临床医学——白血病

沧渊

白血病是一种以造血细胞异常增殖或分化为特征的血液恶性肿瘤。这些恶性细胞积聚并逐渐取代健康的血细胞，导致正常白细胞、红细胞和血小板的减少。 白血病可分为急性和慢性两大类，并根据其来源于髓系或淋系细胞进一步分类。因此，白血病主要分为四种类型：急性髓系白血病（Acute Myelogenous Leukemia, AML）、急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia, ALL）、慢性髓系白血病（Chronic Myelogenous Leukemia, CML）和慢性淋巴细胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL）。 这是你的第一个临床要点！儿童中最常见的白血病类型是急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML），而慢性髓系白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）在这一年龄组中较为罕见。现在，如果患者的主诉提示白血病，你应首先进行基础生命评估以确定患者是否处于稳定状态。如果患者不稳定，应当首先保持气道通畅、呼吸和循环稳定，需要建立静脉通路，并开始输注静脉液体。接下来，给患者进行持续的生命体征监测，包括脉搏血氧饱和度、血压和心率的监测。最后，如有需要，别忘了提供补充氧气并开始使用广谱静脉注射抗生素。 这是一个重要的临床要点，需要牢记！在患者病情稳定后，下一步是排除常见的肿瘤急症，包括肿瘤溶解综合征、发热性中性粒细胞减少症、白细胞淤滞症和弥散性血管内凝血（DIC）。 肿瘤溶解综合征是指肿瘤细胞分解并将细胞内的内容物释放到血液中的情况。这种情况既可能自发发生，也可能在化疗或其他干预措施中出现。 患者通常会报告症状快速发作，在数小时至数天内出现，包括发热、骨痛、容易瘀青或出血，以及夜间盗汗。 体格检查通常会发现心动过速、低血压、面色苍白和全身乏力。其他可能的体征包括严重的黏膜出血和手足抽搐（肌肉痉挛）。 实验室检查通常会显示高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。如果不及时治疗，可能会出现肾功能损害、心律失常和癫痫等并发症！ 治疗包括补充体液以及使用降低尿酸的药物，如别嘌呤醇（allopurinol）或拉布立酶（rasburicase）。 接下来，发热性中性粒细胞减少症的定义是： - 单次口腔温度达到38.3°C‍‍- 或温度大于或等于38°C持续一个小时或更长时间同时伴有绝对中性粒细胞计数（ANC）低于每微升1500个细胞的情况。这种情况也可能发生在化疗或其他干预措施的背景下。 接下来，务必开具实验室检查，包括带分类的全血细胞计数（CBC with differential）和来自至少两个不同部位的血培养。 然后立即开始静脉注射抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素，并评估感染源。 最后，如果血培养结果为阳性，调整抗生素治疗，针对已鉴定的病原体进行治疗。 下一个肿瘤急症是白血病淤滞症（leukostasis），其被认为是由于与白细胞增多症（hyperleukocytosis）相关的血液粘稠度增加所致，白细胞计数超过100 × 10^9/L。 这些细胞的聚集可能会在微循环中形成，阻塞正常的血流。白血病淤滞症主要影响中枢神经系统，导致神经症状，如头痛、视力变化和头晕；同时也影响肺部，引起呼吸急促和低氧血症。 较少情况下，其他器官也可能受到影响，包括心脏、肾脏或消化道，导致如心肌缺血、肾功能不全或肠梗塞等病症。 治疗主要依赖于治疗潜在病因，提供支持性护理，以及细胞减除治疗或白血球分离术。 最后，你还需要考虑弥散性血管内凝血（DIC），当某些触发因素过度激活凝血和纤溶级联反应时，会导致广泛的血栓形成，进而引起器官缺血。随着DIC的进展，由于血小板和凝血因子的消耗，会出现过度出血。 实验室检查会显示血小板减少、凝血酶原时间（PT）/活化部分凝血活酶时间（aPTT）升高、D-二聚体升高、凝血酶时间升高、纤维蛋白原减少以及异常的凝血因子。 治疗主要是针对潜在病因进行治疗，并根据需要加用抗凝治疗和输注血液制品。 好的，现在让我们回到基础生命评估，来看一下稳定的患者。 首先，进行详细病史采集和体格检查。接着，开具实验室检查，包括带分类的全血细胞计数（CBC with differential）和外周血涂片（peripheral smear）。是时候分享另一个临床要点了！如果怀疑白血病，应该进一步开具实验室检查以评估凝血功能障碍以及可能由免疫调节失常引起的感染。可以考虑的检查包括血培养、综合代谢面板（CMP）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）和凝血功能测试。 患者通常会报告发热、夜间盗汗、疲劳、体重减轻、骨痛以及容易瘀青或出血。 此外，体格检查可能会发现全身乏力、面色苍白或淋巴结肿大。 