中药学·张廷模·第三十五至四十一讲

龍華

张廷模：中药学+第三十五讲：攻下药：（番泻叶、芦荟）、润下药：（火麻仁、郁李仁）、峻下逐水药：甘遂、大戟

前面大黄和芒硝是攻下药当中最常用的，所以需要掌握的是这两个药。后面还剩下两个攻下的药物，第三味就是番泻叶，这是一个外来药，它主要是产在南亚和北非这样的一些地方，当然近年来我们国内有少量的引种，但多数还是进口的药材。它是一个小灌木的叶片，有泻下作用，所以叫泻叶。这个番就是中药当中命名的一种方式，好像从国外的地方来的，经常有这种什么番木瓜、番红花、番泻叶。番泻叶的功效呢，只有一个功效，泻下通便，这个主要是根据当前的临床应用的主流。那么在我们前面讲攻下药，它三方面的应用，一个是作为普遍的泻下药，泻下通便；二是用来把通便作为一种手段，治疗很多有害的一些邪气和积滞，叫做攻积导滞；第三把它和清热作用结合起来，清导实热，治疗一些温热病或者体内的实热证，脏腑的实热证。番泻叶到目前为止，主要的是用的第一种，把它作为一种泻下通便的药，作为治疗习惯性便秘的很常用的一个药。所以我们功效就只收载了这么一种，基本功效泻下通便。所以它主要是用于便秘，这个便秘就是习惯性便秘。番泻叶和大黄相比较，如果用于习惯性便秘的时候，它有很多优点或者优势的地方。第一个它的优势就是番泻叶滋味比较纯正，虽然有一点苦味，但是小剂量的泡服，就象喝茶的茶叶水的味道，微微的有一点苦味，或者带一点涩味。大黄有特殊的一些气味，可能相对来说要难吃一些。番泻叶完全就象喝饮料一样。更重要的原因是大黄应用了二千多年，我们中国的老百姓，人人都知道大黄是一个拉肚子的药，所以都有一个恐惧或者比较不容易接受的心理。而番泻叶是外来的，收载在我们这个《饮片新参》，《饮片新参》是1935年，由王一仁先生编的一个小的中药书，里面最早收载，也就是说它引进来在中药里面使用也就几十年的时间。那么一般的人都不知道它是一个泻下的药物，所以从心理上来说，很容易接受。一个是滋味，一个是从心理这个角度。比这两个因素还要重要的，就是相对于大黄来说，它里面的鞣质含量比较少，很少，就是苦燥的这种不良现象不容易发生，很难引起继发性便秘。习惯性便秘要长期的服药，所以番泻叶就不容易使已有的习惯性便秘的症状加重。主要在这个方面的原因。所以在当前很多习惯性便秘的患者他们都知道，他都买上一些番泻叶，在便秘的时候，少量的一点泡服，那么这个症状就缓解了，发生了以后又严重的时候，再泡一点。它和大黄比较起来，就有这方面的一些优势，所以在临床上相对于大黄，它是应用很广，比较受欢迎的一个治疗继发性便秘的常用的药物。另外一个用途，就是现在西医使用这个番泻叶也很多，主要就是说，比如说（在）腹部或者盆腔要用X光来拍片，提前医生都要开一点番泻叶先服用，就是清洁肠道，然后排掉了肠道里面的一些内容物，使拍的片比较清晰有利于那些部位的病证的一些诊断，所以这个现在在临床上也是广泛使用。所以它主要在这个方面，就是简单的把它作为泻下通便的一个药物来使用，所以我们只保留了这么一个功效。正由于番泻叶使用的时间不长，所以对它的有些进一步的观察，现在还不是很到位。从理论上来讲，番泻叶也是苦寒攻下药，应该和大黄一样，而且番泻叶如果在和大黄等量的情况下，它的攻下的强度在大黄之上，不一定是弱于大黄。比如说对盆腔这样的一些刺激性也比大黄还要明显，所以把它作为攻积导滞，或者清导实热完全可以，只不过这方面没有大黄那么多的经验积累。但是有这样一个趋向，近年来越来越多的处方当中把番泻叶不单纯的作为一个治疗习惯性便秘的用药，也作为一个清导实热和攻积导滞的药物。比如说我们在这个135页的参考资料的第二，临床上现在治疗急性胃和十二指肠出血，也把它作为一个凉血止血药，类似于大黄，急性胰腺炎、急性机械性的肠梗阻、胆囊炎、流行性出血热、细菌性痢疾，那么这个就是和大黄的攻导实热，清导实热和攻积导滞，是同样在应用。所以在这一方面还有待于进一步的总结，它和大黄之间它们的互相的优劣利弊。从目前的初步看法，就是说它的刺激性和它的泻下强度不在大黄之下。所以目前没有大剂量的使用，要清导实热或者要攻积导滞，用量就比较大才能够起到攻下的强度，这样一个效果。现在一般对于番泻叶，是小剂量的轻用，作为缓泻通便甚至是泻下通便。所以我们书上在用法用量一般是3～6克，适当的煎煮一下，有的是开水来泡，那泡的量就更小，更小当然就是缓泻通便了。一般3～6克这个泻下作用也不是很强，还很难达到攻下那种要求，如果量再大，那完全是攻下药，所以这一点就是今后使用的时候也需要注意。所以有的医生在临床上不知道番泻叶它的刺激性和攻下的强度不亚于大黄，所以有的要进行拍片，有的人泡番泻叶服用，用了比较大的量，我就看过有的医生开，每次20克、30克叫这个患者泡了喝，结果泻下非常厉害，有的对患者造成比较大的损伤，正气的伤害。这个不行，其实为了清洁肠道，用很小的剂量，最多5、6克已经就够了。所以番泻叶作为一个了解的药，就了解这么（一些），很简单的。

翻过来136页，第四个攻下药，芦荟，这是百合科芦荟当中的两个品种，库拉索芦荟和好望角芦荟，这个主要是作为中药用。主要就是它这个叶片把它割下来了以后，把它里面的汁液榨取出来，然后进一步的让它浓缩干燥，最后形成的这种不规则的这个块状物，那么这个就是中药的芦荟。本身它就是经过了一定提取的，从这个浓缩的液汁里面提的。现在因为我们还引种了其他的一些品种，比如说现在有的餐馆里面经常出售一些芦荟的比如说可以炒来吃，烧或者煮汤，那是食用芦荟，不是这两个品种，品种不一样。芦荟也是很典型的苦寒攻下药，本身它的滋味比大黄还苦，而且还有一个异味，所以有的古代书上就把芦荟叫臭芦荟，还有类似于臭气的，有的本身就把它叫臭秽。所以典型的，滋味也苦，也表现苦味的一些作用，通下，清泄。所以芦荟在临床上它也类似于大黄，小剂量使用的时候，它就是一个泻下通便，主要用于习惯性便秘；如果大剂量的使用它也是攻积导滞，可以清导实热。芦荟的这种攻下的强度在前面三个药之上，这个指的是在等量的情况在可比的情况下，它的刺激性也是强于前面的三个药，所以芦荟在临床上一般也不作为攻下药使用，也不作为清导实热的药物，一般用得很少。往往芦荟也是用小剂量的，作为治疗便秘证。那么芦荟治疗便秘证它和番泻叶一样，也是不容易引起继发性便秘，所以经常服用就比大黄也是要好，没有燥性。所以现在有的需要长期的治疗慢性的这种便秘证，习惯性便秘的，所以用芦荟，现在什么芦荟排毒养颜胶囊，以芦荟为主要的药物。都是剂量比较小，缓慢的引起泻下通便的作用。传统的用也是这样，我们书上介绍的一些一般的便秘证，用量都很轻。另外它同时有一个特殊的地方呢，它清肝火的作用很强。所以有的习惯性便秘或者热结便秘兼有肝火亢旺，心烦易怒，烦躁不安或者烦躁失眠，这个时候认为芦荟比番泻叶或者大黄可能更好一些。这个因为有一个古方，缪希雍的更衣丸，更衣，更衣就是上卫生间的意思，因为古代的人是穿长袍，大便的时候很不方便，先把它脱掉，换一套衣服才去，所以这个更衣就是排大便。所以这个就是把它作为一般的泻下通便的药在使用，当然如果用量大一点，攻积导滞也有，不多。引起腹腔的充血，比较明显的腹痛，这个现象比大黄还明显。我们书上谈到了小儿的疳积，其实它是用量很轻，也是一种缓泻导滞，在一些健脾消食药当中加很少量的芦荟，不是攻下而是缓泻，最多也不过是一个普通的泻下。这是芦荟在内服的时候，作为泻下药，也可以单独的作为一个清热药，清肝热。外用的时候它表现比较好的清热解毒和杀虫止痒（作用），主要是用于皮肤病，皮肤的一些热毒证。现在比如说治疗皮肤的疮疖，皮肤瘙痒，痤疮。现在很多护肤美容的，里面都加上芦荟，主要就是取的是这方面的一些应用。现代还发现芦荟，就是说少量的食用有保健的功能，我们在参考资料的二当中谈到了，比如说有的预防感冒，有消炎止痒、通便、镇咳祛痰、安神这样的一些（作用），所以把它（加在）一些保健品或者保健的食品当中，是有辅助性的一些好处，一些功能性的好处。这个属于参考的部分。芦荟（的）用法有一个很重要的（方面），就是不入汤剂。在汤剂当中不好控制剂量，因为它是水溶性的，比如说一剂药怎样来合理分配芦荟的量，难以控制。更重要的是因为芦荟味道非常苦，而且有特殊的异味，在汤剂当中很难服用。所以芦荟一般适合于作丸剂。我们书上这个入丸散剂，大家最好把散剂的散圈掉，散剂不是芦荟的一个理想的选择。因为芦荟作为散剂，很细的粉末，把它放在口腔里面，它的吸水性很强，马上就粘附在舌头面上，吐也吐不出来，吞也吞不下去，又苦又臭很难受，有的马上就产生恶心呕吐。其实芦荟不适合作散剂，它这个吸水性强，粘性也很强的，最佳的是作丸剂。所以在古方里面内服的，比如说更衣丸这一类，找不到散剂的，要作散剂就是皮肤外用，有散剂。所以这个地方作散剂，如果说是指外用的，可以，但是这里它本身就是指的内服。所以准确的讲，作丸剂是最理想、最佳的选择。其余的使用注意，和大黄、番泻叶一样。而且强调了在这攻下药当中，芦荟的刺激性最强，所以用量大了引起腹痛，盆腔充血，甚至于引起肾炎，也是它不作为攻下药很重要的一个原因。所以用的时候它的量就尽量的控制在小的范围，作为普通的缓泻或者泻下的药，这样最佳，安全。这就是我们书上这四味攻下的药，在学了大黄以后，另外三个药内容相对来说都是非常的简单了，所以以大黄为核心。下面简单说一下第二节，润下药，这个就是以润肠通便为主要功效的药物。这一类的药物一般都不会引起腹泻，就是我们在讲含义的时候，这一类的药基本上是在润滑肠道，促进排便。所以它临床上主要是用于肠燥便秘，就是大肠当中的津液亏耗了，大便的通降受到了阻碍，不能通畅，不能正常的发挥，而形成的这种大便比较干燥比较困难，它本质是与虚有关。这个虚就是津血亏损，津血亏耗。所以肠燥便秘，主要是出现在老年人、产妇，或者久病体虚的一些患者当中。所以这一类的药物也主要是用于老年津亏，产妇血虚，或者热病伤阴，失血以后，这个阴血耗伤或者其他原因久病体虚所引起的肠燥便秘，主要在这种情况下使用。所以这一类的药物使用的时候，常常就需要配伍相应的补虚药，比如说养阴生津的，补养阴血的或者滋补精血的一些药配伍在一起，这样子疗效会好一些。这一类的药主要是植物类的种子，因为种子里面都含有脂肪油，脂肪油服用了以后生成脂肪酸，脂肪酸它会吸收一部分水分，使肠道水分增加，同时它对肠壁产生轻微的刺激，增加肠的蠕动，所以有利于排便，可以减少排便的周期，使大便不那么干燥，比较润滑，容易排出，减轻排便的困难。一般不让它引起腹泻，在常用量的剂量下。因为这个脂肪油在汤剂当中，它的溶出是比较少的，所以种子类的润肠药作为汤剂，往往效果不明显，不理想。很多都作为丸剂，这个脂肪油就能充分的利用，尤其作为蜜丸剂。所以在这个剂型上也是适当要考虑，虽然我们书上没有明确的提出来，它最佳的剂型是作蜜丸剂，和蜂蜜之间还有个协同作用。在我们要学的药物当中的润肠药，其中应该包括一些缓下药，品种是比较多，但是我们这一节里面只有两味药，因为这两味药其他没有更重要的功效，它的基本功效或者唯一的，就是润肠通便，可以说是润肠通便的专药。而其他的药物有相应更重要的其他功效，所以分散在了其他的不同的章节，比如说我们前面清热泻火药当中的决明子，它清肝明目功效很重要，所以就放在了那一个地方，清热泻火药，它润肠通便相对于清肝明目就要次要一些。我们书上列出了很多，象苏子、瓜蒌仁在今后的化痰或者止咳平喘包括了杏仁，柏子仁在安神药，当归、肉苁蓉、生首乌这些在补虚药，所以在后面的大量的一些润肠通便或者缓泻通便的，可能作用比我们这一节收载的两味药效果还好，但是因为还有更重要的功效，它不在这个地方。所以我们要整个每一章的药物学完了以后，至少要学到后面的收涩药，这样子可能才能够完全把它集中起来，把它整理一下，就是我们要学的润肠通便的药。所以相对来讲，我们这个地方的两味药都很次要，所以从这个教学大纲的要求，两味药都是作为了解，非常简单的。所以这两味药大家就知道它是润肠通便，或者有的还兼有另外的功效，用于肠燥便秘，其他可以就不再有什么内容了。

　　第一味药火麻仁，就是桑科的植物大麻用它成熟的果实，入药。这个在古代又叫麻子仁，古代的麻子仁主要是指这个火麻仁，现在这种植物，一般叫大麻，它是生产麻织品的这种纤维的主要的一个经济作物。我们经常看见有些毒品，吸毒吸的大麻就是这个大麻它的花穗，或者带幼果的制成的一种毒品。但是我们国内产的这种大麻，含的毒品的成分很少，一般不能用，它主要在南亚地区种植的大麻作为毒品。当然这个火麻仁如果食用量过大了，里面也会有少量的，比如说引起一些精神异常的不良反应。所以尽管这个是个很安全的药，那也是需要注意，限定在一定的范围内用，因为容易超量，因为它本身又是个食品。我们书上讲用量可以到30克，如果量再大可能会对有的人群就不是很安全了，尤其是全部食用的这种情况下。这个药基本的唯一的功效就是润肠通便，它用于一般的肠燥便秘，可以广泛的使用。当然作为丸剂是最好，汤剂当中效果不怎么样。单用往往力量不足，所以还要配伍类似的药物。如果说证情比较重，比如说张仲景的麻子仁丸，里面还配伍了大黄这样的一些泻下的药，甚至用厚朴来增强泻下的作用。所以在这里面的麻子仁对于泻下通便这麻子仁丸，应该说它不是主要的了，因为里面还有大黄，虽然以它来命名。所以这个药大家就知道这么一点，就是很常用。另外它一点营养性或者说有一点滋养性，因为它含的脂肪油里面有很多营养性的成分，所以它对身体也是有好处的，增加一些营养成分的吸收。这是关于火麻仁。再下面，郁李仁，这个就是和我们水果里面那个吃的李子那同一类的植物，但是果实要小得多。所以它的里面的种子也和我们吃的那个水果里面的种子差不多，叫做郁李，成熟的种子。郁李仁含的脂肪油不亚于火麻仁，所以它这个润肠通便的作用应该说强度也在火麻仁之上。但是它没有滋养性，它不象火麻仁里面含了比较多的营养性的成分，这里面含相关的营养成分就比较少，所以不认为它是一个滋养性的润肠通便的药。所以在临床上的应用它不如火麻仁用得多，但是可以常常配伍在一起。郁李仁如果用量很大了以后，也会引起明显的腹泻。所以一般用量作为润下的时候不要太大，另外这个药还有一个利尿的作用，可以用于水肿。但是用得不多，因为它利尿作用不明显，只是在用它比如说润肠通便的同时如果出现了需要利水退肿的。专门把它作为利水退肿药，在当代的临床当中几乎很少这样子选择。所以这两味就作这么最基本的了解。下面第三节峻下逐水药，是泻下药当中泻下作用最强的，最峻猛的一类药。这一类药之所以称为峻下逐水药，它比较峻猛主要表现在以下一些情况。前面的润下药一般不会引起腹泻。攻下药虽然要引起明显的腹泻，第一引起腹泻的时间比较长，比如说大黄在规定的常用量的剂量情况下，如果要引起明显的腹泻一般都要在八小时左右，有的超过八小时，最快的现在临床的一些观察可能都在六小时以上，最多的都要反应在八小时以上。如果作为治疗便秘证，用量比较小的情况下要十二小时或者更长的时间，才能引起腹泻。泻下这个大便只是比较稀溏，并不是水样的。而这个峻下逐水药，一般用药一个小时以后，绝大多数人都是要出现腹部的不适的症状，比如腹痛、恶心这样的一些不良反应，然后很快的就出现了腹泻。所以绝大多数都在二三个小时，最多在四个小时。所以它一般发生腹泻的这一到四个小时这么一个时间范围内，所以它来得快。第二它引起的腹泻一般都是如水下注，完全是水样的排泄物，含水量很多。另外引起频繁的腹泻，就是说泻下的次数也是超过攻下药。而且这些药物都有毒性，使用不当都会引起中毒。主要表现在这样四个方面，所以称它是峻下药。这一类药主要就是通过它造成频繁的峻烈的水泻，使潴留在体内过多的水湿，由经大便排出体外，来治疗与水湿有关的一些特殊病证。因为只有水泻，排出的水湿的量才多，所以才能够达得到消除体内的水湿邪气，治疗有关的水湿病证的目的。所以它称为峻下逐水药，通过大便来排出体内的水邪。这是基本功效。所以这基本功效称为峻下逐水，有的针对它的功效，在临床上一个是用于水肿，一个是用于痰饮，所以常常又叫做攻逐水饮，水指水肿，饮指痰饮。有的叫逐水泻饮，都是一样的，峻下逐水、攻逐水饮、逐水泻饮或者我们书上逐水退肿泻饮，都是一样它有不同的用语。所以这个功效相对来说还是比较统一，不管峻下逐水也罢，攻逐水饮也罢，逐水泻饮也罢，文字差不多，关键是它的主治证。主治证我们刚才说了一个是水肿，这个水肿包括了胸、腹水，当然有的地方把它单独独立出来，比如说腹水称为臌胀，我们书上也是在主治里面，这个臌胀主要指的是腹水。就临床正常的治疗方法，治疗水肿应该利水退肿，应该通过小便来排除体内的水湿，这个才是正常的途径。就是我们前人所讲的“治湿不利小便，非其治也”。那么治疗与水湿有关的病证，正常的途径是要利尿的，如果不利尿，“非其治也”，就是不是常规的，不是很正常的一种治疗方法。那么这里为什么又不用利尿的为主，要用通过大便来排呢？在临床上有的水肿用一般的利尿药，往往觉得药不及病，显得药力比较轻了，不能有效的排除体内的水湿。所以这个峻下逐水药所要治疗的水肿，往往都是水湿比较壅盛，二便不通，胀闷胀满比较明显，所以病情比较急重。一般的利尿药不能收效，在不得已的情况下，用最常规的正常的方法不能收效，再加上患者当时的情况还能够承受这个攻下，这种峻下逐水的这一类的药物的时候，可以使用。所以前人把这种情况的使用叫做治病留人的方法，就是说一种非常病证的一种非常措施。因为其他方法解决不了了，虽然这一类的药非常峻猛有毒，对正气有损伤，但是患者当时的正气还能够支持，不得已的方法，来减轻水肿，就是消除危急的状况。这个在古代的医疗条件下，他没有其他的方法，所以这个峻下逐水药是治疗这种特殊水肿的有效的方法之一。象现在如果水肿很厉害，当然有的化学药品利水利尿的作用是中药不能代替的，那也可以使用。比如说象腹水、胸水，过去只有用峻下逐水药，来逐水，让这个水液重新分布，让体内的胸水或者腹水相对的减轻。现在有其他的方法，比如说臌胀很厉害，腹水很多，它可以用抽腹水的方法，缓解眼前急迫的那种症状。它不是唯一都要用这一类的药物。所以把峻下逐水药用来治疗腹水、胸水或者很重的水肿，在当前的中医临床当中相对于古代的条件下，它的临床应用，实用的价值是明显的降低了，还有一席之地。所以在临床上，今后同学们尽管学了这一类药，这一类药真正要用到的机会，用上的机会可能不是很多，可能很长时间都不会使用。那么就是因为我刚才说的这个情况，因为现在还有西药，还有其他的处理的一些措施可以代替。古代没有办法代替，必须使用这一类的方法，所以应用的机会就相对要多得多，这是对于水肿。对于痰饮来讲，那一般讲，正常的方法就应该祛痰，用化痰的药。也是在化痰药不能明显收效的情况下，那个痰饮也是水湿停聚，凝结在机体的局部，而产生的一类病证，通过峻下逐水来排出体内的水湿，那有利于痰饮病证的治疗。那也是一种比较顽固的不得已的情况下，才能够使用。那比如说我们刚才讲的胸水，那有一些就属于中医痰饮的范畴，比如说我们在《伤寒论》上学十枣汤，治疗悬饮，这个悬饮实际上就相当于现在的胸水，渗出性的胸腔积液。过去也用这种方法，治疗的也是痰饮，所以这个和治疗水肿也有交叉，现在也可以用这种方法。但是这个比如说渗出性的胸腔积水，现在大量的出现在胸膜的结核病，胸膜结核或者一些肿瘤，单纯靠这一类的药物来治疗，也是非常有限的这个效果。所以现在也是要配伍相应的有针对性的一些方法，所以应用也不是那么多。所以我们书上还谈到了这一类的药物，可以用于癫狂、癫痫，那癫狂、癫痫中医认为是痰饮闭阻在心窍，它的本质上也属于驱逐痰饮的。所以有时候一些重症的患者，也可以通过峻下逐水的方法来收效。所以这一类的主治，尽管我们书上举了很多具体的病名，什么臌胀或者癫狂，痫证这样的一些具体病人。不外乎，就高度概括起来，一个就是水肿，第二个就是痰饮，为最主要的。这个水肿、痰饮正常的治疗方法，一个是利尿，一个是化痰，都是在这样的药物不能收效的情况下，不得已而为之，才采取这样的方法。不是凡是水肿，凡是痰饮都应当采用，这个一定要区别清楚。所以这是峻下逐水药的主治，它的适应证，它可以用，但主要不是用这一类的药物。这一类的药物有的还兼有利尿的作用，同时它能够从小便也能够排除体内的水湿，这一类的药对于水肿可能就用得更多一些。它可以通利二便，排出水湿的效果就更好一些。这里面有的药物本身就是利尿的药，这个注意，这个兼有功效的时候，这个利尿是一个很相关的。那么这一类的药物，使用的注意事项特别要注意，因为这一类的药，我们这一节介绍的药，全是有毒的药。所以首先都要注意它们的用量，和特殊的炮制方法，确保临床用药的安全。这一类的药绝大多数又有比较特殊的配伍禁忌，比如说出于十八反，十九畏的药比较多。尽管是同类有的，比如说后面讲的牵牛和巴豆同类的，但是它们是不能配伍在一起，绝不是同类不可离，而且是它们是同类不可混，不能混在一起用。所以这一节药物的用法用量、使用注意，都有特殊内容，是学习的一个重点。实际它们的功效和主治相对来说很简单。下面说一下这一章的一些具体的药物，第一味药物甘遂，是大戟科植物的甘遂它的块根。我那天讲李时珍把这些大戟科的植物放在一起，它上面的果实，每一个果实里面有三枚种子，这是大戟科的一个特征，李时珍说“结实一房三子”。另外它都有白汁，就是把它的茎叶把它掐断的时候，有象牛奶一样的白的汁液流出来，就是指的这一类的药，大戟科的甘遂。大戟科植物的甘遂，用它的块根来入药。它的基本功效就是逐水泻饮，逐水是为了消退水肿，泻饮是为了针对痰饮。所以我们在攻下里面，凡是它的主治证，有水肿、臌胀，又有痰饮的，那么它的功效一般就称为逐水泻饮，或者象我们书上一样逐水退肿泻饮都可以。所以它的应用一，就是用于水肿、痰饮、臌胀。它用的适应证，我们刚才讲了，就要有那样一些条件，一般的利尿药、化痰药没有效，而且患者还可以承受这个峻下逐水药的时候，不得已的时候使用。应用的情况可以单独的用这一味药，也可以同类的药比如后面的大戟、芫花这样一些，配伍一起使用，都是可以的。所以这是第一个应用。第二外用，它可以消肿止痛，这个不是内服，不是内服药，注意，局部外用。所以这个药物的临床应用很简单，重点在它的用法用量。用法第一个是入丸散，它很容易加工成丸散，粉质很强也比较脆的这样一个块根，一般都容易加工。为什么不作汤剂呢？它的引起峻烈泻下的，也是说它峻下逐水的有效的化学成分是一个树脂甙，现在叫树脂苷。这个苷类成分它属于树脂类的，它不溶于水，是非水溶性的成分。汤剂当中没有效果，达不到引起峻下的这样一个疗效，这样的效果。所以必须作为丸散剂。这个量单用就控制在每一次，这里指的每一次，最多不超过1克，0.5到1克这个用量范围内。所以这个用量是比较小的。在临床上的这个甘遂呢，过去有很多炮制的方法，都是为了降低它的毒副作用。现在用得最多的是用醋来煮，它的毒副作用有一定程度的降低。醋煮了以后同样是毒副作用比较强的，不是就没有（毒）了，同样有，只是稍好一点而已。但是有的人就说煮不煮都一样，不煮的时候作用强我用量小一点，比如说用到0.5克，每一次，吞这个散剂。醋煮了可能就要用到0.7、0.8，甚至还要大一点，最后出现的不良反应是相等的。因为它本身毒性降低的同时，逐水的作用也受到了一定的影响。当然这个是不是完全有道理，这也是一家之言，一部分医生的观点，也不是完全没有道理。那么就是说在同等情况下，究竟这利弊怎样。但是目前根据药典的要求，一般是要醋制，所以我们也要遵循。所以临床上内服的甘遂，绝大多数还是用的醋制品，用醋来煮过的。另外使用注意里面孕妇、虚证不用，这是共有的规律。

