中药学·张廷模·第三十至三十四讲

龍華

张廷模：中药学+第三十讲+清热解毒药：山豆根、射干、马勃+++清热凉血药概述：白头翁、马齿苋、鸭胆子、白花蛇舌草

下面112页第三组（药），主要（是）用于咽喉肿痛的清热解毒药。这一组药，它主要是治疗热毒郁结于咽喉而引起的咽喉红肿、疼痛，就相当于现在治疗的急性咽炎、喉炎这一类的用药。其实前面有几味药也应该是这一类的，包括我们发散风热药当中的牛蒡子，其实它也是治疗咽喉肿痛的清热解毒药。我们就在清热解毒药这一节里面，用于温热病的，比如说板蓝根、大青叶，还是比较典型的，尤其板蓝根(是)很长于解毒利咽的，只不过是那些药临床应用很广泛，它还有其它更重要的应用，所以就分在了其它的章节，或者其它的组里面。那么我们剩下来在这里还有三味药，其它的热毒证用得比较少，相对来说，对热毒引起咽喉肿痛用得多，所以就把它分出了这样一组。这一组的第一味药就是山豆根。山豆根是一个豆科植物，山豆根它也叫做越南槐，这是一种豆科的小灌木，用它的根来入药。其实这个地上部分它和苦参很相似，和苦参实际上是近缘植物，只不过比苦参植株要矮小一点，这个根要细一点，其实也是非常苦的，山豆根和苦参一样的苦，而且它们含的很多化学成分都（是）相同的，当然也有不同的成分，主要的成分都相同。这种豆科植物的山豆根，是山豆根的正品，常常又把它叫做广豆根，因为广西也是主产地，它（是与）北豆根相对而言。北豆根它不是豆科植物，它来源于防己科的植物，只是在北方的部分地区近年来使用，它有类似于山豆根的作用。所以真正的山豆根，没有写明这个广豆根，它也应该是用的山豆根，这是正品，这个北豆根是地方性的用药，这个要注意。这个山豆根清热解毒，它主要是用于咽喉肿痛，在解毒利咽的药当中，它的苦寒的药性是比较强的，有的书上说它大苦大寒。那么大苦，本身它就是苦味非常浓烈，和苦参的滋味可能不相上下，那么这个大苦也是说它的清热解毒的作用、清热作用比较强。那么大寒也是这样。我们书上说的苦寒，但有的书上说它大寒大苦。所以这个药物对于咽喉红肿疼痛，（可）单用，在古代，用它煎的汤，或者磨的，在碗里面，粗糙的碗，用山豆根来磨汁水，慢慢地咽下去，当然比较难受，因为很苦，让它作用在局部，这样子效果也是相当好。当然配伍我们前面学过的象板蓝根、大青叶、牛蒡子，甚至于金银花、连翘，实际上都有一定的利咽作用，或者加上一些清肺热的药，象黄芩这一类，其实在临床上是作用很强的。这个是这个药的基本应用。所以我们书上的功效——清热解毒，利咽消肿，实际上强调了它的清热解毒，主要在于利咽消肿，它是一个功效。近年来这个药物的应用也有一定的扩大，除了咽喉肿痛，比如说牙龈肿痛、其它的疮痈肿痛，用它也可以促进红肿的消退，甚至对肺热咳嗽或者一些实热病证都可以用。那么它的药理学的研究，它和苦参有很多相同的药理作用，比如说升高白血球，抗心律失常，所以山豆根在这方面和这个苦参一样地使用。我们在这个参考资料里面谈到了，但是我们要求是传统的清热解毒、利咽消肿，主要用于咽喉肿痛，也可以用于其它的一些热毒病证。这个内容实际上非常简单。那么要注意的是这个药的用法和使用注意。这个用法用量里面这个量，对于植物药来说，用量是比较小的，3～6克。使用注意里面，就说不能过量，因为它大苦大寒，服用过量引起恶心呕吐、头昏头痛、腹泻腹痛、四肢乏力、心悸胸闷等等，有的还更严重的一些中毒反应。这些反应，一个是消化道的，另外是一些神经系统的轻微的中毒反应为主体的。我们书上也谈到了，有的文章报道山豆根如果用6克左右，统计了214例患者，只有一例患者出现了轻微的消化道的不良反应，比如说有一点恶心这样的（症状）。统计了使用9克的53例当中，就有9例（有反应），这个占的比例就要高一些了，就占了百分之十几，十五左右了。那么使用10克以上的46例，就有24例出现了不同的不良反应，那么就超过了百分之五十。所以这个明显的与用量的关系是相关的。所以我们这个量就这样定在一般不要超过6克，6克以上不但很苦，很难服用，更主要的是很容易产生这个不良反应。山豆根就这样了解一些内容，它作为一个熟悉的药，在这一组药当中相对来说作用强一些。第二味药射干。射干也能够清热解毒，消肿利咽，其实是省掉了消肿利咽四个字，应该是完全相同的。射干的消肿利咽的作用不如山豆根。所以山豆根主治的咽喉肿痛一般都比较重，射干相对来说这个咽喉红肿疼痛要轻一点，因为它作用要缓和一些。但是这个射干有一个特殊性，就是结合到它的兼有功效，它长于祛痰。所以这个咽喉肿痛，如果说热痰比较重的，或者热痰壅滞证的，它有利于祛痰，有利于咽喉的通畅，也有利于咽喉肿痛的消退。所以它的最佳适应证是热毒咽喉肿痛，兼有痰浊阻滞，就是应用一的第二行，113页，这个就突出了射干在这方面它的个性特征。尽管它的清热解毒不如山豆根，但是因为能够祛痰利咽，兼有痰浊阻滞咽喉的，它是最适合的。另外它的清肺祛痰，可以专门用在咳喘痰多，治疗咳喘痰多不分寒热都可以用。如果是肺寒或者风寒，它可以配伍温肺或者发散风寒的，比如说张仲景的射干麻黄汤，它和麻黄这些（药）配伍在一起，（治）寒性的咳喘痰多。如果是这个风热或者肺热的咳喘痰多，它本身就是清热药，有清肺的作用，当然更适合使用。这是这个药，功效比较单一。另外我们书上在使用注意当中，有一个孕妇慎用或忌用，在这个清热解毒药当中，很多药都没有提到，尤其是同类药当中，这是唯一提到的。因为在古方当中，把这个射干作为一个活血消癥的药在使用，认为它能够通月经，破癥结，它属于一个活血化瘀的药。这个作用不强，现在已经不强调，但是它有这方面的倾向性，有这方面的作用。今后大家学《金匮要略》当中的鳖甲煎丸，里面有一味药叫做乌扇，那个扇风的扇子，乌扇，乌鸦的乌，风扇的扇，乌扇，其实就是指的射干，在那个方中它就是属于活血消癥的，整个鳖甲煎丸就是治疗腹内的癥瘕结块，就是（治）肝脾肿大的，它是一个辅助的药物。既然它有活血消癥的作用，不管强弱，那孕妇一般不宜使用，这是个原则。所以为了便于理解，我们把它加以了强调。量大的时候它也是能够滑肠，所以脾胃虚寒的不宜用。这个射干它来源于植物，我们教科书上112页倒数第三行，这个鸢尾科，那个字读[yan]，一个游弋的“弋”，下面一个“鸟”，鸢就是鹰的意思。因为这个（图片）现在不典型了，没有开花，没有这个花茎的时候，它下面的叶片就象张开的鹰的尾部，所以它叫鸢尾，那么这个扁平的叶片，几个叶片在一个平面上张开，象鹰的尾巴。很多地方都把这个鸢尾科的一些植物作为观赏的或者绿化的（植物），这些绿化带里面，但是有的那种绿化带里面开的花是紫色的或者蓝色的花，那就是鸢尾，有的比如叫蝴蝶花。在有些地方，把它叫做土射干，它有类似于射干的清热解毒利咽喉的作用，最初是作为一种代用品，但不是正品，但是它有类似的作用。近年来有的单位对这个射干准备进行研究，因为它有比较好的抗病毒的作用，准备扩大它的临床运用范围，把它治疗多种病毒性感染的疾病，试图在这方面找它的一些新的、潜在的用途，最后发现它里面含的这个苷类的成分——鸢尾苷这一类的，确实有比较明显的抗病毒的作用。那个单位开始没有注意药材的品种，就用了土射干，就是鸢尾，而不是射干，结果一研究，后来才发现品种没有对，再和正品一对照，里面含的有效的成分比这个射干还要高，所以后来就干脆用那种鸢尾，就是土射干来提取，提取的时候准备就作为一个抗病毒的药物，现在还分离出了单一的成分作为注射剂。刚好前不久就是这个“非典”流行的时候，好象是国家科技部，最早资助了几百万同意进行临床观察的，好象是在中药方面，因为它刚好申报临床，它又是作为一个抗病毒的中药的一个注射剂，有这么一个（科研），现在可能开始进入了临床观察了，但是现在又没有“非典”了，当然只能观察其它的病毒类的病症。所以这个药，我们在下面的资料里面有，它有抗炎解热、抗病毒、抗菌。这个咽喉肿痛，它可能是细菌感染，也可能是病毒，它还可以用于其它一些病毒性的（疾病），可能还有潜在的一些利用价值。这是关于这个射干，相对来说，它比较安全一些，运用也广泛，（治）咽喉肿痛。下面还有一味药，马勃。马勃是一个菌类植物，就相当于我们吃的蘑菇那一类的，是一个菌类的植物，在没有长成熟的时候，就把它采集起来作为药用，这个药的清热解毒作用就非常平和，药性也是平性的，也就是说它的清热解毒作用并不强，所以它也可以用于咽喉肿痛，但是一般用于轻证，或者作为辅助的药物，所以这个就作简单了解。因为这个药止血，可以内服，更主要的就把这个马勃撕成片状，消毒了以后，局部，就象西药里面止血的海绵一样，放在局部加压，把它包扎起来，它也可以达到止血的效果。所以在止血方面，它外用有它的特色和优势。当然清肺热，一般的肺热咳嗽可以用。这个作为一个了解的药，知道了功效，对应的应用并不复杂。所以在我们这一节里面，主要用于咽喉肿痛的，就这么三个药。山豆根作用最强，主治证相对比较重一些，但是量不要太大。那么这个射干，介于之中，虽然不是很强，但是能够祛痰，所以局部有痰浊阻滞的比较适合。马勃作用最为平和，一般适合于轻证，或者作为一个辅助的药物来使用。这就是这一类的药物，主要就是这三种，都不重要，在其它的热毒证方面现在应用还不广泛，所以它们的应用相对的局限一些。下面第四组，就是主要用于热毒痢疾的清热解毒药。我们前面说过，这个痢疾它可以称为湿热痢疾，也称为热毒痢疾。那么痢疾治疗的时候又有里急后重，所以配伍一点行气的药，比如说木香这一类的，或者枳壳、枳实这些都能用，或者薤白，今后理气药当中要学的，也可以配伍一点活血化瘀的，有利于脓血便的消除，常常配伍比如说当归这一类（药）的在这个（方）里面。那么这一类的药，最重要的治疗热毒痢疾，或者湿热痢疾，是我们前面的清热燥湿药，以黄连为主。尽管我们这里要介绍几味药，但是和黄连相比，黄连仍然是首先要考虑使用的，对于热毒痢疾。所以应该把这两个部分结合起来，前后加以联系。那么第一味药，白头翁，这是毛茛科的一个草本植物，因为这种草本植物全身都有白色的绒毛，好象一个白发老翁，尤其它这个花上面也有比较长的白的绒毛，所以根据这个特征来命名的。那么这个药，清热解毒，凉血止痢，实际上就是用于痢疾，是治疗痢疾的比较优良的一个药物。虽然（说）它凉血，但一般的温热病的热入血分根本不用，另外杂病当中的血热妄行也不用。这个凉血（作用），主要它常常在（于）治疗痢疾，痢疾常常有便血，它从这个角度来说，它凉血止痢，它是在治疗痢疾的过程当中发挥这么一个作用，所以其它的血热证不考虑。所以它应该说是一个治疗痢疾的专药，也就是说痢疾以外，现在很少使用，要用都不多，都不主要，最重要的就是痢疾。那么为什么把它称为治疗痢疾的良药，或者治疗痢疾的要药？并不是说它治疗热毒痢或者湿热痢，它的作用优于黄连，或者黄柏这些药，它不一定有那么强。它主要是从另外一个角度，因为在中医学当中，这个痢疾不管湿热痢或者热毒痢，大致就相当于西医学当中的细菌性痢疾，那么这种痢疾往往就有里急后重，便下脓血，发热，起病比较急，那么这个白头翁可以治，它通过清热解毒。那么在这方面，它可能不一定能赶得上黄连和黄柏这一类，而且常常和黄柏、黄连配伍在一起作为一个辅助的药，它也是一味有效的药。但是这个痢疾当中还有另外一类，中医叫做慢性冷痢，也叫做休息痢，也叫做血痢，这个痢疾它没有里急后重，也没有便下脓血，没有脓，它整个大便都是咖啡色的，所以就是以便血为主的一种痢疾。时作时止，一段时间发生，然后又好了，过一段时间又出现了，叫休息痢，反反复复，断断续续的，这个就是现代医学西医学所说的原虫痢，阿米巴原虫，寄生在大肠里面所引起的一种特有的病——原虫痢。前面的黄连、黄柏这一类的药，对这个原虫痢，冷痢、久痢，或者血痢，或者休息痢，主要指的这一类的痢疾，那一类的药，黄连这类药没有效，但是白头翁有一定的效果。这个是黄连、黄柏这一类药所没有的优势，所以前人认为它是一个治痢疾的要药，又是一个良药，主要是从这一个角度来加以强调。它不但治菌痢，还治原虫痢。

