联系、对接转入我科的；4.在我们的GEB减容“方法集”中，这个患者选择了手术治疗，且是以切除为主的治疗方案（基于术前定位等综合评估）——对这个或此类患者而言，治疗决策之核心关切主要不是GEB减容的“完美”程度，而是在实现或基本实现减容目标前提下的最短手术时间、最小手术损伤及术后快速和顺畅恢复，换言之，就是把降低或避免术后并发症置于首位，如在这个患者所做到的；5.在双侧GEB条件下，宜满足于先处理一侧，且以“健侧”为优选，在后续肺癌治疗获得长期疗效后，可再酌情处理对侧GEB。