　　另外就是十八反，这个不能和甘草同用。这一类的药现在有些研究，而且很多，但没有共同的结果，报导的结论不一样。但是有一点，就是说象甘遂这一类的药，不能和甘草用的。一般，如果说是甘草的量比较大的时候毒副作用是明显增强，甘草的量比较小的时候，没有明显表现出来，而且有的时候可能表现甘遂的毒副作用还有所减轻。但是这个甘遂的量本身就非常少，每次的量0.5到1克。临床上甘草的量绝不会比甘遂还要小，所以这个甘草的量小于甘遂的量，这个只有理论上的这么一个意义，在临床上可能价值不大。当然有的地方现在用甘草水来煮甘遂，加很少的甘草水来煮，那么可能它不但是不相反，毒性还有所降低，这个有意义。所以对这一类的药和甘草相反的问题，至今还是一个有待于研究的问题，尽管研究的人已经很多了，这几十年以来报道（不少）。因为动物试验，它涉及了很多方面的一些问题，本身就是一个复杂的课题。所以我们现在原则上还是把它作为一个配伍禁忌，不能够同时使用。下面一味药，过去就是大戟两个字，本身用的大戟就是大戟科的这种大戟，但是后来在宋代以后，慢慢地混进一个茜草科的植物，这种植物它的根皮有一点淡淡的红色，再加上本身这个大戟科的这个大戟它发芽的时候那个芽有一点紫红色，所以过去就把这个真正的正品的大戟叫做红芽大戟，它发芽的时候那个嫩苗有那么一点红色。后来的这个茜草科的大戟，它这个根有红色，它象弯曲的兽牙，所以有的人也把它误认为它就是红芽大戟。但是这个是牙齿的牙，前面这个是发芽的芽有草字头的，把它混在一起。所以后来同时使用的大戟，就有两种：一种就是有草字头的红芽大戟，一个是没有草字头的牙齿的牙的红牙大戟。这个来源不同，其实它们的峻下逐水作用的强度有很大的差异。和前面的甘遂在逐水退肿泻饮方面相似，非常相似，而且经常配伍在一起的，来源于大戟科的，我们现在把它叫做京大戟，才是相似的。京大戟和甘遂功效相似，主治也相似。但是它的毒烈的性质不亚于甘遂，而逐水的强度又并不强于甘遂。所以前人在甘遂、大戟这一类药当中，最重视的，把它认为是逐水的要药或者逐水的圣药，是指的甘遂。所以甘遂单用的机会比较多，而大戟相对来说它没有优势，毒烈的性质并不轻，逐水的效果也不一定强，所以往往单用的就不如甘遂多。经常和甘遂这一类的药配伍在一起，互相减少用量，使各自的毒性反应不容易发挥出来，所以很多是在复方当中（使用）。我们这里京大戟这个应用一，它也是用于水肿、痰饮、臌胀，就包括了这个癫狂这些都用。本品的功用和甘遂是相似的，仅逐水之力稍逊，而且常常一起配伍使用。外用的时候也是促进疮痈的消散，也有这个消肿散结的作用，也是外用。红大戟和京大戟比，逐水一般要用京大戟，消肿止痛红大戟的作用比京大戟好。所以在当代临床当中，第二个功效主要用的这个附药，在用法和使用注意，大戟和甘遂完全一样。其他的内容我们下一节课再讲，这一节课就讲到这个地方。

张廷模：中药学第三十六讲峻下逐水药：芫花、牵牛花、商陆、巴豆、千金子

峻下逐水药前面简单地谈了甘遂和京大戟。京大戟在过去就简称叫大戟，很相似的两个药。下面还有一味很相似的药物，就是芫花。它是指芫花开放的花，采收起来入药。这个药它的基本功效也是逐水退肿泻饮，临床上也是用于水肿、痰饮，而且这三个药常常配伍在一起使用。比如说张仲景的十枣汤，就是甘遂、大戟、芫花这三个药研成散剂，加工为散剂，然后用十枚大枣煎汤。在那个方里面，当然大枣不是主要的药了，虽然叫十枣汤，（但）因为它那个用法比较特殊，这三味药它们的有效成分都不是水溶性的，都适合于作散剂，所以当时张仲景就已经认识到了，这三味药不能煎煮，煎煮的时候不能发挥疗效，所以把这三味药把它研细，成为细粉，吞服，然后用十枚大枣来煎汤，大枣可以降低这三个药的一些毒副反应，用来保护胃气，这是张仲景的一贯的思想，所以这个用法特殊的是十枚大枣煎汤，所以叫做十枣汤。在这个方里面就体现了这三个药相同的地方，因为这三个药都不能够和甘草配伍，所以不能用甘草来降低它们的毒副反应，所以它们是属于十八反，相反的配伍，就用大枣来替代了甘草，这都（是）主要的功效，相似的。但是在一些文献当中，提到这三个药的相同当中又有不相同之处，比如说就认为芫花长于治疗胸胁的水饮，所以我们这个地方还是采用了前人的一些观点，主要用于胸胁的停饮，当然一般的水肿、臌胀这些都能用，或者一般的痰饮都能用。前人没有讲什么道理，为什么是长于治疗胸胁的水饮？估计是因为它兼有祛痰止咳的作用。因为胸胁的水饮往往都兼有咳嗽、痰多的这样的症状，是不是因为它祛痰止咳有利于它治疗胸胁的水饮？当然前人没有这么讲，是我们现在的一种主观地分析，但是不少的人赞同这种说法。但是前人主要是李时珍，（他）提出了（芫花）主要用于胸胁的水饮。但是在其他的本草文献当中，比如说张元素的《珍珠囊》，就说“水结胸中，非此不除的，不是芫花，而是甘遂”。《珍珠囊》的意思长于治疗胸中的水饮的是甘遂，所以它把甘遂称为是治疗这一类的水湿病证的一个圣药。本身在文献当中记载就有不同的地方，我们这里也是因为它能够祛痰止咳，仍然采用了李时珍的说法。这个可以作为芫花的一个特征，长于胸胁，它能够祛痰止咳，又（因为）胸胁的都有咳嗽痰多。另外，甘遂、大戟，李时珍讲一个是长于经隧之水，一个长于脏腑之水。前面治疗的是水肿、痰饮，其实与脏腑经遂都有关，本身甘遂作用就好一些，应该说不管脏腑或者经遂，它都长于。所以我们对于甘遂和大戟，一个长于经遂，一个长于脏腑，我们就没有再沿用这样的一些说法，当然还可以进一步地探讨。我们只把这三个药当中只保留了一个芫花长于胸胁，就是这个道理。这个比较肯定一点，实际常常三个药同时使用。芫花祛痰止咳作用还比较明显，有比较好的祛痰止咳（效果），它可以用于咳嗽痰多。但是我们书上为什么应用里面没有？只有两项。因为祛痰止咳的药非常多，芫花又有很强的毒性，所以在临床上虽然有这个功效，实际上应用很少，一般不会这样子使用。现代有人研究，芫花祛痰止咳的成分与它的峻下逐水的成分不一样，可以把它分开。所以有的人就主张把里面的祛痰止咳的成分单独地提取出来，作为祛痰止咳药用。当然这个主张是非常好的，但是目前分离提取的还有一定的难度，也就说成本还很高，但是提取出来的这一部分，它祛痰止咳这一类的药本身就很多，这个必要性现在是不是很有临床需要？实际上一直到现在，专门把它的祛痰止咳的成分提取出来，作为单独用，没有。理论上有这样的人的倡导，只是它用于胸胁的水饮的时候，同时利用了它的祛痰止咳作用。比如说胸水，往往就有咳嗽、痰多、胸痛，在这时候它是一个综合的应用，并不单纯用于一般的咳嗽、痰多。所以我们主治当中、应用当中有这个功效，没有对应的主治和应用，就是这个原因。现在它的临床适用价值不大，没有医生这样子用。另外，它外用。外用前面的两味药是治疗痈肿；对于芫花，它也可以治疗痈肿，这是相同的，但它更多的是用于治疗顽癣，主要是头癣。所以我们在过去的一些中药书上，说它治疗白秃。白秃就是白癣，那就是一种头部的毛囊的一种真菌感染。白秃一般青年人比较多见，一般不破坏毛囊，好了以后，毛发可以再生，比较轻的。其实头癣里面有一种黄癣，黄癣毛囊往往破坏，毛发不容易再生。提的它治疗白癣、白秃，是因为它比较轻，相对来说，容易治愈，后果比较好一些。实际上黄癣，它也是有效，但是效果就不那么理想。这里指的顽癣主要是头部的，当然体癣这些也可以用，用它来制成外用的制剂，比如煎汤薰洗，或者制成一些药膏，也是会收到效果的，也可以用。所以这三个药作内服，都是逐水退肿泻饮，常常一起使用。比如说十枣汤，以后学的舟车丸，这一类（方）都是这种情况。不同的是芫花多了祛痰止咳的作用，相对来说，胸胁的水饮，更有意义，我们就强调了这一点不同。外用都可以治疗疮痈肿痛，但是芫花还可以治疗顽癣，这也是不同的地方，可以简单地作一个比较。在用法（方面），这三个药都是不作汤剂，都作散剂，它的用量一般都是0.5克到1克，这样一个范围，容易掌握，都一样的，都可以用醋来制，醋煮了以后，毒性可以有所降低；另外，都是十八反，都不能和甘草用。所以这三个药我们以甘遂为主作为这一节里面比较重要点的一个药，后面的两个药就作一般的了解，同样的都会达到掌握的目的，所以这三个药就做这么一个简单地说明。

下面牵牛子。这个是一个观赏的藤本植物，缠绕在一些小冠木或者篱笆上面，房前屋后很多人都种，喇叭状的花，称为牵牛花，它的成熟的种子就称为牵牛子。牵牛子它的花大家都见过，有不同的颜色。凡是开深色花的，比如说深红的、紫红的，包括紫色的，它种子的种皮就是黑的，称为黑牵牛子。花的颜色比较淡，比如说开粉红色的花，有的比如说偏于白的，它的种皮的颜色是类似于白的，称为白牵牛子。它的种皮的颜色有两种，在本草文献里面，常常就有黑牵牛和白牵牛的区别，在植物上它是同一个品种，由于花的颜色不一样，而造成了种皮的颜色的不一样。但是过去认为种皮是黑的，可能作用要强一点。所以在明代的很多医家处方的时候，常常开黑牵牛，就是这个原因。现在研究好象没有发现黑牵牛和白牵牛强度有什么区别，所以在现在的商品药材里面已经不分了，药材里面往往是黑的白的混在一起，但是过去有的人专门用黑牵牛，也有要求两种等量，黑白牵牛等量使用的人也有，其实意义都不大。这个是关于药材简单的常识。另外命名。中药有一部分吧。（用）中国传统文化里面的十二生肖（命名），比如说和子丑寅卯这些，把它对应起来，（和）属相联系起来。牵牛，牛对应的就是丑，所以有的又把牵牛叫做丑牛；有的用黑白牵牛，就把它直接写为二丑，也有这样的，所以这是一种中药命名的方式。比如说，猴和申是对应的，猴骨，有的就叫申骨；比如说我们以后学的骨碎补叫猴姜，有的就把它叫做申姜，甲字上面出头那个申。这都是命名的一种方式吧！根据十二生肖和它的属相相关的，这样子来（命名）。牵牛又叫丑牛，黑白牵牛干脆就叫二丑的，就是这样来的。牵牛子基本的功效也是逐水退肿泻饮和前面的三味药一样，不同的是这个药有比较明显的利尿作用，它可以通过二便来排出体内的水湿。所以在临床上牵牛子对于水肿、臌胀、痰饮都可以用，但相对来说，用于水肿的机会要多一些。因为它有优势，利尿，有利于排出水湿，消退水肿。所以它是一个有明显利尿作用的峻下逐水药。这一点可以把两个功效结合起来使用。在五十年代的时候，当时卫生部还派人去收集，所谓什么贵州有一个卢氏老太，姓卢的，有一个验方，祖传的治疗水肿，效果非常好，最后去调查了以后，就是个牵牛子为主的一个方。举这个例子就是说它在水肿方面比前面的三味药有它一定的优势。优势的发挥主要是因为有一定的利尿作用，它通过的是二便，所以这个功效一定记住。另外，牵牛子在一般的中药里面，同时并列了三个功效，一个逐水，（第）二个攻下，（第）三个去积。在不少的中药书上都这样子写，逐水、攻下、去积。实际上是牵牛子，在不同用量的情况下、在不同剂量的情况下，它泻下的强度不同，而满足临床的不同需要，可以收到不同的效果。当牵牛子用量比较大的时候，就取它的偏大的用量，我们书上牵牛子的用量1.5到3克。如果说每次吞服牵牛子的散剂，在3克或者多于3克的时候，往往出现的是峻下逐水的效果，把它用于治疗水肿为主的这一类的病证，在重用的情况下，它是峻下逐水药；如果说用它的中等量，就是两克左右，每一次吞服，这个时候牵牛子就是一个攻下药，类似于大黄、芦荟这一类，有明显的泻下作用，但还不到逐水的程度，就是大便的次数不是很多，也不完全是水泻，可以把它用来治疗热结便秘，比如说我前面谈的李时珍在《本草纲目》上说的他一个亲戚，长期用大黄，便秘越来越重，甚于生产，后来就改用牵牛子，就用中等的剂量，把牵牛作为一个攻下通便的药，治疗热结便秘，把它作为攻下药使用，这是中等剂量；如果说牵牛子用它的小的剂量，每一次吞服散剂在1.5克或者小于1.5克的时候，它不会引起明显的腹泻，就把它作为一个缓泻导滞，甚至于在儿科的一些方里面都使用，比如说小儿饮食不能克制，出现了饮食积滞，长期的比如说消化不良、食欲不振，就用一些缓泻的药物，量很小的，排出体内的饮食积滞，恢复胃肠的功能，这个就叫做缓泻导滞，就是一般人所讲的峻药轻用，牵牛子就是这种情况，峻药轻用，不让它造成明显地腹泻，更不让它造成水泻，所以前人就说它轻用的时候主要是通便去积，就是这个道理。所以它在不同用量的情况下，有三种不同的临床需要，产生三个不同的效果。所以在书上就同时出现了牵牛子的逐水、攻下和去积，这样的不同的表述，其实它都是把它作为泻下药来对待的。应该说它分别在不同的用量情况下，牵牛子（分别）就表现出了峻下逐水药的特点、攻下药的特点和缓下药的特点，也是一些儿科方里面用牵牛子的主要的依据，缓泻导滞，这就是牵牛子。为什么牵牛子会有三种不同的这种用量，应用这么广，作为三类泻下药它都可以用？就是在峻下逐水药这一节药里面，相对而言，牵牛子的毒性是最小的。虽然它也是有毒的药，但相对而言，毒性缓和一些，所以常常作为一般的攻下药，或者缓泻导滞的药。作为治疗水肿，有的人用了比较长时间的牵牛子，没有发现严重的毒性反应。所以我们书上在应用一的第一行后面，本品苦寒降泄，其峻下作用、其毒烈之性在本类药中，相对来说较缓，但它仍然是属于峻下逐水的药物，就在141页应用一第一行，主要就是讲的它这一个特征，对牵牛子是很重要。另外，牵牛子能够驱虫，主要是驱蛔虫。在过去有的书里面说杀虫，笼统的（称）杀虫，为什么现在不这样呢？我们讲驱虫药的时候再说。杀虫比较笼统，表述不是很清楚。我们首先把它定位在是一个驱虫药，驱虫药主要是针对的肠内的寄生虫。在驱虫药当中，牵牛子主要针对的（是）蛔虫，它的驱虫作用不强，对蛔虫有一定的驱虫效果，更主要的我们后面要讲，驱虫药一般都要配伍泻下药，有利于驱虫，本身它可以作为一个一般的泻下药使用，有利于排虫。另一方面，它在驱蛔虫方面，它又可以和其他的驱虫药互相有一个协同增效的关系，所以它是在方剂里面有这么双重的意义。其一，通过它的驱蛔虫的功效，增强驱蛔的效果；第二，通过它的泻下作用，有利于排虫，有利于使驱虫的效果比较彻底。比较有名的就有一个经验方，叫做牛榔丸，就是槟榔和牵牛子配伍在一起，以槟榔为主药，以牵牛子为辅助的药，称为牛榔丸，作为散剂，效果比较好。但是在大量的文献当中，因为根据牛榔丸就认为牵牛子可以用于多种肠道寄生虫，这个结论是不对的。牛榔丸是可以用于多种肠道寄生虫的，牵牛子单味药，只能用于蛔虫，这个是复方和单味药功效的区别。因为牛榔丸当中以槟榔为主药，槟榔对多种肠道寄生虫都是有效的，用现在的术语来讲，它是一个广谱的驱肠道寄生虫的药物，因为以它为君药，当然牛榔丸可以治疗多种肠道寄生虫，但是在牵牛子这味药下面来表述的时候，就不能说牵牛子可以主治多种肠道寄生虫，牵牛子只能主治蛔虫，而且起一个比较次要的、比较辅助的这样一个地位，这就是把复方和单味药的功效就明确的区别开来。牵牛子对绦虫和其他的肠道寄生虫没有作用，不把它作为驱其他寄生虫的药物，只是在治疗蛔虫的方当中，有时候使用，而且都不重要。

　　所以对于牵牛子这三个方面都有一些需要强调，也就是需要同学们搞清楚的地方。在用法当中，牵牛子仍然是作丸散。牵牛子它的泻下的成分，也是不溶于水的，而且在煎煮过程当中，还会降低，有一定的破坏，所以它的最佳的剂型在有的书上也是说它可以作汤剂，这个也不准确，我们现在也是说它不适合于作汤剂，这个大家也要注意。因为它的相对的毒性小一些，所以每一次量就比前面的三味要大，前面的0.5到1克，牵牛子1.5到3克，都是很安全的用量。使用注意，除了共性以外，就是十九畏，它和巴豆。巴豆我们后面也要讲，不能配伍在一起，配伍在一起毒性明显地增强，这是牵牛子的简单情况。下面一味药商陆。这个商陆科的多年生草本植物到处都有，大家都见得到，用它的根，干了以后，作为药使用。商陆作为一个峻下逐水药，功效我们这里讲逐水退肿，就没有再保留泻饮，这是为什么？就是相对于前面几味药而言，商陆的最佳主治是水肿，痰饮相对次要，临床不常用。为什么呢？在这一节药当中，商陆利尿作用最强，它既能够通过大便逐水，又能够通过小便利尿，使水湿（从）二便排出。它的利尿作用比牵牛子更加明显，所以说商陆既是典型的逐水药，又是典型的利尿药。对于水肿而言，逐水和利尿同等的重要，所以它对水肿胀满、二便不利效果优于前面的一些药，所以我们在它的功效里面去掉了泻饮。主治当中虽然它可以用于痰饮喘咳，可以用的，现代也用，但是不是主要，最主要的是用于水肿胀满、二便不利，这个才是商陆的最重要的主治证，是因为它兼有利尿，而且利尿作用很强的。如果说今后在考这一类的药，如果考试里面这种单选题，水肿胀满、二便不利首选，如果既有牵牛子，又有商陆，最佳的是商陆，因为它利尿的作用比牵牛子好、强；如果在多选题，既能够逐水，又能利尿，能够通过二便来排出水湿的，这两个药都要选。这是需要注意的。商陆在临床上常常用于水肿，而且在古方里面经常把它作为食疗，和一些食品，比如说猪的瘦肉，或者鲤鱼，或者鲫鱼，一起来煮服，或者它和赤小豆这样子一起来煮服，喝汤。为什么古方里面治疗水肿用商陆作为食疗的方很多？主要有这样的一些因素：第一，商陆的滋味本身没有明显的苦味，如果用口来尝的时候，回味有一点点苦，或者辛，总体来说，回味有一点甘甜，作食疗滋味比较纯正，容易食用，所以在过去的市场上，人参出现伪品的时候，一种伪的人参就是用商陆的须根来加工，商陆的须根晒干了以后，就象人参的那个生晒参的参须，外观的形状有一点象，而且滋味也有一点，因为人参是带有一点甘甜的味道，商陆也有，但是有经验的（人知道），那个人参有个特殊的味，那是很容易（分辨），一尝就知道的，那没有经验的人，当然分不出来，所以过去一度的出现人参伪品的时候，其中有的就来源于商陆的须根，举这个例子是说明它的滋味在峻下逐水药当中，它比较纯正，比较纯正就能作食疗，这是一个原因。第二个原因，商陆是这一节药当中唯一的一味很适合作汤剂的，其他的都不能作汤剂，都只能作丸散。商陆的虽然是有毒性的，有毒，但毒性随着煎煮的时间，它有所降低，毒性越来越小，它适合于作煎剂。作食疗，商陆比如说和肉类、鱼类，或者说赤小豆这样的一些在煮的同时都需要比较长的时间，有利于商陆毒性的降低，这样子功补兼施，食品有一定的营养价值，又可以扶正，这样来扶正祛邪。所以商陆就经常使用，能够吃，毒性又有所降低，加上了一些食品，还可以扶正。我们书上都介绍了这样一些内容，这是掌握商陆在它作为逐水药的时候很重要的一些特征。另外，商陆外用也能够消痈肿，这是外敷。所以它和甘遂、大戟这些（功用）一样的，所以民间有一个名称，商陆叫什么名称？很多地方把它叫做见肿消。见肿消就说水肿，内服它消了，通过二便；疮痈肿痛，外用，它也能够促进消散。实际上是针对它这个功效，这个应用，名称有一定的道理。但这个是一个很次要的药，总的来说，这类有毒的药，都不多用，所以这个药只要求一般地了解，应用就那么两个方面。它的用法一般也是用醋来煮，毒性降低。商陆，同一个品种，有的是开红花，有的是开白花，现在发现开红花的毒性要大于开白花的，所以一般作为内服的，都是用白花商陆，红花商陆一般都是作外用，疮痈肿痛，这个我们书上没有谈到，当然作为一个医生也不知道药材是开红花的、白花的？因为都晒干了，可能在采药的时候，这些可以作为一个常识吧！最基本的一些常识，了解也没有什么不好。大纲要求的最后的一个逐水药，巴豆。“巴”是产地，巴蜀地区，所以在《神农本草经》当时就注意药物的产地，把一些药产地和命名结合起来；“豆”是古人的一个误解，以为它是豆类，其实它是一个大戟科的植物，它就是产在巴这个地方的豆类。因为这样命了名，哪怕当初是不正确，现在一直沿用下来，它的形状类似于豆。巴豆是峻下逐水药当中的峻下作用最强的，比前面的所有的药（都要强）。巴豆里面含脂肪油，脂肪油对这个肠有很强的刺激性。巴豆油二分之一滴（半滴），那么一点点，都会引起明显地水泻，那二十滴的巴豆油可以致人于死地，剧烈的水泻，那是非常厉害的。比如说史书上记载，好象最后我们清代的林则徐禁烟是为中华民族做了一件好事，当时就触怒了、触犯了另外的一些人的利益，所以后来有些人就是在皇帝面前说他的坏话，最后被充军到伊犂，到新疆去，史书上记载，他死就是死于有人在他吃的粥里面加了巴豆，最后泻下不止，当时没有办法，剧烈的严重的脱水，最后（是）造成死亡的直接的原因。这个例子也是说明巴豆引起腹泻是相当厉害的，而且巴豆刺激性也很大，那在加工巴豆的时候，比如说蒸、炒，那么蒸气如果薰了我们的这个，比如说眼被薰了，眼睑就要红肿疼痛；比如说我们口腔、鼻腔里面都会红肿；巴豆如果和皮肤接触了，皮肤开始是红肿，最后就起水泡，甚至（严重的）起脓泡，会出现全身类似于急性肾炎的一些全身反应，都会出现。它的毒性是很强的，加工炮制的时候，都不要直接用手去（处理），那个蒸气都要避免接触，非常峻猛。既然巴豆是一个峻下逐水作用最强的（药），我们书上为什么把峻下逐水放在了第二位？治疗当中并没有说水肿，只是简单地提到了臌胀、腹水可以使用。就是因为巴豆的毒性太强，临床上的安生性不高，所以一般不把巴豆作为一个峻下药，很少有这样用。只是在当代的临床当中，比如说有的治疗臌胀，偶尔的有人比如说治疗血吸虫那些引起的腹水，在一些复方当中可能加那么一点巴豆。第一，是它非常峻猛，毒性很大。另外，它有没有利尿作用？单一的途径来排水湿，并不理想，既不安全，而且效果又不是很理想，所以它很少用于水肿胀满，所以我们把它放到了比较次要的位置，它可以用，不常用。但是巴豆用于逐水也有一个优点，什么优点呢？就是我们先用比较小的量，然后用人为的方法在一定程度上、在一定范围内可以控制它的剧烈泻下的程度。比如说巴豆用了以后，觉得它峻下还不够，没有达到，比如说一次二次，而且不很明显，我们就是用一点热性的药物来煎汤服，或者服一点热的汤、热的粥，它的峻下的程度可以适当地增强，可以多泻那么一两次，每一次的泻下物可以增加一些。如果说它峻下觉得它稍微强了一点，我们就用一些清热的药物来煎汤，服用一些冷的粥，或者这些，它又可以适当地减轻一点，但幅度非常有限，不是说很剧烈的，我们用这样的方法，它都能够控制下来，控制不了，只是说让它增加或者减少那么一两次，在泻下的时候，量适当地减少一点，或者增加一点，临床医生常常用这样的方法来控制巴豆的逐水地强度，有一定的意义，这是第一。为什么把巴豆攻下冷积放在第一位？作为第一功效。巴豆在用量很小的情况下，把它作为一个攻下药，甚至一个缓下药来使用，这个主要是用量非常小。因为在所有的泻下药当中，巴豆是一个热性的，所以是唯一的一个能够代表温下的一个药物。前面的芫花一般认为它是温的，但是没有实际意义，它在应用的时候和甘遂、大戟一样，根本不考虑它们药性的寒热，不能代表温下，能够代表温下的唯一的药，就是只有巴豆这一味药，经常巴豆少量的就可以用于寒积便秘，把它作为一个攻下的药物来使用，用量再小一点，可能就是一个缓泻导滞，或者说导行积滞，类似于牵牛子，在小剂量的时候。这个也是有时候在儿科的方当中都用到了巴豆，很小的量，比如说现在我们有的方里面用那种巴豆霜，每一次的服用可能几个毫克，十多个毫克，不会引起水泻，就连明显的泻下都不会，用它来排出胃肠道的一些有害物质。我们书上引用了前人的一句话，应用一里面，就说巴豆“峻用有劫病之功”，主要就治疗水肿，或者一些寒积便秘，“微用有调中之妙”，微用就是用量非常小的时候，它就是来调和胃肠道的功能，有些胃肠积滞，包括儿科，小儿饮食不慎的时候，造成了比如说一些经常的腹泻不爽或者食欲不振、消化不良的时候，在方里面加很少的一点，一点点。我们比如说举了保赤散，药典也收载了，保赤散里面用现在的量来计算，每一次服用巴豆，就是那么十来个毫克，相当安全，用它来导行积滞。所以李时珍评价张子和的时候，就说张子和既把它用来逐水，而且把它用来治疗有腹泻，比如说饮食积滞这个泻下不爽，就说张子和“发千古之秘”，就说这么峻猛的药，公然想到把它作为一个治疗腹泻的病证，因为（是）积滞引起的腹泻，其实就是用来调中的。所以这个相对来说，巴豆比较有临床价值。冷积的便秘，或者饮食积滞引起的泻下不爽，或者影响了胃肠功能的时候，所以我们把它放在了第一位。对于巴豆来说，也是同一个作用在不同的剂量的情况下，我们把它分开了，和牵牛子的情况一样。另外，巴豆祛痰利咽。（巴豆）不是一般的祛痰药，也不是（用于）一般的咽喉疼痛。古代主要是治疗喉痹，比如说咽喉肿胀很严重，包括白喉这一类，很重的病，引起局部的痰浊壅盛，阻碍了呼吸，呼吸非常困难，把巴豆作为一个急救的药，排出了呼吸道的痰浊，使呼吸通畅，避免呼吸的窒息。古人怎么用呢？比如说有时候治疗喉痹，把巴豆用针把这里面的种子，周围一个外壳把它敲破，里面的种仁取出来，用针轻轻的刺一些小孔，那里面的巴豆油就渗透出来在外面，然后用一个有线的针从种子里面穿过，然后打上一个结，让喉痹的人把巴豆这个种子吞到咽喉部，然后把它提上来，再吞下去，当然很难受，古代让这反复的几次，少量的巴豆油其实对局部造成一个刺激，然后局部的痰浊就容易把它咯出来、排出来，然后保持呼吸道的通畅。当然现代有的是用喷雾的方法，喷很少的一点含巴豆油的制剂来急救。这个祛痰利咽是在非常的情况下，一定是喉痹痰涎壅盛，呼吸不利，危及到生命的时候，不是一般的咳嗽痰多，当然现在出现了这种情况下，肯定是在医院里面，是中西医结合，急救，比如说吸痰，或者其他的这种措施，不可能再这样子巴豆穿了一根线，吞下去这样提上来，这种方法比较落后了。当然在当时也是一种行之有效的方法，这是巴豆功效应用的一些主要的情况。后面还谈到了巴豆外用能够蚀疮。比如说脓液已经形成了，它让它腐蚀掉，烂一个洞，腐蚀一个洞，脓液能够外出，有利于疮痈脓的排出和最后疮痈的愈合，是在这种情况下，这个现代也是不会用。

