重症医学规范、流程、实践 【重症病例分享】 胃穿孔致脓毒性休克

吾心光明

引 言

脓毒症(Sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(Severe sepsis)和脓毒性休克(Septic shock)。严重脓毒症和脓毒性休克是急危重症领域的重大难题。随着人口老龄化、 肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，全球每年新增加数百万例脓毒症患者，其中有超过1/4的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死以及卒中相似，脓毒症的早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。

急性心肌梗死：时间就是心肌

急性脑梗死：时间就是大脑

脓毒症、脓毒性休克：时间就是生命。

一、接诊时病情简介

(一)入ICU前的情况：

1.患者主诉和基本情况患者，男性，51岁，农民，因“食欲缺乏5天，意识障碍1天”收入院。患者 5d 前干活时，不慎被墙体挤压，当时未有不适，其后自觉食欲缺乏，无腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，未引起重视，一直在家卧床休息，少量进食；1d前，患者出现意识障碍，被工友发现后送入急诊室。

2.入院查体患者神志不清，经口气管插管机械通气；T36.0℃,HR 133次/min,BP 65/37mmHg(用去甲肾上腺素维持),SpO₂95%; 双侧瞳孔不等大，左侧直径0.4cm, 右侧直径0.25cm, 光反应存在；颈软，颈静脉无充盈，气管位置居中，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音；HR 133次 /min, 心律齐；腹肌紧张，肝脾肋下未触及；四肢肌力检查不配合，肌张力无亢进，病理征未引出。3.辅助检查(1)头颅CT 提示：未见异常。

(2)腹部CT 提示：膈下大量游离气体，腹盆腔积液伴盆腔积血(见图1和图2)。

(3)血常规+C 反应蛋白：白细胞计数3.6×10⁹/L, 中性粒细胞百分比90.0%,淋巴细胞百分比 8.6%,红细胞计数4.4×10¹²/L,血红蛋白142g/L,血小板计数125×10⁹/L,C 反应蛋白40mg/L。(4)血气分析：pH6.75,PaCO₂23mmHg,PaO₂71mmHg,HCO₃-3.0mmol/L,氧饱和度96%。(5)急诊生化：K+ 6.20mmol/L,Na+126mmol/L,Cl-149mmol/L, 尿素氮17.3mmol/L, 肌酐149μmol/L。

4.入院诊断及治疗① 消化道穿孔，弥漫性腹膜炎，感染性休克；②代谢性酸中毒；③高钾血症；④低钠血症。

入院后，急诊在全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”,术中见胃小弯侧约 3.5cm 破口，腹腔内可见约3000mL 褐色脓性液体，术中需要大剂量去甲肾上腺素维持血压。为进一步诊治，带气管插管转入ICU。

(二)入ICU 后的情况

1.体格检查：患者神志不清，急性病容，经口气管插管接呼吸机辅助通气，VC 模 式 ，Vt 420mL,FiO₂60%,R 15次/min,PEEP 8cmH₂O。床边监测：T 35.5℃,HR 144次/min,ABP 78/45mmHg(用大剂量去甲肾上腺素维持),SpO₂94% 。 双侧瞳孔等大等圆，直径约0.15cm,光反应迟钝。胃肠减压监测有暗红色液体，胃肠营养管通畅。两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部敷料干燥在位，两根腹引管通畅在位，左侧引出淡血性液体，右侧引出咖啡色样液体。双下肢无水肿，肢端凉。

2.辅助检查(1)血气分析：pH7.01,PaCO₂60mmHg,PaO₂89mmHg,HCO₃-15mmol/L,碱剩余-15.8mmol/L, SpO₂95%, 血乳酸2.7mmol/L。(2)凝血功能：凝血酶原时间26.3s,国际标准化比值2.30,活化部分凝血活酶时间166.1s,凝血酶时间36.6s,纤维蛋白原0.800g/L,D- 二聚体(手工)1.1mg/L。(3)血常规+CRP:白细胞计数3.1×109/L中性粒细胞百分比85.0%,淋巴细胞百分比11.1%, 红细胞计数3.5×10¹²/L, 血红蛋白110g/L, 血小板计数44×10⁹/L,C反应蛋白47mg/L。(4)降钙素原：>100ng/mL。(5)血生化：谷氨酸氨基转移酶469U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶2009U/L, 总胆红素13.90μmol/L,直接胆红素7.70μmol/L, 间接胆红素6.20μmol/L, 总蛋白20.9g/L, 白蛋白13.8g/L, 球蛋白7.10g/L, 尿素氮18.5mmol/L,尿酸571μmol/L, 肌酐183μmol/L, 淀粉酶622U/L, 钾4.67mmol/L,钠141mmol/L。(6)腹水常规：透明度浑浊，凝块无，有核细胞计数0.29×10⁹/L, 淋巴细胞百分比61.00%,中性 粒细胞百分比39.00%,黏蛋白定性试验阳性，镜检红细胞2+个/HP,颜色为暗红色。(7)腹水生化：乳酸脱氢酶1476.60U/L, 葡萄糖6.99mmol/L,C 反应蛋白18.00mg/L, 腺苷脱氨 酶13U/L, 淀粉酶1017U/L, 氯114.30mmol/L,总蛋白15g/L。(8)床边胸片：双肺少许渗出(图见3)