　　过去前人其实已经有认识，认识还比较清楚，只不过没有这样子表述，我们结合现在的（医学）把它准确地表述。所以在白头翁那个（主治里），我们先就说它能够治疗热毒湿热的痢疾，多为细菌性痢疾，便下脓血，里急后重。也可以用于休息痢，腹痛便血，屡发屡止，经久不愈，这就是阿米巴痢疾，阿米巴原虫寄生所引起的，这两种情况它都可以使用。这是关于白头翁，我们要求掌握的基本内容。至于说后面它的清热解毒，还可以用于疮痈，但是没有什么优势，因为治疗疮痈肿痛的清热解毒药太多了，临床上一般不会考虑到白头翁，因为白头翁局部用还有一定的刺激性。我们在这个115页的参考资料二里面谈到，尤其是新鲜的，它那个气味，对于口腔、眼的粘膜有很强的刺激，如果捣新鲜的白头翁那个气味刺激了眼，那马上就会流泪，也会（使）眼睛发红，局部皮肤也会痒痛，有的也会红肿，这刺激性是很强的。那么鲜的口服，对于胃粘膜也有很强的刺激，所以一般白头翁不用新鲜的，一般是用干品。干品的这种刺激性就比较小，或者没有明显的刺激性。所以这个外用于一般的疮痈可以用，但一般不会考虑。另外我们书上下面谈到了它治疗疟疾，治疗滴虫性阴道炎。疟疾也是原虫引起的，滴虫性阴道炎也是原虫性的病，因为它本身阿米巴也是一种原虫，它对原虫看来还有比较广泛的作用。很多由原虫引起的病证，在古方里面曾经用到，但不是它应用的主要方面。这个都仅供参考，白头翁我们就要求掌握它的功效和在治疗痢疾方面，两种痢疾都可以选。这是关于白头翁的情况。下面一个药，马齿苋。马齿苋是一个肉质的草本植物，它来源于马齿苋科。因为它这个叶片尖端稍稍有一点向里凹陷，象那个马的大牙，臼齿，象马的牙齿那种形状，所以叫做马齿苋，就这样来的，叶片的形状。这个又是一种大家喜欢食用的野菜，它是药食两用的，这个酸是本身的真实滋味，口尝的时候，或者作为蔬菜来食用的时候，它也可以煮粥或者煮汤，也带一点酸味，真实的滋味。那么这个药呢，它清热解毒，主要是用于热毒痢疾，但不能用于原虫痢。它和前面黄连、黄芩一样。它作用比较缓和，一般作为一个辅助的药，作用不强。但是它有个优点，它可以作为食疗。比如说有的痢疾患者，食欲不振，把马齿苋煮粥，它既可以代替食品，又可以作为药物，有这个优点，可药可食。另外它还可以用于其它的热毒证，疮痈这类。近年来，马齿苋的清热解毒应用范围也在不断地扩大，除了传统的治疗痢疾和疮痈以外，对一些感染性疾病，也有选用马齿苋的，当然这个最终的疗效还有待于总结。另外它可凉血止血，用于多种血热出血。马齿苋的凉血止血和前面的那个贯众的凉血止血有相似之处，它也是能够明显地收缩子宫，所以对妇科病的一些出血证有它一定的优势。这个药因为它本身是食品，用量比较大。所以在使用注意当中，它能收缩子宫，那么孕妇反过来就一定不能用。孕妇收缩子宫就容易引起流产，引起堕胎。这是马齿苋，作为了解。下面鸭胆子，这也作一般的了解。鸭胆子是来源于苦木科的，这个鸭胆子这种乔木，小乔木，它成熟的果实，用它的整个果的果实。这个果实比女贞子干了稍大一点，它里面有一个硬壳，硬壳里面才是种仁。在有的书上把鸭胆子又叫做苦参子，因为它非常苦，但不是苦参的种子。这个有名的医药学家张锡纯就犯了一个错误，望文生义，因为本草文献有些说鸭胆子又名苦参子，那么张锡纯就在他的著作里面（称），“乃苦参之种子也”，这个就错了，张冠李戴了，它有苦参子的名称，但决不是苦参这种植物的种子或者果实，要把它区别开。这个药的清热解毒，主要是治疗痢疾。这个鸭胆子治疗痢疾，它只能用于原虫痢，对于细菌性的痢疾，没有效果。但是我们现在在很多中药著作里面，就不是很明确，在描述鸭胆子治疗痢疾的时候，还谈到了什么便下脓血、里急后重。其实这个休息痢就是原虫痢，它没有里急后重，这个症状不明显。它也不是便下脓血，它就是便血，整个的排泄物就是咖啡色的。所以我们现在就明确提出来，它用于休息痢，这里指的休息痢，实际上就是回避了原虫痢。其实应该说不要回避，就是明确的根据西医的诊断，就是用于阿米巴原虫引起的痢疾，腹痛便血，时作时止。这样子就很明确了。因为在本草学当中，前人其实认识非常准确。比如说在《本草纲目拾遗》，这个鸭胆子，就是赵学敏的《本草纲目拾遗》首先收载的。《本草纲目拾遗》里面收载这个鸭胆子是治疗冷痢久泻，这个冷痢久泻就相当于休息痢，实际它已经有诊断，很明确。那么这个冷痢久泻，外无烦热躁扰，就是患者不发烧，有的痢疾初期要发烧，“外无烦热躁扰，内无肚腹急痛”，里面没有很突出的腹痛症状，有赤白相间，无里急后重，大便流利，小便清长。注意这个赵学敏（说）的这种冷痢久泻没有里急后重，它大便很流畅，也就是说这个里急后重这种症状没有才会这样子流畅的，而且小便是清长的。尽管它没有（明确提出是）原虫痢，在当时没有这个名称，但是赵学敏在《本草纲目拾遗》的这一段话，清楚地告诉我们了，鸭胆子只用于这种痢疾。但是我们现在加上了里急后重，赵学敏就明确说了，这个痢疾是没有里急后重，大便是很流利的，很流畅的。总不应该再保留这些文字。在这个张锡纯的《医学衷中参西录》里面，居然他把鸭胆子误认为是苦参之子，但是他也说它是凉血解毒的要药，它治疗的这个疾病也是一种血痢，赤痢，它没有脓，不是便下脓血。其实我们详细地考察前人，他们认识非常准确。所以我们现在在很多书上，这个鸭胆子在这种表述当中，似乎那个细菌性痢疾还能用，其实它不用，没有效，而且毒性很大。这个是要注意。当然这个原虫痢本身不多见，当然现在西药里面也有治疗原虫的药物，所以（就算）是真正发生了，鸭胆子可以用，但它也不是必用之药，因为毒性很大，所以它临床实际上价值并不是很大的。大家知道它这个方面的一个用途。另外用于疟疾，那么这个疟疾也是原虫引起的，象白头翁一样，鸭胆子也可以使用。鸭胆子现在用的比较多的是外用，把它用来腐蚀赘疣，赘疣，赘就是皮肤上的一些赘生物，疣就是广泛的由病毒引起的，有的地方叫瘊，病里面一个侯，那个就叫寻常疣，这一类的都可以局部使用，不要让它腐蚀正常的皮肤或者肌肉，它局部可以坏死脱落。有的用来治疗鸡眼也是这个道理。用的比较多的是外用这方面。另外，根据它有很强的抗病毒作用，有的人研究它在治疗病毒类疾病方面的一些潜在的（应用），比如说将它作注射剂，都有这方面的研究，但是最后还不能肯定。根据传统，我们就了解它的功效。更主要的要了解鸭胆子是它的毒性，有毒的。那么这个药的毒性，比如说口服了以后，对胃肠就有腐蚀性，对肝肾功能也有明显的损伤。所以这个药在临床上不应该多用。除了外用以外尽量少用。那么今后的注射剂是另外一回事。那么传统口服这个药的时候，一般是轻轻地把鸭胆子的果实，把它表面的果壳敲破，取里面完整的种子，用龙眼肉来包裹，整个把它吞下去。那么它在胃里面的，是缓慢的龙眼肉消化以后，里面的药出来，所以就避免了对胃肠的刺激。现在是装在胶囊里面，尤其是肠溶性的胶囊，避免对胃产生不良的刺激性。所以注意这个鸭胆子的用法和使用注意。用法一般是吞服它的种子，每一次不多，就5～12粒，或者用龙眼肉，或者装在胶囊里面，不入汤剂，不能做汤剂。做汤剂不但很苦，而且有腐蚀性。因为它对胃肠道、对肝肾都有损伤，那么这些地方不健康、不正常，比如说有溃疡，有胃炎，或者肝肾功能本身就不好，一般都不要内服。所以这个药就是主要了解它的这个毒性。这个后面的清热解毒药，大纲上都不要求，同学们自己可以看一下。就是其中有的，比如说最后的一味，象这个120页的白花蛇舌草，那么现在临床上还比较常用，尤其是用来治疗一些肿瘤的患者的处方里面多用。它就是一个清热解毒药。所以对这些药物的名称要比较熟悉，不属于考核的范围。这是清热解毒药，因为药比较多，我们就分了这样四组，那么一开始就讲第一组、第二组，都是可以广泛用于疮痈肿痛，第二组传统主要用于疮痈，现在也用于温热病，实际这两组的界线慢慢地在缩小。后面两组对于治疗咽喉肿痛，或者痢疾并不是很重要，因为利咽的药前面学的也很多，后面还会学，更常用，而且象山豆根这一类本身很苦，又经常出现不良反应，它远不如板蓝根、牛蒡子，或者以后要学的玄参这一类药，解毒利咽的药，那在临床上更加普遍，更为重要。那么治痢疾，前面有黄连这一类药，只不过这里有两味药它可以治疗原虫痢，这是特殊的地方。这两组药对于疮痈不是不能用，能用，相对来说，它的疗效不是很强，所以用的少一些。关于清热解毒的就介绍到这样一些具体的药物。需要说明，其它章节有许多清热解毒药，比如说发散风热药当中，牛蒡子、菊花、升麻，（都是）比较典型的清热解毒药。清热泻火药当中的栀子、夏枯草，我们下面第四节清热凉血药里面，比如说水牛角、玄参，清虚热药当中白薇、胡黄连，这些都是清热解毒药。所以清热解毒药在清热药当中是数量最多的，学了以后互相都应该联系起来，不应该把它们孤立地截然地分开。下面第四节，清热凉血药。这个清热凉血药的基本功效就是清热凉血，简称叫凉血，有的也叫清血热，这个比较少用。单称凉血的是比较多。这是基本功效。清热凉血或简称凉血。它的主治有两个方面，第一个方面，因为清热药的分类，很大程度上是为了温病治疗原则的需要，因为温病有卫气营血的这样不同的四个阶段，那么针对温病学而言，对于温热病，清热凉血药主要就用于温热病的热入营分和热入血分，所以营分证和血分证都是清热凉血药的主治证。因为温热病的热入营血，这个营分证和血分证，它都有血热这个病理存在，都有血热的病理，邪气都进入了血分，只是营分是血分的初起阶段，血分是营分的进一步发展，更深入的阶段。血分有热邪，这是相同的，所以它们都要用清热凉血药。只不过这两个阶段它有一些不同的表现，因为营分刚刚从气分来，还保留了很多气分的一些特征，再加上它刚刚（是）邪气伤及了血分，所以动血的症状不是那么很明显，只是斑疹瘾现，我们在卫气营血的诊断当中（学过）有出血不明显，很少的一点斑（疹），不明显的，就是出血不重，另外带有很多气分的一些症状，所以在营分阶段，凉血药常常和清热解毒药、和清热泻火同用，那么有时候可以就使血分的症状得到减轻控制，显现出还是以气分为主的，前人把它叫做透营转气，它配伍很多的清热泻火药和清热解毒药。而在血分阶段，这个舌质深绛，颜色更深了，尤其出现了动血，斑疹显露，皮下的出血或者其它的出血非常明显，那么凉血的同时要配伍活血化瘀的药。营分呢，活血化瘀不是很主要，对血分就显得更加重要。当然不管营分或者血分都伤阴，都有热毒，所以在治疗温热病的营血分的时候，加一定的清热解毒的药，加一定的养阴生津的药，都很必需，但是对于在营分，解毒相对于血分还要重要一些。在营分常常配伍清热泻火的药，在血分更多的强调是活血化瘀的药，是配伍上的不同，但是需要清热凉血这一点，没有什么两样。所以它们的主治，第一，是温热病的热入营血，具体的有一些（内容）温病学里面大家还要深入进一步的学习，这个作常识性的初步的了解。那么第二，就是用于内科杂病的出血证，就是血热妄行。由于邪气——热邪，扰动了血分，它不能正常地在血管里面运行，在脉内运行，而溢于血管之外，有的叫做热邪迫血妄行，简称就叫血热妄行。这是从它基本的功效和主治这两个方面适当地注意。另外注意这一类药的兼有功效。那么这一类的药，因为它主要用于温热病的热入营血，热入营血它本身是温热病，需要清热解毒。温热病明显地伤阴，再到血分阶段出现了动血，那么需要止血，出血以后就有瘀血，还需要活血化瘀。我们下面要学的清热凉血药，有的兼有清热解毒作用，有的兼有养阴生津的作用，有的兼有活血化瘀的作用，有的兼有止血的作用，那么这些兼有功效，虽然普遍性不是非常突出，不是很多的药都兼有，比如说就其中的一味两味，最多不过三味兼有，但是它对于温热病的热入营血的治疗，它应当和清热凉血综合起来加以考虑。这个温热病热入营血，它都是有针对性的一些功效，它是一个整体，对于温热病的应用。

　　所以清热凉血药这一节我们要学的药，有的时候很难把功效和主治（对应）不是一对一的，不象前面我们学过的，比如说有的药物，它有一个功效下面就对应一个主治，而且这个往往和其它功效的相关性不是很明显，但这个清热凉血药不一样，往往它每一个主治与多种功效有关，不是单纯的一对一，是几种功效在同一个病证当中它同时发挥，这个是学习清热凉血药主治的时候需要注意的一个问题，所以也是注意它的兼有功效，也是学习这类药物的一个重点。要记住，它究竟除了清热凉血，还兼能做什么，说穿了也就是一个要熟记功效的问题。这是关于功效主治。另外，关于这一类药的性能，性能特点，当然苦寒，这个是共通的，那么除了苦味，这一类的药物有的有甘味。为什么有甘味呢？因为能够养阴生津，这个和清热泻火药的有甘味是一样的。加上本身这一类的药有的药有一定的甜味，比如生地黄，有一点甜味的，有甘（味）。另外有的药物有咸味，为什么有咸呢？就是我讲五味的时候，因为五味理论不能够反映更多的药物功效的性质和特征，后人试图扩大五味理论每一种味所代表的药物的作用的性质特征，比如说就加入了咸入血、咸入肾，那么这里是作用于血分的，所以有的药有的就加（入）咸味，或者把咸味保留下来，我们书上也谈到了“咸入血”，当然它也来源于五行，咸是水的味，那么营血呢？那么它主要是在心，是属火的，有一个水能克火，那么也是保留咸味的，（这是）前人认为它的理由之一吧。这个供参考。所以我们对这些药，它为什么有咸味，就主要基于这样的原因。关于这一类药物的归经，那么主要是心肝两经，这是根据中医的脏象学说，心主血脉，那么热入营血，肯定是与心主血脉有关的一些病理改变。肝（是）藏血的，尤其是出血，认为是肝不藏血。所以今后我们对凡是药物与血分有关系的一些功效，包括了凉血、活血、止血、补血，基本上它都可归心肝经，这个是个规律。所以这一类的药物，主要的归经就是心肝两经。如果它兼有其它的功效，可能还有其它的归经，但最基本的、最共通的都有这两经。那么在这个配伍，如果这一类的药，我刚才讲了，是用于营分的阶段，注意配伍清热解毒、清热泻火。另外用于血分呢，注意配伍活血化瘀和止血的药，但是都要还要配伍养阴的药。如果用于内科杂病当中的血热妄行，这一类药多数是没有直接的止血作用，它只能够针对血热妄行的病因，它是一个间接的可以缓解出血的这种势头。只有少部分的清热凉血药又是止血药。所以在用于血热妄行的时候，往往要配伍止血药，尤其是要和今后我们学止血药那一章有凉血止血药一节，和那一节的药，更要把它紧密地联系起来，那么这样子临床上就（能）更好地选择。这一类的药，有的比较滋腻，所以胃肠不好的，在使用的时候量不要大，或者可以配伍一些健胃的（药），避免它产生这方面的不良反应。我们这一节课就先介绍清热凉血药的概述部分，具体的药物我们下一节再来具体地介绍。先休息一下。