　　巴豆在用法用量里面，一般巴豆要制成霜，这样来降低它的毒性，但是制成霜，用量就要增加一点，所以巴豆在临床上的用量，散剂每次0.1到0.3，比如说生的巴豆，没有去油的。所谓制霜，就说把巴豆里面的种子取出来，把它压成那个泥状，然后把它放在那个吸油的纸里面，把它很多层纸里面，把它放少量的巴豆，这个泥状的，然后又放很多层纸，这样子加压，去掉一部分巴豆油，它就变得比较缓和。如果是没有去掉油的，那可能就用小的量，比如说0.1；如果去掉了油，就用到0.3；如果油去得太多了，巴豆很多作用都不能发挥，所以现在一般认为巴豆一般种子里面含油都在50%以上，一般要求保持在15%到20%之间，所以有的人现在就提出巴豆可不可以不制霜？直接用药用的淀粉来稀释，比如它含50%的，我们加两倍半的量，这样稀释下来，不是就20%吗？和巴豆霜能不能完全相等？也是有待于观察，但是这个建议也是一个有意思的建议。总的从临床上来说，巴豆应用不多，用的时候这些都是需要注意的。制霜和不制霜的用量是不一样的，除了一般的泻下药都能用以外，和牵牛不能配伍，十九畏在过去考试当中发现错误最多的，如果考牵牛和巴豆，因为它同类，都会忽略，它们是配伍禁忌，尤其要加以重视。后面的千金子不要求，它功效类似于巴豆，但是作用要缓和得多。峻下逐水药我们就介绍这样一些内容，这节课也就讲到这个地方，整个这一章都介绍完了。

张廷模：中药学第三十七讲 祛风湿药概述 祛风湿散寒药概述

下面145页第十章，祛风湿药。祛风湿药在概述部分，那么我们还是先简单介绍它五个方面的问题。第一就是祛风湿药的含义，也就是什么叫祛风湿药。按我们书上就是讲的以祛风湿为主要功效，常用于治疗风湿痹证的药物，称为祛风湿药。在中医学里面这种风湿痹证，认为是风、寒、湿这三种邪气，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，引起风湿痹证的原因，是风、寒、湿这主要的三种邪气，那么它主要浸犯了人体以后，就留滞在经络、肌肉、筋骨和关节这些部位，阻碍了气血的流畅，从而出现了局部，就是关节、筋脉出现了酸楚、重着、疼痛。严重的麻木、关节疼痛屈伸不利这样的一些症状，那么统称为叫痹证或者又叫风湿痹证，是在中医学当中比较狭义的一种痹证。当然痹证很广泛，在《内经》里面还有什么五脏痹啊，这样的一些称呼，这里是一个狭义的痹证，是一个特殊的一种病。那么这种风湿痹证，那在《内经》就说风、寒、湿三气杂质，至少是三种邪气，那么为什么不叫祛风、寒、湿药（而）叫祛风湿药，因为在痹证当中除了寒证以外，还有湿热痹证，所以最基本的是风和湿两种邪气，不管在任何一个证型，我们书上谈了痹证，有风邪偏盛的，以关节游走性疼痛的风邪偏盛，那么叫风痹，又叫行痹。另外有湿邪偏盛的，那么出现的是病变的部位，酸楚、重着、肿胀，又叫作着痹。另外有寒痹，那是寒邪偏盛，那么病变部位以冷痛，寒邪凝滞、收引、疼痛为主的，叫寒痹，又叫痛痹。如果说局部是红肿、热痛的，那叫风湿热痹。所以热邪或者寒邪只是部分的痹证，才可能兼有这种邪气，每一种痹证，这四个证型，它都有风和湿，所以把它叫作祛风湿药，或者把叫作风湿痹证，可能此因素也是很主要的关系。在祛风湿药含义当中，那么需要提到的一个问题，就是祛风湿和祛风除湿，应该把它（们）区别起来使用，过去在这方面使用不是很严格，所以也就显得不规范。因为中医学的病因，尤其是六淫，相对来说是比较简单的，六种，风、寒、暑、湿、燥、火，那么其中的风邪和湿邪，引起的临床病变是多方面的，比如说我们前面的解表药，那么它与风有关，而且以风为主要的邪气，除了表证，风还可以比如说引起皮肤的瘙痒，或者头风痛等等包括风证在内。那么湿邪引起的病证就更多，我们前面学了清热燥湿药，涉及的那样的一些病证，可能与湿邪都有一定的关系，比如说在中焦，痞满、胀满、恶心、呕吐；在大肠，引起的泻下痢疾或者痔疮肿痛；在肝胆，胁痛、黄疸；在膀胱，淋证；在下焦，妇女的白带过多；那么在体表，湿疮、湿疹；在关节、经络，湿痹，等等，都与湿邪有关，那么湿邪，也是致病是很广泛的。所以能够祛风除湿的药，应该说是很广泛的，凡是具有祛风和除湿相关的主治，它都可以称这种功效，比如我们前面解表药当中学的白芷，那么它可以祛风解表、祛风止痒，它可以燥湿止带，它的排脓与它的燥湿也有一定的关系。那么也就是白芷药，它既可以针对风邪，有祛风的作用，又可以针对湿邪，有除湿的作用，所以在某一个角度来讲，白芷这一类的药，可以说它具有祛风除湿的功效，但是它确定性不是很明确，它是泛指的，与这两种邪气有关的病证，它可以治。但是我们这里的祛风湿，实际上长期以来，也是约定俗成，其实祛风湿就是对风湿痹证的一种治疗作用，它不是原始意义上的祛除风邪，或者祛除了湿邪，所以基于这样子一种考虑，那么祛风湿就应该作为一个专用的术语，它仅仅限于对风湿痹证的治疗，那么在概括这种作用的时候，才用这种功效。而祛风除湿，是广义的，除了风湿痹证以外，它能够治疗与风、寒、湿有关的，两者兼有，或者这方面的病证的，那么都可以叫作祛风除湿的药，这样子使用以后，可能就比较规范一些，这是关于祛风湿作为一个功效术语，应该逐步地把它的概念加以界定，使它使用的时候比较规范，也就是作为一个专用术语来使用，这样子就避免用语上的随意性，可能这样就要好一些，这是针对到目前为止，就是一些文献把祛风湿药也叫作祛风除湿药，祛风湿的功效有时候也混同于一般的祛风除湿。所以在一些具体药物的功效的表述的时候，比如说明明是一个祛风湿，那么它说能够祛风除湿，这样子可能就使用的时候就不是很准确，所以（要）注意这样的情况。另外我们在含义的后边，马上教科书上就提到了分类，根据祛风湿药的药性，和兼有的作用，也就是兼有的功效，把它分为了祛风湿散寒药、祛风湿清热药和祛风湿强筋骨药，这是一种分类的方法。另外一种分类的方法，就是把祛风湿药分成了祛风湿止痛药、祛风湿舒筋活络药、祛风湿强筋健骨药，那么就是根据它兼有的止痛功效、兼有的舒筋活络的功效、兼有的健筋骨的功效，这样子来分。原来的四版、五版教材，使用的是祛风湿止痛、祛风湿舒筋活络和祛风湿健筋骨这种分法，那么六版教材、七版教材和我们现在（用的教材），就是分为祛风湿散寒、祛风湿清热、祛风湿强筋骨，仔细地考虑，应该说以另外一种分类的方法更好，为什么这样讲？因为那样的方法，只有一个标准，就是兼有的，以治疗风湿痹证相关的三大功效，互相不交叉、互相不包容，或者说交叉、包容不是很厉害。比如说祛风湿健筋骨的药，可能有的也有一点舒筋活络，或者止痛作用，所以不是完全没有一点交叉和包容，但是相对交叉、包容要小一些，那么按照我们现在分类的方法，就实际上前面的两类就是寒、热两分，应该说寒、热两分就把所有的祛风湿药就分完（了），就分两类，但是又钻出来了一个第三类，出现在了第三类，第三类祛风湿强筋骨药，实际上它和第一类完全是交叉的，因为基本上它都是属于温性的药，它也是祛风湿散寒的药，所以祛风湿强筋骨的药，实际上也是祛风湿散寒的药，所以这样子分类当中就有一些问题。那么当初在六版教材编的时候，为什么把过去的分类改为现在这情况，也是学术上一些认识的分歧，因为一种观点认为风湿痹证，它主要的临床症状，就是关节的疼痛，拘挛，或者局部的麻木这样一些症状，那么从治病求本的角度来讲，凡是祛风湿的药，都可以缓减风湿痹证的疼痛，或者缓减风湿痹证的筋脉拘挛，或者关节屈伸不利。那么从这种观点出发，就认为任何祛风湿药，都应该止痛，都应该舒筋活络，但实际上这种认识的方法是过分地强调了对因以后对疗效症状的缓减的这种间接作用，过分地强调了，但是我们在《中药学》里面，我们反复地从总论就开始强调，凡是在具体的药物提到一种功效，它应该是一个直接作用，往往并不是强调它的间接效果。固然，祛风湿药通过祛风湿，可以在一定的程度上缓减风湿痹证的疼痛，缓减筋脉拘挛、关节屈伸不利，就是可以在一定的程度上，收到止痛或者舒筋活络的效果。但是作为一个中药的功效，凡是我们说祛风湿药，兼有止痛作用的，不仅仅如此，更主要的是药物的止痛作用，它除了风湿痹证，往往还对于其它的一些疼痛证，能够收到明显的止痛效果，它并不完全是祛风湿的一个间接的效果。比如说我们祛风湿药当中，有的能够用于外感、感冒风寒以后的头身疼痛。它不是风湿，它也能够发挥出止痛作用。有的能够治疗头风痛，也不是风湿病，它也能够有止痛的效果，甚至有的祛风湿药的止痛作用可以用于牙痛，甚至于是胃火的牙痛，它和一些清胃火的药配伍在一起，能够缓减牙痛，那么就与祛风湿更没有关系了。有的还可以用于跌打损伤这种肢体疼痛，甚至于有的还可以用于胃脘痛。显然，在祛风湿药当中，我们要肯定它有一个止痛作用，它应该有一个独立的止痛效果，它的应用应该并不局限在风湿痹证的疼痛，对其它多种疼痛证，可能都能够广泛地使用，这样子才能够是兼有止痛作用的祛风湿药。那么同样的道理，兼有舒筋活络作用的祛风湿药，它除了能够缓解风湿痹证的筋脉拘挛、关节屈伸不利，比如说舒筋的药，往往可以用于非风湿的筋脉拘挛。比如说我们后面要学的一些祛风湿药，比如说治疗脚转筋，有的治疗项强，就象葛根那样治疗项强的，它不是风湿。尤其是脚转筋，这脚转筋，可能同学们看到那些足球运动员，在足球场上那么长时间地奔跑，有时候大量的出汗，有时候突然倒在地上了，很痛，另外的人，就把他的脚的底部，用力的那样子撑着，其实那就是已经发生了脚转筋。那么医学上的名称叫腓肠肌痉挛。完全与风湿没关系，但是能够舒筋的药，它可以缓解。所以它不是完全是祛风湿的一个间接的效果。那么活络是通利经络，或者通利脉络，那么经络或者脉络不通利，局部就可以失于气血的充养，可能会就出现麻木，或者偏瘫或者口眼斜这样的一些症状。那么祛风湿药在风湿病严重的时候，那可能有这样的一些症状，那么它是一个间接的效果。但是祛风湿药的活络的作用，更多的还用在中风后遗证，那么中风以后，患者苏醒了以后，马上出现了麻木偏瘫，或者风中经络，出现了口眼斜，那么我们选一些祛风湿药，用来治疗，不是用它来祛风湿的，而是用它来活络的，或者用它来舒筋活络的，所以它这是一个独立存在的一类功效，所以能够独立分出来的，它才是兼有舒筋活络功效的祛风湿药。所以基于这样的情况，那么还是应该说把它分为祛风湿止痛药、祛风湿舒筋活络药、祛风湿强筋骨药这样子好一些，科学性要强一些，互相交叉、包容要小一些，当然我们分类，一个是当时沿用了现在在使用的六版教材，也是最初考虑不周到的地方。当然不管哪一种分类，都是人为的，都不是完全科学的，所以实际上影响并不大，互有利弊。如果我们按照现在的分类，那么我们在散寒的里面，还要分，有的是有止痛的，有的是没有，有的是能够舒筋活络的，有的是没有的。但是反过来从另外一种分类，我们还是要从里面来分，哪些是偏寒性的，哪些是偏热性的，都会带来学习上的困难，从这一点来说，又是大同小异的，另外祛风湿的清热药，严格地讲其中很多不是清热药，只是说它药性偏于寒凉，用祛风湿清热来概括显得不完全贴切。所以在分类方法（中），我们同时告诉了同学们两种不同的思考角度，有两种不同的分类，那么我也作为我个人的看法，是供同学们参考的，但是我们在学现在教材的时候，仍然以我们教科书上的这种三类的（分类）方法，这样子来记忆。所以是把涉及到题外之话，作了一些说明了。这是关于第一个问题祛风湿药的含义。那么第二个问题祛风湿药的功效与主治，祛风湿药的基本功效，就是祛风湿，基本主治就是风湿痹证，非常简单。关键是风湿痹证的临床表现，那么我们在书上的含义的第二段，有比较详细的说明，那么同学们可以自己看一下。今后《中医内科学》还要深入地学习，我们现在是初步地了解风湿痹证的一些临床表现，初步地了解，大家能够把主要的内容能够说出来就行了。所以功效最主要的就是祛风湿，用于风湿痹证，风湿痹证的表现，那就自己去表述，可能就会准确一些，有的可能不太准确，那么就反应出每个同学对风湿痹证的认识的深度不一样，就是慢慢地来加强这方面的知识吧！在功效当中，重点的还要掌握祛风湿药的兼有功效。那么祛风湿药的兼有功效，我们其实刚才已经讲了很多的，第一有的祛风湿药，兼有止痛的功效。那么这一类的药物它除了用于风湿痹痛以外，还可以用于其它的多种疼痛证，多种疼痛证也是刚才谈到了，比如说外感风寒、头风、牙痛或者跌打损伤等等这些方面的疼痛，它可能有的适应面广一些，可能有的适应面窄一些。反正它不仅仅是用于风湿痹证的疼痛，这样才是兼有止痛作用，它可以用于风湿痹痛和风湿痹证以外的一些疼痛证，这是一兼有止痛。第二兼有舒筋活络功效。舒筋和活络，应该是有区别的。那么舒筋，是使筋膜、筋键舒展，连接肌肉，或者连接关节，我们在学《中医学基础》里面，都谈到了筋膜、筋键，它是保持肌肉正常运动或者关节自由活动的一个重要的组织。

　　那么经络、筋膜，不舒展，那么就出现了肌肉挛急？关节屈伸不利，不能灵活自如地运动，那这种情况下就需要舒筋。所以反过来讲舒筋就是对于肌肉痉挛，关节屈伸不利的一种治疗功效，或者一种治疗作用，就是对肌肉痉挛，关节屈伸不利的一种治疗作用，那么叫作舒筋。肌肉痉挛，关节屈伸不利当然可以常常见于风湿痹证，尤其是有一些比较重的风湿痹证，早上起来关节就僵直的，可能要很长一段时间才能活动，所以在西医学上把它叫作晨僵现象，就是早上起来关节比较僵硬，晨僵现象，那么就是中医的关节屈伸不利，在中医学里面叫关节屈伸不利。关节屈伸不利，尤其是肌肉拘挛，我刚才讲了除了风湿痹证以外，脚转筋或者项强，或者在很多病证当中都可以出现，那比如我刚才说的足球运动员，腓肠肌痉挛，它也是一种拘挛现象，比如说严重的吐泻，也会引起肌肉的拘挛，也可以用这一类的药物来舒筋。另外比如说在中医学当中所谓的脚气，中医学当中的脚气，就是水湿下注，引起了踝关节肿胀、疼痛。它和西医学的脚气，维生素B1的缺乏不相同。中医是一个湿浊下注，踝关节肿胀、疼痛，它也有肌肉的挛急疼痛，所以常常也可以用舒筋的药物，它也不是风湿。民间常常在医学上不规范，民间经常说，有的人出现鸡爪风，稍稍地用力，或者没有怎么用力，手指就不能灵活地运动，不能灵活了。象这样子也是属于筋膜、筋键不舒展，那么舒筋的药物都是可以使用的，它应用比较广。另外活络，那么就是从字面上来讲，就是通利经络和脉络，那么就是对于经络和脉络不通利而引起了局部麻木，就是气血不能充养，局部麻木、偏瘫、口牙斜的一种治疗作用，对局部麻木、偏瘫或者口牙斜的一种治疗功效。那么局部麻木，风湿痹证有，但是偏瘫当然严重的也可能出现，但更多的是中风后遗证，所以我们在治疗中风用益气活血的同时，常常要选一些祛风湿的药，当中的很多药物，我们后面都会学到，主要就是用它来活络的，不是用它来祛风湿的。另外比如说风中经络，有的人睡觉的时候完全正常，到了早上起床的时候，口牙斜了，不能作吹风呀这一动作，作不了，那么就所谓的面瘫，面神经麻痹，中医属于风中经络范畴，这时候也需要通络的药物来治疗，它也不是风湿，所以有的药兼有舒筋，有的兼有活络，但临床上往往舒筋和活络很难区分。而且对于药物来说，往往两者兼有，所以我们习惯上舒筋、活络并提。但是我们知道它是有区别的、是有侧重的，我们在讲一部分的药物，我们强调它是长于舒筋的，那说明它活络的作用并不是很强，有的是长于活络的，那么它舒筋的力量可能又有限。所以对兼有功效，在一般的中医文献上、（在）中药（学）当中没有详细地来解释。所以很多学了中药的同学，都不是很清楚，一直都是比较糊涂的，不能准确地表述和使用术语，所以我们这样子把它很清楚地跟大家作一个这样的界定，那么就是为了使术语的使用，不断地规范、不断地准确，这是兼有舒筋活络的一部分功效。那么除了风湿痹证以外，它还可以用于其它筋膜不舒展、脉络不通利的多种病证，有治疗的效果，这些我刚才已经说了。第三兼有强筋骨的作用，或者说兼有补肝肾、强筋骨的作用。因为根据中医的理论，肝主筋、肾主骨，那么筋骨的不强健，往往是肝肾亏损的临床表现之一，所以就认为健筋骨或强筋骨是通过补肝肾，通过补肝肾可以健筋骨，但是因为肝肾具有多方面的生理功能，相应的也有多方面的病理改变，所以筋骨痿软，筋骨不强健，只是肝肾亏损的一个方面，不完全相等，有相关性，不是完全相等的，是需要注意的，那么兼有强筋骨功效的祛风湿药，它比较适合于风湿痹证，兼有肝肾亏虚，筋骨痿软的这类的患者，一般都是病程比较久，或者身体比较虚弱的，用类的药物来扶正祛邪，那么就是在祛风湿的同时不损伤肝肾，在补肝肾的同时又不敛邪气，所以是两者兼顾的。所以主要就要考虑这么三个方面的兼有功效。那么兼有强筋骨的功效的药物，经常还可以用于纯虚无邪的筋骨痿软，完全是肝肾亏虚，比如说一些中老年人，随着年龄的增长，肝肾的功能降低了，那么经常出现了腰酸背痛啦，筋骨痿软无力，步行有的都比较困难，他并没有风湿。但这类的药，也可以使用。所以它这些功效都是可以和祛风湿把它独立开的，所以说祛风湿药的功效和主治，一个是基本功效、基本主治，一个是兼有功效、兼有主治，结合到教科书的两段文字。我们应该说不难理解，也不难记忆。这是第二个问题。那么第三个问题，性能特点。祛风湿药，从药性来讲多数是偏温的，就我们现在分类，第一节的药和第三节的药，都是偏温的，第二节的药，因为它是祛风湿清热药，所以是偏于寒凉的，所以这样子来分类，有利于对药性的理解和记忆，第一、三节偏温，第二节偏寒，这是从药性。那么从药味来讲，一般的祛风湿药，最基本的味就是辛、苦。因为风湿痹证它都有风邪和湿邪两个基本的邪气。辛可以祛风，辛能散，外散风邪。那么苦可以燥湿，所以这一类的药，一般都是苦燥的，辛可以祛风，苦可以除湿。另外苦也表现清泄，第二节的有的药的苦，表示它有清热作用，表示清泄。另外第三节的药，往往还兼有甘味。健筋骨，是属于补虚的范畴，那么反应甘能补的五味的理论，所以祛风湿药的基本的药味，在辛苦为主的同时，那么苦除了燥湿，有的表示能够清泄，另外有一小部分兼有甘味，当然有的和（这些是）不相干的，要么是另外的功效，要么是真实滋味，我们这只是从规律性来讲，另外祛风湿药的归经。因为风湿痹证发生的部位，主要是在关节、经络为主，那么将部位结合到中医的脏象学说，它主要是肝和肾，肝主筋，肾主骨。它主要是在筋骨，邪气侵犯的部位，常常是与肝肾有关，所以一般的祛风湿药，都归肝肾两经，当然有的还因为多种原因，可能有其它的经，祛风湿药还有少数的药是按照经络辨证的。那么根据它风湿发生的部位，比如有的是归膀胱啊等等，那是经络。是少数的药，和解表药的情况差不多。祛风湿药，从作用趋势来说，那也是双向性的比较多，因为它辛能够散风，一般表现为升浮，清热或者除湿很多是沉降的，所以二向性的药物占了绝大多数，这一类药当中有一部分药是有毒的，比如说川乌、草乌这样的一些药物，但是并不是很多。这是性能方面的简单的情况。第四个问题配伍应用。祛风湿药的配伍应用，还是老一套，寒热虚实。风湿痹证如果寒邪重的，那么除了祛风湿药，还可以配伍温里药，尤其是温里药当中的温经散寒药，比如说我们前面学过的桂枝，就能够温经散寒，就是一个典型的例子。有热的那么还可以配伍清热药，尤其是清热利湿、清热燥湿这样的一些药物。那么有虚的，根据气血阴阳的不同，也可以分别配伍补气、补阳、补血、补阴都是可以的，根据患者的具体情况。那么实，除了寒热以外，如果兼有风、兼有表证，那么可以配伍祛风解表的药，兼有表邪的时候。如果说湿浊偏盛，还可以配伍除湿的药，利湿、化湿我们今后要学，都可以。如果有瘀血配伍活血化瘀的；有痰凝的，那么配伍消痰凝的药，消痰药，这些都可以（属于）湿的范畴。但是对于祛风湿药来讲，也是有一类配伍比较具有普遍性，不管什么痹证，什么邪气偏盛，几乎都可以，那就是活血化瘀药。所以相对比较普遍、比较重要的，祛风湿药常常配伍活血化瘀药。因为风、寒、湿三气杂质，那么为什么会导致痹证，也就是阻碍了局部的血液的流畅，那么才会出现不通，不通则痛，所以疼痛为主。所以适当地配伍活血化瘀的药，有利于增强祛风湿药的祛风湿效果，那么前人说治风先治血，血行风自灭。其中包括了祛风湿药使用活血化瘀，当然还有其它的含义，只是前人经验的一个方面，祛风湿药常常配伍活血化瘀的药物，是配伍的基本原则。和我们原来讲的思考的角度，应该说完全是用得上的，寒热虚实。那么第五个使用注意。那也是那三个方面，第一个因证选药，对于祛风湿药来说，又有它新的内容，那么内容是什么，我们前面讲了痹证，不外乎就是那五种证型，一种是风痹，游走性的疼痛；一种是湿痹，局部沉重、重着、肿胀、湿邪偏盛；另外一个寒痹，寒邪偏盛，冷痛；再一个湿热痹证，红肿热痛；再一个就是体虚，兼有肝肾亏虚，这五种情况。那么因证选药，那么主要就是考虑这样的一些因素，比如说是风邪偏盛的，那么我们可以选长于祛风的祛风湿药。那么湿痹，那么选用长于祛湿的祛风湿药。寒痹，那么我们就选用长于散寒的。那么湿热痹证，我们就选药性偏寒凉的，兼有清热作用的，就（用）第二节祛风湿清热药。那么兼有肝肾亏虚、筋骨痿软，我们就选兼有强筋骨作用的祛风湿药。所以主要的内容大概就这样，很容易理解，很容易记住，就是因证选药。那么第二个三因治宜。比如说因时、因地，寒热的因素考虑进去也是可以的，有的地方比较寒冷、比较潮湿，或者有的季节比较寒冷，那么用温性的祛风湿药，或者温燥的祛风湿药，我们就可以用重一点。反之如果要用祛风湿清热药，那么我们就用量就应该轻一点。如果说气候比较炎热的地区或者季节，如果要用祛寒湿、散寒的药，可能就要偏轻一点。那么祛风湿药清热的药，就可能用重一点。结合到人的体质，那么素体比如说热比较内盛的啦，或者比较偏虚的，它也可以（分析出来），同学们不要我讲，也会加上一些内容。这是因人，也可以有它相应的内容。那么第三个中病即止，那么祛风湿药是一个慢性病，怎么才中病了，不好讲，所以这一方面的内容，我们就可以淡化，把它回避掉。那么如果你实在要讲，可能就不要过用，那么祛风湿只要有明显的疗效，但时间一般都比较长，所以意义并不大，就是中病。那么第二，证候禁忌。那么祛风湿药一般来说都是偏燥性的，尤其是温燥的居多，因为它都能除湿，都有苦燥的性质。那么第一类和第三类它偏温，所以我们讲大多数偏于温燥。那么温燥的药，对于精血亏虚的，就应该慎用。那么是最主要的病证禁忌。另外一个根据药材，祛风湿药也有一些比较典型的，主要是祛风湿药很多作为酒剂的时候，作用会增强，祛风湿的作用会增强，再加上了风湿是一个慢性病，一般都需要长时间的服药，所以作为汤剂比较麻烦，很多患者都不能坚持，所以有的风湿病的患者可能成年累月地甚至多年地服药，所以传统的祛风湿药经常选择酒剂，酒可以温通血脉，相当于我们前面说的祛风湿药，普遍都适合配伍活血药的道理是一样，但是注意湿热痹证，酒剂又不太适合，就说多数情况下比较适合于酒剂。选用酒剂，不但便于服用，减少患者的麻烦，服用起来方便，便于保存，另外也增强疗效。所以使用注意，三方面都有一定的内容，当然现代的剂型更多了，所以不单纯是个酒剂，（该注意）就失掉了意义了。反正就是服用比较方便，这是关于祛风湿药的概述部分。那么第一节，就是祛风湿散寒药，这类药物在祛风湿药当中，它就是药性都是偏温的。这一类的药物，其实在风湿痹证当中应用很广泛，这一类的药，一般祛风的作用、燥湿的作用、散寒的作用都比较明显，所以说风痹、湿痹、寒痹，都广泛地使用。由于这一类的药的作用比较强，有的湿热痹证，在配伍清热药的同时，其中有一部分祛风湿散寒的药物，也可以在复方当中用于湿热痹证，整个方表现出来有清热的倾向性，那么这一类的药，药性就是典型的偏于温燥了，所以对于精血亏虚的，或者阴虚内热的患者，那么尤其要注意。就是祛风湿药的在概述当中的一些主要的内容。我们这一节课就讲到地方，下一节课再开始介绍具体的药物。