3.入科诊断①胃穿孔修补术后，弥漫性腹膜炎；②重症脓毒症，感染性休克；③呼吸衰竭。

二、病因、病情严重程度评估及亟须解决的问题患者诊断明确，考虑胃穿孔后导致弥漫性腹膜炎、脓毒性休克。目前，已在外科行胃穿孔修补及腹腔冲洗引流术。但患者就诊延误，病程长达5d,已出现脓毒性休克才就诊，细菌毒素已入血。入科时 ，APACHEⅡ 评分37分，死亡风险极高，存在死亡三角——代谢性酸中毒、低体温、凝血功能异常。目前，亟须解决感染、休克、呼吸衰竭、后续营养支持等问题。治疗的关键在于进一步感染控制、 液体复苏、抗休克、多器官功能不全综合征预防及集束化治疗等。

三、诊治经过及思路(一)呼吸衰竭处理采用肺保护策略，初始潮气量为6mL/kg,平台压30mmHg 以下，调整 PEEP 防止肺泡塌陷，维持经皮氧饱和度在92%以上。其后，根据病情调整。如有严重急性呼吸窘迫综合征，则需调整潮气量、 PEEP 等参数或模式。同时予以芬太尼+咪达唑仑镇痛镇静，并制定镇痛镇静策略，CPOT 评分0~1 分 ，RASS 评分-2～0分。(二)血流动力学监测治疗和液体复苏入科后第1小时，予以林格液1000mL 扩容，观察容量反应性，继续用去甲肾上腺素维持血压，使 MAP>65mmHg。同时，监测ABP、CVP、ScvO₂、血乳酸水平等，测得CVP8cmH₂O,血乳酸2.2mmol/L,ScvO₂70%,但患者尿量仍少，去甲肾上腺素剂量仍较大。故继续予以林格液补液，同时加用白蛋白扩容，并输注血浆改善凝血功能，使3h内液体量>30mL/kg,并行PiCCO 监测血流动力学。PiCCO提示：CI 3.53L/(min·m²),SVI27mL/m²,GEDI636mL/m²,ITB795mL/m²,ELWI6mL/kg,SVRI1485dyn·s/(cm⁵×m²),CVP11cmH₂O,提示容量不足，心功能尚可，血管外肺水指数正常，还有补液空间，故继续予以补液。同时继续使用去甲肾上腺素。入科后24h,液体入量8125mL, 尿量2500mL。此时，去甲肾上腺素剂量较前下降；血乳酸水平为2.2mmol/L, 未降至正常范围。次日PiCCO监测提示：CI5.28L/(min·m²),SVI35mL/m²,GEDI724mL/m²,ITBI905mL/m²,ELWI9mL/kg,SVRI1520dyn·s/(cm⁵·m²),CVP10cmH₂O,提示心功能正常，容量基本够，肺水指数略高，予以适当补液，减慢速度。同时予以利尿处理，观察利尿后血压及去甲肾上腺素剂量情况。第3天，患者血乳酸水平降至正常，用小剂量去甲肾上腺素维持血压。PiCCO监测：CI4.15L/(min·m²).SVI47mL/m²,GEDI951mL/m²,ITBI 1189mL/m²,ELWI 5mL/kg,SVRI1665dyn·s/(cm⁵m²),CVP8cmH₂O,提示容量负荷较前纠正，血管外肺水减少。第4天，患者停用血管活性药物。(三)控制感染的治疗在发现感染原因后，一旦有手术指征，应立即手术。根据手术情况，考虑腹膜炎，为胃穿孔后感染引起。在使用抗生素之前，留取血培养(两个部位需氧与厌氧培养),并留取感染部位培养、腹水培养。 入科后1h内，予以亚胺培南/西司他丁+利奈唑胺联合抗感染；患者11月17日和18日血培养未见细菌生长；11月17日和22日腹水培养见克柔假丝酵母菌；11月26日和12月1日腹水培养未见细菌生长。故培养结果出来后停用利奈唑胺，并加用卡泊芬净抗真菌治疗。病情好转后，予以降阶梯治疗，改用头孢哌酮舒巴坦治疗，停用抗真菌药物至出院。