张廷模：中药学+第三十一讲++清热凉血药：生地、玄参、牡丹皮、赤芍药、水牛角、犀角、紫草

下面我们介绍具体的这一节的六种清热凉血药，清热凉血药的品种也非常多。其实我们在此之前学过的所有有凉血作用的药可能（有）十多种了吧。比如说我们解表药当中的桑叶，清热泻火药当中的栀子，清热燥湿药当中的黄芩，尤其是清热解毒药当中的象大青叶、板蓝根、青黛、马齿苋、贯众，这些其实都有清热凉血作用，只是这些是比较典型，对在温热病的营、血分阶段用得比较多的一些凉血药，那么以后凉血止血药那一类，品种更多，这些都是要联系起来学习的。那么在这一节里面我们首先要介绍的，第一味药生地黄，现在正名往往就简称生地，黄字可以不要。因为是地黄这种植物的块根，块根挖起来的时候就象我们现在从地下把那番薯挖起来。新鲜的时候把它切开，里面是带有一点黄色，所以地黄的黄就这样来的。那么晒干了以后，它的黄色不明显了，有的甚至完全是比较接近于黑色了。那么地黄命名按照古代的一些文献的记载，就是说他认为质量很沉重的，挖起来比较坚实、很重的，如果在水里面清洗的时候沉在最下面的，质量最好，它是用天、地、人来分轻重。比如说晒干了以后，在洗的过程当中，有的就浮在上面的，那么就相当于在上的是天，这种地黄可能不是很好。所以地黄是与来源有关，不是昨天讲的黄色的土地意思，它用天、地、人来分，（为）地的是最重的，质量是最佳的。地黄主产区主要是在河南，河南过去称为怀庆，所以有的把它叫作怀生地、怀地黄，是河南的道地药品之一。生地黄的“生”，在古代和现代它的含义有一点微妙的变化，在古代指的生地就是新鲜的地黄，指的鲜品，因为古代的地黄它（只）有干、鲜之分，一个是地里面采挖起来，或者也可以保存相当一段时间，用鲜的；一个是晒干了以后用，晒干了的叫干地黄，没有晒干的叫生地黄，生和干相对，那么后来因为有了熟地黄，唐宋以后，尤其宋代以后有了熟地黄，那么生就是和熟相对了，熟地就是我们今后补血药要学的了，如果我们还要用新鲜的，那就要写明是鲜地黄，是字面上有一点细微的区别。生地黄是很常用的一个清热凉血药，所以它的基本功效清热凉血，清热凉血我们刚才讲它的主治，一是温热病热入营血，二是血热妄行，生地黄在这两个方面，都是很重要的，很常用。因为它药源丰富，价廉物美，清热凉血作用比较好。那么对于温热病在营分阶段，生地黄第一可以凉血，第二可以养阴生津。因为在营分阶段之所以脉细数，也有口渴，虽然饮水不多。但是也是伤阴的一种表现。尤其是脉细数，那么它发挥了最基本的凉血和养阴两大作用，那么再配伍一些清热解毒，或者清热泻火的药物，比如说清营汤，就这样的一个用法。那么到了血分阶段，就斑疹显露，出血比较明显，那么生地黄除了凉血养阴，因为同样有伤阴，有血热，而且它还发挥了止血的作用。那么对于血分就有三个相应的有关的功效了，那个时候因为出血以后就有瘀血，所以常常就配伍活血化瘀，当然还需要配伍清热解毒，比如说过去的犀角地黄汤，现在叫解毒地黄汤。那么就用犀角或水牛角来清热解毒，加上牡丹皮和赤芍药来活血化瘀，所以在营分和血分阶段，对生地黄它本身它的临床意义有微妙的区别。因为在营分阶段，斑疹隐现，没有明显的出血，所以止血关系并不重要、不直接，那么到了血分阶段，止血就成为了一个针对性的一个很重要的功效。所以我们说，比如说要考核大家，在治疗温热病的营、血分不同阶段，那么生地黄发挥了那些有针对性的治疗作用。象这一类的选择题，难度就是比较高的了，那不但你要对中药的功效要很熟悉，对于主治证的病因病机，你要分析得非常准确。那么药物怎样来针对主治证的病因病机，你才能够准确地选出正确的选项，答案才会正确。所以在治疗营分，比如说清营汤；血分比如象犀角地黄汤，只不过这犀角是不允许使用了，现在改为水牛角，我们后面要讲，根据卫生部的文件就叫解毒地黄汤。那么血热妄行，生地黄既能凉血，又能止血。所以对于血热妄行也是一个很重要的药，（其）重要性不亚于我们今后凉血止血药那一节学的那十来种药，可能比那些药使用的频率都要高，而且作用都要可靠，所以是个重要的凉血止血药，但是在很多中药著作上，对地黄的止血的功效，肯定不够，没有给予应有的关注。为什么这么讲，在很多中药书，包括一些教科书里面，在生地黄的功效里面，在功效项下，没有止血二字。把止血放在了用于血热妄行（中），（称）本品能够清热凉血又能止血，就讲得比较清楚的了。有的比较含混，就说对于血热妄行，本品可以凉血止血。有的甚至写凉血以止血。把它作为一个间接效果，通过清热凉血达到了缓减出血这样一个效果。我们讲生地黄它通过清热凉血可以间接地缓解出血，有间接的止血效果，但生地黄又有很好的直接的止血作用。但是这一点在学术界有一定的争议，在上个世纪的五、六十年代，争议还比较厉害，因为一部分人认为，中药不应该有止血的功效，止血就是出血有它相应的病机，那么消除了病机，症状就缓减了。血热妄行，那么你清热凉血它自然就止血。如果是瘀血阻滞，活血化瘀，自然就止血，如果说属于一些虚寒性的，你温补，它自然就止血，所以就不存在有对症的、症状的直接的止血的效果。应该说中药里面有直接的止血作用，如果说前面的一种理论完全成立，那是不是也有这样一种情况：清热凉血作用越强，或者清热泻火作用越强，止血效果就最好，那么化瘀止血，活血化瘀作用最强，那么止血的效果就最好，因为它完全是因果关系了。我们前面学的三黄，在很多方面黄连的清热作用比黄芩好，那么为什么黄连自古以来，没说它有止血作用，出血证用的不多，当然不是没有用，作为辅助的药，黄芩历来就肯定它有止血的作用，也就是它本身就客观存在了一个直接的功效，那么今后学很多化瘀止血药，很多破血药，比如说什么水蛭、虻虫，这一类它不但不能止血，可以还会使出血加重。那么有的药的活血化瘀的作用并不强，比如说象浦黄、五灵脂这一类，它止血作用很明显，但化瘀作用很一般，所以它不应完全是因果关系，所以生地黄应该有直接的止血作用。所以我们书上，对这一点，给予了更多的关注、充分地肯定，所以在中间加上了止血二字，也可以叫凉血止血，因为这里重复了，所以就写了一个止血。所以它也是治疗血热妄行重要的一个药物。它的第三个功效，养阴。在大量的其它的中药书上，叫作养阴生津，那么养阴生津对于生地来说，是强调的重点。因为生地很多是用于温热病，那么温热病热邪伤的是津液，常常出现口渴或者肠燥便秘。那么生地黄用得最多，就是用来养胃阴，或者大肠的津液增水行舟。治疗温热病当中的口渴或者消渴，或者说肠燥便秘。那么它发挥出来了养阴生津，或者生津止渴的这样的比较好的效果。那是生地在养阴方面的很重要的方面，津伤口渴。但是生地的养阴，是广泛的，对于五脏六腑，它都可以表现出养阴作用，它是一个比较典型的清补药、一个养阴药，所以我们这里说它是用于津伤口渴等阴虚证，加了一个等字。那么我们这里只写两个字“养阴”，是强调它的普遍性、广泛性。如果写养阴生津，就是突出了重点，但是使它的养阴的功效局限了，实际上我们今后学很多方剂，我们知道比如说天王补心丹，里面加生地，那是心阴虚，里面的生地是在养心阴。百合固金汤，里面用生地是治疗肺阴虚，那是用它来养肺阴，象一贯煎，治疗肝阴虚，那么是用它来是养肝阴，当然在肾阴虚的方当中，那么比如说大补阴丸啦，这样的一些都是用的生地黄，最早的时候，古代象在最早六味地黄丸的时候开始还不一定有熟地，那么往往也是用生地，也是治疗肾阴虚，它能够补肾阴，所以五脏六腑的阴虚，生地都能用，它都是一个补阴的药，只不过用得最多的是津伤口渴，表现为胃肠为主，尤其是温热病当中，所以一个是强调重点，一个是强调普遍性，那么大家可以也是能够评判，强调重点，那么便于记忆，强调普遍性，一旦记住了，对药使用就更加准确。我认为强调普遍性更好一些，所以这是两种表述方法，其实它有深刻的内在思考，这是生地的功效和主治的主要的情况，那么（该）药比较滋腻，所以使用注意里面特别强调了便溏腹泻这方面的问题，但这不是特殊的，一般的凉血药，都有这方面的要求。第二味药，玄参，是玄参科的一个草本植物，用它的根，根是黑的，玄就是黑色的意思。整个从表面到里面切开，而且切开了以后颜色，黑色越深，它的质量越好。有的人写处方，老是三个字，每个药都把它凑三个字，比如说玄参本身就黑的，要写个黑玄参，多此一举，很浪费时间。比如说桂枝，没有办法加三个字，有的（写）桂枝尖，实际上不是完全用的尖本身，有这种医生好象显得很整齐、很划一，方（中）我每一味药的药名都是三个字的，没有必要。玄参也是清热凉血药。那么清热凉血，它比生地，作用要稍次一点，凉血的作用要稍次一点。所以（这）药也可以用于温热病，热入营血。它用于温热病，热入营血，它也可以养阴，这一点不管在营分、血分，它和生地黄是一样的。那么不一样的，生地黄对于血分，有止血的作用，玄参没有。但是玄参能够清热解毒，温热病需要泻火解毒。玄参有，生地没有，所以温热病，热入营血，热毒比较炽盛的，那玄参尤其是心经啊，这些热毒炽盛，经常用玄参。比如说以后的清宫汤这里面就用玄参就是道理。所以两个药有相似，又有不同，相似的，对于温热病热入营血，都可能凉血和养阴。不同的一个可以止血，一个可以解毒。当然在凉血方面，生地黄略强一点，由于生地黄的清热凉血比较强，而且又有直接的止血作用。所以杂病当中的血热妄行，是一个很常用的要药，而玄参，凉血作用不强，又没有止血的效果，所以在主治当中就没有血热妄行。一般的出血证不使用，也是与凉血有关的一个很重要的区别。那么玄参作为一个清热解毒药，那么它可以用于热毒疮痈，和一些咽喉肿痛，这方面都有比较好的效果，尤其是热毒引起的咽喉肿痛，玄参显得很重要，是个很常用的解毒利咽的药，那民间很多民众都知道玄麦甘桔汤，咽喉不舒服了，用一点玄参来泡水喝，其实玄参利咽喉，一方面是它通过它的泻火解毒，那么火毒炽盛，咽喉肿痛可以（用），另外它又能够滋阴降火，如果是阴虚火旺，上灼咽喉而出现的咽喉干痒疼痛，它常常和麦冬这一类，它也能够利咽。所以它对咽喉的疾病，应用非常广泛。比如说过去（患）白喉，很多治疗白喉的方当中，从古方到今方，现在的一些临床报道，玄参可能都是一个首选的一个药物，它主要就是解毒利咽，白喉是咽喉的一个病证。从（一定）角度来说的，玄参滋阴那也是对五脏六腑的阴虚，它都有一定的滋阴作用，但不一样的，玄参主要不在于补阴，生地补阴为主，玄参主要在于降火，对于虚火，它类似于知母，它是在降火坚阴。所以把它叫作滋阴降火，所以不是典型的补阴药。虽然它可以用于各种阴虚证，它是对于虚火亢旺，那么最为适合。那么玄参为什么能够治疗瘰疬、痰核，一方面它可以解毒消肿，另一方面，它也是因为它滋阴降火，那么就与一些化痰药（配）在一起，实际上和昨天讲夏枯草这些是类似的情况。玄参和生地，是两个比较相类似的药。所以有时候也要要求加以比较，比较其实也很容易，比较都能清热凉血，都能够滋阴，养阴、滋阴这些没有本质的区别，养阴、滋阴、补阴大同小异，那么是相同的，都可以用于温热病的热入营血，都可以用于多种阴虚火旺证，那么不同的，生地有止血的作用，所以对于温热病的血分热证，它可以收到止血的效果，也可以用于杂病当中的血热妄行，但是玄参没有止血的作用，所以对杂病当中的血热妄行一般不用，对于温热病其实用得更多的是在营分，血分用玄参相对还是比较少，但这些过细的，我们不要求了。杂病当中不用，那么在滋阴方面，那么玄参主要在降虚火，生地主要在生津液、生阴津。这是相同当中不同的，另外玄参能够泻火降毒，用于热毒引起的疮痈和咽喉肿痛，它可以和其它的清热解毒药一样地使用。

