纠结的取栓,良好的预后Ⅱ醒后卒中-急性左侧大脑中动脉闭塞取栓再通

守遠

<p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">患者hw,男性,42岁,从河南来武探友,夜间战友聚会饮酒,次日11时未醒,送医院就诊。患者意识不清,难以查体,认为醉酒,经解酒治疗未见好转。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">查C丅示:左侧大脑中动脉上下干区域大面积浅淡低密度改变。ASPECT评分4分,内囊区域未受损。NiHSS评分35分。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">核磁检查显示:左侧额、颞、顶大面积脑梗塞。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">MRA显示:左侧颈内动脉C5~C6以远未显影。考虑T型段闭塞可能。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">后循向左侧大脑半球有代偿征像。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">评估</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">:年轻患者,体重100Kg,偏胖,糖尿病、高血压。无房颤。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">考虑T型段ICAS病变可能性大。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">已错过静脉溶栓的最佳时机。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">影像评估:</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">核磁显示左侧额颞顶部大面积梗塞,但密度不是很高亮,脑沟脑回可见。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">CT显示:</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">左侧大脑中动脉上下干区域浅淡低密度改变,区域大于核磁DWI显示面积。具有挽救的脑组织。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">醒后卒中,时间窗大约20小时。不开通血管随之而来的大面积脑组织缺血、肿胀,脑疝形成。开通血管CT已有浅淡低密度,再灌注出血风险较大。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">如何诀择?</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 年轻患者,身后肩负一个家庭,不取栓危及生命,取栓可能出血预后不好。时间窗在16~20小时,</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">大核心梗死区,CT低密度略大于DwI面积,具有挽救的少量半暗带组织</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">。快速开通血管恢复血管灌注,才有希望。做好术后灌注出血、脑水肿开颅去骨瓣减压的预案</b>。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">没有家属,谁来签字?</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 电话告知正在上飞机赶往武威的患者母亲和妻子病情,电话同意手术治疗,战友签字,迅速上台。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">术中微造影,颈内动脉血流C5一C6以远未显影。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">颈内动脉踝奔抽吸滞留血液至C5段,导管不能前行通过。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">微导丝艰难通过C5环状迂曲段,到达M1分叉部,微导管冒烟分叉以远显影。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">支架取栓</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">:置入4Ⅹ20mmSolitaireAB支架,血流初步再通,推注替罗非班15mL后收拢支架尾部负压抽吸取栓导管,回拉支架于导管内。取出约1.5Cm大小硬质血栓。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">取出的血栓</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">二次抽吸</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">:通过取栓导管二次抽吸清理可能的残余血栓。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">造影显示全程血流通畅,未见明确血栓逃逸,C5~C6段狭窄约40%。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">术后患者可睁眼,右下肢自动缩伸,肌力4级,完全性失语状态。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">术后12小时患者意识清楚,能书写表达,失语,右下肢肌力5-,上肢肌力0级。复查CT脑水肿不明显,中线无移位,无出血征象。术前浅淡低密度影较前好转,脑沟脑回可见。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">小结</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">一、血管内治疗患者选择——指南推荐意见(14条)之</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">8.发病12~24h内的急性基底动脉闭塞患者,当符合BAOCHE入组标准时,推荐血管内治疗(IIa类推荐,B级证据)。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">9.对于发病24h内,伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者,当符合ANGEL-ASPECT,RESCUE-Japan LIMIT或SELECT 2研究的入组标准时,推荐血管内治疗(I类推荐,A级证据)。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">10.在急诊血管内治疗过程中,经筛选的串联病变(颅外和颅内血管同时急性闭塞)患者,可以考虑进行血管内治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">2024.12.14网络首发</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">-最新急性缺血性卒中再灌注治疗指南</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">二、在临床实践中,核磁DWI代表核心梗塞区,CT表现浅淡的低密度区域在开通血管恢复血流后还可逆转。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">三、快速开通血管,恢复血流灌注才能挽救缺血组织,挽救生命。但这样的病例再灌注出血风险增加。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">四、术中尽量干性操作,少造影、少用滴注,尽量减轻对已破坏的血脑屏障的灌注渗透,术后脑水肿和灌注出血明显减少。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">术后一周情况</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">:患者右下肢肌力5级,正常行走。上肢近端肌力4级,远端握力功能差,言语含糊。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">术后15天情况</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">:上下肢肌力达到5级,言语含糊,行走正常。出院回老家河南继续康复治疗。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">患者送锦旗一面,以资鼓励!</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">警示:</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);"><span class="ql-cursor"></span></b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">劝君莫要更进酒,他日还会再相逢。</b></p>