四)血糖控制患者有应激性高血糖，在两次血糖水平>180mg/dL 时，启用短效胰岛素治疗，血糖上限 180mg/dL 并每1~2小时对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量稳定，然后改为每4小时对血糖进行监测。(五)营养支持该患者发生胃穿孔，于术中留置鼻肠管。在血流动力学相对稳定后，48h予以百普力滋养性营养。随后，根据患者的耐受性，增加肠内营养的量。(六)其他治疗其他治疗包括应激性溃疡预后、深静脉血栓防治、水电解质酸碱平衡维持及中医药治疗等。(七)疾病转归患者人科后第4天，停用血管活性药物；第5天，脱机拔管；第7天，能顺利进行肠内营养并逐步达到目标热量；第8天，转普通病房；第21天后，出院休养。

四 、病例剖析(一)

病例层面的剖析：该患者为中老年男性，既往无明显基础疾病，有重物挤压病史；就诊时有意识障碍、气促、尿少、心率快，需用大剂量血管活性药物维持血压；低体温。需查找出现一系列症状的原因。患者腹部CT 检查提示膈下大量游离气体、盆腔积液伴盆腔积血。血常规提示白细胞计数偏低，且以中性粒细胞为主，C 反应蛋白高，qSOFA 评分大于2分，考虑有感染，患者合并呼吸衰竭、循环衰竭、凝血功能异常、肾功能异常、严重水电解质酸碱失衡等多器官受损表现，且需要血管活性药物维持MAP>65mmHg, 血乳酸水平>2mmol/L 。故患者消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒性休克诊断明确。术中探查发现，胃小弯侧有约3.5cm 破口，腹腔内可见约3000mL 褐色脓性液体。故患者诊断更加明确，不仅找到感染病灶为胃穿孔引起感染所致，而且及时控制感染源，清除脓性坏死物质及冲洗引流。对患者，术中明确感染原因，并清除了坏死组织，控制了感染源，给予冲洗引流。另一个重要操 是在术中留置了胃肠营养管，为早期开放肠内营养提供了可靠的途径。进入ICU 后 ，1 h内进行广谱抗生素经验性治疗，并根据胃肠道细菌分布情况，予以广覆盖，包括革兰阴性杆菌、阳性球菌、厌氧菌等。该患者初期使用亚胺培南/西司他丁钠及利奈唑胺；5d 后，腹水培养结果提示克柔假丝酵母菌，故及时调整抗感染方案，停用抗阳性菌治疗，改用棘白菌素类卡泊芬净抗真菌联合治疗。临床遇到腹部手术、发病时间长的患者，在初始抗生素治疗的同时还要考虑念珠菌属感染的可能性。对脓毒性休克患者的早期复苏及液体管理也非常重要。在此患者补液过程中，选择了多种参数进行容量管理，避免了盲目补液及液体过负荷造成的不利影响。其他治疗还包括合理的机械通气策略、营养支持治疗、镇静镇痛管理、血糖管理、应激性溃疡的预防及深静脉血栓预防等。

(二)疾病层面的剖析：

消化道穿孔易发生脓毒性休克。与其他原因引起的脓毒性休克一样，其发病机制尚未完全阐明， 由感染细菌所产生的细菌毒素可促发复杂的免疫反应，除内毒素(革兰阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多糖中的类脂组分)外，还有大量介质，包括肿瘤坏死因子、白三烯、脂氧合酶、组胺、缓激肽、5-羟色胺和白细胞介素-2等。最初的变化为动脉和小动脉扩张，周围动脉阻力下降，心排血量正常或增加。当心率加快时，射血分数可能下降，心排血量可减少，周围阻力可增加。尽管心排血量增加，但血液流入毛 细血管进行交换的功能受损，氧的供应和二氧化碳及废物的清除减少，这种灌注的下降使肾及脑特别受影响，进而引起一个或多个脏器衰竭。因此，早期对全身性感染的筛查、识别和治疗尤为重要。对急性腹膜炎所致脓毒症的治疗，与大多数脓毒症一样，需要从以下几个方面进行。