　　玄参注意它是十八反当中的，诸参辛芍叛藜芦。另外玄参在很多医生的处方（中），把它写成元参，二横下面那种元参，主要是因为康熙皇帝他叫爱心觉罗玄晔，他的时候不准用玄字，皇帝的名字里面有，所以清朝在康熙以后，包括康熙年间，玄字在文献里面要么就没有这一点，最后的这一点有意地把它不写出来。我不是写的玄晔的玄，我不同了，我少一点。另外一个干脆就写元字，现在我们的一个成药，比如说玄麦甘桔冲剂，或者有的就是元，元麦甘桔冲剂，都不规范，我们现在其实还是要把它回到原来的本身的玄，黑色的意思，元就失掉了本意了，下面牡丹皮，牡丹花是一个有名的观赏植物，最有名的洛阳的牡丹。但是牡丹皮质量比较好的一般认为安徽凤阳凤丹皮，它是因为它的皮比较厚，而且粉质也比较重，认为一般质量比较好，用它的根皮，用牡丹花多年生的（根皮），它是一个多年生的小灌木状，是一种观赏的花卉植物。牡丹皮作为一个清热凉血药，它也可以用于温热病的热入营血，但是它有活血化瘀的作用。只有在血分阶段，化瘀更有意义、更有价值，所以相对来说牡丹皮对于温热病，主要用于血分，营分用得少一些，所以我们对于牡丹皮就没有笼统讲热入营血，突出重点，主要讲的温热病热入血分，主要就是因为它有活血化瘀作用，因为从温病的治则当中，到了血分才止血、凉血、散血，既要凉血，更要散血，散血就是活血化瘀，所以一般是在（治）血的方当中，比如刚才的犀角地黄汤，它和犀角、地黄配伍使用，就这种情况，在营分阶段用的不多，还很少找到它使用的这种方例，所以我们强调重点，如果说同学们初学的时候，不是分得很清楚，你笼统地说了有温热病热入营血，我想也不是原则问题，如果说在营分阶段，某一个方里面加上了牡丹皮，至少不是错误吧，不是原则上的错误。所以我们这里没有加营字是经过了考虑的，不是随便的一个简单的漏掉，是有意不写的，是告诉大家这么一个信息。所以是关于牡丹皮，清热凉血，它考虑到活血代瘀，所以主要作用在血分，另外牡丹皮对于血热妄行也是能用，但是它不能止血，所以必须和止血药，尤其是凉血止血药配伍在一起才能使用，所以在应用一里面都谈到了。另外牡丹皮活血化瘀，有的书上也说它化瘀止痛，都可以，它又有一定的止痛作用。所以广泛地用于多种瘀血证，跌打损伤、妇科或者腹内的癥瘕积聚，疮痈肿痛其实也有瘀血存在，牡丹皮都用，牡丹皮它虽然是一个清热药，其实它是偏于微寒的，而且它有明显的辛散作用，所以作为一个活血化瘀来讲，它并不凝滞，所以牡丹皮在治疗很多寒凝血瘀的方当中，并不避用，比如张仲景的温经汤，是寒凝血瘀的，里面就用牡丹皮，当然（和）一些温经的药物在一起，整个方都是温的，实际在很多这一类的方当中（都用），当然牡丹皮最适合瘀热互结，有热的瘀血证，但是如果是寒证的往往并不避忌，它的寒凝作用不明显，它是一个辛散、辛通性质相当明显的一个药。另外它能退虚热，退虚热我们下一节要讲，就是对于阴虚内热证的一种治疗作用，所以常常用于阴虚内热证。阴虚内热证的病因，是肝肾阴虚，尤其是肾阴亏损，所以常常配伍补阴的药，不单纯地用退虚热的药，和补阴药配伍在一起，所以牡丹皮，我那天讲了，因为它活血凉血，所以归心经、肝经，因为它退虚热，阴虚内热主要是肾阴虚，虚火亢旺所以又归肾经，苦是苦能清泻，辛是它能够辛能行能散。能行，活血化瘀就是行。所以这些就是比较典型的根据功效，把整个性味归经都推出来了，那它就和书上一模一样，象这类的药，那么典型的药，大家就注意一下。下面的一个药赤芍药，赤芍药简称叫赤芍，那么在古代，尤其象张仲景的时代，今后我们学《伤寒》、《金匮》里面没有赤芍，统称叫芍药，芍药现在分白芍药和赤芍药，就白芍和赤芍。白芍今后在补血药，这两个赤芍和白芍它的来的植物品种有一定的差异，加工炮制方法也有一点差异，那么赤芍它主要是来源于川赤芍，而且一般直接把根把它采挖起来，就一般不去皮，也不经过蒸煮，晒干了以后直接入药，那么是赤芍。那么白芍，主要是用的芍药，就第一个品种，那么一般挖了以后刮掉表皮，然后要经过蒸或者煮，然后这样子干燥了以后，所以它有些虽然品种有相似，但是其它有不同的地方，现在研究，它化学成分不完全一样，所以明显的是两个不同的药。赤芍和牡丹皮，是一个相须的药对，那么相须主要是它们在清热凉血和活血化瘀方面，它们都是苦、辛，微寒，归心肝经的，性能完全相同，功效也完全相同，都用于温热病的血分证，血热妄行也可以作为辅助的药物，另外也广泛地用于多种瘀血疼痛证，或者说瘀血证，尤其是妇科的瘀血证，使用相当广泛，而且经常一起配伍，相须。所以这两个药，常常就学了以后，也要求要进行比较，那么比较最大的区别，就是牡丹皮，多了一个清虚热，可以用于阴虚内热证，那么它就有归肾经，至于说有的书上，包括我们的书上也谈到了这样的情况，就是说牡丹皮和赤芍可以用于疮痈肿痛。用于疮痈肿痛，这两个药不是清热解毒药，因为疮痈肿痛除了热毒壅滞以外，本身有血热，热毒影响了血分，加上局部有瘀滞，所以才会红肿，最后才会溃脓，这都涉及了血分，涉及了瘀血，所以在治疗疮痈的时候，它需要凉血化瘀，所以牡丹皮和赤芍药，不管内痈、外痈，都经常使用，但一定要配伍解毒消痈的药，它在这些方里面基本上是凉血和化瘀一个综合的应用，另外它（没）有清热解毒的作用，所以这一点要把它搞清楚，在有的中药书上，专门用了一段文字来叙述牡丹皮治疗疮痈，或者赤芍治疗疮痈，那我们书上象124的第二段那么牡丹皮下面治疗疮痈肿痛，那么就是说它是凉血和化瘀、止痛的一个综合应用，其实赤芍也可以单独分一段，但是它混在了应用二里边，都可以表述不一样，但实际上应该完全一样的表述，它们没有本质的区别，这是要说明的一点，对于疮痈，基本的功效是凉血和化瘀。另外在不同的书上，对这两个药的第二个功效表述不同，比如说有的说，牡丹皮是活血散瘀，而赤芍是化瘀止痛，或者活血止痛，更强调赤芍的止痛作用。因为芍药自古以来，都把它作为一个止痛的要药，尤其是白芍，我们以后要学，是一个很重要的功效，所以这样历代就很强调芍药的止痛。的确不管赤芍和白芍，都有比较好的止痛作用，但是能不能因为书上的表述在牡丹皮当中，就没有提止痛，只提活血化瘀，或者活血散瘀，它就没有止痛作用了，牡丹皮的止痛作用也相当强，也是一个很好的化瘀止痛的药，那么至于单用，在等量这样的相同情况下，谁的止痛作用更强，现在还很难讲，所以我们书上，现在就为了把它尽量地能统一的统一，（为）同学们记忆的时候提供一些方便。所以过去有的同学们学的时候老是担心，书上牡丹皮写的是活血散瘀，那么赤芍写的是活血止痛或者化瘀止痛，四个字不一样，很多同学老是去死记，担心背错了，因为不理解，其实这两个药，都是活血化瘀作用很明显，而且止痛作用也很明显的，都能够止痛。现在牡丹皮，有的专门提它的有效成分来作为止痛药，作为注射剂的都有，止痛效果很明显。所以有没有必要把它这样子完全截然地把它加以区分，看来必要性不是很大，另外，就说赤芍清肝热，的确赤芍入肝经，因为是一个清热药，它肯定能清肝热，那么牡丹皮能不能清肝热，同样的它也是归肝经的清热药，只不过在临床上，因为在文献当中，对赤芍强调的多一些，医生喜欢用一些，也就是说在清肝热这方面，牡丹皮不是完全没有，所以我们在书上，就说它清肝热的力量优于牡丹皮，这样可能客观一些，如果说只在赤芍药下面强调了清肝热，牡丹皮里面只字不提，那么很容易就造成牡丹皮不能清肝热，那只有赤芍，那在我们有的考试题，我们现在出的书我翻过，有的就是以下药当中，能够清肝热的是，当然作为一个单选题，也未尝不可，因为是最佳选择题，那么赤芍药相对强一些，首选也是对的，但如果说在多选题里面，就有问题，牡丹皮同样清肝热，所以加一点说明。再下面，还说一点，赤芍也是十八反的（药），当然反藜芦。不可能用。下面水牛角，就是水牛，角直接拿来入药，称为水牛角。那么水牛角尽管使用的时间很长，历史也比较悠久，在汉代的末期的《名医别录》里，就是当时的《神农本草经》（中），就附在里面就已经有了水牛角，当时就已经开始作为一个常用的中药，那么当时，也是《名医别录》就把它作为治疗时气的寒热头痛，也就是外感的发热、头身疼痛，也是作为治疗外感病的，那么在宋代，也称为它有清热解毒，比如《日华子本草》，把它治疗热毒引起的壮热，认为它能退壮热。但总的说来，古代对水牛角应用非常少，在很多方里面、方书里面找不到，不用。因为当时的犀角比较多，水牛角和犀角相比，在每一种功效方面，它都没有优势可言，所以在古方大量的使用的是犀角，那么由于犀是一个珍稀的动物，濒临灭绝的这种犀、这种非洲犀，比如说亚洲犀，现在数量都不多，是急待要保护的，所以现在对犀是不准猎杀的，我们国家也在国际公约上已经签了字的，也是承诺了的，我们中医也就承诺不再使用犀角，所以现在经营和使用犀角是违法行为。所以就用水牛角来代替，水牛角就是犀角的一种代用品，那么犀角在中药里面，它既是清热泻火药，它在清肺热、清心热、清肝热，包括清胃热（方面）主要是表现在清心肝两脏，有很强的清热泻火作用，作为一个清热泻火药，还能够清气分热，刚才我讲水牛角也能退壮热，那么对于温热病，在气分的壮热，甚至于在卫分阶段，或者感冒的高热，其实它都有良好的退热效果，就把它作为一个退烧药使用，那么犀角的作用比水牛角还要强，所以犀角和水牛角都是比较典型的清热泻火药，能够清气分热，能够清脏腑热。所以在温热病，在气分阶段，热毒炽盛、心热盛、高热、甚至于烦燥不安等等，那么它可以使用，就作为一个清热泻火药来使用。犀角又是一个典型的清热解毒药，对于热毒证就包括热毒的咽喉肿痛，热毒的疮痈等等，也是有效的，只不过是能够治疗疮痈的清热解毒药很多，那么这么名贵的药，在古代也是不允许把它来治疗一般的疮痈的，“用高射炮来打苍蝇”、大材小用，实际上是不用，它不是不可以用，它也是良好的清热解毒药，它有清热解毒药的共性，能用的，它又是一个很好的清热凉血药，所以清热凉血作用很强，它可以用于温热病的热入营血，同时犀牛角和水牛角都有一点止血作用，虽然不强，有止血这方面的倾向，前人同时考虑了它的止血效果，在营分它和生地一样，清热凉血或者和玄参一样清热解毒，那么对血分，除了凉血和解毒以外，它还有止血的效果。所以犀角在温热病当中，不管气分、营分、血分都是一个相当重要的（药），所以水牛角作为一个代用品，在气分、营分、血分都能用，只不过它的临床意义不一样，气分包括了清热泻火，在血分包括了止血，应注意它们有微妙的区别，这是在温热病当中，实际上是一个综合利用，你说温热病，热入营血，出现了斑疹、吐衄，壮热烦燥、神昏抽搐，那么既有血热又有心肝的热盛，又有热毒可能还有出血，那么清热、凉血、止血、泻火、解毒综合利用，在温热病每一种功效都用到了。那么至于抽搐，或者神昏在一般的书上，不管犀角或者水牛角，除了这几个功效以外，还有定惊二字。功效里面大家可以写一个括弧，写上一个定惊。那么在我们这里，就没有再保留（这一）功效，一个是水牛角作用不强，另外它是一个不重要的药，更主要的是什么叫定惊？定惊功效，有没有保留或者存在的价值。根据《内经》，惊者气乱，心无所倚，神无所附，那么当时的定惊，就是受了惊恐，出现了心悸、失眠，（那）时候的定惊，就相当于现在的定惊安神，就是种安神的功效。那么后来有了惊风，有了惊痫，定惊就是指的治疗惊风、惊痫的痉挛、抽搐，前者治疗心悸不眠，已经有宁心安神，那么定惊作为治疗心悸不眠它和宁心安神的区别在什么地方？如果说针对的是惊风、惊痫、痉挛、抽搐，那么治疗它相应的有息风止痉。

　　那么定惊和息风止痉又有什么区别，或者定惊既包括息风止痉，又包括宁心安神。那么已经有了两个功效，把两个功效列出来，那又可不可以？所以定惊功效在中药的功效术语当中，是有待规范、有待界定。那么我们对于初学的同学，可能知识还达不到那么广泛，可能写上了以后，还带来一些负面的问题。所以基于这样子考虑，我们把水牛角的定惊二字，没有再用，但是如果说今后在考试当中，如果有的考水牛角的功效，是用其它的教科书，作为出题的（依据），有定惊，大家还是可以把它作为一个正确的选项，把它选出来，这样子避免失误，我在这里就是把它加以说明，其实以后还有不少的药，在其它的一些书上都谈到定惊，我们在这里，我们在书上都把它回避了，原因就在于此，也是有待于研究的，因为现在正在搞中药功效术语的这些规范化的一些研究，这是中医管理局的一个要求，是国家的一个课题，是临床中药学的学科建设的一个任务之一、八大任务之一，其中就包括了功效术语的规范化的研究。水牛角因为它是个角类的，所以作汤剂，一般要久煎，现在有浓缩的水牛角粉，那么使用起来就比较方便一些，所以凡是古书上使用犀角的，一般都可以用水牛角来代替，只不过量可以增大一些，我们书上在参考资料上对这些都有相应的说明。所以我们把过去的清热凉血药的第一味药，就是犀角，作为一个重点药，那么现在水牛角就放在了后面作为熟悉的药，就比较次要，就这个原因造成的。然后还有最后的一个清热凉血药，紫草。紫草就是用的植物的根，这是它的根部，不管我们书上说的新疆紫草或者紫草、内蒙紫草，它的根部都是紫色的，外观的颜色紫色，它是作为紫色的一种染料，一种颜料，紫色，它颜色是这种脂溶性的，在植物油当中很容易把它溶出来，提出来作为一种染色，而且没有毒性，所以现在有的食品，作为一个染色剂，就用紫草的色素，应用比较普遍，那么过去我们看到了很多那种红的蜡烛，有的就是用紫草来染的，因为蜡烛就是用的油脂，把油脂里面用点紫草浸泡一下，它自然就变成了那种红的颜色了，红的或者紫红的，它根据颜色来命名。紫草作为一个清热凉血药，它的作用不强，很一般，但是它可以用于温热病的热入营血，但是作为辅助药，没有前面的那些药物那么重要，用的不多，可以用。它也可以用于血热妄行，但它也是没有止血作用，也必须和止血药配伍在一起，也是很次要的。那么它清热解毒，那么解毒的作用也不是很强，所以对于一般常见的那种疮痈肿痛啊或者温热病所以使用情况不多。那么另外一个透疹，透发麻疹，在古代的中药学，或者说不说古代，就是说二十多年前吧，紫草在临床上第一功效是透疹，因为（那）时候，麻疹经常流行，没有麻疹疫苗，是儿科的一个非常严重的疾病，经常发生的，那么有很多麻疹，不但有外感，同时血热和热毒炽盛。那麻疹的疹点紫暗，而且疹点很少、很稀，那么就需要凉血解毒，又需要透疹，紫草不但透疹还能凉血解毒。所以热毒瘀滞比较重的这一类的麻疹患者，紫草是很常用、很有效的一个药，而且紫草对于麻疹，还有一定的预防作用，所以在麻疹流行的季节，有的没有患麻疹的小儿，饮用一点紫草煎的汤，或者以紫草为主的一些单方，就会减轻症状，即使感染了，出现了麻疹，那么也是顺证，不是那么很危重，所以也是中医治疗麻疹用于预防的不多的品种之一，很常用。当然和麻疹疫苗的预防作用，不可相提并论。只是在当时的那种水平下，没有麻疹疫苗的情况下，那么它是受到高度重视的，所以成为临床第一应用最广的功效，随着麻疹疫苗的问世，那么麻疹的发病逐步地减少，应用已经降低了。那么当代的紫草，用的多的就是与解毒有关的，把它用于烧、烫伤，和婴儿的或者成人的湿疹，用得最多，可能很多有婴幼儿的家庭都有紫草油，很多儿科医院，妇产科医院都有，那么就是把植物油，最好的植物油是香油、芝麻油，刺激性小，把紫草稍稍地清洗干净一下，在油里面泡一下，泡了在火上微微地加热，在刚刚油开始沸腾的时候，温度不是很高，那么整个油就变成了紫红色的，然后可以把里面的紫草去掉，也可以就泡在里面，那么对于一般的烧伤、烫伤比较轻度的，比如说一度的，烧伤、烫伤或者浅二度的（以及）湿疹、湿疮都有比较可靠的疗效，是目前应用最广泛的，那么现在研究发现紫草又对肿瘤可能或者一些病毒，还有一定的抑制作用，那么现在是研究之中，还没有成为临床应用的现实，这些我们不管它，所以紫草也是作为一个这一节里面的一个次要的药物，就了解这样一些内容。那么清热凉血药，在这一节的六味药，前面四味是掌握的重点，后面两味作为一般的药物，正如我们前面讲的清热凉血的药本身很多，应该把每一个章节的联系起来，尤其是这些药和后面的凉血止血药，在止血药那一章当中的这种关系更加密切，那么应该前后把它互相参考，今天就讲到地方。