张廷模：中药学第三十八讲祛风湿散寒药：独活、威灵仙、川乌、蕲蛇、金钱白花蛇、乌梢蛇、木瓜

147页，祛风湿散寒药（中）的一些常用的、大纲要求的一些药物，第一味药，独活。这个命名呢，是前人认为这种植物没有风的时候它都自己摇摆不定的在动。其实可能为了让人们关注这个药故意让它显得有些神奇，好象无风自动，但这个可能没有什么意思。这个药作为一个祛风湿药，它的基本功效就是祛风湿。当然补充说明一点，这个祛风湿药作为一个专门术语，其实我们就是前面概述当中谈到的，它有的时候可以叫做蠲痹，就是一个利益的益，一个蜀，四川那个蜀，蠲痹，除痹，宣痹，其实就是祛风湿，把它等同（看待），其实是一个意思。独活作为一个祛风湿药，它的祛风、散寒、燥湿的作用，都是比较强的。所以在应用的时候对于风寒湿痹，不管是风邪偏盛，寒邪偏盛，湿邪偏盛的都可以使用，所以它是应用（比较）广泛的一个祛风湿药。但由于它的温性是比较明显，所以一般对于湿热痹证不是很适合的，或者一般是不用的一个药。根据风寒湿邪的偏盛的不一样，比如说在一些风痹当中，它可以配伍一些祛风作用比较强的，比如我们在前面解表药当中，发散风寒药当中，羌活、防风这一类的药祛风作用是比较强的。那么如果是寒比较重的，那就可以配伍我们后面要学的附子、乌头这一类，温热性比较强（的祛风湿药），或者桂枝、肉桂之类的（温经药）。湿浊偏盛的呢，就配伍长于除湿的，比如说今后要学的也是祛风湿药的苍术或者木瓜这一类，它都可以用。临床应用很广，这是它的基本特征。另外一个比较重要的特征，也是经常比较强调的，就是独活相对于羌活而言，发散风寒药的羌活。古代羌活、独活是不分的，当时对药材也是一个误解，认为这个羌活是羌地产的独活，认为是一种药，产地不一样。后来才慢慢的区分成两种不同的药，羌活、独活。所以有的医生开处方的时候（写）二活，就指的这两味药。比如二活各十克，就是羌活、独活分别都要用十克。那么这个独活和羌活相对而言，一般认为羌活主要治疗上肢、肩背的风湿痹痛。我们在讲羌活的时候就说它相对于独活而言，主要在上半身，主要是在肩背、上肢。这里我们就说独活相对于羌活而言呢，主要在下半身，主要是在腰膝部的风湿痹证。大家要正确理解这个相对而言，这两个药对于全身的风湿痹证都可以用，不能理解为羌活只能用于上半身，独活只能用于下半身，只是相互对照，互相有那么一个偏向性而已，这样子才比较准确。所以独活相对于羌活而言，它主要用于下半身腰膝的。那么根据中医的理论，腰为肾之府，膝为筋之府，肝又是主筋的，这个腰膝部的发病往往与肝肾关系更为密切。所以在下部的风湿痹证，很多有的就是肝肾亏虚。所以这个独活寄生汤，《千金方》有名的治疗风湿痹证的，就是这种情况。它是一种兼有肝肾亏损，筋骨萎软无力的一种风寒湿痹。所以这里面这个祛风湿药以独活为主，还配伍了一些补肝肾，健筋骨或者补气血的药在一起。这是独活在治疗风湿痹证，也就是祛风湿的应用方面要注意的比较重要的一个问题，就是下半身，腰膝部的问题。第二个功效散风寒，或者说发散风寒。那么这个独活呢，也是和羌活很相似，是一个发散风寒药，可以适合于风寒表证。那么在治疗风寒表证的时候，它有羌活相似的特征，一个是兼有止痛作用，另外是兼有除湿的作用。所以这个风寒表证，头身疼痛比较明显，而且兼有表湿，肢体酸楚，重着比较明显的这种外感，常常使用，而且这两个药经常配伍在一起。但是独活的发散风寒，治疗风寒表证的作用不如羌活，力量次于羌活。所以羌活我们在前面说，前人高度的称赞它，是治疗风湿感冒的仙药，就是因为它作用很强。那独活不如它，当然它就要次一等。所以这个同样用于风寒表证，或者风寒夹湿的，但是作用次一些，可以使用。第三，都有止痛的作用，都可以用于痹证，风湿痹证的疼痛，也可以用于风寒感冒的头身疼痛。此外，都可以用于头风痛，或者跌打损伤，或者牙痛这样的一些其他的疼痛证。象我们书上在独活的应用3就明确的提出了它可以治疗头痛，齿痛，和瘀血疼痛。那么这个风寒的头风痛呢，配伍我们前面学的细辛这一类的药。风热的头痛和牙痛，它还可以和清热药，或者发散风热药一起去性存用，增强止痛的效果。那么在一些治疗瘀血的跌打损伤，或者产后的瘀血疼痛，独活常常和活血化瘀（的）当归、川芎、红花这些药配伍的例子也是不少的。所以这个也说明了止痛是独立存在的，它应用是比较广泛的。那么这个羌活和独活的止痛，在一些文献上就说它们有什么区别呢？就是说羌活长于治疗太阳的头痛，独活长于治疗少阴的头痛，就说它们的部位有太阳和少阴的区别。但是没有一个本草学家或者临床医家准确的说，它们指的太阳和少阴究竟是怎么一回事。所以现在的理解有这么两种观点，一种观点就是太阳和少阴是表里而言，太阳主表，少阴主里。所以这个太阳头痛是偏于风寒在表的为主，少阴头痛是风寒，主要是里寒，里寒证，在里的为主，是以表里来分太阳和少阴。第二个呢就是从具体的经络循行的部位，羌活主要是在项背，独活是足少阴肾经循行的，比如说就包括了长于治牙痛这样的一些（痛症），因为牙痛也是属于足少阴肾经相关的部位。当然这个不是很统一，这（两）个认识都有一定的道理，这个仅供参考，前人只有这样的说法，但是没有明确的解释。其实这两种情况可能都有一定的适用性，因为不是一个重点，（只供）大家参考。独活学了以后呢，就需要和羌活加以对比，这两个是相似性很大的两个药。如果出一个考试题，比较羌活、独活在功效应用方面的异同，它哪些是相同，哪些是不相同。其实这个问题很好解决，也很好回答。那么第一，两味药都能够祛风湿，都可以用于风寒湿痹。但是羌活偏于上半身，独活偏于下半身，当然你还可以发挥。但是这个同中之异就把它说出来了。第二，都有发散风寒的作用，都可以用于外感风寒，或者外感风寒夹湿这样的表证。那么哪一个强一点呢？这个羌活强于独活，所以比较多用，而且分在了解表药。但是到目前有两种说法，可能不是很实际。在有的书上就说，因为独活放在了祛风湿药，所以独活祛风湿的作用强于羌活。这个很难讲，在祛风湿方面谁强谁弱，我们避而不谈，因为我们没更过多的证据能够证明，所以就只说一个部位，上下之分，并没有说它们的强弱。那么第二个呢，就是在治疗风寒表证的时候，这是有强弱的，把这一点加（以）说明。第三，都有止痛作用。它除了用于风湿痹证的疼痛，外感风寒的头身疼痛，还可以广泛用于多种疼痛证。如果要仔细的说，前人认为有太阳和少阴之分。这个比较就比较全面。相同的或者相似的是主要的，不同的是次要的，是同中之异，是局部的。这是关于独活的问题。这是这一节（要）掌握的比较重要的一个药物。下面的威灵仙，现在用的威灵仙呢，前面我讲过了。就是毛茛科铁线莲属的，就类似于川木通那样的一个植物，用的它的根。过去用的威灵仙，比如说《本草图经》、《救荒本草》，包括《本草纲目》，都是，现在认为是玄参科的，后来到了明代的《滇南本草》，用的可能是一个菊科植物，现在根本没有用了。所以清代以后用的就是毛茛科的这个威灵仙，它的植物变化比较大。那么这个药为什么叫做威灵仙呢？前人就是说威，言其比较峻猛，灵仙呢，言其疗效比较好。现在在临床上用威灵仙，这种毛茛科的威灵仙没有发现它有什么地方比较峻猛，实际它比较温和。那么对于风湿病的疗效也没有表现出很灵仙，疗效比较一般。当然是不是因为品种现在不能下结论，因为古代的品种究竟它的疗效是怎么样一个程度这个还讲不清楚。威灵仙作为一个祛风湿药，在目前的大量的中医文献当中，实际上是沿用过去对它的一些特征的概括。比如说说它比较峻猛，说它比较善走，作用部位比较广泛等等这一些，温性比较强，比较适合于偏寒的风湿痹证等等。对于过去的文献记载，确实是这样。那么我们现在用的威灵仙呢，它的温性已经不是很强，因为单独用威灵仙，临床上可以用于治疗很多属于热证的这种报道，就是说明它温性并不强。所以我们现在威灵仙只能进一步的评价，对它的个性特征还有待于进一步的总结。我们现在书上就包括这个教材，说的威灵仙辛散宣通，比较温燥。这个目前是不是准确，仅供参考，但是到目前为止都是这么讲。在没有改变以前，可能是适用的，这个大家（要）知道，今后用威灵仙的时候注意进一步的观察。除了祛风湿，威灵仙也有止痛的作用。它除了风湿痹痛，还可以用于很多疼痛证。象我们书上这个应用2，它可以用于头风痛，牙痛，外伤的疼痛。比如说有的方里面配伍，和五灵脂治疗跌打损伤的疼痛，有的方里面配伍行气的乌药，治疗气滞的脘腹疼痛。它也是一个止痛部位比较广泛的一个（药），现在有的用于治疗胆囊的疼痛，胆囊炎的疼痛用威灵仙的也有，而且单独用。那么这个胆囊炎的疼痛呢，应该是一个肝胆湿热证为主，单用效果还比较明显，有的人报道，就是刚才说的它的温性就应该不是很强。这个是止痛方面。另外，威灵仙和独活不同的，它不但兼有止痛的作用，还兼有通经络的作用，这个舒筋活络有时候也简称通经络，其实就是舒筋活络。威灵仙除了风湿痹证的关节拘挛这样的一些症状以外，在一些治疗中风后遗症引起了手足不遂，就是半身不遂，口眼斜，经常和补气药和活血通络药使用。那样的病绝不是祛风湿，绝不是风湿病，绝不是用威灵仙来祛风湿。是用它来舒筋活络，也就是我们书上的通经络，这就在我们书上应用1，把它另外提行了，有一小段。在古今都有这个应用，就是现在的威灵仙也有这方面的应用。这个就是说它能够通经活络，或者舒筋活络的一个依据。另外呢，从明清以来的一些本草上，常常用威灵仙来治疗诸骨哽喉，就是有的人不小心，尤其是吃鱼的时候，鱼刺、鱼骨卡在了咽喉部位。而且更有甚者，吃鸡，吃鸭，甚至吃猪蹄，骨头卡在咽喉的都有这种情况。古代文献上就有这样的记载，就是说铁脚威灵仙，因为威灵仙是用的须根，是黑色的，所以叫铁脚威灵仙，但我们这个照片上显得这个威灵仙并不黑，所以叫铁脚威灵仙，颜色是比较深的。砂糖加酒煎，就是用砂糖，有的理解为砂仁加红糖，这个因为前人没有具体的说明，但更多的是用醋来煎，而且用量比较大一点，30克左右。一口吞下去，铁箭软如绵，好象不但是这个刺就象铁卡在这个地方了，金属的东西都能软化。其实这个呢容易引起误解，威灵仙对于诸骨哽喉，第一，它不是一个功效。过去把这个治疗诸骨哽喉放在威灵仙的功效后面不妥当，这只是一个主治，它混淆了功效和主治的区别。在功效的项目下面，就应该是基本作用，不应该有主治，而治疗诸骨哽喉是一个主治。因为它通过什么样的作用，通过什么样的功效来治疗诸骨哽喉，古人没有明确的告知，所以没有办法总结。但是刚才那样的一个谚语，说那个一口吞下去，铁箭软如绵，好象是使那个鱼刺这一类软化了。现在公然还有人做这样的实验，把这个威灵仙用醋去煎煮，煎煮了把鱼刺这些泡在里面，泡很长的时间，有的泡了两三天，甚至有的很多个小时，确实发现它软了一点，确实是软化，这样的印证没有意义。因为威灵仙一口吞下去，那和刺接触的时间非常短暂，那能软化吗？不可能软化。但实际上古人是一种很形象的说明，其实服用的时候是要求一口一口慢慢的咽下去，并不是一口把它吞下去，所以服用的时候要注意。是不是所有的诸骨哽喉威灵仙确实有效？现在研究对于一些比较浅的，比如说一些比较小的骨骼卡在咽喉部分，服用了威灵仙的制剂它是造成局部的肌肉的蠕动增强，它的运动加剧了，有时候造成了它的脱落，并不是让它软化。如果有的刺在局部刺得比较深，根本脱落不了，那个运动，那种蠕动就是收缩这些再强它也掉不了，就要找五官科的医生，不能就依靠威灵仙。比较轻的不妨一试，再加上这个威灵仙的品种本身就不一样，古代的经验用现在的品种能不能收到这样的效果还要打一个问号。所以我们这个书上也是把这个治疗诸骨哽喉（在）功效里面没有保留，就基于这样多方面的原因。在此外说明了威灵仙单用，加砂糖，或者醋煎汤，慢慢的咽下。那么对于轻证可能松弛局部的肌肉，容易使骨刺脱落，应该是这么一个机理，绝不是让它软化。这是关于这个威灵仙临床应用的情况。那我们在这个参考资料的3，现在就说威灵仙治疗咽喉炎，急性黄疸性肝炎，食管炎，腮腺炎，急性乳腺炎，慢性胆囊炎，这样的一些病往往还单用，都有临床报道，就是说明它的辛温这个药性值得考虑。再加上从近源关系，木通就是一个苦寒的。这个威灵仙，毛茛科的，和川木通是同科同属的，这个植物的外观都非常相像。

