夜间突发脑梗 颈总至大脑中动脉闭塞 急诊取栓再通

脑卒中中心-卒中急救先锋

有时一般的影像检查也会欺骗人。不做手术可能会被经验误导。患者74岁男性，两个月前因脑梗在外院溶栓治疗，当时的检查考虑右侧大脑中动脉M1段远端重度狭窄。昨日晚间睡眠中再次突发左侧肢体瘫痪，言语不利。急诊复查头颅磁共振右侧颈内动脉及大脑中动脉未显影，右侧大脑半球大面积新发脑梗死灶。急诊行脑血管造影可见颈总动脉末端血栓影，左侧颈内动脉向右侧大脑中动脉和颈内动脉返流，可见大脑中动脉M1段远端闭塞（想着应该是两个月前发现的狭窄血流难以通过）。导管抽吸大量血栓后可见线样血流使颈内动脉缓慢显影，感觉像是颈内动脉起始部狭窄，并可见狭窄远端大量血栓。将微导丝穿过起始部进入颈内动脉抽吸后，抽出大量血栓，可见颈内动脉通畅后，大脑中动脉M1段远端残端。将导管进入大脑中动脉抽吸后，大脑中动脉血管完全再通，没有太明确的狭窄。之后考虑颈内动脉起始部是一个重度狭窄，放入保护伞撤出中间导管，造影颈内动脉不显影。考虑堵伞，撤出保护伞仍不通，再次将抽吸导管进入颈内动脉抽栓后颈内动脉及大脑中动脉再通。颈内动脉起始部仍感觉为重度狭窄伴血栓。将抽吸导管在颈总及颈内动脉抽吸，抽出血栓后再次有血栓逃逸至大脑中动脉，再次进入大脑中动脉抽出血栓后，在颈总动脉造影，颈内动脉起始部为轻度狭窄。​反思这个病人两个月前就是一个大脑中动脉栓塞而非原位狭窄，本次颈总至颈内动脉仍然是血栓堵塞而非重度狭窄。大脑中动脉的血栓应该是两个月前就卡在那里，本次一并给解决了。。。

急诊头颅磁共振DWI可见右侧大脑半球大面积新发梗死灶。

急诊磁共振MRA右侧颈内动脉及大脑中动脉未显影。

磁共振ASL可见右侧大脑半球低灌注区域。

两个月前的磁共振考虑右侧大脑中动脉M1段远端重度狭窄。

患者双侧股动脉搏动非常弱，右侧股动脉有搏动，穿刺后有喷血但导丝进入后打折。改为超声引导下穿刺成功。

原来左侧髂动脉闭塞了，右侧髂动脉斑块很多狭窄很严重。

弓上造影颈总动脉起始部见残端。

进入颈总动脉造影可见颈总动脉末端闭塞。

左侧颈内动脉造影供应双侧大脑前动脉，右侧颈内动脉末端及大脑中动脉部分显影，大脑中动脉M1段远端闭塞。

右侧颈总动脉末端大量血栓影。

抽出大量血栓后颈内动脉起始部线样血流通过，颈内动脉C1段可见大量血栓。

现在上保护伞？考虑颈内动脉内可见处全是血栓，保护伞无法着陆，还是尝试将抽吸导管通过后抽吸血栓吧。

颈内动脉抽吸大量血栓后将抽吸导管进入大脑中动脉抽吸，血栓抽出来后经抽吸导管造影颈内动脉及大脑中动脉完全通畅，没有见到M1段狭窄。

颈内动脉起始部造影仍然是线样血流，考虑颈内动脉起始部应该是重度狭窄。计划过保护伞后做球囊扩张及放支架。

过保护伞后仍不通，以为血栓堵伞，撤出保护伞未见到血栓。再次上抽吸导管抽吸。

抽出颈外动脉血栓时颈内动脉血栓逃逸，再次堵塞大脑中动脉。再次进入大脑中动脉抽吸血栓。

血管完全再通，颈内动脉起始部只有轻度狭窄。

不放心，以超声探测颈内动脉起始部斑块，没有见到夹层及严重狭窄。决定结束手术，暂时不做球囊扩张及植入支架。

观察10分钟血流维持很好。

再次髂动脉造影，髂动脉斑块很多，狭窄很重。后续再考虑处理吧。