张廷模：中药学+第三十二讲+清虚热药概述、清虚热药：清蒿、地骨皮、白薇、银柴胡、胡黄连

下面介绍清热药的最后一节第五节，清虚热药。清虚热药当然是以清虚热为主要功效，主要用于治疗阴虚内热证的药物，称为清虚热药。有两个地方需要注意，就是在有的书当中，就说清虚热药是治疗虚热证的药物，这样子不太准确。因为虚有气血阴阳之分，根据中医学的观点，阴虚是可以发热的，其他的虚证也可以出现发热，比如说阳虚、气虚，那样的一些发热证，不能用退虚热的药。金元时期还提出了“甘温除热”的理论，可能要用一些温补阳气的药，不能笼统地说清虚热药是治疗虚热证的药，是虚热证当中的阴虚内热证，把它界定得非常清楚，只是虚热证当中的一类，这是说明的一点。另外一点，清热药前面的四节，清热泻火药、清热燥湿药、清热解毒药、清热凉血药，它虽然是针对的一些具体的热证或者里热证。但可以说，前面的四类清热药是针对热邪的，它能祛除热邪，它是治疗里热证当中的实证；而虚热证它并不是由邪气引起，它不是祛邪的，所以它和前面的四类有很大的区别。如果要分，后面这个（节的药）它的适应证是虚证，前面四类的主治是实证，仅就清虚热这一点而言，应该有这样的区别，也是应当分辨清楚的。这是在概念当中说明的两点。清虚热药的基本功效，就是它的功效和主治的问题，它的基本功效就是清虚热。有的时候动词比较灵活，比如说退虚热、除虚热，清、退、除三个不同的动词，实际上是一样的意思，不容易混淆，可能没有学过的同学看了以后，都知道这是同一种功效。但是在有的情况就不尽然，因为阴虚内热证很典型的一个症状就是骨蒸，患者自己觉得热好象从骨髓里面向外透发出来，比较难受的一种自觉发热的一种症状，它又是阴虚内热证的比较典型的症状。有时候常常在中医药物文献当中，就抓住主要的症状，把清虚热叫做除蒸，就是说它消退了骨蒸，有的说得明确一点除骨蒸，除骨蒸也就是清虚热的意思，是相同含义的功效的不同表述方法。但是在一些药物的后面，常常有人把清虚热、除骨蒸同时写出来，如果在一般的文章当中行文的时候，未尝不可。但是在功效下面，前面写了清虚热，后面马上又来一个除骨蒸，实际上是一种重复，就会给人一个错觉，好象清虚热和除骨蒸是不是两种有区别的功效？功效栏目里面它要求是高度地精炼，这样的不必要的重复，最好不要出现。我们在表述的时候，在这个地方就要把它简化了，两种同时出现了就不好。这是清虚热的功效又一种表述的方式。另外，还能够见到用除疳热来表示清虚热，小儿疳积，主要是这清虚热的功效在儿科当中的一个具体体现。小儿出现阴虚内热，常常在小儿的疳积当中，所以清虚热的药治疗小儿疳积的阴虚发热，常常叫做除疳热，它也没有本质上的区别。但同时要注意到小儿疳积不都表现出有阴虚内热的情况，今后在《中医儿科学》里面同学们会学到，可能小儿疳积大量的还是脾虚，所以气虚居多，有的可能胃肠有湿热。所以除疳热不是泛指小儿疳积的一切发热，只是疳积这种小儿特殊病当中，阴虚那一部分，它可以用除疳热的药物，实际上就是对小儿进行清虚热，治疗小儿的阴虚内热证。所以它没有本质的区别，只是在临床分科里面不同，成人过去常常说虚痨，阴虚很多是虚痨，儿童可能更多的是见于疳积，所以就有这样的不同的称谓。我们首先就给大家简单地介绍了清虚热的功效的不同称谓，清虚热、退虚热、除虚热，可以叫做除蒸，或者除骨蒸，对儿童的阴虚发热也可以叫做除疳热，或者退疳热、清疳热，都可以，很多种不同的说法，但是其意思是一样的，这是关于基本功效。基本功效的主治有二。其一，就是一般的阴虚内热证。一般的阴虚内热证，往往见于一些慢性疾病当中，由于长期的患病，阴分不足，阴津的亏耗，出现了阴虚生内热，所以出现了骨蒸、潮热，就是定时的在午后三四点钟，自己觉得在发热，或者有的文献上讲的五心烦热，两个手心、两个足心，加上心胸的烦热，所以称为五心发热；有的盗汗，或者成年的男性遗精等等这些症状；脉细数，就见于一些慢性病，比如说过去的肺结核，现在也有其他的一些慢性病，都是比较常见的，出现了阴虚内热。这是一种情况，就是普通的阴虚内热证，它的适应证。第二，就是温热病的后期，传统的提法就是热邪未尽，阴液已伤，邪气伏藏于阴分。这里讲的阴分，很多地方都没有明确地加以说明，究竟什么是阴分？其实阴分有两层含义：一个阴，是和浅表相对而言，它比较深层，邪气潜伏得比较深，以表里来分阴阳，阴分就在比较深层的；更主要的这个阴，是以气血来分阴阳，温热病的气分和血分。邪伏阴分主要是指营血证的后期，营血分的邪气没有完全清除干净，阴分主要指的是血分。所以在血分还深藏有部分的未尽邪气，尽管邪气不是很盛，但是它并没有完全清除干净，还残留了温热邪气，所以称为邪伏阴分。在这种情况下，它的病理机制和单纯的阴虚内热证不同，它包括了阴虚内热证的全部病理机制。因为它本身阴分受伤，由于温热病经过了卫气营血的阶段，它都要耗伤阴津的，阴分受伤那相对的就是阴虚而生内热，所以它要出现类似于普通阴虚内热证那样的病理改变和临床表现。它所不同的是，它兼有血分的温热邪气，实际上是一个虚中夹实，不纯粹是象普通的阴虚内热证是个纯虚的，所以这种情况下往往出现低热，或者说夜热早凉这些症状，当然也包括了阴虚内热证的其他的一些症状，也可能见到。也就（是）说在治疗的时候，不仅仅是要（解决）滋阴退虚热的问题，针对没有完全清除的阴分的邪气，还要用一定的祛邪的清热药，主要指的是凉血药，清热凉血药，在这样的方当中还要配伍使用。所以清虚热药的清虚热的功效它对应的主治有二，两者之间有很大的相同，但也有一定的区别。普通的阴虚内热证是纯虚无邪的，温热病的后期它有普通阴虚内热证的基本的病理改变和临床表现以外，由于还有一定的血分的热邪深藏，所以往往需要清热凉血，这个就是需要说明的。所以在回答清虚热药的清虚热的基本功效它对应的主治，两点都必须说清楚，这都是要求的两个知识点，这是功效（主治）里面的最主要的一个部分。然后清虚热药绝大多数又兼有其他的清热作用，也就是说我们前面的四节和后面这一节是相对的，前面那四节从总体而言，绝大多数的药都是针对热邪的，是祛邪的，治疗里实热证的，但是其中也有一部分药它兼有退虚热的作用，比如说知母、黄柏、生地、玄参这样的一些药，它既是治疗里实热的药，又是治疗虚热证的药物，只不过前者是主要的，后者比较次要。反过来我们第五节学的药物，虽然它是以清虚热为主，但绝大多数又兼有清除热邪，治疗在里的实热证的这样一些功效。我们在学习这些药物的时候，就要注意它们分别兼有的清泄里热的其他的一些相关功效和相对应的一些里热证，这就是清虚热药的功效主治，就分成两个方面，这样子，如果要考试要回答清虚热药的功效应用，内容才完整。既要说它清虚热方面的这些功效和主治，又要说它兼有的清除热邪，治疗里实热证的这些有关功效和它相应的主治。这一类的药物从性味来说，基本上还是苦寒，当然有的苦味不明显的，也可以有甘寒，但苦寒是最基本的，有的可能兼甘，不是非常的苦。归经，虚热证主要是肝肾阴虚，尤其是肾阴虚，肾阴虚最容易导致，所以这一类的药主要就归肝肾两经，尤其肾经是归经当中的重点，这就是性能的情况。在配伍方面，这一类药如果用于阴虚内热证，最主要的就是配伍补阴药。为什么清虚热药常常与补阴药同用？因为清虚热药的主治是阴虚内热证，阴虚内热证的根本的引起的原因在于肝肾阴虚，阴虚生内热，阴不制阳，阳气出现这种虚性的亢奋现象。一般的退虚热药只能治标，缓和这些虚热的症状，不能治本，所以疗效不是很理想，有的只能暂时的缓解，可能马上又有反复，配伍了补阴的药，那是从根本上反映了中医治病求本的这样一个用药的思想，这样才能标本兼治，提高临床疗效。这是从阴虚内热证这种角度的要求，最常与补阴药配伍，它原因我们刚才讲了。如果用于温热病的后期，它不但要配伍补阴的药，可能还要配一点清热凉血的药，针对潜伏于阴分的少量的邪气，至于针对其他的里热证，当然有另外相应的，和其他前面四节的配伍没有两样，我们不再重复。这是关于清虚热药在概述当中需要搞清楚的一些问题，重点就是在功效主治和为什么退虚热药要与补虚药同用，这个道理是什么？这两个问题是概述的重点。下面我说一下退虚热药里面收载五味药物。第一味药是青蒿。青蒿是一个菊科植物，在中国传统的命名当中，凡是用蒿来命名的绝大多数都是菊科植物，比如我们今后要学的茵陈蒿、青蒿，有的把艾叶称为艾蒿，什么白蒿、马先蒿、齐头蒿，都是，还有作疏菜吃的那个筒蒿菜，，其实也是菊科植物，是那么一个习惯。因为在菊科植物的众多植物当中，青蒿的叶特别翠绿，就说它的青色特别深，根据颜色的特点，我们上面这个图是黄花蒿，另外还有一种真正地青蒿，名称就叫（青蒿），叶片比这个还要细，好象细得成了一种很线状的那种，那种从植物上来说，就是我们书上后面谈到的青蒿。这个是黄花蒿，也是现在所谓的正品，过去是两种植物等同使用。青蒿它是退虚热药，清虚热药，当然可以清虚热，也可以叫退虚热。它主要就（是）两个方面都可以用：一个是温热病的后期，邪伏阴分，夜热早凉，低热不退，就是我刚才说那种情况，这种情况它本身有阴虚内热，可以用一些退虚热的药加补阴的药，但是有伏于阴分的邪气，所以还要加一点清热凉血的一些药物，这样子针对性就会更好一些，大家今后要学的比如说青蒿鳖甲汤，里面有生地这一类的，能够清阴分的伏热，这是一种情况；第二种情况，就是普通的阴虚发热，潮热骨蒸就配伍补阴的药，就不需要凉血的药，不需要配伍都可以，只有很细微的区别。青蒿在这两个方面应用都是非常广泛，是比较常用的一个退虚热的药。另外，我们书上说青蒿能够解暑热，或者清解暑热，它可以用于外感暑热证。因为暑邪是暑天的一种特殊的邪气，它本质上是热性的，容易伤津，能够解暑热的药，一般都应该是清热药，所以青蒿有这方面的一点作用。但是严格来讲，青蒿之所以在暑热证当中使用，是因为它有两方面的个性特征，过去我们关注不够的。一个方面是它能够清湿热，因为青蒿是芳香的，而且芳香气味很浓烈，实际上它有类似于芳香化湿的这类药物的一些作用，所以青蒿它可以单独把它作为一个化湿药，治疗一些湿热内阻，尤其是肝胆脾胃的湿热证，我们应用二，在后面专门谈了，用于肝胆脾胃的（湿热证），比如说我们今后要学一个很有名的一个方，叫蒿芩清胆汤，其实蒿芩清胆汤里面的青蒿，它很大的一个因素就是针对的是肝胆的湿热，用它的芳化湿热，这是它有第一个倾向性。第二个倾向性，青蒿作为一个辛寒的药，这个辛也有透散的意思，透散，实际上青蒿有类似于发散风热药物的一些特征，从古代的一些文献的论述里面到当代的一些有名的医家，常常把青蒿作为一个治疗风热表证的一个药物，用来治疗感冒，往往很少有人注意，但文献里面有这方面的记载，你象我上研究生的时候，我的导师凌一揆先生，他有一个很有名的经验方，专门治疗小儿外感发热，主要就是青蒿，最后开发成了一种新药、新产品，疗效相当好，他就说在这个方一定要注意，这是作为解表用的，不然用现有的中药（知识），这几个功效都不能解释，对它的方义没有办法分析，所以青蒿常常配伍其他的发散风热药，可以用于普通的风热感冒，尤其是在暑天。如果说外感风热，里面又有暑湿，暑热也容易夹湿，对于暑热夹湿，青蒿可能就不单纯地是象前面我们学的金银花，或者我们吃的绿豆、西瓜，它完全单纯地是清解暑热，青蒿它是除了有一点清暑热的作用以外，它更多的是内清兼有的湿热，外面发散暑热的邪气，这是它在暑天作为一个解暑热的药，应用得比较普遍的一个理由，要考虑到它芳香化浊和辛散，它兼有解表和化湿药的一些基本特征，虽然不重要，但是它很特殊，所以普通的真正的这种典型的暑热证，青蒿用得并不多，它真正用的是有湿热或者有表邪的情况，这是需要注意（的地方），对它的解暑热我们加一点说明。