　　所以这个就给我们提出了一个问题，它是不是一个苦寒的药还很难讲，所以这是对威灵仙，我们暂且就讲这样一些内容。所以我们就没有把它作为重要的药，作为一般熟悉的药物来要求。下面川乌，附药，草乌，又叫川乌头或者草乌头。那么这个川乌呢，就是这个植物乌头，就是我们今后要学的温里药当中的附子，在四川地区大面积栽种的这样一个毛茛科植物乌头属的一种植物，它的全名就叫乌头，就用的它的母根，它的子根呢，就是附子。那么这个草乌呢，是一个野生的乌头，以北乌头为主的，所以是两种不同的药。因为这个形状，它用的是块根，块根的形状象鸟的头，尤其乌鸦，鸟类，所以以乌头来命名。所以在古代的一些文献上呢，这个尖端分两叉的把它叫乌喙，好象是鸟的嘴一样，实际上都是根据这个形状来命名，现在已经没有这样的一些名称了。这个川乌作为一个祛风湿药呢，就是它的药性温性特别强，一般认为是热性的，大热性的，热性很明显的。所以这个川乌作为一个祛风湿药，就长于散寒止痛，所以在祛风湿的时候也强调它特别长于散寒止痛。对于风湿痹证，它主要用于寒邪比较偏盛，疼痛比较剧烈的这种证型以外，其他的原因引起的寒凝疼痛证，不是风湿的，比如说寒邪凝滞在中焦，古人也把它用于温中散寒止痛的。如果跌打损伤受了寒，有寒凝血瘀的疼痛，它和活血化瘀止痛的药，都可以使用。所以整个这个川乌它很重要的特征就是在它的药性，是一个热性的药。所以治疗痹证，适合于寒痹。除了寒痹以外，其他的经脉受寒的疼痛证都有很好的散寒止痛的效果，就是我们书上的应用2，包括一般的头痛，阴疽，或者跌打损伤，甚至于包括胃脘痛，在古代。那么这个药的局部外用还可以麻醉止痛，所以对于一些寒凝血瘀的，局部用了以后，马上能够收到比较明显的止痛效果。所以现在一些外用的止痛药里面，用这个川乌的，或者草乌的也比较普遍。这个川乌在用的时候要注意它特殊的用法，就是一般不生用。生用的毒性很大，都要炮制。炮制一般都是加水来煮，或者高温的蒸，在有水的情况下让它的乌头碱破坏水解，让毒性降低。所以一般都要用的制川乌，就是这样，来内服的时候还要先煎，这样子才能确保安全。那么先煎到什么程度呢？因为这个川乌在炮制的时候，商品药材当中，有的火候掌握不是很一致。反正煎的时候我们经常用筷子这样蘸一点煎液来尝，把这个煎液滴到舌头上面，没有麻的感觉了，那是绝对安全。如果还有一点麻的感觉，那就再煎一点时间，以不感觉到味麻为度，这样子一般不会产生毒性反应。所以我们书上说要先煎半小时到一小时，至于是半小时或者一小时呢，就根据口尝的最可靠。外用可以用生的。但是也有的临床医生，因为它用川乌头很有经验了，他就要用生的。必须要煎到没有毒性的时候，或者毒性不明显的时候，才和其他药同煎，这是一个最基本的要求。所以原则上不能用生品来内服，对于我们初学，尤其刚刚搞临床的必须这样要求。那么使用注意呢，除了因为有毒的药，而且是大毒的药，毒性很大的一个药，除了孕妇这些不宜使用，因为它是热性的，热证不宜使用这一共性以外，它主要的使用注意当中就是十八反。很多药都不能和川乌，就包括半夏、瓜蒌壳、瓜蒌仁、川贝母、浙贝母、白及、白蔹这样的一些药，可能在学相应的药的时候还要强调。所以这样反复的记，我们就都能够记住。下面我们顺便简单的说一下这个川乌和草乌，其实这两个药经常同用，同用川、草乌。那么这两个药的功效、主治完全一样，一般认为草乌的毒烈的性质比川乌还要强一些，所以就要更加注意它的安全性。这个要求都是一样的，就只说明这么一点。下面的一个药，蕲蛇。这是一个要求掌握的（药），蕲蛇。蕲蛇在古代文献当中就叫白花蛇，因为它是有白的花纹，白花的，就象我们现在穿的布印的有白花这个蛇。大家学这个文学作品，或者课本里面过去这个捕蛇者说，唐代的那个捕的蛇就是白花蛇，白花蛇，这是一个剧毒蛇。李时珍的《本草纲目》里面描述它的特征，龙头虎口，就是头比较大，三角形的，口张开，口占的头的比例也很大，龙头虎口，黑质白章，就是在黑底板上现的白的花纹，黑质白章，蛇有二十四个方胜纹，是这个蛇的两侧有二十四个棱形的那种花纹，棱形的，在古代把它叫做方胜纹，胜利的胜。在我们现在的一些药材学，这些描述就有这个二十四个V字形的，为什么不一样？因为这二十四个方胜纹靠近腹部下边的，象V字这样的，要粗一些，要明显一些。上面的那个反的那种V字形呢，那个纹路要细一些，颜色要浅一点。所以李时珍的观察是把整个粗的、细的、深的颜色和浅的一起联系起来，就是二十四个棱形的联在一起，蛇有二十四个方胜纹，在这个蛇的两侧，肚的两侧。现在说的V字形呢，是强调下边的，颜色比较深的，比较粗的这个，其实不矛盾，一样的。腹有念珠斑，就是它腹部的正当那种链珠状，好象圆形的一串，腹有念珠斑。尾如佛指甲，尾部突然变小，这样子象一个指甲状。这个典型的性状特征，李时珍的描述和这个蛇的形状应该说相当准确。后来李时珍认为他的家乡，湖北的蕲春地区，就是蕲州，这个白花蛇质量比较好，所以认为它又叫蕲蛇。所以蕲蛇从《本草纲目》以后是作为白花蛇的一个别名。在近代以来，由于有一个金钱白花蛇的使用，这样喧宾夺主，反而白花蛇的名称就不受重视了，普遍都把这个真正的白花蛇叫做了蕲蛇。我在十多年前，带同学实习的时候，到一个医院去就碰到一个很典型的事。那个时候是一个夏天，因为这个白花蛇应该说还是比较名贵的一个药材，本身这个动物，这种毒蛇已经不多了，捕捉也比较困难，药材不是很丰富。夏天那个药房的工作人员正在翻晒药品，我就看到一个竹的一个晒席里面，起码有三十条以上的白花蛇，那是剖开的，然后用竹片撑开，那象草帽一样一条一条的晒在里面。过了一两天，刚好有一个风湿病比较顽固的患者，我就开了一个白花蛇。但是处方开了过了一会，那个患者把处方拿来找我，说医生，药房说了，没有白花蛇。我当时觉得很纳闷，我前两天看见那么多，我说是不是因为我是外来的医生，他自己要留着给自己本院的医生开处方的时候给。后来我无意间问他们药房的同志才知道，他们不知道那个叫白花蛇，只知道那个叫蕲蛇。他说我们那是蕲蛇，他们的印象当中白花蛇就是我们后面要谈的那个金钱白花蛇，很小的，象蚯蚓那么大一点，把它盘成一个圆盘状，所以他们不知道白花蛇才是真正古代的正名，所以出现了这么一个误解。我举这个例子就是说同学们今后古方里面的白花蛇真正就是蕲蛇。虽然蕲蛇现在作为正名了，但是我们一定要知道，它本来曾经很长的历史时间它称为是白花蛇的。所以在使用古方的时候，这一点一定要注意。这个蕲蛇呢，作为祛风湿药，它的祛风湿作用很强，所以前人说它长于透骨搜风。由于它的药源的关系，一般都是比较顽固的，一般祛风湿药作用不好，久治不愈的，在这种情况下我们考虑使用。它是一个祛风湿作用比较强的（药），也是偏温的，所以主要是用于风寒湿痹。所以有的书上就是用于风湿顽痹，比较顽固，比较难治的，主要就强调了它这个祛风湿的作用比较强，疗效比较好，长于透骨祛风，这样的一些都是从这个角度出发的。这是关于蕲蛇在祛风湿方面。同时这个药呢，又有很好的舒筋活络作用，尤其表现在活络。所以对久治不愈的风湿，如果出现了局部的麻木，或者说关节不灵活，那么这个也可以考虑使用，同时又用它来舒筋活络。但是这个药的舒筋活络，尤其是活络作用，更多的是用在中风后遗症，半身不遂，口眼斜这些病症当中，就专门用它的活络的作用。所以我们书上有一个应用2，用于中风不遂，本品为活络的要药，为治疗中风后气血闭阻，脉络不利，肌肤失养而出现的口眼斜，半身不遂，手足麻木，语言謇涩，常常就作为益气活血（药）的一个辅助。因为他的最基本的病理基础是气血亏虚，脉络阻滞，所以要补气养血，活血化瘀。白花蛇作为一个辅助。白花蛇实际上是一个祛风作用很广的药，所以中药学里面首先列的一个功效里两个字，祛风。通过祛风，一方面表现在祛风湿，另外表现在祛风止痒，那么用于治疗多种瘙痒性的皮肤病。白花蛇内服，都有比较好的效果。那么从现在的角度来讲呢，这个瘙痒性的皮肤病很多是属于过敏性的变态反应，白花蛇有抗过敏的作用，所以它能够收到一定的效果。但是我们在很多文献里面，白花蛇祛风止痒，那么它的主治证谈的是什么呢？一、麻风；二、疥癣。不准确，麻风可不可以用白花蛇，自古以来，就用白花蛇，可以用，而且有一定的效果。但是很多人可能不知道，麻风病最大的临床特征就是知觉障碍，不知痛痒，它不可能用来祛风止痒。如果麻风病的局部他的皮肤知道有瘙痒了，可能他的麻风已经早就好了，麻风病的典型的症状就是不知痛痒。所以古代用了白花蛇治疗麻风，但绝不是祛风止痒。这个把功效和主治给配错了，张冠李戴。其实现在来看，这个麻风病呢是一个传染病，但更重要的是一个免疫缺陷性的疾病，实际上它增强免疫功能，所以有一定的效果。这个供参考，现在因为麻风这个病已经不威胁人类了，用这个联合的化学药品治疗，一个礼拜就可以和家人同吃同住，已经不是一个很了不起的传染病。这是原因之一。误解了，很多都不知道麻风。为什么造成误解呢？因为这个麻风古代的人认识不准确。从明代开始，专门讨论麻风病的书，比如说明代沈问之的《解徵原薮》，清代肖晓亭的《风门全书》，包括《医宗金鉴》这个《外科心法要诀》里面专门讨论麻风，所说这个三十二风，七十二风，百分之九十的是其他皮肤病，不是麻风病。这个把多种皮肤病都混淆，等同于麻风病了，所以就认为祛风止痒也是在治麻风病。这个我简单的说明一下，就包括我们现行的一些中药教科书，白花蛇的祛风止痒对应的不是皮肤瘙痒，而是医麻风，它可以用于麻风，但是当代没有什么意义了。麻风没有那么多白花蛇来用，用了效果并不好，有一定的效果，增强他的免疫功能。主要是用于一些过敏性的皮肤病，皮肤瘙痒，这是当代的临床应用。第二，疥癣。疥癣呢，是皮肤寄生虫，疥疮，要么就是这个霉菌性的感染，癣，霉菌性的感染，白花蛇没有什么利用价值，这样子对药材是一种浪费。所以这个不准确，在那些书上不准确。所以我们这里回避了，在祛风止痒对应的下面，既没有谈麻风，也没有谈疥癣，这个就是我们的考虑，这个是和其他现行的教科书上不一样的地方。另外止痉，这个止痉呢，就类似于防风，也可以称息风止痉，但是它又是个祛风作用很强的药。所以有的书上也把它叫做祛风止痉。它偏温的，肝热引起的肝风内动一般不适合，所以主要是用于破伤风，或者慢惊风这样的一些肝风内动证，可以用。这样呢，在一些书上把这个止痉叫做定惊，这个定惊就是息风止痉的意思，所以我们把它改过来，这也是一个区别。顺便说一下，那天我谈到了从古到今，蕲蛇在性味归经后面都有一个有毒，或者甚至有大毒，我们把它删掉了，就是那天我已经说了，讲毒性的时候。这个蕲蛇是一个剧毒蛇，毒呢主要在它头部的毒腺，或者毒牙里边。中药里用白花蛇呢要去掉这个头，它已经没有毒性了，就是不去头，这个毒干了，已经是干品，而且在煎汤服用的时候这个毒经过消化道它都不表现出中毒反应。所以我们中药里面用的白花蛇是去骨，去皮，去头，只是用的肌肉部分，完全没有毒性。所以白花蛇在很多地方有的把它捕捉了以后，把它头去掉了炖来吃，作为一个营养保健的食品来吃，但我们不提倡，因为这个也是一个需要保护的野生动物，数量并不多了。所以我们不要毒性就是从这个来考虑的，从真正的药材（来考虑），虽然它是一个毒蛇。另外呢，就是关于金钱白花蛇。金钱白花蛇来源于动物是银环蛇，在它的幼蛇的时候，就把它来杀死，盘成一个小圈，只有蚯蚓大小，干了，就叫做金钱白花蛇。那么金钱白花蛇呢，一度的作为白花蛇的一个代用品，所以它并不是真正的白花蛇。但是有一种说法，认为金钱白花蛇的作用强于白花蛇。这个我本人表示怀疑，因为蛇包括白花蛇它的药效主要取它的肌肉，金钱白花蛇呢，幼蛇几乎没有肌肉，就是蚯蚓那么粗一点，面上一点皮，里面还有一个骨。除了皮和骨以外，当然它是全部的一起吃，是不是作用能够强于真正的白花蛇？在等量的情况下，我感受不应该强于（它）。比如说都用三克，而且现在的金钱白花蛇的用量很少，有的用一条，那么一条可能就是一克左右，一到两克。而白花蛇的用量呢，这个用量比较大，更没有可比性，这是关于金钱白花蛇。

　　另外呢，白花蛇刚才已经讲了是一个比较珍稀的（动物），现在也是濒于要灭绝的一种野生动物，我们不主张再去捕杀，所以现在常常用下面的一个药乌梢蛇来代替。乌梢蛇是一个无毒蛇，常常可以人工来驯养，家养，它繁殖能力也比较强。所以这个在药材里面也比较多，它的性味功效和白花蛇是一样的，只是它的作用要缓和一些，所以我们用的时候可以适当的增加用量。我们今后在临床上真正要用的是乌梢蛇，可能白花蛇、金钱白花蛇用的机会并不多。不管用什么蛇，作汤剂的效果都比较差，最好是作为丸散剂，充分的利用这些药材的资源。这是关于蕲蛇和乌梢蛇，把它结合在一起。

下面还有一个比较重要的药，木瓜。151页，木瓜是蔷薇科的果实，我们书上两个品种，一个贴梗海棠，一个来源于木瓜。那么前面的一个品种呢是正品，贴梗海棠，这个呢就象那种青的苹果。那么这个贴梗海棠的木瓜干了以后呢，它表皮皱缩得非常厉害，所以叫做皱皮木瓜，形状不是很好看，但是它是真正自古以来木瓜的正品。第二个品种，叫做木瓜的，实际上它又叫做榠楂，晒干了以后，就象我们这个图上表皮非常光滑，叫做光皮木瓜。实际上我们这个就是木瓜的品种光皮木瓜，实际上是一个代用品。在《新修本草》当中，榠楂是一个独立的药，和木瓜是并列的。那么在《新修本草》当中的榠楂呢主要相当于山楂一样的使用，作为帮助消化的，消食的（药），当然可能它两者兼有，现在是作为木瓜的一个品种来源，但是我们要知道正品的是皱皮木瓜。光皮的虽然外观比较好看一些，但是它是从代用品慢慢的演变而来的，是不是完全疗效相等，也是需要研究的，这是此药材的来源。这个木瓜呢，第一个功效，祛风湿。在从第一版教材到第七版教材，木瓜的功效里面都漏掉了祛风湿这三个字。如果说木瓜没有祛风湿，为什么把它放在这一章？它连进入这一章的资格都没有，所以木瓜它应当有祛风湿的功效。但是文献的记载呢，确实木瓜有祛风湿的作用，它确实有。但是它祛风湿的作用比较温和，不强，但我们不能说不强就不承认它。所以我们首先还要介绍它的祛风湿的功效，它有一定的祛风湿作用。所以对于各种风湿痹证都可以使用，只不过在配伍的情况，单独也有。比如说《本草纲目》就有木瓜酒治疗风湿痹证，尤其是湿浊比较偏盛的，它长于除湿，它的温性不强，祛风的作用也不是很强，当然就散寒止痛作用不明显了，它长于除湿。所以不管寒湿的，湿热的，其实木瓜都可以用，所以还是应用比较广泛的一个祛风湿的药。那么这个木瓜除了祛风湿以外，长于舒筋，活络的作用没有，或者说不明显，就是说改变肌肉的麻木、偏瘫、口眼斜用木瓜不准确。木瓜主要是缓解关节的屈伸不利，和肌肉的挛急，所以主要是一个舒筋的，舒展筋腱，经络。历代的教科书上都是说它是舒筋的要药，并没有说它是舒筋活络的要药。所以前面的白花蛇、蕲蛇是长于活络的，木瓜是长于舒筋的。所以对于风湿痹证兼有经脉拘挛，关节屈伸不利，它还可以起到这方面的治疗效果。这个舒筋的功效专门应用，常常用于筋急项强，比如说在一些治疗脚气的方当中，吴萸木瓜汤这一类治疗脚气（方）。脚气湿浊下注，就有经脉不舒展，处于一种拘挛，所以疼痛。在这种情况下，木瓜是舒筋的，专门来舒筋。另外木瓜又是一个化湿的药。化湿的药下一章我们就要讲，是对中焦湿浊阻滞的一种治疗作用，一般是芳香的。那木瓜它这个化湿也可以用于湿阻中焦，但它的化湿作用不强，但可以用。那是化湿和舒筋两个功效结合起来，经常就因为湿阻中焦，出现了比较严重的上吐下泻，最后导致了腓肠肌痉挛，就是我们书上说的吐泻转筋，这个就是一个经脉处于痉挛状态。那么木瓜在里面一方面是化湿，消除吐泻的病因。另外就是用它的舒筋的作用来缓解转筋的症状。所以木瓜的舒筋不完全用于风湿，风湿以外的筋急项强可以使用。所以这个木瓜的三个功效：祛风湿，舒筋，化湿，它们相应的（主治）都是这样的。另外呢，榠楂也包括真正的木瓜，贴梗海棠，在一些消食的方当中加一点，确实有消食的作用，帮助消化，类似山楂，但是比山楂的作用要弱一些。所以在此外里面也谈到了这个问题。这个在祛风湿散寒的药（中），根据大纲的要求就是这样一些药。下面比如说蚕沙，就是这个家蚕的粪便，很多功效类似于木瓜。自己可以看一看，今后在一些温病学的方当中，比如说蚕矢汤里面有，知道它祛风湿、舒筋、化湿和中，跟木瓜大同小异，也是比较缓和的一个药。而下面的伸筋草、舒筋草，虽然唐代就收载，但是一直作为一个草药应用，所以现在常常在一些祛风湿的方当中作为一个辅助，也是用得比较多的。这个寻骨风，也是一个止痛作用比较强的一个祛风湿药，临床上也常用。下面松节，就是那个松树的枝，或者茎上的膨大的含松节油比较多的那个部分，它也是一个能够舒筋活络和止痛的，能够散寒的祛风湿药，等等。这些今后可能在复方里面能够出现，但大纲不要求，我们也就不讲了，也就不会考试。但是我们（应）知道这些药物是祛风湿，有这么一个印象。今天要讲的问题就是这个第一节的大纲要求的祛风湿药，就讲到这个地方。

张廷模、中药学第三十九讲祛风湿清热药概述：防己、秦艽、络石藤、雷公藤、豨莶草、臭梧桐、桑枝、老鹳草

祛风湿清热药：防己、秦艽、络石藤、雷公藤、豨莶草、臭梧桐、桑枝、老鹳草下面介绍祛风湿药的第二节，祛风湿清热药。这一节的药物它既是祛风湿的药物，而且同时又是清热的药物。作为一个祛风湿药，是它最基本的功效，也是用于风湿痹证。前面我们曾经谈到，风湿痹证里面有一种情况，比如说它出现了关节红肿疼痛，它感受的就是湿热邪气，有的是风寒郁而化热，也可能出现风湿热痹。这一类的药物因为药性偏于寒凉，就适合于这样的一种风湿痹证。所以在临床上主要是用于风湿热痹的，表现为关节红肿热痛的这样一种情况。其中有的药它的祛风湿作用，或者说祛风湿止痛，或者通经络的作用，在祛风湿药当中还比较强，这样的一些药虽然它偏于寒性，所以在临床应用的时候往往和一些温性的祛风湿药配伍在一起，对于风寒痹证也普遍的使用。所以我们这一节的祛风湿药，从理论上来讲，它更加适合于风湿热痹，但其中有的作用比较强的，经常和我们第一节的药物同用，所以在寒证的痹证当中经常出现，这个是需要注意的。作为一个清热药，这一节的药物的清热作用往往都不很强。一般认为在我们这一节的药当中，苦寒性质最强的就是第一味药防己，防己在这一节里面苦寒性质最强，但它没有把它作为清热药使用，前人往往是从它的不良反应，它容易苦寒伤胃，服用了以后往往有的就出现食欲不振，或者恶心，甚至严重的有呕吐这样的一些（症状）。它是从不良反应当中觉得它容易出现苦寒药的这些不良后果，所以强调它的苦寒性最强，并不是说它的清热作用在这一类药当中最好。这一节也有的药，比如说我们不要求的象桑枝这些（药），它根本没有清热作用，它药性非常平和，只是微微偏于寒性。那么剩下来的药很多都兼有清热解毒作用，这些清热解毒作用和真正的清热解毒药，就是我们前面学过的那这一类的药对热毒证的治疗作用就明显要逊色得多。所以也可以用于疮痈肿痛这些，但实际上在临床当中选祛风湿清热药这当中的药来清热解毒治疮痈的，可能是比较偶然，或者比较罕见，或者有其他一些因素，比如说兼顾了其他的功效，我们才会（考虑）。所以这一类的药，只是功效里面有（这些作用），不常用。这一类的药它祛风湿，它除湿的作用强又能清热，可能在对有些湿热病证还经常使用。所以这一类药物的基本功效呢，就是说前面刚讲的，一个是祛风湿，是以热痹为主，作用强的，配伍的情况下也可以用于寒痹；第二，多数兼有清热作用，这个清热作用和典型的清热药相比较，临床应用受到很多限制，不常用，有的时候在湿热病证当中，有一部分药还是比较常用。所以这一类药的功效主治就作这么一个简单的了解。这一类药的性味当然就是辛、苦、寒的，这个辛也是祛风；苦就包括了燥湿，也包括了清泄，也包括了清热药的特征，这样子概括出来的。这一类药的第一味防己，防己它的药材来源有两个不同的品种：第一个品种就是来源于防己科的防己，这个一般称为“粉防己”，粉质比较重；另一种药材来自于马兜铃科的，一般称为“木防己”。这两个药在传统都作为同一个药，作为防己使用。但是现在《药典》要求逐步地把两个品种，分别作为两个不同的药物，已经把它分开了。但是我们现在在中药上，由于临床医生在使用的时候，可能并没有这样子把两个药分得很清楚，所以我们还是作为同一种药物来介绍。防己作为一个祛风湿药，首先它是一个苦寒的（药）。就它单味药而言，它适合于风湿热痹，这是结合到它这个药性。但实际上这个药祛风湿的作用是在祛风湿的药当中，相对来讲，都是比较强的，而且止痛效果也比较好。所以在很多治疗风湿寒痹方当中它和前面的比如说独活、羌活，或者防风这样的一些药，或者和乌头，或者后面要学的补肝健筋骨的祛风湿药五加皮，这些都常常（合）用。这个配伍在很多方里面都出现。所以这个药实际上是应用非常普遍的一个祛风湿药。那之所以应用比较普遍，就是它祛风湿和止痛的效果同样的都比较强。这个药作为一个止痛药，除了风湿痹痛，经常还用于治疗牙痛，因为牙痛很多是胃火盛，本身这个防己也有比较好的清热作用。说它作用于肾经，那牙痛往往除了胃，与肾也有关系。所以常常配伍一些清胃热的药物，比如前面学的石膏、升麻，把它（用于）治疗牙龈红肿疼痛。尤其近年来常常用于肝阳或者肝火的头痛，用它来止痛。因为近年研究，不管粉防己或者木防己，发现都有一定的降血压的作用。这个肝阳、肝火上亢呢，很多是与高血压有关的。在这样的患者当中，其实它就把传统和现在研究结合起来再考虑。那么传统认为它肝火亢旺，肝阳亢旺，本身它就是一个苦寒清降，而且清降性比较强的止痛药。从中医药理论来说，对于这种证候它可以使用。现在认为它是高血压所引起的一些临床症状，通过它来降血压。所以在当代一些名医的方当中，在治肝阳、肝火的头痛当中用防己的这个比例，比古代古方里面增加了很多，实际上这里面取它的也主要是一个止痛的作用。还有其他的一些疼痛证，甚至于外伤的活血化瘀（方也用）。所以我们书上在这个此外里面，一个是说明了防己的止痛作用在不断的扩大，另外也是要告诉同学们，这个止痛是可以和祛风湿区别开来的。也就是前面我们上一节课讲的，凡是称有止痛的祛风湿药，它不是通过祛风湿来间接的收到止痛的效果，更主要的是它对疼痛有直接的针对性，防己就是这样的一种情况。比如有的在手术以后的疼痛，也有用防己来缓解疼痛的，把它作为止痛的药物。另外这个药能够利水退肿，有利尿的作用，所以从张仲景的时代开始，就把它用来治疗水肿。结合到它的药性（是）苦寒的，所以它的最佳的主治是湿热水肿，湿热壅滞，水湿泛溢肌肤引起的水肿胀满，小便不利。由于它有比较明显的利尿作用，所以有的不是湿热水肿，比如说是脾气虚衰，气虚的水肿，脾虚的水肿，那么这样的水肿，首先应该健脾补气，才是正确的治法，加上一点防己，可以增强利尿的效果。所以从张仲景开始，对于一些脾气亏虚的水肿，在（方）里面把防己作为一个比较次要的辅助补脾的（药），尤其象补气健脾我们今后要学象黄芪、白术这样一些药，本身是补气健脾的药，又是利尿退肿的药，这个就是对于这一种证型的水肿那就是最好的药。里面有的时候也开始配伍防己，这是张仲景的经验。只是说明它对于脾虚的气虚的水肿它可以使用，可以作为一个辅助。但不能错误的理解为，这个防己长于治疗脾气虚或者脾虚的水肿，因为我们过去在很多中药著作里面，在介绍防己利水退肿的时候，本品可以有利水退肿作用，可以治疗水肿，如与黄芪配伍，治疗什么水肿，如张仲景的这个黄芪防己汤。那就给人一种错觉，好像防己只是在这种情况下使用，那这样子就出了偏差。其实防己它首先适合的是湿热水肿，这个才是它最主要的应用范围。这方面过去强调不够，过多的就以张仲景的黄芪防己汤，来阐述这个药物在水肿方面的应用，就没有明白，那是可以应用的，但不是它的最佳的应用。所以我们现在这个书上，首先就强调它治疗的是湿热证，然后才说它对于气虚的，阳气亏衰的它可以用，所以这个就是应用二。这是防己三个功效和它相应的主治。它这个个性特征除了祛风湿有寒性这一点比较稍重要一点，其他都很一般，所以（是）很容易记的一个药。这个是我们学习以来要强调的第一味药，要搞清药材和它的品种来源的关系，就是不同的防己来源于不同的科属，它们的功用有明显的差异。我们在用法用量里面，就谈到了唐代的《本草拾遗》，陈藏器在唐代就提出来了，“汉防己主水气，木防己主风气。”就在这个基础上，后来的人就说这个汉防己长于利水消肿，木防己长于祛风止痛，这个沿习到现在。其实根据现在的临床来观察，汉防己祛风湿止痛的作用仍然很强，也是一个祛风湿止痛常用的主流的品种，但是它的利尿退肿的作用比木防己好。如果用于湿热水肿或者其他水肿，应当选用汉防己，这一点是完全可靠的，前人是从这个方面来强调。木防己相对来说，它本身也有一定的利尿作用，但是利尿作用不理想，所以它就偏于治疗风湿痹痛，所以就认为主风气。这样子来理解才比较合理。汉防己每一种功效都很强，尤其是利尿退肿是木防己所赶不上的，远远赶不上的。近年的用药发现，木防己因为它来源于马兜铃科，也是因为含有马兜铃酸的原因，也是存在了潜在的不良反应，尤其是造成了肾功能的损伤，这个在最近一二十年以来，发生了木防己造成肾功损伤的也不少。那么这个原因呢，就是曾经一度的比较风行，在一些所谓的减肥的药当中用防己。其实在一些减肥的药当中用防己，那是一个暂时的现象，一方面利用它的利尿作用，每天小便增加，比如说每天多排掉了500克的小便，好像有的人觉得，是啊，你看我的体重又少掉了一斤。其实利掉的只是水，这个水很容易又停积下来，所以它并不是一个真正是从根本上来解决了减肥的问题。另外防己苦寒伤胃的性质比较强，很多人用了比较大的剂量的防己就食欲不振，本来吃得也少了，排的尿也多了，在短期的时候好像是体重降低了。所以这样子就在一些产品当中还比较风行，而且这种产品有的还销到了比如说欧洲，这样子，里面都含有防己。但是由于在药材当中，现在汉防己的资源越来越少，市场上包括我们很多省区的正规的药材公司销售的防己，主要都不是粉防己，都很少。那么在市场上大量见到的是木防己，本来这一类所谓的减肥的方，最初研制的时候它是用的粉防己。所以在做一些药理学的研究的时候，它还是相对比较安全的，但是在生产过程当中，有的厂家由于汉防己的购买比较困难，加上价格这样的一些因素。据我所知，有不少当年的这些产品就用木防己来代替。代替它是用的汉防己的量，又是按照汉防己的苦寒和它的利水消肿，用木防己不但效果降低，而且出现了肝肾，尤其是肾功能的损伤，减肥产品造成肾功损伤（是）里面含木防己的，最早还是从欧洲这样子反馈回来，那后来才引起了重视。所以在目前的这种产品当中在逐步的，不管汉防己，木防己可能使用的都基本上没有了。或者有，都是非常少，很罕见。所以这个就是提示同学们使用防己的时候要搞清品种，木防己一定要小心使用，量不要大，使用的时间不要长，这样子才避免造成对肾脏的毒害。这是关于防己的情况，也是这一节的重要的药。另外这一节重要的第二个药，就是下面的秦艽。秦艽的秦是与产地有关，就是它主产在甘肃、陕西这一带，产量比较多一些，这个与当时的秦，我们后面讲当归还要提到，秦地，与产地（有关）。这个艽就是说它这种龙胆科的这种植物，它的根都是扭曲的，那里面根的纤维，不是直的，弯曲的。尤其是其中一种麻花秦艽，那个扭曲就象那个麻花状，我们那个食品当中（的麻花）。所以在古代这个秦艽，也叫秦，最早写一个草字头，一个纠纷的纠的半边，没有丝字旁那半边，草字头一个纠纷的纠。在《新修本草》里面就把这个写成纠纷的纠，那好像它根里面那个纤维纠缠在一起，纠结在一起。从药材的形状，那样来的，但现在一般都不用那些名称了。现在这样子写，它是从秦那种字把它变化过来的，但是现在读音就读秦[jiao]了，而不再读秦[jiu]。这个药作为一个祛风湿药，也是和防己一样，它是一个偏于苦寒的，虽然它的苦寒的性质不如防己，但是它也是比较适合于风湿热痹，这个是从单味药而言，湿热痹证更加适合。由于这个药它的寒性不强，所以我们写的是微寒，加上止痛和通经络，尤其是舒筋活络，这方面的作用都是比较好的。所以在风湿痹证当中的应用，比前面的防己还要广泛。

