SSP深度教程（回馈篇）：尘肺继发SP内科胸腔镜干预技术详解与病例示范

老华头

总结一下：1.继发性自发性气胸（SSP)基础疾病众多，并具有高度异质性——从极简（如类PSP）到复杂无上限；尘肺是SSP的重要病因之一，而尘肺继发SP临床处理棘手（鲜见外科干预的相关报道）；2.尘肺虽与慢阻肺病理基础不同：一为肺组织硬化收缩为主要病变——“小肺”，一为气肿和顺应性增高为主的病变——“大肺”，然其所继发SP的主要病因（病因实体）则又如出一辙——均为胸膜下肺大泡（SPB）；3.在目前条件下，还没有哪种方法比“APC”更适宜于处理SPB——前提是SPB在一定大小范围内；4.内科胸腔镜介导的“APC Plus”以其路径与靶病变处理的双重微创与简洁，尤其是其“点穴式”的靶病变处理，而与尘肺继发SP的疾病特点达到了较理想匹配；5.对“APC plus”而言，尘肺继发SP相对于慢阻肺继发SP，似乎相对更易做到术后不漏气，这或与其病理学特点（以肺实质硬化收缩为主的组织学改变）有关；6.但尘肺继发SP，其发生术后持续漏气（PAL）的后果/风险也高于慢阻肺继发SP：后者是在“大肺”基础上，术后患肺相对更容易复张——在患肺充分复张条件下，课题组原创术后漏气干预之“体位加“（从1.0～3.0），至少在绝大多数情况下，已使此一肺胸手术的主要传统困扰不足为虑！但在患肺复张不全条件下（尘肺患者相对更容易发生），PAL就会与延长住院时间、继发胸腔感染及更困难的患肺复张、甚至不良预后相关！7.因此，结束手术前的双重（严格）漏气把关——胸腔注水测漏+置管后的漏气测试——以确保不漏气应属必要；8.黏连及诸多因素限制下的SPB消除，也经常需要满足于有限治疗目标！9.对于一些超出“APC Plus”处理限度的SPB，如果其成熟度高（与邻近肺实质分界清楚），“内处理”或更为可取（见前篇文章及所附4个典型病例）；若成熟度低又数量多，在远离尘肺病变的区域，吻合器切除也是可选择的方法之一；10.像大多数肺质量较差/很差的SSP一样，术后（在患肺复张、患者状况稳定条件下）追加温和的胸膜黏连/加固程序，对于进一步减少远期复发应属必要——课题组不赞成术中施加化学性胸膜黏连的（外科）传统做法：手术中我们无法完全知晓或掌控术后患者状况（是否稳定），更不确定术后患肺复张情况，如此而于术中施加胸膜黏连（尤其是强力固化剂），除了增加围手术期风险和变数——对高危患者尤是——之外，也会增加术后患肺复张不全风险！

尘肺患者，高龄（77岁），复发性自发性气胸（第二次）：

术前定位CT（仰卧位）：目标SPB如此多发，且分布高度离散——上下内外前后都有，尤其纵隔面，更深入到食管-奇静脉隐窝，又多发、广泛黏连，常规内科胸腔镜（MT）操作范式是不够用了，其升级/加强技术——“内科胸腔镜加”（“MT加”）是必不可少的：即在MT绝对单孔基础上，增加5mm微切口进肺叶钳辅助完成相关操作。

术前定位CT（健侧卧位）

术前定位CT（患侧卧位）：

目标SPB如此多发，且分布高度离散——上下内外前后都有，尤其纵隔面，更深入到食管-奇静脉隐窝，又多发、广泛黏连，常规内科胸腔镜（MT）操作范式是不够用了，其升级/加强技术——“内科胸腔镜加”（“MT加”）是必不可少的：即在MT绝对单孔基础上，增加5mm微切口进肺叶钳辅助完成相关操作。

目标SPB如此多发，且分布高度离散——上下内在前后都有，尤其纵隔面，更深入到食管-奇静脉隐窝，又多发、广泛黏连，常规内科胸腔镜（MT）操作范式是不够用了，其升级/加强技术——“内科胸腔镜加”（“MT加”）是必不可少的：即在MT绝对单孔基础上，增加5mm微切口进肺叶钳辅助完成相关操作。

黏连分离：

胸腔已有感染，表面苍白、很污。基底就是尘肺结节或团块：

第一簇胸膜下肺大泡（SPB）：尺寸在APC有效“打击范围”：

第二簇SPB虽然多，尺寸也都在“APC plus”的有效“打击范围”：

第三簇SPB，尺寸也在APC有效“打击范围”：

第四簇SPB，尺寸也在APC有效“处理范围”：

第五簇：纵隔深处翻出来的若干泡泡之一，包括食管-奇静脉隐窝内的SPB——只有配合体位改变及肺叶钳的有效辅助，才能把它们揪出来——其尺寸也都在APC Plus”的有效“打击范围”：