　　另外，截疟，青蒿作为一个治疗疟疾的（药），疟疾不管中医西医都称为疟疾，现在已经认识到了它是由于感染了疟原虫引起的一种传染病，它就是出现了典型的症状，就突然间的高烧、寒颤，然后就是畏寒，这样子有的一天发一次，有的是隔一天，或者有的是三天一次的，这样子都有。今后西医学、中医（学）的这些临床学科都要学习，我们简单地知道这个病是由于疟原虫由蚊虫来传播的一种传染病。过去在西方，疟疾没有办法，在中世纪欧美国家对疟疾非常恐惧，认为是一种黑色的瘟疫，后来到十六世纪初，当时在南美洲发现了一种小灌木的树皮，对这个病有明显地疗效，那就是我们后来知道的金鸡纳，比如说我们看电视连续局《康熙王朝》，康熙不是去征讨葛尔丹的时候，病很危重，其实就是疟疾发作了，当时不是说洋人给的药，后来吃了好了，当时就是传教士送他的金鸡纳。当然后来在这个基础上，就从金鸡纳里面就提出了它的生物碱这一类的药，就是西药里面治疗疟疾有名的奎宁，后来对奎宁的结构进行不断地修饰，有很多类的奎宁，这样子对疟疾就有了一个特效的药，这样一百多二百年以来，那疟疾就人们已经不恐慌了。但是遗憾地是，经过了这样一百多年的奎宁类的这类生物碱的化学药品的使用，全球性的疟原虫都普遍地产生了耐药性，尤其是亚洲的疟原虫对奎宁类的药，耐药性更强，所以现在如果再发生疟疾，再用这个传统的奎宁类的药物常常临床效果很不理想，所以基于这种情况，全球性的就想寻找新的抗疟的药物，世界上很多国家都在这方面进行研究，从七十年代开始，我们国家就根据中药当中的记载，青蒿是一个从古代就开始比较安全又有效的一个截疟的药物，就抓住这一点进行了研究，现在就研究出了青蒿素。青蒿素对于疟疾低毒高效，但是不稳定，而且可能疗效也有的时候也不是很长，容易有那种反复，后来又对（它）进行化学结构的修饰，所以现在这方面的问题得到了很大的解决，所以是青蒿素的很多衍生物或者异构体，这样子生产的一个截疟的新药。这是我们国家有自主知识产权，被世界卫生组织承认的唯一的一个相当于西药的这样的新药，就是建国以来的，取得了很大的成就，就是根据传统截疟的经验，这个在研究的过程当中还曾经走过一些弯路，当时在研究的初期，在七十年代，就是中医文献里面很多记载，它能够截疟，但是就把里面的各种成分都提出来，很多类的成分进行动物实验，怎么没有效？对疟原虫并不敏感。后来有人突然得到了一个启示，青蒿在古代治疗疟疾的时候，比如说葛洪的《肘后方》就说用的青蒿一握，就是握手的握，就是一把，一大把青蒿，用什么捣汁？就象我们现在的那个压汁机，但古代没有，用一般的工具把它捣绒，用一个干净的那种绢，丝稠，把里面的液汁拧出来，就把它这样子服用进去。当时有人就想，会不会青蒿里面含的截疟的有效的化学成分是不耐热的？因为开始的时候就用高温的方法来煎煮、来提取，后来发现果真就是不加热的提取出来的成分，明显地对疟原虫就有抑制作用，所以古人他用青蒿的时候治疟疾，不煎煮，直接用新鲜的捣汁来服用，所以都是些非常宝贵的经验。从这样的一些例子我们今后从事中药研究，就说很少的一个字、两个字，我们都要高度地重视，那确实是宝贵的长期的临床经验的一个结晶。后来在这个基础上，慢慢地通过全国很多单位的协作，就取得青蒿素研制，这个在世界上都很有影响。但是用生药，也有效。所以一般的疟疾，不管什么型的都可以使用。但是本身青蒿是一个清暑热的药，传统又认为暑天疟疾发作以后兼有暑热的患者，它更为它适合，不但用它来截疟，同时用它来全面的适应证情，同时又清解患者的暑热。所以我们书上应用三里面，前面提到了青蒿是治疗疟疾的要药。因为它能够直接地阻断疟邪，祛除疟邪，也就是对疟原虫有抑制或者杀灭的作用，所以一般的疟疾都能使用。但是后面又强调了本品能够解暑热、除湿热，所以对疟疾兼有暑热或者湿热者是更加的理想。可能有的截疟的药，它就没有清暑热或者除湿热的（作用）。在用法用量方面，需要注意两点。第一点就是刚才讲的，如果作为治疗疟疾，一般用生品最好，就说用来解暑热这样一些（应用）也不宜久煎，所以原则上不宜久煎，所以书上在最后一行提到了，这是第一。第二，传统的青蒿使用的药材品种，一种是黄花蒿，另外一种就是青蒿。但是对于疟疾有效的这一个品种是黄花蒿，真正地青蒿对于疟疾的疗效是不明显的。所以我们现在药典收载的青蒿的正品，它的植物来源只收了黄花蒿，青蒿就在另外的方面，比如说清暑热，或者退虚热，可以用另外一个品种，这是关于青蒿的情况，就作这样的一些介绍，这是第一味药。第二味，地骨皮。地骨皮就是茄科植物枸杞子的根皮，用的根皮，这个是枸杞子果实，这个是药材。今后我们在学补阴药当中专门要介绍，（枸杞子）都是大家非常熟悉的了，很有名的一个滋补药。现在很多食疗里边，比如说有的烧汤里面也加一点枸杞子；现在比如说去喝茶，喝菊花茶，里面也要加一点枸杞子，用得非常广泛，有的泡酒，普遍人们都知道，我们以后介绍的时候再来说。它主要是用的枸杞的根皮，作为地骨皮使用。地骨皮作为一个退虚热的药，它主要是用于阴虚火旺所致的一般的骨蒸潮热、盗汗。在这个阴虚内热证当中，是一个比较常用的。从理论上来讲，地骨皮还有凉血的作用。照理说温热病的后期，这种夜热早凉、邪热未尽的时候也应该用，但是找不到这方面的例证，几乎没有人这样用。如果同学们要问我，地骨皮能不能用于温热病的后期？我只能说现在还有待于进行临床观察，在这方面没有更多的例子提供大家，临床实践是基础，这方面的实践经验还没有发现。我们这里在应用一里面，就回避了温热病后期的问题，大家可以注意。然后它通过退虚热，地骨皮应用比青蒿在其他方面更广泛，一个是阴虚火旺，虚火上炎引起的牙痛。因为牙痛或者牙龈肿痛，经常有阳明的热盛，那个是实证。也经常有肾阴虚，虚火上炎。因为肾主骨，牙是骨之余，所以足少阴肾经的一些虚火上炎有时候经常累及牙或者牙龈，出现一些虚火牙痛。地骨皮通过它的退虚热，常常配伍一些滋阴降火止痛的药，对于虚火牙痛有一定的作用，在民间把它的植物的地上部分它的嫩的那个叶片，那个尖端比较嫩的，有的民间叫做枸地芽，也是用来治疗虚火牙痛，据说也有一定的效果。有的民间，虚火牙痛的时候就说用枸地芽来煎鸡蛋、煎鸭蛋这样子吃，民间的这种单方，可能它也是类似的或者相同的退虚热的，或者降虚火，虚火下降它不上炎，所以牙痛会得到一定的缓解。另外，用于虚火上炎引起的消渴，但主要是指的是糖尿病。消渴就是阴虚者比较多见。阴虚主要是肾阴虚，当然也包括了胃和肺的，通过它的降虚火的作用，缓解消渴的症状，当然也是和补阴的药同用。这三个方面，一般的阴虚火旺、骨蒸潮热，或者虚火的牙痛，虚火的消渴，都必须和补阴药同时使用。比如说治疗虚火的消渴，或者骨蒸潮热，我们前面学过的知母、生地，这都是常用的。治疗牙痛也可以配伍这一类的药物，这是在退虚热方面。另外，它又能够清实热。清实热就是泻肺火，也可以说清肺热，所以可以用于肺热咳嗽。今后大家学一个有名的钱乙的方泻白散，白就是肺，泻白就是清泄肺热，里面主要的药就有地骨皮和桑白皮，尤其是儿科当中普通的肺热咳喘、肺热咳嗽是经常采用的。凉血，就是用于血热妄行，内科杂病当中它都可以用，在血分有热，但是它没有止血的作用，所以一般要配伍止血的药物，这是地骨皮的简单情况。这两个药就是这一节里面需要掌握的，比较重要的药，剩下的三味药就次要。白薇作为了解的药物，了解的药物主要就是掌握功效，其他的内容可以忽略。白薇从我们这个功效可以看，它有很多功效，退虚热、清肺热、凉血、清热解毒、利尿通淋五个方面。但为什么把它作为一个了解的药呢？这个药的功效可以涉及到清热药的方方面面，但是每一种功效都很一般，它的作用不是很强。其实这味药的了解有一个很简单的方法，白薇它可以放在我们清热药这一章的不同的四（五）节里面都可以。第一，可以把它放在清热泻火药，它能够清肺热，同时对于温热病的气分热，它还略有一点作用，在一些治疗温热病气分热证的方当中有人用，但是非常少，不能说它不能用，那用得比较多一点的是肺热咳嗽，用得还是比较普遍，所以它可以把它放在清热泻火药当中；也可以把它放在清热凉血药当中，因为它有凉血的作用，它可以用于温热病的热入营血和普通杂病当中的血热妄行，但是都是起很次要的辅助作用，也是因为它的功力不够，与前面的讲过的那些清热凉血药相比，那比较逊色一些，而且它清热凉血相对还是它比较强的一个功效，所以可以使用，但不并常用；另外，它可以放在清热解毒药，当然清热解毒的作用就更一般了，比起清热凉血还要弱一些，它可以用于疮痈肿痛，能够清解热毒，古方也有用，但总体来讲就是使用不多；它退虚热，可以用于阴虚发热，也可以用于温热病后期，因为它也兼有凉血，都有这种使用，作为辅助，尤其是用得比较稍多一点就是妇女产后，或者失血以后，阴血亏虚而又兼有虚热，这种血分的虚热证，白薇用得比较多一点；另外，利尿通淋，严格地讲，它是治疗淋证为主的，也可以用于其他的湿热证，它的主治证和清热燥湿药治疗的范围有相似之处，只不过前人不认为它是一个苦燥的药，不认为它是清热燥湿，可以说它是清热利湿，清热利湿重点是在通淋。这个药物严格地讲它是与清热药的五类（五节的药），它都有关联，但是没有哪一方面很典型，我们就了解它五个方面的功效，这样子我一讲，如果今后要叫大家写出白薇的功效，可能就容易了，如果说你就是照五节来写，那可能你要对了百分之八十，那就是一个清热燥湿不完全吻合，所以告诉大家记忆的一个方法而已，这是白薇。下面第四味，银柴胡。前面我们在发散风热药当中介绍了柴胡，这个地方的银柴胡和柴胡实际上是完全不同的两味药，它们的来源没有相同的地方。前面的柴胡它是来源于伞形科，伞形科的伞形花，是那种小黄花；银柴胡来源于石竹科，这个花完全的不一样，叶片也不一样。为什么以柴胡来命名呢？最早在在宋代时候，确实把银柴胡误认为是银州产的前面的柴胡，所以就有了这样一个名称，这样子沿用下来，所以它是有柴胡之名，而无柴胡之实，应该是完全不同的两味药物。银柴胡作为一个退虚热的药，一般就用于阴虚发热，就是没有什么特点，广泛地使用，它是一个苦味不明显，以甘味为主的，说（它）不伤阴，所以对于虚热证当中应用相对来说（还）比较广泛，所以大家知道有这个功效，有这个主治。另外，它就除疳热，用于小儿疳积当中的阴虚发热证。前人对于小儿的疳积这个阴虚发热当中，根据它脏腑见证的侧重点不同，又细分，比如说分什么肝疳、脾疳之类的。银柴胡在一些文献里面，就是说它用于小儿的疳积的阴虚发热，比较适合于肝疳，肝经的症状比较突出，比如说小儿烦躁不安，烦躁易怒，是一个肝经的（症状）。另外，就是所谓的疳积上目，就是引起了眼的病变，引起了眼的一些病变，影响了视力，或者影响了眼角膜，这样的疳积上目，有的时候说疳积攻目，出现以肝经症状比较突出的小儿疳积，适合于治疗肝疳，在文献当中有这样一个说法。本身这个药很简单，所以就讲这么几句。最后一个药，胡黄连。这个药它也是和前面讲的黄连来源不一样，胡黄连来源于玄参科，黄连是来源于毛茛科；从药材来讲，胡黄连和黄连仿佛之间根茎有一点、外观有那么一点相似，更主要它们有相似的一些性味功效，所以也把它用黄连来命名。胡是传统（用于）来源于少数民族地区，尤其是西南、西北的一些少数民族的地方来的一些药（的命名），比如说我们现在什么胡瓜、胡豆、胡黄连，这个大蒜，张骞通西域，从西域来，古代也叫胡蒜，这个就是当时来源的地域，这么一个意思，所以现在的胡黄连的主产地也是以西藏为主的，比如说新疆、云南这些地方也有少量的，主要在西藏地区。胡黄连它能够退虚热，一般的阴虚内热证可以用，但是它不如银柴胡、地骨皮这些用得多，为什么呢？它是一个偏于苦燥的药物，因为阴虚本身就不应该再苦燥，不应该伤阴。所以尽管在古方里面用，但它不如那些药重要。另外，除疳热，用于小儿疳积发热，它比较适合于脾疳，脾经的症状比较明显的。所谓脾疳，在宋代的《开宝本草》当中就谈到了脾疳往往是由于久泻久痢而成疳，本身久痢久泻，胃肠就有湿热，胡黄连它本身有清湿热的作用，可能它这方面还有针对性，所以脾疳的患者，小儿很多都是因为本身脾胃就兼有胃热，或者湿热，所以它相对比较适合，兼有脾的湿热或者胃热这样的一些（小儿）。

　　另外，清热解毒，那可以用于疮痈。胡黄连它因为有类似黄连的清湿热和解热毒的作用，所以才来这样命名，但是黄连的药源比较丰富，产量很大，胡黄连它产在西藏这个西部地区，当地主要是以野生为主，所以产量不是很大。在现代的临床当中，没有人再用胡黄连来代替黄连的清湿热，或者解热毒的作用，因为它的力量、它的强度也不如黄连，如果（真正）有湿热或者热毒盛的，临床医生都是用黄连，不去用资源很少的胡黄连，同时它的价格也并没有什么优势，作用也不一定好，药源也不丰富，它虽然有清湿热和解热毒的功效，但是临床应用基本上我们可以忽略不计。所以胡黄连（这些作用）都把它放在此外里面，没有作要求，我们这两个应用，都是前面的两个功效（的），就是突出它适用价值。退虚热的药就这么几味，都比较次要的。另外，大量的退虚热药，在今后的补阴药，一般的补阴药只要是典型的补阴药，它都能补阴，补阴它就是清补的药，清补的药一般都能退虚热。正如我们前面的生地黄，生地，它就是一个比较典型的清补药，能够补阴，补阴也能够用于阴虚火旺，所以我们可以和今后的补阴药结合起来，那里面比如说龟甲、鳖甲、旱莲草、女贞子，包括其他的石斛，这样的一些补阴的药，品种很多，都属于这一类的，前后把它结合起来。这节课我们就讲到这个地方，整个清热药内容也学习完了，这是（药物）最多的一个章节，现在休息一下。