　　比如说《医学心悟》，清代的（书中有）一个蠲痹汤，我们在这个156页的第四行，里面秦艽就是常常和羌活这些一起广泛的用于很多的痹证。这个蠲痹就是祛风湿的意思，蠲就有祛除的意思，就等于祛风湿。这个方在原方的加减变化当中，就是说比如说风盛的，那就以羌活这些药物为主，常常治疗风邪偏盛的加防风；寒邪盛的，可以加附子；湿邪偏盛的可以加防己、萆薢，这个后面要讲，薏苡仁，这些都是长于除湿的；湿热痹证就不用里面的肉桂，加黄柏这一类清热燥湿药，这是原方说的这个加减化裁。以这个方的例子就说明这个秦艽，在痹证当中什么证型的它通过配伍都非常常用。所以在一些本草文献里面，就说这个秦艽治疗风湿痹证，“无问寒热新久”，也就是说偏于寒的，这个行痹、痛痹、着痹，它同样的广泛使用，因为它祛风湿的效果加上止痛和舒筋活络的效果都比较好，湿热痹证就更不需说了，是它本身一个优势。而且前人还有一个说法，就是说秦艽是“风药当中之润剂”，这个也有人说风家的润药，就是这个第二行156页。也就是说它不容易耗伤津液，这个是相对而言。前人把它认为是风家润药，这个祛风湿的药本身就有一定的燥性，要能燥才能够除湿，那苦也燥，本身它是燥的。因为秦艽常常和羌活、独活、细辛这些药在同一个方里面使用，它是和那一些药比较，它的温燥性明显的不及，所以才有这样一个结论。这个结论对于我们现在的祛风湿药，尤其是比如我们在祛风湿清热药这个秦艽以后要讲的，什么络石藤、豨莶草，甚至于桑枝这些比较，那么秦艽风药当中的润剂可能就不能成立，可能它的燥性就比桑枝、比络石藤这些还要强一些。所以这个参照物不同，前人在谈这个话的时候，他有它特定的所指。在中药里面很多问题都是这样的，我们看见一个说法的时候，一定要尽量去挖掘，去琢磨，通过这个医家，这个本草学家的学术观点，他为什么有这个结论？他是在怎样的情况下来提出的？但是我们现在很多人不注意这样的，比如我们今后在讲这个补虚药的时候，那很多人都成了顺口溜，比如说“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”，好像什么地方都能用。张景岳的本意不是那样的，我们讲的时候再说，现在谁用补阴药的时候再加点温燥的补阳药，比如说治疗肾阴虚，阴虚火旺，用知柏地黄汤，难道还要去加一点干姜、附子？或者加一点什么淫羊藿，不可能。不是说必于（这样）阳中求阴，实际上张景岳的这个阴阳是从气血，是从精血，是从功能和物质这个角度，物质的生成要丰富，那么功能一定要健旺，必于阳中求阴。并不是说现在你用补阴药简单的加一点温燥的补阳药在里面，就没有理解张景岳的本意，他的原意。如果你把张景岳的原著你好好的读一下，张景岳这个分阴阳，他就是说这个比如说以精血分阴阳，以精气分阴阳，那么精是属阴的，气是属阳的，那么这个阴阳不可分。在这种情况下，那么善补阳者必须于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴。另外他同时又指出了以寒热分阴阳，阴阳不可混，这个时候是水火不相容的，这个阴阳是不可混的。那么我们现在的补阴药和补阳药，不是以这个精气分阴阳，而是以寒热分阴阳。那么他在以精气分阴阳当中的结论，我们现在把它用在了以寒热分阴阳。寒热分阴阳，张景岳本人就说是不可混的。所以这个都是读书的时候不求甚解。那我们在有的中药书，本草学里面什么药善走，什么药善守，那它一定是有前提的，不是这个药和任何药对照它都善走、善守。所以有的人学本草以后老是觉得迷惑不解，比如说谈这个附子、干姜，在这个人的里面说附子善走，那个人的本草又说附子善守，过去有的人就问我，张老师究竟这个附子是善走还是善守？我说两种说法都对，前提、参照物不一样。因为前人说这个附子善走就是说它作用的部位很广泛，它和干姜对比，干姜是守中的，它主要作用于中焦，附子通行十二经，它到处都能去，这样子相比，那么附子就是善走的，干姜就是善守的。那么反过来有的人是从发挥药效的时间和维持的时间的长短，干姜发挥的温阳或者就是治疗亡阳来得很快，这个时间维持得很短暂；附子好像发生的温里作用很缓慢，很长的一个时间才能产生疗效，但一旦产生疗效维持得很久，他从这个药效学的时间的长短，附子就善守，干姜就善走。有的医家又是姜和附子有没有发散作用，有发散的那就是善走的，没有发散的就善守的。那么姜能发散，姜就善走，附子没有发散的作用，那么它就是守的。所以这个在明清的本草学家，讲这个附子、干姜，讲走的，讲守的都有，但是你仔细去读他们的书的时候，每一个人他的前提都是不一样。所以中药象这一类的结论，任何一句话都可以找到前提，找出了前提你才是真正懂了。你没有找出前提，对这句话你是囫囵吞枣，那就乱用。所以这个是关于风药当中的润剂，或者风家润药（的理解）。比如说前面的防风也认为它风药润剂，防风是和羌活这一类比，防风就不容易温燥，不那么温燥，不容易耗伤津液。那如果防风和秦艽来比，那么可能秦艽就更加是润剂，防风相对而言就不是了。所以这个就是参照物的问题。所以秦艽因为有这样的一些说法，不外乎就是说明一个问题，前人在把它作为祛风湿药使用的时候，不管证型，关键在配伍，寒热虚实（均用）。就是有的书上说的，不问寒热新久，新就是痹证刚刚开始，是实证的，有的可能是风邪比较偏盛的。久那么可能肝肾亏虚，兼有筋骨痿软，照样秦艽可以使用。它耗伤津血的作用，不良反应不是很严重。所以总的一句话，秦艽是临床常用的祛风湿药。另外秦艽的通经络，也就是舒筋活络和我们昨天讲的白花蛇这一类是一样（的），除了风湿痹证，还经常用于中风后遗症，尤其是在古代，治疗中风的方当中用秦艽的相当多，在里面也不是作为祛风湿药。比如今后大家学的什么大秦艽汤，或者这一类的，甚至于有些典型用来补肝肾，最后用来治疗中风后遗症的方当中，在补虚的同时加一点秦艽，那也是用的这个作用。另外秦艽的止痛和防己一样，也是其他很多疼痛证，包括牙痛、外伤疼痛都有使用的。秦艽的功效比较多，另外能够清湿热，有的说它清热除湿，或者清除湿热，在临床上很多湿热证，湿热黄疸、湿热疮疹可以用。而且临床上有用秦艽治疗黄疸单用，而收到了明显效果的这种报导。更多的是把它和我们前面学的大黄、栀子，后面要学的茵陈蒿，或者前面的龙胆草，等等这些（药）配伍的情况下使用。就把它作为一个利湿退黄的药，主要用它来清湿热，所以很多湿热证可以用。最后一个退虚热，我们前面清热药第五节讲了，所以很多退虚热的方用秦艽就是取的这个功效，当然也需要配伍补阴的药，因为这个阴虚内热证它根本的原因在于阴虚。秦艽很类似于胡黄连，它又能除湿热，又能够治疗阴虚发热，所以尤其是阴虚发热兼有湿热内阻这种情况，胡黄连和秦艽都是首先要考虑的药。这是这一节当中比较常用、比较重要的两个药。下面这个络石藤，（是）一个夹竹桃科的木质藤本植物，整个用它的带叶的茎和藤，这个就是我们图上的，整个藤，它的茎和叶一起使用。这个药它既是祛风湿药，又是舒筋活络药，还有一定的清热解毒（作用）。这个药，除了祛风湿的作用稍强一点，但是它强度不如前面的防己或者秦艽，所以在临床上用的时候，络石藤在各种痹证当中也是能用，但是更多是作为辅助的药，比较次要一些，所以我们要求了解，不重要。它的通络作用也是比较微弱的，所以中风后遗症或者跌打损伤这些出现了麻木拘挛这些都能用，但是用得比较少。清热解毒也是，它主要可以用于疮痈，疮痈治疗的清热解毒药（更常用）前面的金银花、连翘，或者黄连，或者什么我们学的蒲公英、紫花地丁等等。这个在中药分类里面，可能为数最多的就是清热解毒药。有人统计，《中药大词典》，五千多种药可能具有清热解毒的超过了二千，提到了能够清热解毒，所以这个数量相当的大。真正选象络石藤这一类，就没有多大的价值。所以络石藤就记住它这三个功效，十二个字。理论上讲，比较适合于热痹，两句话就够了，其他的不要求。下面的一个药，雷公藤，雷公藤就是近年来才使用的一种新的药，作为中药使用，过去的本草文献上没有记载，所以在我们书上它的出处是《中国药用植物志》，这个《中国药用植物志》也就是这么三十多年，成书就那么三十多年，所以应用的时间非常短的。它是个卫矛科的一个小灌木的植物，叫做雷公藤。需要注意的，这个雷公藤有同名异物，这个在80年代、90年代，就是十多二十年前，我连续在杂志上看见两篇文章，就是雷公藤的综述，综述一开始就是《本草拾遗》曰：“雷公藤生山荫脚下，叶如三角风”，怎么怎么，就引用了一通，然后阐述雷公藤现在怎么用？那个赵学敏的雷公藤是另外的一个清热解毒药，这个现在叫贯叶蓼，不是这个，完全是两回事，那个贯叶蓼叶是三角形的，叶似三角风，那描述非常准确的。所以这个就是张冠李戴，出现了同名异物，这个今后要注意。这个现在我们在讲的雷公藤，没有那么早，现在就三十来年的时间，不可能在清代就有这个本草上的记载。雷公藤作为一个祛风湿药，尽管是一个苦寒性质比较强的一个药，现在在临床上治疗风湿，其实没有分寒热，雷公藤都在广泛的使用。在痹证当中，它比较适合于中医所说的这个尫痹，就相当于西医学当中的类风湿性关节炎。因为这个药把它作为一个祛风湿药，是从现代药理开始这样子使用的。现代治疗类风湿性关节炎，一方面要用一些抗炎镇痛比较强的药来缓解他的症状，同时还要经常服用激素类的比如说强的松这一类的来控制这个症状，不然这个患者的疼痛这些是很难忍的，那病情也会恶化，有的会关节变形，有的出现残废，比如说有的在脊柱发生了以后，就成了驼背，需要依赖激素。后来发现这个雷公藤抗炎镇痛这个药理作用很明显，尤其是它有类似于激素的，对于类风湿性关节炎的那种治疗作用，但是又没有激素那么明显的造成一些不良的反应。所以大量的在临床上就把它作为一个治疗类风湿性关节炎的（用药），这是它主要的（功用）。当然一般的风湿，就是西医所说的风湿性关节炎，就利用它抗炎镇痛，它也是能用。所以这个药物的应用，实际上可以说是按照西药的药理这种研究来作为中药用的。所以这个药物在临床上作为汤剂很少。而且作为汤剂，我们讲义上谈了很多的，在用法和使用注意当中谈了。如果说要用汤剂的话，最好就是用除掉了皮的根，因为这部分毒性最小，且煎煮的时间要煎一二个小时，这个提出了一些要求。实际上作为汤剂很不常用，由于这个药物毒性是相当明显的，所以我们书上谈它有毒。所以把它作为通络的药，单独的通络，除了痹证以外的需要通络，和作为清热解毒，在临床上可以说应用价值是不大的。在临床上呢，完全是按照西药的观点，除了类风湿性关节炎或者关节炎以外，是把它作为一种免疫抑制剂，治疗一些免疫性的疾病。比如说急性肾炎与免疫反应有关的，什么红斑性狼疮，象这样的一些疾病当中才使用，而且把它制成了片剂，这样子来使用，（如）雷公藤多甙片，往往是成药。就是不管成药或者作为饮片，它毒性都很大。它这个毒性呢，首先是对胃肠的刺激，造成恶心呕吐，吸收了以后对心肝肾的功能都有一定的损伤，尤其是服用药久了的时候，如果心肝肾的功能不好的，尤其要注意。它还有一个毒性，就是生殖毒，对于女性患者来说，引起月经失调，然后闭经，然后不孕；男性它影响这个精细胞的形成和它的活力，最后造成不育，所以很容易造成不育不孕证，尤其对一些青年，这些都是一些比较重的毒副反应。所以这个药应该说在很多情况下是不得已才用它，作为一种免疫抑制剂。所以这个药我们就了解，为什么了解？因为今后汤剂当中开处方的时候，可能同学们需要这样子来（用），很少，几乎没有，往往可能药房里面有雷公藤的制剂，现代制剂，按照它的说明书开处方那就很简单。所以这个药就要求到这个程度，一般的要求。下面一个药豨莶草，第一个字读[xi]，这个豨就是猪，最早是野猪，但不管野猪家猪，后来家养；这个莶是一个气味。就是这个植物尤其这个新鲜的时候我们把它采收，是一个菊科植物，其实它没有开花的时候和那个苍耳子的形状有一点雷同，它也是菊科的，上面开小黄花，把它采收起来，它有类似于猪身上那种不良的气味，所以把它叫做豨莶草。在西南很多地方民间作为一种草药，这个随处可见的，在一些比如说玉米地，或者这些地里面，到了夏天、秋天很常见。

　　所以西南这个地区把它叫做肥猪苗，它不是因为猪吃了这个草长得很肥很壮，也是因为它有肥猪身上那种气味，其实它和豨莶这个命名是同一种命名的角度，但是有不同的名称。这个药作为祛风湿药，和舒筋活络的药，它作用都非常的平和，没有明显的毒性反应。所以虽然它作用不强，但对于风湿痹证或者是中风后遗症，把它作为一个舒筋活络的药治疗中风的恢复期的患者，从唐宋时期开始，应用就非常广泛。比如有名的一个经验方豨桐丸，这个豨莶草和后面159页的臭梧桐两个药配伍在一起，制成丸剂，就叫豨桐丸。这个豨桐丸既可能治疗风湿痹证，不管什么证型，而且用于中风引起的麻木偏瘫，口眼斜。但是要服用的时间比较久，而且用量也比较偏大，所以我们书上说它这个煎服的时候是15到30克。《证类本草》里面收载了一个古方，用豨莶丸来治疗中风后遗症，就是要服用到二千丸，那意思不是说一定（这么多），好像一千九都不行，二千一也不行，那是一个形容，那是一个虚指。那每一次吃二三十丸，一天几十丸，那么这个上千丸，二三千丸，那就是成年的吃，将近一年的时间都在服用。所以就告诫人们这个药作用非常的平和，服用的时间要尽量的守方，经常的服用。现在发现这个方经常的服用，比如说对一些老年性的心脑血管疾病，它还有预防保健的一些作用。其实是一个比较低廉的小草，比较低贱的，但它确实作用还是值得充分肯定的。我刚才讲的是它没有明显的毒性，但是生用的时候，有一点不良反应。这个不良反应就是它的名称豨莶草，有一定的气味，它又偏于苦寒，所以有的人出现了胃部不太舒适这样轻微的一些反应，但停药了以后会消除。但是这个药作为祛风湿药，自古以来都要求要制用，这个制一般古代是加黄酒，把它润了再蒸，现在有的就加普通的白酒，普通的酒，也就是酒润了以后蒸。它已经没有苦寒性质了，应该是辛而偏温的。所以我们这书上在性味归经里面（说）制后性温，一般作为祛风湿药，都是偏温的。生用的时候它是一个苦寒的药，它也是能够清热解毒，同样的对热毒疮痈可以用，但是这个作用太平和了，往往因为疮痈还是比较急的，一种感染性的局部感染的病，也是不能拖延时间，缓慢的可能有时候不能收到预期的效果，所以用的人非常少。因为它祛风湿的作用比较明显，它就能除湿，加上又是一个苦寒（药），所以对很多湿热证，皮肤的湿热疮疹它能够缓解，对于湿疹，皮肤瘙痒可能比疮痈用得多，这个不是用来清热解毒，更多的是用它来清除湿热了。豨莶草就注意它的炮制与否与它的药性有关，所以在临床应用也根据不同的需要，选生品或者选炮制品。这个是要点。下面这个臭梧桐，功效主治和豨莶草完全一样，我们不要求。大家知道臭梧桐和豨莶草是类似的药，而且从某种意义上来讲，是相须相使的，比如说豨桐丸。由于已经学了豨莶草，这个臭梧桐就不介绍了。这两个药现在研究都有很微弱的降血压作用，所以可以作为高血压的一个辅助的用药。都不需要久煎，久煎了都会影响疗效。这两个药可以把它等同起来看待，下面的桑枝非常平和，什么风湿痹证都能用，中风后遗症也能用，所以就是祛风湿和通络。那么这个也是因为它平和，我们不介绍。以后可能在祛风湿的方里面很多医生都开，这个作为一个辅助的（药），一般很多都是比如说患者自己添加新鲜的。就是我们前面讲桑叶那个比较嫩的枝，不是很大的枝，一般是当年，或者头一年生的，如果是很多年，三五年的了，那很粗了，那一般作桑枝也不太适合。后面一个老鹳草，这个基本上属于草药的范畴。在当前，很多药店里面不一定有，这个所以也不要求。这一节课就介绍这第二节吧，这个祛风湿清热药，剩下的我们下一节课再介绍。

张廷模：中药学第四十讲祛风湿强筋骨药——化湿药概述——五加皮、香加皮、刺五加、桑寄生、狗脊

祛风湿药的第三节，下面介绍祛风湿强筋骨药，也可以叫祛风湿健筋骨药。这一类的药既是祛风湿药，其实也是补虚药，所以这一类的药，作为一个祛风湿药，比较适合于风湿痹证兼有筋骨痿软，一般都是体虚的患者，或者痹证日久损伤了肝肾，累及了筋骨，这样子比较适合一些。如果它作为一个补虚药，那不一定用于风湿，没有风湿的，由于肝肾自身的亏虚而出现的一些痿软无力，也可以使用。其实象现代有些老年人，比如说骨质疏松、骨关节退化，老是觉得腰痠腿痛的，其实从中医说就是个肝肾亏虚、筋骨痿软，他不一定是风湿。这一类药是一个很常用的（药），这是这一类的药在功效主治当中的基本情况。要注意的一点，就是有的强筋骨的药，通过补肝肾，能够发挥多方面的疗效，就是能够治疗多种与肝肾亏虚有关的病证，不仅仅限于筋骨痿软，这样子的药临床应用可能它补虚的功用就更加重要，可以适当的注意一下。这一部分药从药性来讲，它也是偏温的，所以它应该和第一节的药同样的从某种意义上来讲，都是祛风湿散寒的，都比较适合于偏寒的风湿痹证，热证不是很适合，有的不用。这一类的药和后面的补虚药当中补阳药里面的一些药很类似，补阳药当中有一部分药也兼有祛风湿的作用，比如说我们以后要学的淫羊藿、巴戟天这一类，应该紧密地把这两部分的药联系起来。我们教材上这一节的药只有四味药，要求只有三味药，有一味药还不讲，内容比较少，容易记住。因为它又是补虚的药，所以一般药味里面都有甘味，甘能补的意思，这是概述简单地情况。下面我们介绍三味具体的药物。第一味药，五加皮。五加皮在大纲当中是要求熟悉的药，还不是这一节最重要的。现在的五加皮来源于五加科的植物，细柱五加为主的，之所以这一类的药称为五加，它是这种掌状复叶，每一片掌状复叶一般都是有五个小的叶片，就是前人说的五叶交加。根据叶片的形状，它五片小叶组成的掌状复叶，用的主要是它的根皮，药材（是）根皮，所以称为五加皮。其实作为五加皮用的，传统是五加科的一大类，现在就是除了细柱五加作为五加皮用的也不止一个品种，只是这个是个主流品种。五加皮作为一个祛风湿药，它首先有第一节药的特征，它是祛风湿散寒的药，所以它是辛苦温的。它比较适合于风湿寒痹，风湿热痹一般是不用，它主要用于寒证。第二，它又兼有健筋骨的作用，所以风湿寒痹当中有筋骨痿软的尤其比较适合一些。所以临床上它是从两个方面来增强：一个是同类的祛风湿药，增强祛风湿的效果；另外，再配伍一些补肝肾的药，针对筋骨痿软，所以在方剂当中主要由这两类的药物组成。目前用的五加皮，相对而言，可能祛风湿和强筋骨（相比），祛风湿要稍微重要一些、要重要一点，所以风湿痹证没有筋骨痿软，就是说正虚不明显，表现出以风寒湿邪为主的这种偏实的，五加皮完全可以用，就作为我们第一节的那种药物，不考虑正虚。因为两大功效之间，第一个相对来说可能更强一些。但是强筋骨的作用仍然是比较明显的，所以它也可以用于风湿病以外的肝肾不足、筋骨痿软，肝肾不足、筋骨痿软在儿童就表现为生长发育迟缓。比如说我们今后在《儿科学》里面去要学的五迟、五软，尤其是五迟，就是总体生长迟缓，那么具体表现，比如说该坐的时候了，六七个月了，不能坐，比正常的儿童能坐的时间后推了，叫坐迟；该站立的时候，不能站立，叫立迟；该能够走的时候了，不能走，叫行迟；牙齿该生长，他可能到时候没有牙长出来，齿迟；一般一岁多以后，头顶囟门就应该按时的闭合，闭合也延后了，叫囟门不合。这五迟，实际上是用这五个方面来说明儿童的生长发育总体上迟缓，全身每个方面的生长发育都可能是迟缓的，这个都是属于肝肾亏虚的在儿童当中的一种反应。这是儿科传统的一种对病证的称呼，所以五加皮可以使用。成年人呢？肝肾不足、筋骨痿软常常就出现在中老年以后，肾气亏虚了，肾精相应的亏虚，精血相生的，肝肾同样的失掉了充养而出现（筋骨痿软），这个就是我刚才讲的可能很多就出现象那种骨关节的退化、骨质疏松这样子的患者当中可能是目前比较通行的说法。这一类的它不是风湿，也常常使用五加皮来治疗，可以作为一个保健的药物。另外，五加皮有利水退肿的作用，也可以用于水肿。五加皮治疗水肿，主要（也是）表现在虚寒性的，不是实热水肿，一般多数应该是虚寒性比较适合。当然在配伍大量的有清热作用的，那在有的方当中也是有使用。比如说今后的五皮散这一类，它不一定完全是虚寒证，但它更加适合虚寒证。结合到现代的药理的研究，五加皮好象有一定的强心利尿的作用，相对来说，它用于心性水肿的效果优于用于肾性水肿，用于心性水肿的效果相对来说优于肾性水肿，当然肾性水肿也有用它的，并不是不能用，这是结合现代研究的一个参考。要说明两点。第一点就是在古代的文献当中，祛风湿和强筋骨这两大功效之间，对五加皮来说，前人更强调的是强筋骨，认为它的补虚的作用是优于祛风湿的。为什么我们现在刚才讲它是相对来讲祛风湿优于强筋骨呢？因为药材品种的问题，古代使用的五加皮，品种更多，其中尤其一个重要的品种就是刺五加。由于上一个世纪的中期，国内外的一些学者，当时比如说苏联的药理学家这些都积极地参与研究，发现五加皮当中的刺五加有很多药理作用，和人参很相似，它的滋补强壮作用比较好，所以后来就把刺五加从五加皮当中分离出来，现在作为一个单独的品种，所以现在很多有刺五加的制剂，作为治疗气虚或者觉得体倦乏力，或者一些妇女更年期，很多这种虚损性的疾病，都使用的，类似于人参的一样的一种药物，这个药物它当然是以补虚为主，所以在《证类本草》当中唐慎微就引用了当时的一个民间的一个顺口溜，就是说“不要金玉满车，宁要五加一把”，好象小小的这么一把五加皮，它的价值可能不亚于一车的珠宝金银，“不要金玉满车，宁要五加一把”，也是充分肯定了它的补虚作用。所以由于品种的变化，它们的补虚的作用和祛风湿的作用的强弱发生了变化。现在的刺五加一般没有作祛风湿药用了，因为那就比较次要，主要作为一个补虚的药，所以在有的书里面，就把它放在了补气药，今后的补气药，我们教科书没有收载。大家知道，通过学习五加皮的时候，知道这种情况。另外一个，就是现在的五加皮当中，又有了一种所谓的五加皮，叫做“北五加”。其实它不来源于五加科的植物，它来源于萝摩科的杠柳，用它的根皮，木旁一个工人的工，柳树的柳，杠柳皮，所以有的又把它称为杠柳皮，北五加皮。由于杠柳皮有一个明显的芳香气味，所以有的就把它叫做香五加、香加皮，把它叫做香加皮。有的医生不太了解这种情况，认为香的东西比不香的好，我就看见一个医生开处方的时候，本来祛风湿强筋骨，开了一个五加皮，他考虑了一会以后，马上把五加皮改为香加皮，那我琢磨他的意思，可能认为香加皮比五加皮好，其实不然，香加皮没有强筋骨的作用，而且香加皮是有毒的药。用量大了以后，明显地心脏毒，造成心脏功能的抑制，所以我们在用的时候，一定要把五加皮和香加皮区别开来。当然两味药都能够祛风湿，都能够利水退肿，但是香加皮没有强筋骨的作用，是有毒的。这是第一味。第二味，桑寄生，这是这一节药当中的重点药。桑寄生的药材来源，一个是来源于寄生的小灌木桑寄生，另外来源于斛寄生。一般在药村里面，比如说它寄生的小灌木，它这个茎这种成为这种圆柱状的，好象一般的小树枝一样的，这种就是桑寄生，有的那种一节一节的，是扁的，有很多纵的沟，比较粗糙，那个节很容易截断的，那个是斛寄生，我们这个图上就是桑寄生。桑寄生和斛寄生古今的名称，尤其是桑寄生发生了变化。古代的桑寄生是不管什么品种，不管我们现在的这两个什么品种？要寄生在桑树上，本身桑树上寄生的小灌木就非常少，所以很罕见，在药材当中，是不多的。现在就没有这样的桑寄生在商品药材当中，它一般都不产在桑树上。现在是从植物品种的角度，不管它寄生在什么树上，这两个品种，这种品种不论它寄生在什么树上，它都可以作为桑寄生用，它可以寄生在桑科的很多植物，茶科的、山毛榉科、蔷薇科、豆科，都可以寄生，它统称为，只要是这个种，都叫做桑寄生，这个就是名称，古今的一种变化。我们在《中药学》里面，桑寄生和斛寄生作为同一味药使用，现在发现可能桑寄生就是这个种，在补肝肾、健筋骨方面作用可能比斛寄生要明显一些，所以现在药典开始要求把它作为两个药材来对待。我们虽然作为一个药，我们在临床上以后可以更加注意一下，是不是桑寄生真的在很多补肝肾、强筋骨方面是不是能够优于斛寄生？这个仅仅是一个苗头，有这样的认为。桑寄生作为一个祛风湿药，祛风湿作用不是很强，一般，同时还兼有一定的舒筋活络作用，相对来讲，它补肝肾健筋骨的作用要更重要一些，所以桑寄生在临床上它使用的风湿痹证一般都是兼有肝肾不足，如果这种实证对桑寄生来说可能就不是很重要，并不是绝对不能用。比如说最有名的独活寄生汤，就是这种情况，兼有肝肾亏虚的，它和前面我们学的独活，第一味药一起使用，桑寄生虽然药性比较平和，临床应用当然主要还是指偏寒的，一般湿热痹证应用的也是非常的少。桑寄生功效和五加皮比较，五加皮就是个祛风湿、强筋骨；桑寄生，祛风湿、补肝肾、强筋骨，同时写出来，它有特殊的用意。因为五加皮，它一般主要是用于肝肾亏虚的筋骨痿软，因为肝肾有多方面的生理功能，所以肝肾亏虚引起的其他的病理变化，筋骨痿软以外的病理变化，应用五加皮的不多，但是应用桑寄生的就多一些，所以我们书上桑寄生用于肝肾亏虚而又导致了冲任不固，比如说妇女出现了崩漏，或者胎动不安、胎漏下血，它也是属于肝肾亏虚、肝肾功能衰退，但是它不一定表现筋骨痿软。桑寄生应用非常普遍，比如说在一些安胎的方当中，在治疗妇女崩漏的，现在桑寄生还用于肝肾亏虚，比如说引起了肝阳上亢，高血压、眩晕头痛，也是通过补肝肾，那么和潜阳的药用在一起，在当代这种应用也有增加的势头，也就是说它可以用于肝肾亏虚的很多病证，不仅仅限于筋骨痿软，所以这个补肝肾和健筋骨它有因果关系，但不是完全相等的概念，强筋骨它是专指，专指肝肾亏虚的一种病理改变，补肝肾它包含了比较广义的，它可以针对多种病理改变，所以在五加皮和桑寄生的主治范围与虚损有关的，就有一定的差异性。近年来临床上用桑寄生，把它作为治疗冠心病的药，因为药理研究它能够扩张冠状动脉，增加冠状动脉的有效血流量，比如说（还）有降血压、降血脂或者抗心律失常这样的一些作用，所以除了冠心病、心绞痛、心律失常、高血压和高血脂的一些治疗方当中，都使用，这些也与肝肾亏损（有关）。根据中医理论应该有相关性，所以对于桑寄生强调补肝肾，不是没有道理，而是非常有道理的。这是关于桑寄生的情况，那是这一节里面最重要的一味药，掌握的药。下面第三味药，狗脊，脊柱骨的脊，这是一个蕨类植物，这个蕨类植物就类似于贯众那一类的，这个是切片了的，而且炒过了的，没有切片的时候，它的根茎是很长的，那表面有金黄色的绒毛，就象一个那个金黄色毛的那种狗，伏在那个地方，它的脊柱，那个背，背脊的一样的那种形状，所以把它称为狗脊，是根据形状来命名的。作为药材使用的时候，一个要把它切片，切片了以后，往往要用砂烫，烫把表面的那个金黄色的绒毛已经是焦了，已经筛掉，除去干净了，所以它这个金（毛）这个狗脊，或者叫金毛狗脊，已经不很典型，尤其是生的药材的时候很典型。这个药祛风湿、补肝肾，注意它强腰脊，九个字，作用都不是很强，所以在治疗风湿痹证的方当中，也不如前面两个药用得多，就是用于肝肾亏虚、筋骨痿软，也不如前面的药用得多，但是前人认为它有个特征，它主要增强脊椎的功能，所以从这个药一收载开始，狗脊从《神农本草经》开始，就提到了它能够强腰脊，利俯仰。那么腰脊不强健，就是作俯仰的动作很困难、很难受。前人是不是在临床发现了它治疗这个症状的疗效比较好？可能才把它总结下来，这个当然有将近二千年，那么一直沿用下来。