1.早期复苏:早期复苏包括3h 内、6h 内集束化治疗，具体包括乳酸浓度测定(乳酸水平≥4mmol/L), 在使用抗生素前进行血培养，使用广谱抗生素，如有低血压或乳酸水平>4mmol/L, 立即予以液体复苏，首选晶体液。当液体量大时，可用白蛋白扩容。不建议用羟乙基淀粉。当复苏效果差时，应给予升压药物。监测CVP、ScvO2,、乳酸指标，结合补液试验、下肢被动抬高试验、血流动力学指标、床边超声等进行动态评估。在血管活性药物的选择方面，首选去甲肾上腺素。如剂量过大，可以加用血管加压素或者肾上腺素，以降低去甲肾上腺素的剂量。若在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，则可使用多巴酚丁胺。若无法达到血流动力学稳定，则可静脉使用氢化可的松，剂量为200mg/d。2.感染源控制感染部位特异性的快速诊断，确定对感染部位是否有可以进行感染源控制的措施，尤其是脓肿引流，受感染坏死组织清创，去除潜在感染的装置，并最终控制持续微生物感染的来源。感染灶包括腹腔脓肿，胃肠道穿孔，肠缺血或肠扭转，胆管炎，胆囊炎，肾盂肾炎伴有梗阻或脓肿，坏死性软组织感染，其他深间隙感染(如脓胸或脓毒症关节炎)和植入装置感染。对该病例，及时找到了感染源，清除了脓性坏死物，为进一步治疗打好了基础。在感染治疗上，应在1h 内静脉使用抗生素，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体(包括细菌以及潜在的真菌或者病毒)。 一旦微生物可以确认，且药敏试验结果明确和(或)临床症状体征改善充分，就需要将经验性抗生素治疗转为窄谱抗生素治疗。抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性予以最优化，疗程为7～10d。对于临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关 性菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症),可予以长疗程。每日评估，降阶梯使用抗生素治疗。

3.脏器功能支持在患者发生多脏器功能不全、衰竭时，对脏器功能的支持也是不可缺少的治疗。机械通气策略宜采用肺保护策略，初始潮气量为6mL/kg。PaO₂/FiO₂ <150, 可使用俯卧位通气。床头抬高30°~45°,以减 少反流误吸，防止VAP 的发生，并制定脱机方案。当患者出现急性肾损伤时，建议采用CRRT 或者间断 性 RRT 。在血流动力学不稳定的脓毒症患者中，我们建议采用CRRT 对液体平衡进行管理。脓毒症患者常出现应激性高血糖，基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖水平>180mg/dL 时，启用胰岛素治疗，目标是血糖上限水平≤180mg/dL, 每1~2小时对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定；然后改为每4小时对血糖进行监测。为预防应激性溃疡，可以使用PPI 或者H2RA。4.VTE 防治对脓毒症患者还需防治VTE, 评估VTE发生的风险(包括出血风险)。如无出血禁忌，则可使用低分子量肝素钠；若存在禁忌，则使用机械性VTE预防。

5.营养支持对于耐受肠内营养的患者，早期启动肠内营养，早期启动滋养/低热量肠内营养，随后需要根据患者的耐受性，增加肠内营养的量，不建议常规检测胃残余量。但是对于喂养不耐受或者存在反流误吸 高风险的患者，建议监测胃残余量，留置幽门后喂养管，不推荐用w-3 脂肪酸加强免疫，不建议补硒， 不使用精氨酸，不使用谷氨酰胺。

五、经验教训总结：

胃肠穿孔是外科常见的急腹症。腹部外伤是引起胃肠穿孔的常见原因。对于闭合性腹部外伤导致的胃肠穿孔，部分患者的早期临床症状不典型，抢救必须争分夺秒，一旦发生感染性休克，就会对患者的生命造成极其严重的威胁，易导致死亡。患者以“食欲缺乏”入院，腹部体征不明显，但休克明显， 血红蛋白水平下降不明显，白细胞计数偏低，C 反应蛋白水平高。追问病史得知患者有腹部挤压病史。因此，及时行腹部CT 检查明确诊断尤为重要。患者腹部CT 提示存在消化道穿孔，当即行剖腹探查术。不能因为需大剂量血管活性药物而延误治疗。入ICU 后，予以血流动力学监测、早期液体复苏、液体管理、抗感染、引流、机械通气、营养支持、脏器保护等治疗，患者病情逐渐恢复。