张廷模：中药学+第三十三讲++泻下药概述++攻下药概述：大黄（一）

下面介绍第九章，泻下药。在泻下药的概述当中，也是那五个老问题，第一个，含义，就是什么是泻下药。我们现在的书上，什么叫泻下药呢？以泻下通便为主要功效，常用于治疗便秘证或其他里实积滞证的药物称为泻下药。在我们现在这个教科书上（是这样定义的），但是在其他的教材当中呢，什么叫泻下药呢？就是能够引起腹泻，或滑利大肠，促进排便的药物称为泻下药。它把泻下通便这四个字具体化了，就是说能够引起腹泻，或者滑利大肠，促进排便的药物。其实它的意思也是以泻下为主要功效的意思，只不过它讲得更具体一些，那也有道理。因为什么叫泻下药在其他的医学当中，包括其他的民族医学当中，基本上都是用（以）引起腹泻的称为泻下药，这个可能我们没有学医，就是这个街上的老大爷，老太太你问他什么叫泻下药，他都知道那（是）要拉肚子引起腹泻的（药）。但是这个呢，并不是很准确，尤其是在中药学当中，为什么过去的教科书上要用那样十二个字，什么叫泻下药？第一，引起腹泻，这是最主要的，最常见的。在没学中药以前，对中药泻下药所指的一些药物，后面的八个字不一定能够很好的理解，就是滑利大肠，促进排便。因为在中药当中，所谓的泻下药这一类药当中，有相当的一部分药物服用了以后，不能够引起腹泻，也不需要它引起腹泻，它仅仅是滑利大肠，促进排便。比如说有这样的一些情况，在正常的情况下，比如说每个人每天都要一次大便，因为某一种原因，有的两三天，或者三五天一次大便，大便的周期延长了，而且比较困难，如果用了某一种中药，这个大便的周期缩短了。比如说从五天缩短到三天，三天到了两天、一天，但这个患者没有发生明显的腹泻，那么这样的药，能够缩短排便周期的还是属于中药泻下药的范畴，这个只是促进了排便。还有一种情况，比如说有的人在正常的情况下，还是一天或者两天一次大便，也是因为一些原因，排便的周期没有变，仍然是一天或者两天，但是排便的时候不通畅，异常的痛苦。服用了某些药以后，它的周期并没有缩短，也没有造成腹泻，但是他排便不痛苦，不困难，而且非常通畅，到时候就顺利的排出大便。这个也是属于滑利大肠，促进排便的。在中药里面，象这样的药物也属于泻下药的范畴。我们学了中药以后，什么叫泻下药，我刚才讲的，没有学药的一般人所理解的只是泻下药当中比较典型的，最重要的，最主要的那种情况。至于说有部分的药物，比如说缩短排便的周期，或者减轻排便的痛苦，也就是滑利大肠，促进排便，也把它称为泻下药。可能这个就不是普通人能理解的，也是和其他有的医学当中的泻下药的定义有区别的地方。所以我们在中药里面对这个要作必要的说明和强调。另外要注意一点，就是泻下药它的主治证，基本的主治证，我上次讲解表药的时候，我们说这个含义，一般可以说以什么为主要功效，主要治疗什么病证。那么这个泻下药呢，这里就讲了一个治疗便秘证，和其他的里实积滞证。为了要很好的理解这个问题，只有把泻下药的功效主治完全学了以后才清楚，为什么把这两种情况并列起来，这个也是能够反映中药泻下药特色的，（是）很重要的一个内容。可能在其他医学当中，比如说西药里面的泻下药，它就是以泻下为主要目的，甚至于唯一的目的，或者基本的目的，它治疗的就是便秘证。但是中药当中的泻下药，它和西药的泻下药一样，它用于便秘证。但是中药的泻下药除了便秘证以外，很多其他的里实积滞，它可以通过泻下，把泻下作为一种手段，达到排出一些有害的邪气，或者有害的有形积滞这样一个目的。所以有时候中医利用泻下药，它并没有便秘，甚至于有的还有腹泻，同样要使用泻下药，这个就是反映中医和中药泻下药和泻下药应用的很有特色的地方。所以我们在概述当中对这个问题比较强调，这是从含义当中需要注意的。另外下边呢，也顺便介绍了这类药的分类，根据泻下强度的不同，一般来说，把它分为攻下药，润下药和峻下逐水药，简称峻下药。就是有攻下、缓下、峻下这么三类。当初在编这个教材的时候，也是经过了充分的讨论。当时觉得为了反映泻下的强度，应该是：一、缓下药；二、攻下药；三、峻下药。这三类药都反映的是泻下的强弱，从它的力度这样子来概括的。缓下的、攻下的、峻下的，一类比一类的作用强度强。那么一种观点就是把这个润下药给改掉，这个有道理，而且很有道理。使这三类泻下药分类是同一个标准，都是作用强弱，从作用的强弱来（分），不是两个标准。润下是另外一个标准了，（前一种分类）使分类显得更加科学。在中药当中，确实存在相当的缓下药，比如说我们前面说的决明子，准确的说它是以缓下为主，有这类的药。甚至于何首乌这一类的可能都是，尤其是象虎杖这一类，还有有些泻下作用比较强的，量用得比较轻的时候，实际它都是一种缓泻。但最后为什么还是保留了这个润下呢？一个是目前的中药分类，这是一个通行的，大家熟悉的。更主要这个缓泻的药物分散在其他的章节里面，没有在这一章，第九章这个润下药只有两味药，收载了一个火麻仁，一个郁李仁。这两味药刚好都是润下的，它不应该算是缓下的。如果把这两味药你就用个缓下来概括又有一点名不符实，应该说是在中药当中，这个泻下药的分类比较好的是缓下、攻下、峻下。但是落实到具体，我们要收载在这一章药里面，那么还是润下，这个比较名符其实，所以最后还是保留了这个润下，就是这样来的。把这个分类的问题也是作为一个常识，便于大家思考的一些问题，这些都是不一定要记住的内容。第二个问题，泻下药的功效和主治。这一个问题我们准备也是在下面的三节当中去详细的介绍。把三节的功效主治概括起来，就是这一章的功效主治。如果说它有一个比较高度统一的功效，那就是泻下。那主治是什么呢？在概念已经讲了，便秘证，或者其他的里实积滞证。比如说第三节的药物攻下药，其实它的主治基本上不是便秘证，有的可以用于便秘证，但绝大多数的情况下不是便秘，而是其他的积滞证。这个在前面已经有了，不准备再重复，所以把以后三节的内容我们融合在一起。那么性能特点呢，这三类药也是有明显的区别。但是典型的泻下药，就是攻下药和峻下药是以苦寒为主的，这个有一定的共性。泻下药的归经呢，主要是在大肠。这个没有什么，都是通降的，都是表现在沉降方面。泻下药的配伍也是一个寒热虚实，比如说它的主治证，如果是寒积便秘证，是因为寒邪凝滞，大肠的气机郁阻而大便不通畅，那么配伍温里的药。又由于热邪灼伤了津液，而产生的大便秘结不通，那么配伍清热的药，（这是）寒热。另外如果是体虚的人，又出现了便秘或者积滞，根据气血阴阳亏虚的不同，分别配伍补气药、补阳药、补阴药、补血药，都是可以的。实，除了寒热以外，大便秘结或者里实积滞，它可能兼有风邪，或者说兼有表邪，前人特别强调。如果说在使用泻下药的时候，又兼有表邪，这个时候一般应该先治表再治里，或者表里同治，或者先用祛风解表的药，或者祛风解表的药和泻下的药配伍在一起。一般不主张先治里，后治表，这样子就引邪内入，邪气会深入，对患者可能有更多的不利。所以一般的在泻下药这一章里面都强调，如果兼有表证的，那么要注意它用药的先后顺序，这个也可以认为是兼有的风，是一种邪气，如果兼有湿，或者湿浊，那么配伍除湿的药。兼有燥，配伍润燥的药。另外呢，比如说有气滞，有血瘀，有痰，有饮食积滞，这都可以认为是实，那么可以分别配伍行气药、消食药，甚至于活血化瘀，或者化痰的药，这些都可以，就是一个寒热虚实。但是泻下药呢，它这一些配伍和前面的两章有一个明显的区别，它有一个最重要的配伍，其实在清热药也有一点。清热药它可以几乎和很多的药配伍，几乎任何一类，包括温里药都有可能配伍。但其中有一个最重要的就是配补阴的药，如果是清热药，为什么常常和补阴药呢？因为热邪容易伤阴，苦燥容易伤津。退虚热的药本身治疗的是阴虚内热证，可以从这三个方面来阐述，它有一类最重要的配伍。解表药呢就没有，清热药有，其他的都可以忽略，都可以淡化，配补阴药往往不能淡化。那么这个泻下药呢？也有一类最重要的配伍，其他什么都可以淡化，或者忽略的，遗漏的，行气药，泻下药和行气药配伍，本身里实积滞，或者大便秘结，胃肠的气机就已经不通畅，有脘腹胀满。使用行气药呢，本身可以针对因为便秘，或者里实积滞引起的胃肠的气机阻滞，它本身就是对症的。第二个原因呢，就是行气药往往能够增强泻下药的泻下作用，有一个增效的（作用），所以很多泻下的方当中都有一味或者两味，有的还有更多（行气药），比如说这个承气汤里面有枳实、厚朴。比如说有些缓下的方里面还有橘皮这一类，今后我们学方剂的时候会发现，都有一定数量的行气药。所以陶节庵就讲大黄泻下无枳实不通，当然不是说没有枳实这一类的行气药，这个大黄就没有泻下作用，同样有泻下作用，但是这个泻下作用的强度不会那么很强，配伍了类似枳实这一类的行气药，那能够增强泻下的功能。所以就不能把它简单的理解为这个大黄泻下无枳实不通，好象只有大黄这一味药，而指的是泻下药这一类，不是大黄这一味，需要配伍行气的药。那行气的药呢，也不仅仅是枳实，用枳实来代替行气药，它可以配厚朴，也可以配枳实、枳壳、橘皮，或者其他的一些行气药，它都有类似的（作用），只不过枳实是增强泻下药比较明显的一味药物。不通，不能理解为就没有泻下作用，只是说泻下的作用不能够充分的发挥。所以对陶节庵的这一句话大黄泻下无枳实不通，我们要正确的把它作为一个原则来理解。所以最重要的就是配伍行气的药，在寒热虚实的基础上，抓住这一个重点。这是在配伍这个问题里面，大家结合教科书上都容易理解和记忆。第五个方面，使用注意。使用注意呢，还是老一套，三个方面。第一个方面又是三点，第一个方面先说因证选药。对泻下药来说，比如说我们把三节都学了以后，我们就会知道，现在不一定清楚。分别把三节学了，比如说热结便秘，或者很多的有形的积滞，我们就要选攻下药。如果是肠燥便秘，或者是老弱体虚的患者，我们就选润下的药。如果是用于水肿痰饮，而这一类特殊的病证需要用泻下的方法的时候，我们要选峻下逐水药。把三类的药学了以后，那么这个因证选药自然就清楚了。这一点对于泻下药也适用，和前面两章一样。第二，就是三因制宜，那么对泻下药比较典型的就是因人制宜。这个可能和季节气候有关系，但不是那么很典型，我们可以忽略。当然你要讲也可以，也可以讲出一些内容。主要就是因为（患者的）素体，比如说素体比较壮实，而且素有说便秘的，可能用泻下药的时候用量可能就偏大一点，取偏重的用量。比如说体虚，或者本身平素容易患腹泻的，即使要用泻下药来治疗，排除里实积滞，那么我们也应该轻用，这个和他的素体结合起来，因人制宜。第三，中病即止。对泻下药的中病即止是什么呢？在张仲景的著作里面，早就有明确的告诫。那么在张仲景的一些使用攻下的，峻下的方当中，常常有这样的一些话语，比如说得快利，止后服；得快利，得峻下，止后服，这样的（内容）。意思就是说，使用泻下药，达到了泻下的效果，产生了明显的腹泻，就已经中病了，就不需要再服用。所以我们这个清热药，尤其是补益药，患者在门诊来找医生的时候，经常可以三剂、五剂，今天一剂，明天一剂，后天一剂，有的时候为了就诊不那么麻烦，开到两个礼拜，慢慢的吃，吃完了（再开药）。但泻下药一般就不能这样，尤其峻下药，不能三五剂的开，今天吃了明天再吃。有的时候可能一剂药没有吃完就不必尽剂，按张仲景的话，不一定要把这一付药吃完，因为得快下者止后服，达到了明显的泻下作用，哪怕是一次，第二次都可以用不着再服用，这个就是中病即止。它对于泻下药有特殊的含义，所以这是我们要讲的对于每一个章节都要考虑从这三个方面，这三个方面呢，在很多章节并不重视，有的章节它都有它相对的很重要的内容。这样大家思考起来就相当方便。第二个问题呢，就是证候禁忌。每一个章，就是我们学的任何一类药，它都有适宜的（证），都有不适宜的（证）。那么不适宜的就是它的使用注意，就是证候禁忌。对于泻下的药，它有便秘的，有里实积滞的，这是它适合的病证。反过来说，便溏的，经常便溏腹泻的当然不能用，这个就要禁用。便溏腹泻的，没有里实积滞的，这个就要禁用。另外这个泻下，不管怎样的强度，对于正气，对于脾胃，尤其是攻下和峻下，都是有损伤的。所以对于正气亏虚的，老年体虚的，如果即使要用，也应当慎用。老年人体虚的，要慎用。

　　另外，妇女在妊娠期，在月经期，作用比较强的，攻下药和峻下药可能都会导致流产、堕胎，或者月经的周期延长，或者腹痛这样的一些不良反应。所以在妇女的妊娠期应该禁用，在月经期也应当慎用。象这样的一些内容我们每一种中药教科书上都有，这个就属于它的证候禁忌。我们书上在第五个问题里面，第五个问题第三行都谈到了这个孕妇的问题。第三点就是从药材的特殊性考虑它们的用法用量这些方面有没有使用注意。前面的解表药因为芳香，一般不宜久煎，这个要强调。清热药在药材方面需要注意的地方不典型，所以我们就回避。泻下药有没有呢？有。泻下药因为很多都是比较峻猛，或者甚至有毒的，比如说峻下逐水药要介绍的每一味药都是毒药。攻下药介绍的这四味药呢，一般都比较峻猛。它们的用法、用量、配伍，或者说炮制都有一些特殊的要求。所以对泻下药用法、用量、配伍这些它们的使用注意，都是这一个章里面的重要的内容，也是考核的重要的内容。比如说这个峻下逐水药，除了一味药，其他都不能作汤剂，它（们）的有效成分都是非水溶性的，象这个就是用法非常典型。那么攻下药很多都不适合煎煮，有的煎煮作用降低；有的因为它易溶于水，不宜煎煮；有的因为是味苦，在汤剂当中很难服用，那也是一般不入汤剂的。就是润下药，虽然可以作汤剂，但是一般的润下药（在）汤剂当中的疗效不好。丸散剂，尤其是丸剂，比较适合于丸剂。丸剂再加上用蜂蜜来赋型，有一个协同增效的（作用），所以很多润下的药它都是选择蜜丸剂，所以在用法方面它都是比较特殊的。另外还涉及到很多用量比较小的一些药，或者有特殊配伍禁忌的，尤其在峻下药当中。所以这个泻下药我们学了以后，还要再反过来总结一点，它在药材方面而提出的需要注意的一些事项。所以这个泻下药的使用注意的内容就比较多。我们上次告诉大家，思考从三个角度，三个方面，它面面俱到，都有内容，而且都很丰富。相对三因制宜的内容稍微少一点，第一和第三，这个我们学了以后大家再慢慢的总结这方面的（内容）。这是关于章的概述。下面第一节，攻下药。攻下药收载的药物不但是它的泻下作用比较强，在泻下药当中，它明显的强于润下药，一般都能引起明显的腹泻，但是比峻下药稍微缓和一些，泻下的作用相对比较强。除了这个特征以外，这一类的药本身就是苦寒药。所以在文献当中，攻下药往往又称为苦寒攻下药。这个苦寒除了它能够通泻以外，苦也可以表示清泻，寒更是能清热，所以攻下药本身又是清热药。攻下药既是泻下药，又是清热药，要注意这是一个很重要的这一类的特征。因为与我们理解记忆它的功效主治有很密切的关系，所以在这个概念当中，我们在第一行就讲了这个攻下药它的泻下作用是比较强的，而且都具有苦寒之性，往往可以称为苦寒攻下药。重点呢，我们就讲这一类药的功效和主治。攻下药的主治呢，第一个功效可以叫做泻下通便。那么这一个功效呢，它就和其他医学，包括西医学、西药学使用泻下药的目的是一样的，就用泻下药这个攻下药来引起腹泻。引起腹泻的目的是什么呢？治疗便秘证，所以它的主治就是便秘。包括热病当中形成的热结便秘，或者大量的习惯性的便秘，它没有明显的其他不适的反应，就是排便困难，其他还没有一个很直接的病因，称为习惯性的便秘，所以第一个功效就是泻下通便，用于便秘证。这个是人人都容易理解的。但是我前面说过，最能反应中医中药特色的，就是把泻下药作为一种手段，达到消除很多其他邪气，或者有形积滞的这样一个目的。所以第二个功效往往就叫做通便导滞，也可以叫做攻积导滞。泻下导滞，攻积导滞，或者也叫攻下积滞，这三个攻效的术语是一个意思。泻下导滞呢有一个因果关系，是我们有意的的造成患者产生腹泻，但是造成产生腹泻以后我们希望达到怎样一个目的呢？就是把体内的一些积滞排出来，往往不是便秘，其他的邪气，其他的积滞，所以叫做泻下导滞，也叫做泻下攻积。因为本身就是为了祛除体内的积滞，也叫攻下积滞。那么这一个攻下的适应的主治就很多，比如说它可以用于体内的胃肠的寒积，祛除的是寒邪。热积，热邪，它不一定有便秘，可以有便秘，可以没有便秘，体内的寒邪积滞，热邪积滞，饮食积滞，有的时候饮食过多，而造成了可能便秘。更多的是泻下不爽，大便还要次数增多，不通畅，不爽快。另外胃肠的湿热积滞，比如说痢疾，本身就（是）大便次数很多，所以在一些方里面还要加大黄这一类的（药）。有的温热病，高热，可能大便还是溏薄的，中医就把这种情况呢叫做通因通用。用通利的方法来治疗表现出通利的病证，那么最早就是用泻下药来治疗象痢疾，或者温热病当中，《伤寒论》当中的热结旁流，这样子表现为大便稀溏，还要用泻下的方法。用通利的药物来治疗通利的病证，最早指的就是用泻下药来治疗有腹泻症状的（病证）。后来呢，把这个理论发展了，比如说用活血化瘀药用来治疗瘀血引起的出血证，这个出血证也是表现为通利的病证。那么活血化瘀药也是通的，也是属于通因通用的范畴。有的还把那个利尿药，利尿通淋的药来治疗湿热淋证。湿热淋证就有一个小便淋涩不通，点点滴滴，尿道疼痛，但是它小便非常频数，尿频，次数很多，还要用利尿的药物，也是一种通因通用。那后来的人把这个范围扩大很多了，但是是从泻下药开始的。所以它可以用于寒邪积滞、热邪积滞、湿热积滞、饮食积滞、虫积，比如说驱虫药，加一点泻下药，也是为了增强排虫的效果。另外比方说痰瘀，瘀血痰浊，痰饮，有的时候也可以包括，都是体内的一些有害的积滞。在我们书上说这个泻下的药物，这个和西医学的理论结合起来，中西医结合，治疗急腹症。其实这个也是把泻下作为一种手段，达到治疗多种积滞的目的。实际上现代医学的急腹症，应该说它主要是表现为胀、满、痛、结，有腹胀，腹痛，腹部胀满，有的可能还有大便不通，有的不一定。实际上用中医的观点也是一种里实证，里实积滞，它也是通过泻下的方法。比如说什么肠梗阻，什么肠痈，就是急性阑尾炎，很多这一类的急腹症。比如说包括象急性胆囊炎，尤其是胰腺炎，急性的胰腺炎，往往要用泻下的药物，泻下的方法，能够收到比较理想的效果。这个也是治疗急腹症，它也是属于这个功效下面的，只不过是用中西医结合的观点来认识而已。这个是泻下很重要的一个功效和它应用的方面，可能比第一个方面更有临床价值。第三个功效，就是攻下药的这一类药既是泻下药，又是清热药，所以常常把它们的（这）一种功效叫做清导实热。导，就是泻下的意思，通过大便。清，就是通过清热泻火。既清又导，来排除体内的实热，就是虚实的实，清导实热。它既是泻下药，又是清热药，对于一些温热病比如说热毒很盛，里热很盛，患者高热，神昏谵语，单独的用清热药，有时候效果还显得比较轻了，药力比较轻，效果不一定很理想，那么就用泻下药，主要是攻下药。攻下药既保留了清热药的特征，清泻里热，又用泻下的方式来导行体内热邪，所以叫做清导实热。这种方法呢，临床上就叫做釜底抽薪，就是用攻下的药物来治疗我们常见的一些实热病证，里热的实热病证。常常就在一些文献里面就说，扬汤止沸，不如釜底抽薪，那么扬汤止沸呢，就说的一般的清热药，可能显得有一点轻描淡写了，那么那个作用不如攻下药来得这么快。所以明代有名的温病学家吴又可在这个《温热论》当中就曾经说过，就说在温热病中，当然是指的某些特殊情况下，泻下药不是为便秘而设，是为热邪而设。就说在一些温热病当中，使用这个攻下药，不是为了治疗便秘，而是为了祛除热邪，为了针对这个温热病，这也是非常有见地的。所以这个就是用这个泻下药作为清导实热。所以攻下药共有的功效和主治高度概括起来可能就有这三个方面。当然不同的攻下药可能还兼有一些功效，尤其兼有一些具体的清热的功效，它还可以用于一般的一些里热证。具体的药物不同，可能这个兼有的情况不一样，学了以后就比较清楚。所以攻下药的概述当中，最重要的重点，就是这个功效与主治。如果我们一个简答题考攻下药的功效和主治是什么，可能就要把那三个方面都要阐述，一个是通便，一个是导滞，一个是为了清导实热。尤其是后面两点，充分的体现了中药泻下药的特征，和中医使用泻下药的一些优势所在，所以必须高度的重视。下面我们就介绍具体的攻下药，具体的攻下药不多，书上就有四味药。重点药就是第一味，大黄，过去也叫（读）dai黄，这个是一个蓼科植物。在草本植物里面，它个头比较大，叶片是相当大的，有的叶片可能就有四五十公分，茎有的也很长。比如说有的登山的人口渴了，茎是很酸的，尝一点，马上就能够生津止渴，好象吃了一种饮料一样的，就象乌梅饮料一样的，因为它的根茎也很粗，（是）在草本植物当中，大的根茎有二三十公分，那个直径很粗，颜色是金黄的。这个（图）因为干了，不是很鲜明。新鲜的时候（很黄），所以称为大黄或者（读）dai黄。书上它的植物来源有三种：掌叶大黄，唐古特大黄，和药用大黄。前面两种大黄主要产在西北青海这一带，所以一般把它称为西大黄。一般认为这个泻下作用（是）比较好的，质量比较好。药用大黄呢是以四川为主产地，但其他地方也有，一般称为川大黄，或者南大黄，尤其称川大黄的比较多，质量可能稍次一点，现在都等同入药。这个大黄的同科同属里面有很多种，比如说除了这三种作为大黄用药以外，有的还有什么什么河套大黄，藏边大黄，还有十多二十个品种，但是那些不能作为大黄用。所以在上一个世纪的七十年代，那个时候不是很重视这个科学性，有的时候从事药材，经营的人跑到西藏的昌都地区去，看到处都是大黄，他说你们怎么不把大黄挖来卖，当地的说不作大黄。他说什么不作大黄，这就是大黄。他在当地收购很多，那是藏边大黄，结果全国很多地方都销售了这个大黄。服用了以后很多人肚子痛，就是不拉肚子，没有泻下作用，所以后来才发现品种不对。所以什么活套大黄、藏边大黄这类，外观和正品很一样。所以这是三个正品，只能是这三个入药的品种，不要乱用，其他大黄还有很多的同属的植物。这个大黄呢是这一章的重点药，也是中药当中很重要的一味药。明代有一个医药学家，既是很有名的医家，又是有名的本草学家，可能同学们都知道叫张景岳，比如说他的《景岳全书》，在中医基础理论，临床方面，方剂学贡献都很大。他有本草，又有本草正，对本草学也有很大的贡献。这位医家他在当时把他分类分在温补派的医家，他属于温补派的有代表性的临床医生之一。而且他尤其喜欢用熟地，所以当时当地的人把他叫做张熟地，他以擅用熟地而闻名于世。这个张景岳在论述中药的时候，他就提到中药当中有四种药是最重要的，把它称为药之四维，维就是维护，维持的，就是四大纲领，药当中的好象四大支柱，最有名的。那么他所说的这个药之四维，哪四味药呢？他本身是温补派，第一是附子，温阳的，补阳的典型药。当然对一个温补派来说是很喜欢用的。第二人参，但是人参也是一个偏温的补气的温补的药。第三个就是温补的熟地，也是温的，甘温的。他最喜欢用这三个温补的药，一个补阳，一个补气，一个补血。另外一味药呢，就是大黄。这个很不简单，为什么呢？温补派的代表，把一个苦寒攻下的药和这个补阳、补气、补血的三个重要的温补药把它等同起来，认为是中药当中最重要的四味药。那么由此可见一斑，就说明这个大黄在中药当中有很重要的地位。大黄在入药的时候，历代有不同的名称，因为大黄它是一个祛邪的要药，祛除了邪气，有利于保持人体正常的生理功能和阴阳平衡的正常状态。好象一个国家保卫安全的将军，所以古代就把大黄又称为将军。另外这个正品的大黄，新鲜的时候，这样切开，里面有一些彩色的花纹，比如说棕红色的。如果说表皮把它切开，有那种菱形的，网状的那种纹路，也是有花纹的。这个就象古代的那种丝绸，那种锦缎上的花纹。所以这个正品的大黄呢古时候又称为锦纹大黄，锦缎的锦，那个金字旁一个帛字，那个纹路，锦纹大黄。后来呢慢慢的就用锦纹代替了大黄，有的方剂书上没有大黄，就只有锦纹两个字，也是指的大黄，这个要注意。但是锦纹这个名称大家可以不知道，或者可以不记住，将军这个名称，处方里面医生写将军的机会不多，但是把大黄的炮制品和将军结合起来，这个是医生处方的时候习惯常用的。大黄在临床上有生用，有熟用，把它蒸熟，有炒（制）炭，有炒焦，有炒炭。用酒来制，有酒大黄，有生大黄，熟大黄，焦大黄，大黄炭。但是很多医生不这样子写，把将军的名称联系起来，生大黄就叫做生军，熟大黄叫熟军，酒大黄叫做酒军，焦大黄叫做焦军。