　　是不是这样呢？至今没有见到专门的研究，所以我们是根据文献，因为它比较次要，所以这个药作为一个了解的药物，我们知道它这么三个功效，重点就强调它这个功效里面强腰脊。它们适应证里面不是一般的筋骨痿软，是脊强，腰脊疼痛、俯仰不利。如果在选择题里面出现了要选这样的，注意狗脊的情况。过去狗脊是放在补阳药，而且认为还带有一定的收涩性，所以肾阳虚、肾气不固，肾气不固的有些夜尿频多，既用它来温阳气、（又）固肾气，所以我们书上还有肾气不固的，尿频、遗尿、白带过多这些（内容），它微微偏一点收涩的性质，固肾气的这样一个倾向性。所以这一节的三味药就这么一个简单地情况，类似的就是今后我说的淫羊藿、巴戟天这些药物，它可以前后的作一个对照。所以这三味药实际上也可以把它放到补虚药，补虚药的那几味药，也可以把它放到这一节，所以这个是人为的把它分开的。

另外，其他章节还有一些祛风湿的药，我们学了以后，也可以和这一章的药物把它联系。比如说前面解表药当中的羌活、防风、藁本、苍耳子这些都是祛风湿药，后面比如说马上要学的化湿药当中的苍术，也是祛风湿的药物，以后的一些章节还有一部分，所以它不仅仅只有这些品种。下面我们就翻到164页，第十一章化湿药。化湿药的概述部分。第一个，关于化湿药的含义。简单地讲，就是以化湿为主要功效，常常治疗湿阻中焦的药物，称为化湿药。这一类药绝大多数都有明显的芳香的气味，前人都认为这一类药“以气用事”。什么叫以气用事呢？就是说它的芳香的气味是它产生疗效、发挥治疗效果重要的因素，这个就提示我们对这一类的药物要充分的保护它的芳香气味。“以气用事”，它气味没有了，可能它的功效就不能正常的发挥，就没有这方面的功能主治，从现在来讲，就是含芳香性的挥发油，所以我们在剂型选择的时候，比如说在汤剂煎煮的时候，这个就要给予高度地重视、给予应有的关注，所以习惯上又称为芳香化湿药。根据中医的理论，如果湿邪进入人体或者人体内生湿邪以后，有效的能处理湿邪的就是脾。脾主运化，那个脾主运化，不仅仅是运化水谷的精微，也运化消化吸收以后产生的一些水液、水湿，都是要靠脾来运化，最后才能散布全身，或者最后排出体外。如果说脾的功能降低了，它处理水湿也就是运化水湿的能力也降低，不仅仅是一个消化能力降低，处理水湿的能力也有降低。再有一种情况，脾不虚，完全正常，如果因为某一些原因进入到人体的水湿，大量的增加，超过了脾的运化水湿的能力，水湿也会停滞。这两种情况，首先受到伤害的是脾脏本身，所以在《内经》的时候就提出了，不但提出了“脾主运化”，而且提出了“脾恶湿”，那么也是脾很容易受到水湿的、湿浊的伤害。用这一类的芳香的药物，容易消除脾受到湿邪伤害的这样的一些病理改变，或者出现的症状，所以后人又提出 “脾喜燥”，或者“脾喜温燥而恶湿”。它不喜欢湿浊，而喜欢一种温燥的状态，或者温燥的药物，就有这样一些基本的理论。这一类的药物它主要就是针对水湿停聚在脾，或者说中焦的一类药物，所以说化湿的功效，主要是消除停积于脾的这种水湿或者湿浊，说它作用的部位比较固定、比较局限。这一类的药物当中，绝大多数都是芳香的，但是也有例外。在学习的时候需要注意，也是从中药理论上处理起来比较棘手的一个问题。一般称的化湿药，都说芳香化湿药，我们这一章要学的八味药都是芳香的，包括其他我们已经学过的一些，也是芳香的。比如说香薷解表药当中，它也是芳香化湿药；我们今后在开窍药当中要学的石菖蒲，也是芳香的，这些称芳香化湿药确实名副其实。但是我们刚学过的祛风湿药当中的木瓜，木瓜下面不要求的蚕砂，习惯上也认为是化湿药，还有今后我们学补气药当中的扁豆，也有化湿作用，这三个药能不能认为是芳香的呢？从它的物理性状来讲没有明显的芳香，而且从化学成分来研究，挥发油几乎没有，好象蚕砂里面还有很微量的，木瓜这些几乎没有。所以这一类的药有例外，都称为芳香化湿药，并不严谨。但是那样的几种化湿药，比如木瓜、扁豆，在化湿药当中不是主要的，它的作用不强，真正地治疗脾有湿浊的时候，往往可能还显得不是很重要，所以这个还是在理论上有待于解决的问题。就是什么叫化湿？当然肯定它作用的部位，象木瓜、扁豆这些它基本上还是作用在中焦，以脾为主。因为脾是恶湿的，水湿容易伤害脾。胃是喜欢凉润的，脾是喜欢温燥的，所以相对来说，湿浊侵犯的部位是脾。一个不恰当的例子，比如说一个城市的水处理的系统，比如说一个自来水厂，它是供应处理全市的水湿的，相当于脾的这个功能。比如说设计的能力，自来水厂每一天处理水的能力比如说三十万吨，突然一天，给这个水厂就让它流进去五十万吨的，那有二十万吨它处理不了，本身它就停积在自来水厂本身，首先受到了水的淹没或者影响的是这个厂的本身，然后才是其他的民众或者其他的部门。另外，设备老化了，它现在每天处理不了三十万吨了，同样的每天送三十万吨，它只能处理二十万吨，还有十万吨，这个就是脾虚生湿。前一种情况就是湿阻中焦、湿邪困脾，这个例子不一定很恰当。用于这一类的药物，它的作用部位可能能够帮助大家理解。这个都是在含义当中需要说明的，所以它基本功效就是化湿，化湿是以中焦为主。所以我们书上说的运脾，中焦当中相对于脾有病，胃更加重要，这里治疗湿浊阻中，也可以就叫湿阻中焦等等。多数芳香，但是并不绝对。第二个问题，功效与主治，芳香化湿药或者化湿药最基本的功效就是化湿二字。要注意的是化湿的功效，有时候把它称为化浊，或者叫去浊。因为湿又叫浊邪，或者湿浊混称，或者就叫祛湿浊，化湿、化浊是同样的功效。然后人们常常把化湿产生的后果联系在一起，比如说往往使中焦更加调和，叫化湿和中，化浊和中。刚才我讲了中焦脾胃，其中更重要的是脾恶湿，所以有的叫化湿运脾，通过化湿来恢复脾的运化功能，那比如我们这个含义当中就讲的运脾。有的就在动词上作文章，化湿健脾也是健运脾胃、健运脾土，所以运脾和健脾在这个地方就是增强健运的意思，同义的化湿健脾、化湿运脾；有的还用其他的动词，化湿悦脾，喜悦的悦、化湿醒脾，化湿悦脾、化湿醒脾，其实都是增强脾的运化功能的意思，只是动词变化，这个是联系到脏腑，与胃也不是完全没有关系，有的称化湿和中、有的是化湿和胃，也是可以的。所以化湿药的基本功效它有不同的称谓，有多种称谓，在应用的时候，根据自己的这种喜恶，或者你觉得什么好？根据自己的理解、根据自己的喜恶，可以任意的使用，应该说没有本质的区别，这是关于功效。那么化湿药它化湿功效的对应的主治，在概述当中叫做湿浊中阻，这个也可以。但是在更多的情况下，比如说我们《中医诊断学》可能叫做湿阻中焦，那么中焦里面又是以影响脾为主，所以有的又把它叫做湿邪困脾或者湿浊困脾，或者湿困脾胃，把胃也联系在一起，湿困脾胃。在有的书里面，把主动的语态改为被动的语态，把它倒过来，脾为湿困。其实指的都是湿阻中焦，术语不一样，它是同一个证候，这个证候的临床表现是什么呢？就是中焦的一些功能失和了、失调了，我们在《中医诊断学》里面，在胃的辨证当中，有湿阻中焦，脾胃的辨证。我们在《中药学》里面，也是简单地把它的一些症状，功效与主治的第二段的第三行，湿邪困脾，也就是湿阻中焦或者脾为湿困等等，都可以。症见脘腹胀满。为什么胀满呢？湿阻则气滞，本身湿邪停留在中焦也会胀满，气机阻滞更要胀满。然后体倦，这个是湿浊致病的一个特征。恶心、呕吐、口甘多涎、食少便溏、舌苔厚腻或者舌苔白腻，有的不一定白，比如说湿热困脾，那可能是黄腻的，总的舌苔比较厚腻，主要就用于这样的一些症状。具体的症状就结合到《诊断学》、结合到我们这个书上，这个很容易记忆。所以化湿药的基本功效就是化湿，主治的就是湿阻中焦，症见怎么怎么怎么？都可以叙述，然后可能还需要加一句话，也可以用于湿温、暑湿和脾虚生湿的证候。因为这样的一些病证，它的临床表现当中有湿阻中焦的这种情况发生。脾虚生湿，就刚才我说的那个自来水厂处理水湿的功能降低了，但是它仍然有湿阻中焦，只不过它是虚证，普遍称的湿阻中焦是实证，基本上属于实证，它可以不配补脾的药、补气的药，脾虚生湿往往可能要以补气健脾为主，在补气健脾的同时，把它加上芳香化湿药，那么芳香化湿药的地位就比较次一点，所以它意义不一样。湿温和暑湿，虽然它是一种温热性的疾病，但它也有湿阻中焦的临床表现。这个时候，我们在针对温邪、暑邪的时候，配伍一点化湿的药物，也是能够明显增强的疗效。所以大家要注意的，就是它的主治不单一，但最主要的是湿阻中焦，其他的病证如果出现了湿阻中焦，比如说脾虚生湿，暑湿、湿温也可以使用，把主次分辨清楚。这一类的药一般都没有很重要的兼有功效，所以我们不需要再说了。当然是不是具体的药，有没有兼有功效呢？有。要说比较有意义的，就是有行气作用，这一章大多数药，都能兼能行气，行气有利于中焦湿邪的宣化，也可以说（这是兼有功效），这是第二个问题。第三个问题，关于性能特点。这一类药的性能特点，一般都有明显地规律性。首先从药味来讲，都有辛味，因为化湿有行散的特征，使中焦凝结的水湿把它分散开了，散掉了，这个也符合于辛能行能散。另外，辛也表示它的芳香气味，强调以气用事，要保护它的芳香气味，所以都有意义。每一味芳香化湿药，都有辛味，有一部分还有苦味。因为有一部分同时它又是苦温燥湿药，它又有苦燥之性，所以以辛为主，有的兼有苦，这是从药味（讲）。

　　（从）药性来讲，偏于温燥，一般都是偏温的药，其中只有一味药，比如说佩兰一般认为温性不明显，很多书都是写的平性，包括我们这个书，写的平性，但是佩兰是要求了解的一个药，所以药性并不重要，但是对于它本身用的时候，药性又很重要。所以我们简单地知道，除了佩兰比较平和以外，一般都是有明显温性的，所以都是辛温，或者辛苦温为主的。归经，这个更简单了，它治疗的是中焦，以脾为主，所以主要的归经是脾经，同时有胃，所以归经就在脾胃，所以性能特征有很突出的规律性，容易把它记住。第四个问题，配伍应用，也是那个寒热虚实。有寒的，就称为寒湿中阻，还要配伍温里药；有热的，湿热中阻，配伍清热燥湿的这一类清热药，清热燥湿、清热利湿；虚，脾虚生湿，配伍健脾补气的药，配伍其他补虚药的可能比较少，主要是配伍补气的药；湿，除了寒热以外，比如说它湿浊偏盛，还可以配伍除湿的药。有饮食积滞的，配伍消食的药，有气滞的，一般都有气滞，都可以配伍行气药，所以配伍行气药也是对于这一章药物比较有共性的地方，不管寒、热、虚，它都可以和行气药组成方剂。所以配伍一个是寒热虚实。另外，一个症状，湿阻中焦，如果有恶心呕吐，可以配伍和胃止呕的药。如果说便溏腹泻比较明显，还可以配伍除湿止泻的（药）。比如说通过分消，通过一些利水渗湿的药，有利于腹泻的减轻，这些配伍都是成立的，而且是有适用价值的，这是关于配伍应用。第五个（问题），使用注意。使用注意，也可以因证选药。这个因证选药，比如说湿阻中焦，可能有的偏寒偏热，如果说偏寒的，那可能就选温燥性比较强的；偏热的，可能选温燥性比较弱的，或者比较平和的，也属于因证选药。当然还可以有其他的内容。另外，三因制宜。比如说炎热潮湿的，可能就选偏于能够清湿热的，尤其这方面的配伍可能就要强调一些；反过来，比如说寒湿比较盛的地方，选温燥的可能就要重一点。对于人体也是这样，素体偏于寒湿的，或者偏于湿热的，都有相应的内容。另外一个，就（是）中病即止。中病既止就是说不要过用，过用了这一类的药，都是香燥的、温燥的，不要伤津液，要恰到好处。另外一个，证候禁忌。这一类的药是针对湿浊的，反过来，没有湿浊，反而津液本身就不足的，不但不有余，反而不足，热病伤津的，阴虚的，一般不宜使用，或者要慎用。另外，从药材方面的使用注意，芳香的药不能久煎，汤剂当中不能久煎，就是现在作现代的剂型，作丸剂、胶囊剂这一类的药，在新药审评的过程当中，看那个工艺是不是合理？首先就要看提没有提挥发油，有没有这样一个工艺路线（在）里面？没有的，可能这一类的药，新药形成的工艺肯定就通不过，肯定就要被毙掉，或者重做，都是为了保护它的芳香性的挥发成分。所以药材的这个性状所决定了，传统做汤剂，应当后下，不能久煎。就是现代的剂型，也要充分利用它的芳香成分。所以这个就是这一类的药的使用注意，我们下一节课再介绍具体的药物。

张廷模：中药学第四十一讲化湿药-苍术、厚朴、广藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁、草豆蔻、草果

前面介绍了化湿药的概念部分，现在来介绍化湿药的具体药物。在这一章里面介绍的化湿药物就一共有八味药，那么另外比较典型的芳香化湿药，就是前面讲过的解表药当中的香薷，开窍药当中的石菖蒲，其余还有一些虽然功效里面有化湿，象木瓜、扁豆之类，但不是很典型的芳香化湿药，所以把前后的、把它可以结合起来，这样子理解一些问题。那么下面第一味也是要求掌握的化湿药，苍术。注意它的读音，这苍术[zhu]、术[zhu]，不能读苍术[shu]。那么在没有学中药这一味药以前，大家如果读成苍术[shu]了，可以原谅，那么从今天起苍术[shu]就不能原谅了。现在从字形，那么字和现在的技术的术是一样的，算术、技术的术一样，那么为什么会造成，我觉得是在汉字简化的时候，千虑一失的地方。本来苍术[zhu]的术[zhu]，它自古以来那么它就读术[zhu]，那么不同的地方它就是最后这一笔的时候，繁体字它是弯的，象甲、乙、丙、丁的乙字这样的弯钩，我们过去看一些古典小说，比如说岳飞传里面的什么金兀术、金兀术，那么自古以来就那样写。那么后来因为术字，和技术、算术的术，同时简化成同一个字，所以（术）字分别是两个繁体字的简化字，它身兼两任，两个角色，它同时是，其实作为繁体字的术字，从笔画来讲是五划，所以实际上没有达到简化字简化的目的，因为笔画一画也没有少，只不过就是笔画，最后的笔画的形状比较省事一点，没有弯钩了，所以严格来讲不应该简化。按我个人的观点，我不是文字专家，这样子因为造成了一些混乱，尤其是学中药，很多人没有学中医、中药的时候，都是读苍术[shu]，今后的白术也发生这样的错误，如果不简化可能就不会出现这样的读音的错误的这种情况了。所以关于它的读音问题，我们首先注意。那么苍术它有明显的芳香的气味，所以它首先是一个芳香化湿的药，所以在功效里面我们可以说它化湿，但是苍术又是有明显苦味的药，而且它的燥性是比较强的，所以它同时又是苦温燥湿药，它既是芳香化湿药，又是苦温燥湿药。那么从作用强度来讲，苦温燥湿的强度，应该强于芳香化湿，所以在习惯上苍术的功效，一开始不是讲化湿，而是提它的燥湿，强调的是苦味，辛味就显得比较次要。如果说同学们今后在使用当中，你说苍术有芳香化湿的作用，有化湿功效等等，并不错，它本身就有（这）功效，只是它相对于燥湿而言，比较次要一点。所以我们首先功效里面，第一是燥湿。那么另外健脾，对苍术来说，它既是通过燥湿，增强脾的健运功能，更主要的苍术健脾又可以是一个独立的功效。对苍术来讲，它本身又是一个健脾药，是两个并列的功效，既能燥湿，又能健脾。这样理解对苍术来讲，才比较公正、比较准确、比较符合实际情况。那么苍术的功效的对应的主治证，仍然是湿浊中阻，或者就是一般的湿阻中焦，或者湿邪困脾。那么苍术是治疗这样的一个证型的最常用、最主要的药物。所以一般的书上就说苍术是治疗湿阻中焦或者湿浊中阻的要药。为什么重要？那么它有很强的化湿、燥湿作用，能够消除中焦的湿浊。同时又有一定的健脾作用。那么脾胃健运也有利于湿浊的运化和消除，它其实是一个双重的一个治疗作用，所以在治疗湿浊中阻的基础方，平胃散，苍术作为主药，作为君药，它是最基本方的最主要药物，所以当然是要药。所以湿阻中焦，不管寒热虚实都可以以平胃散来加减、化裁，如果寒邪偏盛的，那么加上一点温中的药，如果是湿热偏盛的，那么加一点清热、清湿热的药。它可以比如说和黄连、黄芩这样的一些药物使用，脾虚的那么再配伍一些另外的象白术啊，或者人参这一类的健脾，或者茯苓这一类的健脾除湿的药。那么由于湿浊中阻，而引起的其它的一些病证，比如说导致了进一步发生了痰饮、水肿等等，苍术也是能用的，但是它都是与湿浊阻止中焦有关，所以它是一个要药，应用非常广泛。那么我们书上在应用一里面，举了很多的例子来说明它，比如说偏热的、偏虚的、偏寒的，那么除了引起简单的湿浊中焦以外，如果湿浊内盛出现了水肿、出现了痰饮，那么它加减变化，这些都是今后方剂当中经常常用的，不需要记，那么我们简单地就知道它是一个治疗湿阻中焦的要药，那么另外还要记住一点什么，因为湿阻中焦，常常就有气机阻滞，但是苍术尽管作用很强，但它本身没有行气作用，所以往往要加上行气的药，这样才能全面适应湿阻中焦的证型的需要。所以在平胃散里面，还有厚朴、陈皮，这厚朴和陈皮，本身又是燥湿药，那么在燥湿方面，它增效，又可以弥补苍术没有行气的这样一个不足，所以整个平胃散方，燥湿作用和行气作用都很强，所以是治疗湿阻中焦，有代表性的一个有名的方剂。就是我们前面谈到了湿阻中焦一般都要配伍行气药，那么平胃散就是很好的一个例证。所以大家应该作一定的了解，所以配伍行气的药。另外苍术尽管有健脾的独立功效，那么健脾就可以用于脾虚证、脾失健运。在古方当中常常这样子在用，但是在现在的临床当中，单纯的脾虚用苍术的不多了，为什么不多，因为它和白术相比较，没有优势，在古方当中，苍术、白术不分，比如说我们今后学张仲景的方，就是术用多少，可能是苍术也可能是白术。那我们现在就要来区别，如果是脾虚为主的，那可能就要选用白术。如果是以湿浊偏盛的，可能就要以苍术为主，选苍术。因为它在健脾方面，和白术相比较，不很重要了，所以我们书上在主治当中、应用当中没有专门地提脾虚，只是脾虚有湿浊偏盛的时候，可以用苍术。真正的脾虚证，苍术是可以用的，只是说它现在的不是很重要，它不是没有功效，它有，所以就是说明一点，注意第一个功效，就这一些内容。第二个苍术祛风湿，它又是祛风湿药。那么祛风湿药，它属于祛风湿散寒药，因为它是温性的药，所以它总体上来，它比较适合于风湿寒痹。但是苍术有一个更重要的特征，它长于除湿，它既能祛风湿来除湿，又可以通过燥湿，所以对于风湿寒痹，它最重要的、最佳的适应证，是湿浊偏盛的湿痹，或者叫着痹。那么湿痹有寒热之分，尽管它比较适合于湿痹当中的寒证，和一些祛风湿散寒药配伍在一起，如果是风湿痹证湿浊偏盛的，热化了湿热痹证。苍术同样有明显的疗效，也是很常用的，那么经常和黄柏配伍，所以有的书上针对这种情况，说苍术和黄柏，是相须的，那么主要是根据湿浊偏盛角度来讲的。所以它用于风湿痹证，湿热痹证，也很常用。它可以和一些清热药，比如说黄柏，我们书上讲还可以配伍石膏、知母这一类的清热药，也是可以。配伍今后（学的）薏仁也是偏寒的，也是经常用于湿热痹证，也行，我们前面学的什么络石藤啊、秦艽啊、防己其实都可以配伍。苍术对湿热痹证、关节红肿疼痛，这是在祛风湿方面。另外苍术解表，是一个发散风寒的药，主要用于风寒表证，尤其是风寒表证，兼有湿浊中阻，药也可以表里同治。所以在一些古方，治疗表寒证当中，和前面的一些发散风寒的药，苍术也是相当常用的一个药物，相当常用。所以我们在记祛风湿药的时候，不能忘掉这一点，苍术也是其中之一。比如说有名的神术散，里面的术那么就是苍术，主要的是治疗的风寒表证。所以苍术的最基本的四个功效，应该说，就是这些情况。另外在有的书上，苍术有另外一个功效，就说它明目。我们把它放在此外，也是采取一个淡化的一个方式。因为苍术的明目，主要就是治疗在中医里面的雀目，就是现在的夜盲症，那么夜盲症主要是食物里面的维生素A的含量不够，导致的一种眼病，严重的还会出现角膜软化，那么现在我们的生活水平、生活质量都比较高了，如果是因为饮食的原因出现雀目或者说夜盲症，临床上几乎是见不到的，就是现在一些，比如说到南极、北极去考察的、高山这些探险的，长期住在野外，食物的营养成分都是保证了的，都均衡，一般都不会造成夜盲症。现在临床上没有什么使用价值，所以我们把它采用一个很淡化了的方法。中药要实用，不实用的功效那么增加大家的记忆，增加大家的学习负担，没有必要，所以我们有的书上把明目放在这功效的正文里边，因为它的实用性不大了，所以我们现在把它放在此外里面了，这是关于苍术。另外有关苍术的品种。我们书上来源于两个品种，一个是来源于茅苍术，一个来源于北苍术。那么茅苍术，最好的产地，就是江苏的茅山，江苏的茅山质量最好。那么切开以后，它有很多红色的点，叫朱砂点，其实是它的油腺，它含的挥发油的含量很高，这是它一个很典型的特征，所以从南北苍术来分，南苍术优于北苍术。那么南苍术本身，江苏的茅山又是个道地产区，所以南苍术又称为茅术，就是这样来的。茅术有一个特征，切片以后，很快的出现白霜一样的物质，那么所以有的把它叫霜苍术，那么是它的一个典型的特征。我知道过去有一个医院的一个领导，参加药房加工苍术的时候，就是茅苍术，把它切片了以后，就起了一层白霜。他批评药房的加工人员，说你们怎么这么不负责任，这么多的药都长霉了，你们还不好好地（保管），结果加工药的人哭笑不得，因为本身茅苍术，加工以后表面就有一层白霜，所以称为霜苍术，不是霉变了。