你还可能注意到白血病性皮肤表现，这是从平坦的红色斑块到突起的紫色结节等不同类型的皮肤表现。其他重要的体征可能包括点状出血或紫癜、黏膜出血、肝肿大和脾肿大。 现在，分享一个临床要点！在青少年患者中，白血病的首发症状之一可能是睾丸肿大或肿胀。因此，别忘了进行完整的泌尿生殖系统检查，并注意是否有腹股沟淋巴结肿大！ 继续来说，实验室检查通常会显示白细胞计数升高，可能伴有大量称为原始细胞（blasts）的不成熟细胞；血红蛋白降低；或血小板减少。如果出现这些发现，应考虑白血病的可能性！这里有一个高价值的知识点！白血病患者通常白细胞计数升高，但这些白细胞是功能异常的，因此患者实际上处于免疫抑制状态，无法有效抵抗感染。因此，评估白血病患者时，需要排除由免疫抑制导致的继发性感染。根据这些发现，应考虑白血病的可能性，因此下一步需要评估外周血涂片的结果。 如果外周血涂片显示小型、成熟且均匀的淋巴细胞，伴或不伴有碎屑细胞（smudge cells），这些碎屑细胞反映了恶性细胞在涂片时的脆弱性，应考虑慢性淋巴细胞白血病（CLL）。 为了确诊，应开具流式细胞术的免疫表型分析！ 如果该诊断方法显示细胞对CD5、CD19、CD20 和 CD23这些细胞外标志物呈阳性反应，则可以诊断为慢性淋巴细胞白血病（CLL）。 好的，让我们回到外周血涂片。 如果涂片显示淋巴母细胞（lymphoblasts），即未成熟的原始细胞，则下一步应进行骨髓活检。 如果活检显示骨髓细胞过多，且淋巴母细胞占比超过20%，应考虑急性淋巴细胞白血病（ALL）的可能性。接着，进行流式细胞术的免疫表型分析，以确定急性淋巴细胞白血病的具体类型。如果免疫表型分析对CD19、CD22 和 TdT呈阳性，则可诊断为前B急性淋巴细胞白血病（Pre B ALL）。 - Pre B-ALL由未成熟的B淋巴母细胞组成，更常见于儿童。 如果免疫表型分析对CD19、CD22呈阳性，但是TdT呈阴性，则可诊断为急性B细胞淋巴细胞白血病（B-ALL），也称为伯基特白血病（Burkitt leukemia）或伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma）。 - B-ALL由成熟的B细胞组成，更常见于成人。 最后，如果免疫表型分析对CD7、CD3 和 CD1a呈阳性，则可诊断为T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）。以下是一个临床要点！ 某些遗传性疾病（如21三体综合征）会使患者患急性淋巴细胞白血病（ALL）的风险更高。因此，对于这些患者，应对白血病保持更高的警惕！现在我们已经讨论了淋巴细胞性白血病，接下来让我们回到髓细胞性白血病的讨论。 如果外周血涂片显示髓母细胞（中性粒细胞的前体细胞），以及奥尔小体（一种可以在髓母细胞中观察到的细胞质内结晶状或棒状包涵物），则应考虑急性髓系白血病（AML）的可能性。 接下来，应进行骨髓活检。 预期可观察到骨髓细胞过多增生，伴随髓母细胞占比超过20%，并可见Auer小体。随后，应进行基因检测以区分急性髓系白血病（AML）的亚型。好的，如果基因检测未发现15号染色体与17号染色体易位，且未检测到早幼粒细胞白血病-维甲酸受体α（PML-RARA）融合基因，则可以诊断为急性髓系白血病（AML）。另一方面，如果基因检测发现15号染色体与17号染色体易位，并检测到PML-RARA融合基因，则可以诊断为急性髓系白血病的一个亚型——急性早幼粒细胞白血病（APML）。 以下是一个临床要点！PML-RARA融合基因会导致恶性细胞上的维甲酸受体异常。因此，急性早幼粒细胞白血病（APML）的治疗包括使用一种形式的维生素A——全反式维甲酸。最后，让我们来回顾一下慢性髓系白血病（CML）！如果外周血涂片显示髓母细胞，并可能出现奥尔小体，应考虑慢性髓系白血病（CML）。接下来，进行骨髓活检，通常会发现骨髓过度增生，但髓母细胞比例少于5%，有时也可见奥尔小体。最后，进行基因检测以确认诊断。如果基因检测显示9号染色体与22号染色体的易位，通常称为费城染色体（Philadelphia chromosome），并且识别出BCR-ABL融合基因，则可以诊断为慢性髓系白血病（CML）。最后一个高效事实！BCR-ABL融合基因会导致酪氨酸激酶的功能异常。因此，慢性髓系白血病（CML）的治疗通常使用酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（Imatinib）。最后一个临床小贴士！如果你诊断了一个患有白血病的儿童患者，你需要进行额外的检测。例如，你需要检测潜伏病毒感染，如巨细胞病毒（CMV）和Epstein-Barr病毒（EBV），因为这些病毒可能在化疗过程中重新激活。 你还需要检查是否有其他器官受累，因此应进行以下检查：1. 腰椎穿刺：排除中枢神经系统（CNS）受累；2. 胸部X光：查看是否有纵隔肿块；3. 如果患者有神经系统症状，应进行头部MRI；4. 如果怀疑生物学性男性患者有睾丸受累，应进行睾丸超声；5. 对于青春期后的生物学性女性患者，应进行尿妊娠试验。此外，接受化疗的儿童需要预防肺囊虫性肺炎。