第六簇SPB：这一簇泡泡需要多说几句：大泡既多，有4-5枚，尺寸又较大，更基底与肺实质分界不清，就使的其一，APC消融或过于勉强——过消除不彻底，和/或增加漏气风险；其二，让“内处理”方法（见前篇文章及所纳入的四个典型病例）变的不好玩了：由于大泡与基底肺实质分界不清，强为“泡内注胶处理”会增加继发感染和/或咯血风险，而泡泡数量众多，“内处理方法”又会稍嫌繁琐。故应以吻合器切除（“咔嚓”）为优选——要消除这如许泡泡，一个钉子足矣——这簇泡泡位于下肺，邻近没有坚硬的尘肺结节或团块，而是气肿的（柔软的）肺组织，因此“咔嚓”是完全可行且安全的，代价只是把5mm微切口扩大到15～20mm而已。

这一簇泡泡有4-5枚之多，尺寸较大，基底与肺实质分界不清，APC消融不放心，泡内注胶处理因分界不清，又数量多，稍嫌繁琐且欠安全，故以吻合器“咔嚓”为优选——事实上，这簇泡泡，仅用了一个钉子—“APC plus”+吻合器切除，应算是混合或杂交技术了。

最后一个环节：胸腔内打水测漏及处理可能存在的漏气，然后放置引流管，麻醉师鼓肺，再次观察有无漏气，若有，再次进镜查找和处理漏气。若无，则直接结束手术。

术前、术后48小时CT对比：目标SPB消除满意（除了一组黏连限制的SPB），在负压吸引下患肺充分复张，且不漏气。

重新置入猪尾管，负压吸引后患肺充分复张（左：置管及负压吸引前；右：置管及负压吸引后）：

总结一下：1.继发性自发性气胸（SSP)基础疾病众多，并具有高度异质性——从极简（如类PSP）到复杂无上限；尘肺是SSP的重要病因之一，而尘肺继发SP临床处理棘手（鲜见外科干预的相关报道）；2.尘肺虽与慢阻肺病理基础不同：一为肺组织硬化收缩为主要病变——“小肺”，一为气肿和顺应性增高为主的病变——“大肺”，然其所继发SP的主要病因（病因实体）则又如出一辙——均为胸膜下肺大泡（SPB）；3.在目前条件下，还没有哪种方法比“APC”更适宜于处理SPB——前提是SPB在一定大小范围内；4.内科胸腔镜介导的“APC Plus”以其微创、简洁的和“点穴式”靶病变处理，与尘肺继发SP的疾病特点达到了较理想匹配；5.对“APC plus”而言，尘肺继发SP相对于慢阻肺继发SP，似乎相对更易做到术后不漏气，这或与其病理学特点（以肺实质硬化收缩为主的组织学改变）有关；6.但尘肺继发SP，其发生术后持续漏气（PAL）的后果/风险也高于慢阻肺继发SP：后者是在“大肺”基础上，术后患肺相对更容易复张——在患肺充分复张条件下，课题组原创术后漏气干预之“体位加“（从1.0～3.0），至少在绝大多数情况下，已使此一肺胸手术的主要传统困扰不足为虑！但在患肺复张不全条件下（尘肺患者相对更容易发生），PAL就会与延长住院时间、继发胸腔感染及更困难的患肺复张、甚至不良预后相关！7.因此，结束手术前的双重（严格）漏气把关——胸腔注水测漏+置管后的漏气测试——以确保不漏气是非常必要的；8.黏连及诸多因素限制下的SPB消除，也经常需要满足于有限治疗目标！9.对于一些超出“APC Plus”处理限度的SPB，如果其成熟度高（与邻近肺实质分界清楚），“内处理”或更为可取（见前篇文章及所附4个典型病例）；若成熟度低又数量多，在远离尘肺病变的区域，吻合器切除也是可选择的方法之一；10.像大多数肺质量较差/很差的SSP一样，术后（在患肺复张、患者状况稳定条件下）追加温和的胸膜黏连/加固程序，对于进一步减少远期复发应属必要——课题组不赞成术中施加化学性胸膜黏连的（外科）传统做法：手术中我们无法完全知晓或掌控术后患者状况（是否稳定），更不确定术后患肺复张情况，如此而于术中施加胸膜黏连（尤其是强力固化剂），除了增加围手术期风险和变数——对高危患者尤是——之外，也会增加术后患肺复张不全风险！