第二味药，厚朴。是一个木兰科的乔木植物，用的树皮，树皮把它切成一小片的、一小片的，就是这样的药材。这是厚朴的叶的这种形状。用的是树皮作为药用。字的读音，标准的音，应该读厚朴[po]，朴[po]，厚朴[po]，是个多音字，它用于姓，那么（读）朴[piao]，比如说韩国、朝鲜啊比较多，当然很容易把它区别开来。另外它有个读音就是[pu]、朴[pu]，朴素，所以在现在使用电脑简化字和繁体字转化，很容易把朴[po]转化成朴[pu]素的朴。其实（这）字自古以来就是这样的，读朴[po]，比如说，另外还有一个读音，也可以读朴[po]，比如说《水浒传》里面的青面兽杨志手提一把朴刀，它又有一点区别。字的读音很多的，读音多。当然本身我读的就不标准，但是大家知道它特殊的读音，厚朴[po]。（这）药它也是一个苦温燥湿药，它可以用于湿阻中焦，而且作用也比较强，那么更重要的厚朴的第一功效，应该是行气，对它本身功效比燥湿更加的重要。所以我们说厚朴的分类，最佳的分类，它应该放在行气药。那么为什么现在又放在了化湿药，因为行气药本身品种比较多，化湿药的品种比较少。显得比较单薄，更主要的是厚朴和苍术，在平胃散这些方剂，经常是配伍在一起，它有一个协同关系，为了便于和苍术相比较，所以习惯上常常把放在了化湿药这一章里边，所以对于它的燥湿，用于湿阻中焦，它可以用，但是作为苍术的一种辅助，不很重要。至于它的行气，厚朴的行气，主要的部位是胃肠，甚至于包括了肺经，它都能表现出行气，这是作用的脏腑比较广泛，那么作用的效果，它主要是消胀的，消除气机阻滞引起的脘腹胀满，或者腹胀，脘腹或者小腹，腹胀，所以它主要行气消胀的。在我们要学的行气消胀药当中，厚朴可能都是作用最强的一个药，所以凡是胃肠气滞，出现了胀满，不管寒热虚实，也不管什么原因引起的，几乎都可以使用。比如说寒邪凝滞，厚朴本身是一个温性的（药），可以再加比如说生姜、干姜这一类温中的药，（治）寒凝气滞的。那湿热阻滞，胃肠气滞胀满，可以与清热燥湿药，比如和黄连，连朴汤、连朴饮，那么里面的厚朴，也是行气消胀的，但是是偏于湿热的，虚，那么和补脾的药。如果是饮食积滞，那么它可以和消食药配伍。大便秘结、大便不通，胃肠的气机，也不能调畅，那么可以和泻下通便的，比如说承气汤、大承气汤。所以它都是用来行气消胀的，都是针对腹胀，所以它是一个行气消胀的要药，我们书上的应用二，它主要用于胃肠气滞，那么在第二行，第一行到第二行，它主要在消除脘腹胀满，为行气消胀的要药，就是包括以后要学的行气消胀的药，厚朴的作用都相当好，所以是我们要注意的，不管寒热虚实什么原因（都用）。在当代有的胃肠作手术，手术了以后，胃胀、不通，那么为了促进胃肠的运动，消除胀满，最后到患者，比如说胃肠的手术了以后，如果说患者通畅了、放屁了，那么外科医生就放心了，所以过去有的在手术的时候，在（患者）本身的肠道里面加上一点厚朴的制剂，就容易达到效果，也是用它来消胀的。所以尽管它的现在的范围扩大得很多了，它的基本的作用，基本的目的是没有变的，所以这是它的第一功效，最主要的。

　　另外平喘，那么是一个降肺气，也与它的行气燥湿有一定的关系，也就是说厚朴在临床上，用于气喘，或者说喘咳，有痰能用，没有痰也能用，关键，它有肺气壅滞，用它也有一点行气消胀的意思。胸中有一种胀闷、胀满，有痰、没有痰都可以。我们有的书上只是用于气喘而痰多者，对不对，对。厚朴它通过它的燥湿行气作用，有利于减少痰，因为痰本身就是脾湿生痰。那么它温燥脾湿，又能够通过行气，气行则痰可以蠲化，有利于祛痰，所以咳喘痰多的，可以用，没有痰的能不能用？照样用。张仲景的桂枝加厚朴杏子汤，就是气喘没有痰的。那半夏厚朴汤，就是有痰的，都能用，不局限在痰多，上面是厚朴的情况。第三个药，广藿香。最早的中药里面使用的药物，就叫藿香，在《名医别录》里面就有了，就叫藿香。藿的意思，一个就指的是豆叶，大豆的叶，称为藿。那么藿香的叶片，尤其是传统用的所谓的土藿香，比较粗糙，外形有一点象豆类的叶。另外藿也是比较低贱、比较卑贱，比较常见的。比如说过去我们说生活很困难，有的就是用藜藿苟充（来形容），姑且地用一些野菜、野草来充饥，在一些有灾荒的年，那么一般的民众，藜藿苟充。藜，也是一种野菜，藜科的，现在把它叫灰条（菜）的植物。有的吃了以后，引起日光性皮炎的，称为藜。藿，一般指的豆类的叶，那么藿香，传统认为在香药当中，它不但叶片象豆的叶，而且很贱的一个植物，所以命名与这样的因素有关。但是到了上一个世纪的四十年代，那文献上记载有人把生长在南亚地区的一种唇形科的植物（进行）引种，首先引种在海南、广东，它适合于气候比较炎热、温暖的地方。那么这种藿香，它的叶片比较厚一些，芳香的气味也浓烈一些，相对于原来用的藿香，就把叫作广藿香。它主要产在广东这一类的地区，引种进来的，所以相对就把原来用的藿香，叫作土藿香了。同样的都可以使用，但是我们《药典》里面，把藿香和广藿香，也就是土藿香，分成了两个不同的品种，它来源于两个植物。从理论上来讲，广藿香含的挥发油含量比较高一些，所以质量要好一些，所以品种就以它为正品。但是在药材当中，并不完全如此，为什么不完全如此？广藿香产在南方，如果北方地区要使用，长途的运输，现在尤其是我们铁道运输，过去说的野蛮的装卸，乱丢乱扔，藿香芳香油，它要发挥芳香化湿，主要是叶片，那么叶片干了以后，经过反复的野蛮的运输，到了北方地区，我就见到比如我们四川地区用的很多广藿香，几乎叶片所剩无几，没有什么叶了，剩下来的就是茎，就是藿香梗。那么这样的（药材），应该说质量受到了很大的影响，我们很多地方，当地就有土藿香，新鲜的，随时采，随时用，那么它的叶片没有任何的损耗，尽管它含的挥发油，可能相对来说不如广藿香那么高，但是它叶片没有丢失、没有耗散，实际它的质量和只有梗的广藿香（比），可能它质量并不差。所以在用的时候，根据药材的情况，土藿香，就一般的所谓的藿香，完全可以使用，这是传统用的一个品种。这是关于藿香和土藿香的问题，我们简单地说一下，那么藿香，作为一个芳香的化湿药，它应用是最为广泛，治疗湿阻中焦，应用最为广泛。为什么应用最为广泛？就是它药性微温。就是前人说的它很温煦，不燥烈。在这方面，它不管偏寒、偏热的，它都是非常适合。所以前人对这味药在芳香化湿药当中，评价是比较高的，应用也是非常广泛的，就说它温不热，燥不烈，微温而不热，辛燥而不燥烈，没有明显的不良反应。所以在湿阻中焦，有的是偏寒的，但是常常有偏湿热的，它作用比较明显。但是它的温燥性又不强，相对来说更加适合（湿热证），应用非常广泛，所以也是可以根据不同的寒热虚实的临床表现作相应的配伍，那么就作这样一段简单的了解。第二个功效，解表，也是发散风寒，可以用于风寒感冒。那么藿香的解表的力量不强，所以一般的风寒感冒，都是（在）我们前面学过的解表药当中去选择，选藿香的不多。那么把它的前面的两个功效结合起来，外有风寒、内有湿浊。它表里同治，这一点就类似于我们前面学过的香薷。但是香薷，解表的作用优于化湿作用。而藿香化湿作用优于解表作用。这两个药，这两个功效互有长短，所以在感冒，表证比较重的情况下，用香薷的比较多。如果湿浊中阻比较重，而外感又不很重的，那么用藿香。把这两个功效加起来，综合利用的，最有名的就是《和剂局方》里面的藿香正气散，所以现在市场上什么藿香正气丸、藿香正气胶囊、藿香正气液，很多种类似的产品，是个广大群众欢迎的一个产品。因为在很多的情况下，外感风寒，内伤湿浊，临床非常常见，尤其是在暑热天。但是我们有的书上，就把藿香的第二个功效，叫作解暑，不准确，应该是它的解表作用和化湿作用，在暑湿证当中的一个综合利用，它的基本功效不是解暑，而是解表。所以我们没有说它解暑。如果见到了说藿香解暑，那么要正确地理解，是它的解表和化湿的功效对于暑湿证的一种特殊应用。另外藿香也有一定的止呕作用，但是联系到第一功效，它最适合的是湿浊中阻而引起的恶心呕吐，其它原因的，它不那么常用，所以也与它的化湿是有关的，而且关系非常密切的一个功效。我们书上还简单谈到了藿香叶和藿香梗的，一般的作用都是藿香叶要强一些，藿香梗作用非常平淡，那么用的时候可能就少一些，只是一些轻症在使用它。藿香下面的一个药，佩兰。佩兰是这一章的比较次要的药，但对于临床医生，尤其是要研究本草文献，对它的名称要有一定的了解。那么最早的药（名），就是一个字，就叫兰。所以在早期的，先秦时期的这些著作里面，如果只有一个字的兰，指的就是佩兰。因为当时的妇女喜欢把叶或者它的花，佩在胸前，一个是用它来对一些病有预防的作用，同时也是芳香的，也是一种香气，（或）作为一种装饰，多方面的意义。在屈原的《离骚》里面，就有这样一句话，“纫秋兰兮以为佩”，纫秋兰，秋兰指的就是佩兰。纫，缝纫的纫，现在好象我们用一个针线把它别在、或者把它固定在我们衣服的胸部的，纫秋兰兮以为佩，佩戴在胸前，就是《离骚》里面的一句话，所以，在当时就对药物认识就非常深入了，妇女常常把它佩戴在胸前，所以就有了佩兰的名称，就这样来的。另外稍晚的一点本草，比如说在唐宋时候，因为它是一个草本植物，就把它叫作兰草，在唐宋时期的一些本草的兰草，就是这里的佩兰。现在我们的兰草就是一个兰科的观赏植物，比如说什么春兰、夏兰、秋兰，有的还很名贵，有的一株都能买很高的价，兰草。但是唐宋本草的兰草，不是现在我们见的观赏植物兰草，但是寇宗奭的《本草衍义》里面，就把现在我们观赏的兰草，误认为是（本草）书里面兰草，也犯了毛病。所以我们后世的人对它进行批评，寇氏衍义的舛谬，兰花为兰草，那么我们书的总论部分，谈到了，但是我们出了一个毛病，说《本草纲目》说的，其实它不是李时珍的原话，那是李时珍的儿子，给皇帝进书的时候，是《进本草纲目疏》里面谈到的，当然也可以说是江西版的《本草纲目》的内容，但不应该说是李时珍说，但我们书上说的是《本草纲目》说，原则上没有错，但是要分清人的话是李时珍的儿子，在李时珍去世以后，向皇帝进《本草纲目》书的时候，他写了一段文章，那里面用出现的一句话。所以我们现在把名称要搞清楚，佩兰，古代单称兰，也曾经叫过兰草，就是一个菊科的植物，多年生的，很香的。那这药，应该说总体说，和藿香非常相似，而且经常配伍在一起使用，那么它化湿，也可以用于湿阻中焦，解表也可以治疗外感，对于外有表证，里有湿浊的，也可以使用。那么佩兰我们没有写止呕，能不能止呕，对湿浊中阻的呕吐，也有一点缓解作用，只不过它比较弱，把它淡化了。如果佩兰的功效，你写的和藿香完全一样，六个字，没有错的，它是非常相似的，常常也用于湿阻中焦的呕吐，只是说它这些作用都比藿香要微弱一些，所以它没有藿香应用那么广泛。但它有一个优点，就是它的药性，是我们要学的化湿（药）当中唯一的一个平性药，其它的都是温性比较明显的，那么这样子相对而言，佩兰就对于这种湿热中阻，湿热阻滞中焦，那么就是古代文献上说的脾瘅，就是脾经湿热。脾瘅，脾脏的脾，瘅一个病字旁一个单，单双的单，脾瘅。在古代的文献里面，实际上就是现在说的脾经湿热，那么它的临床表现，有湿阻中焦的基本症状，但是它的舌苔是黄腻的，更重要的症状，经常出现口臭，口当中好象觉得甜甜的味道，口中粘滞甜腻。象这样的一种症状，更多的是用佩兰比较适合。治疗脾经的湿热，那么古代说的脾瘅适用，（该）药就作这样一个简单的了解就够了。剩下来在这一章里面还有四味药，白豆蔻。白豆蔻，九五版的《药典》开始把白字删掉了，就叫豆蔻。所以我们今后见到豆蔻，指的就是白豆蔻，那么为什么在教材上仍然坚持没有把白字删掉。实际这药删掉了白字不好，因为中药里面以豆蔻来命名的比较多，那么就在我们这一章马上后面就有一个草豆蔻。白豆蔻，在我们的书上的出处《名医别录》，错了，它的出处是《开宝本草》。是宋代才开始收载的，那么后面171页的草豆蔻，它的出处才是《名医别录》，之所以出现错误，古代用的豆蔻，只有草豆蔻，所以它就叫豆蔻。那么现在我们的药典，把白豆蔻的白删掉了，所以有的去查阅文献的时候一查，古代的豆蔻，最早见于《名医别录》，但是当时的豆蔻，是草豆蔻。我们现在的白豆蔻称为豆蔻，是近几年的事，是中华人民共和国的《药典》，95年版，这样把它开始删掉的。所以就有一个问题，在古文（献）里面的豆蔻，不是白豆蔻，而是草豆蔻。就容易出现这种错误，比如我们教科书的出处，就错了，就与（这）因素有关。第二中药里面以豆蔻命名的药比较多，我们后面的收涩药当中，还要学一个肉豆蔻，其实还有一味药红豆蔻，至少有四、五种豆蔻。我认为这四、五种豆蔻前面都必须加上限定词，草豆蔻、红豆蔻、白豆蔻、肉豆蔻，这样子使用的时候，不可能混淆、不可能出错。如果单纯地把其中某一个叫作豆蔻，有弊无利，多一个白字没有什么关系。所以当时在编教材的时候，白字，取掉也不是，不取掉也不是，最终还是没有取。不取掉的话，好象就在与《药典》作对，《药典》是国家的法典，有权威性，应该删掉，和药典保持一致性，那么删了以后，它又有负面的影响，所以还可以跟《药典》委员会提出建议，那么恢复、不恢复是另外一回事，这些是白豆蔻的名称，这是一个姜科植物，白豆蔻的用它的成熟的果实，因为它的果壳，带一点白的，薄薄的，象纸那样薄的，里面是它的种子团，所以称为白豆蔻，是它的果壳的颜色。下面的砂仁。那么砂仁也是姜科植物的果实，是它的果实，它和白豆蔻大小差不多，但是（白豆蔻）要圆一点，扁圆的，白的，砂仁的果实要稍长一点，它的果皮，颜色要深一点，但砂仁一般要去掉了外壳，只用里面的种子团，用的实际上是种子，而不是果实。所以我们书上砂仁的入药的部位，有的写成熟的果实，有的写是成熟的种子，种子更准确。一般药材去掉了果壳，那么白豆蔻整个连外壳往往是带在一起的。再下面一个草豆蔻。草豆蔻果实比砂仁要大一些，其实颜色干了以后，这是新鲜的时候，干了以后，和刚才砂仁的颜色完全一模一样。只是它的种子团，砂仁也是这样，白豆蔻也是这样，白豆蔻要扁一点、小一点，那么砂仁这样子要长一点，也是比草豆蔻要小一些，它也是姜科植物的，我们用的也是果实或者种子。草豆蔻，一般要去掉外壳，以它里面的种子团来入药，所以草豆蔻就用的接近成熟的种子。书上最后一个（药）草果。那这草果就是干了的，颜色没有干的时候，和草豆蔻也是一样的，干了以后，砂仁、草豆蔻、草果都是这种颜色，那么草果要更大一些，比草豆蔻还要大一些。那么一般来说它可以用它的果实，更多的还是用里面成熟的种子。剥掉了壳用，所以这四个药，都是姜科植物的果实或者种子，来源非常相近，气味，就是它的性状也相似，它们的性能都是辛温的。

　　所以这四个药在临床上应用的时候，它们相同的地方是主要的，不同的地方是次要的。再回到白豆蔻，那么这四个药，严格讲来，都有化湿、行气、温中、止呕，都有这四个方面的功效，我们后面的药，比如说行气止呕，越来越弱了，在有的书里面草豆蔻就没有行气的作用了，我们书仍然把它保留了下来，但是在草果就没有保留，那么止呕也是越来越弱，强调重点，所以这四个药，温燥性最弱的，是白豆蔻，温燥性最弱，所以它的芳化就比较好，那么砂仁强于白豆蔻，草豆蔻又强于砂仁，草果又长于草豆蔻，所以对于前面两味药，功效说的是化湿，后面两个药说的是燥湿，强调它们的温燥性更强，所以我们书上排序，白豆蔻、砂仁、草豆蔻、草果，那么温燥性越来越强，所以后面两个药用的是燥湿的术语，而且主治证是寒湿阻滞中焦，就不是一般的湿浊阻滞中焦了，强调了它的温、强调了它的燥，所以用于寒湿阻滞中焦，前面两个药，是一般的湿浊阻滞中焦。所以它的化湿，芳化的作用好一些，尤其是白豆蔻，它不但作用在中焦，还往往作用在上焦，宣化肺的气机，所以在这四味药当中，对于湿温病最适合使用的是白豆蔻。因为湿温病，它在中上两焦，这与白豆蔻归肺经有关系。所以我们今后学习治疗湿温病的什么三仁汤，三仁其中的一仁就是白豆蔻，为什么这么用，本身它是一个辛温的药，对湿温病，应该说不适合，它能够除掉中焦的湿浊，而且能够宣发上焦的气机。对湿温病的治疗是有积极意义的。那么另外的三个药，一般是不用的，所以要说同中有异，就是在主治证当中，应用一当中，湿浊中阻后面就提到了湿温或者暑湿。相对来讲这药可以用，用的多一点。那么行气作用也是白豆蔻最强，砂仁次之，草豆蔻再次之，草果更次之，可以次到可以忽略的地步。如果我们便于记忆，也认为它有一点行气作用，也未尝不可，所以我们可以一样的记忆，草果功效里面没有写行气了，写上并不错，但是它越来越弱，所以就按照这种排序。温燥性是增强，行气的作用是减弱。那么温中与温燥是一样的，也是按照排序是越来越强的，那么专门把它用于治疗中焦有寒的，当然越强的，就更加适合。但是这四个药，都有作用，都比较明显。它既是化湿药，又是温里药，温里主要在温中，至于止呕作用，那么也是按照这排序是减弱的，白豆蔻最好，它气味芳香很清爽，其它的，比较重浊，止呕的效果不是很好。所以这四个药的相同的地方就这样，都可以认为它有这八个字：化湿行气温中止呕。那么行气和止呕，是以我们的排序由强到弱，温燥的性质，按排序是由弱到强，就注意有这么一个简单的区别，那么不同的地方，强调白蔻的对于湿温证当中的应用，那么对于砂仁来讲，可能一般强调两点。第一点，一般的书上都加一个安胎，我们这里把它放在了此外，那么对于气机阻滞，或者脾胃有寒湿而影响了孕妇，出现了恶心、呕吐，那么可以用砂仁来减轻这些症状，它可以通过行气化湿，有利于胎动不安或者恶心、呕吐妊娠恶阻的治疗，但是它本身是一个温燥的药物，那么中医治疗妊娠期间，对于温燥性的药还是要慎用的，所以习惯有一个说法，产前宜凉，产后宜温。所以在妊娠期间，不是真正的寒湿阻滞，那么砂仁还不能乱用的，它不是一个普遍可以使用的，一个安胎的药，所以我们也是把它放在此外的一个原因。另外前人强调砂仁能够温脾止泻，好象微微有一点涩性，有的书上说脾胃虚寒的腹泻，考虑砂仁的多一点，所以虽然不是很特殊，但有这方面的倾向性，所以我们在砂仁的应用二，尤其强调了脾胃虚寒至吐泻，除了吐，强调了一个泄泻，这是一个细微的区别。那么草豆蔻，近年来现在的临床用的不多，往往只作为砂仁、豆蔻的一个代用品，在没有的情况下，用它来代替，另外不同（之处），就是真正是寒湿偏盛，湿浊很重，舌苔很腻，而且是白的，有明显的寒象，那么这时候，砂仁、白蔻的功力，显得不够的时候，那这时候可以用草豆蔻，也可以用草果。草果的温燥性比草豆蔻还要强，所以也是用于寒湿中阻，是寒证，强调了一个寒。但另外一点，草果在历来的书当中，都有一个截疟两个字，截疟可以治疗疟疾，我们教材上也是在功效里面没有保留。因为常用的中药，凡是古代文献里面提到了截疟的，比如说前面的青蒿，包括白头翁，或者以后的常山等等，现在用药理来作药效实验，对疟原虫都有明显的抑制作用，都有抗疟原虫的作用。草果到目前为止，没有发现明显的作用。那么就提出了一个问题，草果在古代治疗疟疾的方当中，不是单用，不是象青蒿，那么采一把来单用了以后效果都很好，它是在复方当中，在复方当中草果究竟是它本身就有截疟的作用，能够针对疟疾，抑制疟原虫，或是它在复方当中降低其它药物的一些不良反应，或者说针对疟疾病容易出现的痰湿，用它的温燥的性质，使复方针对性更强，有利于疟疾的治疗，从现在来考虑可能后者的可能性大，那么草果用来治疗疟疾的一些复方，里面常常比如说有常山这些药，它本身就要引起恶心、呕吐。那么用它来降低呕吐不良反应，另外疟疾里面有一些寒湿偏盛的，舌苔比较白腻，那么用它来燥湿，治疗寒湿中阻、寒湿中阻，使整个方更加与证型合拍，可能更加主要。它不是直接针对疟原虫的，按中医的观点它不是直接针对疟疾的，所以这一点我们在此外（中介绍），本品芳香，燥湿散寒，辟秽化浊，又能截疟，用于寒湿偏盛的疟疾。采用了这样一个比较含混的这样的一个表述的方法，所以草果对疟疾本身是不是有特殊的、特效的治疗作用，那么需要研究的。所以我们这章里面的这八味芳香化湿药，就介绍完了。前面的四味药，当然各自有自己的一些个性，尤其是前面的三味，那么佩兰和藿香可以对照起来，后面的四味，因为它们都是同类的药，那么以白豆蔻为重点，砂仁和白豆蔻作对比，后面两味药要求更简单一些。所以我们就这样把它完全按白豆蔻来记忆，它的功效容易记，所以今天就介绍到地方。

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