这样的情况很多，我们也是不提倡这样子来写药名，但是我们在见到了这样的处方的时候我们一定知道这是用的大黄，而且用的是大黄的什么炮制品。所以关于大黄的名称，这些都是作为一个好的临床医生必须具备的一些有关的常识。大黄呢它是一个重要的药物，所以历代高度的重视。这个大黄可以说是中药当中的一个无名英雄，历来在本草学里面就有这样的说法：人参杀人无过，大黄救人无功。很多的人服用了人参，哪怕是他不应该用人参，有违他的病情，加重了病情，他不怪人参，说我这个病（病）有应得，我该这样子，人参用了都没有好，说我这个病只能这样子。针对这样的情况清代有名的医药学家徐灵胎在《医学源流论》里面，如果大家有兴趣以后《医学源流论》里边它有九十九篇学术论文，其中有十四篇是关于药学的，其中有一篇叫人参论，文采非常精美，因为徐灵胎本身就应该算个儒医，一开始那篇文章里面就说：天下之害人者，未有先杀其生而（后）破其家者，亦为有先破其家而后杀其生者，先破其家而后杀其生者人参也。就是说天下的一些坏人要么就图你的财，要么就是害你的命，既图财又害命的一般不多。先把你搞得倾家荡产，然后要了你的命就是人参。当然他这个（言辞）比较偏激，但是非常有哲理。其实徐灵胎的这些文章每一篇认真读都有收获，非常精彩，如果同学们感兴趣的话，（可以看）《医学源流论》相关的一些文章。那么就是说人参杀人无过，大黄救人无功，临床医生在临床上该用大黄的患者，开始要做很多耐心细致的说服工作，先要讲你这个病是什么原因，为什么我给你开一点大黄，你要好好的服用，不要担心，也不要恐惧。先把他的思想顾虑解除了，然后处方上才能够开大黄，让他产生明显的泻下。然后两三天以后，或者用了这些药可能他的病情好转了来，你问他用了这个药怎么样，好了，但是，后面一定要说这个大黄的不是，我怎么又拉肚子了，又怎么腹痛，或者怎么影响了我的食欲，等等之类的。所以大黄救人无功。它尽管很多危重的病用了以后都有好处，但人们并不夸奖它，不表扬它，就是这个意思。我讲这个例子就是说我们今后用大黄的时候对患者要作一些耐心细致的说服工作，这是需要用的。另外真正在临床上古今使用大黄造成中毒的几乎（没有），我没有看见过报道。人参这一类造成的报道我前面讲总论的时候曾经提到过。在统计的一百一十多种，就是七十年代，就是二三十年前，中毒的一百多种药当中没有大黄，就是因为人们特别谨慎，特别小心，用的时候一般不会超量。应该说大黄需然它导致了腹泻，这个腹泻只是有不舒服的地方，它不是一种中毒。它是一个安全性相对来说比较高的一个药。张锡纯非常有见地，他就说大黄主要是在攻邪气，就是说“恒有多用而无妨者”，就是稍稍用量大一点，对正气并没有多大的损伤。现代研究这个大黄呢，它不影响小肠的吸收功能。它的泻下是先泻下的成分进入了血液循环，最后在大肠里面，增强大肠的蠕动。小肠主要是吸收营养的地方，它不干扰小肠的吸收功能，或者不明显的干扰，所以从这一点来说，它对人体正气的耗伤是有限的，所以它的安全度也是比较高的一个药物。这个是讲大黄，算是一个开场白吧，因为它是一个重要的药物。关于大黄的具体的功效和应用，以及需要注意的一些特殊的内容，我们下一次继续的介绍。今天讲课就到此为止。

张廷模：中药学 第三十四讲 攻下药：大黄（二）、芒硝

前面我们简单的说了一下大黄的常用的一些名称，和临床应用的一个基本情况。下面就介绍大黄的具体的功效和它的应用情况。大黄的功效比较多，第一个功效攻下积滞。大黄是最常用最主要的一个苦寒攻下药，所以它在苦寒攻下方面，我们在概述这一节当中就讲了有三个方面的功效和相应的主治。第一个是泻下通便，大黄的攻下积滞里面其实包括了这个泻下通便，这个攻下也有泻下的意思，当然也可以分开来书写，就写它泻下通便，这个对于大黄来讲因为相对比较次要一些，所以我们没有把它单独的罗列出来。如果大黄作为一个泻下通便的药，它临床主治的就是一般的习惯性便秘。大黄对于习惯性便秘应该是一个有效的药物，但不是一个理想的药物。为什么说它是一个有效的药物？就是一般的习惯性便秘用比较小的剂量的大黄，就是我们一般用量的最小量，比如说3克左右，如果作为散剂吞服，或者作为汤剂或者泡服，泡服用开水来浸泡一下，一般在8～12个小时，可能都会引起通便，能够有效的缓解习惯性便秘，排便困难这个症状。所以它是一个有效的（药），就是它的疗效是可靠的。但是为什么说它不是一个理想的治疗习惯性便秘的药呢？根据中医药理论，认为大黄是一个苦燥的药，它有明显的燥性。习惯性便秘它需要服药的时间不是一次两次，因为经常需要服用，那经常服用以后可能排便越来越困难，大便越来越干燥。那么根据中药的理论呢，就是因为它苦燥伤津造成的。就用中药苦味这个理论来把它总结出来。现代的药理学研究，认为大黄它同时含有两类相反作用的化学成分，一类是能够引起泻下的蒽醌类的化学物质及其它的一些衍生物，这类是泻下的成分，能够明显的引起腹泻；但同时大黄又含了比较多的鞣质，这个鞣质是一个收敛性的成分，它对大肠的作用不但不能促进排便，反而影响排便，它有收敛止泻的这样一个作用。所以它同时含有两类作用相反的化学成分。由于蒽醌类的衍生物这一类的泻下成分，它发挥的泻下作用时间比较快，维持的时间也比较短；而鞣质类的这个化学成分它发挥收敛性的作用相对来讲要缓慢一些，维持的时间也要久一些。所以大黄作为一个泻下通便，治疗习惯性便秘（的药），随着使用的时间越长，里面所含鞣质产生的收敛作用表现得就越明显，所以常常容易引起继发性便秘。就是它在引起了泻下通便之后，马上的很快的会出现收敛性，引起便秘，这个继发性的便秘。所以我们书上在应用一，这个第一段的最后，有这么几句话，“习惯性便秘亦用之有效”，它是一个有效的药物，“唯其苦燥之性易引起继发性便秘，故不宜常服”。因为习惯性便秘的患者需要常服，经常的服用，所以它就不是一个理想的治疗习惯性便秘的药物。这个可能很多习惯性便秘的患者都深有体会，怎么服用大黄的制剂，这个病情不但不减轻，反而越服用便秘的现象越明显？李时珍在《本草纲目》里面也有这方面经验的记载，就李时珍记载他有一个亲戚，长期的习惯性便秘经常就用大黄来缓解便秘，最后用的时间久了以后排便非常困难，非常痛苦。痛苦到什么程度呢，就是说每一次大便的时候甚于生产，好像妇女分娩那样的痛苦，排大便。这是《本草纲目》李时珍的一个记载。所以后来他把它改用其他的不含鞣质的这一类的泻下药物，那么这个病情就缓解了。他改用，比如说用牵牛子来泻下通便，古今这个经验都是很多的，这方面应用。所以大黄作为一个攻下药，主要是把攻下作为一个手段，用于排除体内的很多有害的积滞。最常用的就是排除热积，所以大黄是治疗热积便秘或者热结便秘最重要的一个药。它既能够有比较强的泻下通便作用，又有良好的清热作用，所以是治疗热结便秘，出现了不但有便秘，腹中胀满或者疼痛，排便困难，而且往往有的有其他的热象，或者是高热或者是烦躁，有的没有发热，但是有心烦不安，或者舌苔比较黄厚这样的一些症状。大黄往往是治疗这种情况的主要的药物，当然还可以配伍其他的，比如说配伍芒硝我们后面要讲的，相须为用，共同来取长补短，来增强攻下热积的效果。也常常配伍一些行气的药，我们讲配伍的时候谈过，泻下药常常要和行气药，那比如说这个大黄、芒硝配伍厚朴、枳实，那么就（是）有名的大承气汤，张仲景的大承气汤，这个就是治疗热结便秘最重要的一个方剂。热结便秘有的患者同时兼有正气亏虚，比如说有的有阴虚，有的有血虚，在用大黄来泄热攻下的同时加上一些扶正的药物，补阴的，或者养血的也可以使用，攻补兼施。所以这个是用于热积或者热结便秘，也可以用于寒积。这类的患者不但有便秘，有的就是往往出现了胀满，没有热象，而且出现了有些寒象，比如冷痛这样的一些症状，舌质也比较淡。那从理论上来讲，这个寒积或者寒邪积滞，应该要用温下的药物，用温性的药物。但是在攻下药当中，它都是苦寒的，都是寒性的，相对来讲，大黄的作用强而且安全度又比较高，昨天我们讲，往往是通过配伍来去性存用，保留了它的泻下的作用，或者保留了攻下的作用，制约或者降低消除它的苦寒性质。那么一般就和一些温里药，如果有阳虚的还可以和温补阳气的药物配伍在一起，所以常常可以和附子、干姜这一些温阳或者温里的药，共同使整个方起一个温下的效果，所以用于体内的寒邪积滞，或者寒积便秘。那么它大黄也是可以用。另外比如说饮食积滞，在一些消食药还不能完全解决问题的时候，大黄少量的加在消食的方里面，它攻下积滞，排除了阻结在胃肠里面没有消化的饮食，那么就是清除了肠道有害的一些物质，很容易使消化功能恢复。这类患者有的时候出现泻下不爽，这个症状也会明显的改善。所以对饮食积滞在有的方里面也可以少量的加大黄来使用。比如说湿热积滞，那么主要是痢疾，和前面我们学过的黄连这些药，大黄也是经常配伍在一起。尤其是一些症状比较重的，现代医学称为中毒性的痢疾。不但里急后重，便下脓血，往往全身症状很典型，就是发热或者其他一些全身中毒的症状。这个时候使用大黄这一类的药，它可以通过泻下，排除大肠里面的致病的细菌和它的代谢的产物，避免体内吸收这些代谢的产物引起全身的这些中毒现象的发生，所以是治疗重症痢疾经常要在方里面加大黄的一个原因。所以很多体内的这样的一些积滞，都是用大黄来攻下积滞，往往能够收到明显的临床疗效。现代中西医结合治疗急腹症，很多急腹症所用的方，比如说治疗急性胆囊炎，常常用大柴胡汤，那么里面也是以大黄为很重要的一个药；比如说治疗胰腺炎的一个经验方——清胰汤，里面大黄也是主要的药物；治疗肠梗阻，这个加味的承气汤；治疗肠痈，急性的化脓性肠痈的大黄牡丹皮汤等等。治疗很多急腹症，大黄都是不可缺少的。它就是我们昨天讲过，这些急腹症它也是属于积滞，腑气不通，用大黄来泻下通腑，使它恢复六腑以通为用的生理功能。所以总的说来，大黄在攻下积滞这个功效相对应的应用是非常丰富的。所以这个结合到我们书上的那个应用一，基本的内容我们都作了一些很简单的介绍。当然它的应用还远不止这些，今后在临床学科里面学有关急腹症的一些内容的时候，学到的方剂还可以不断的补充，这里我们是作一个初步的了解。就是把大黄作为一个泻下的药物，它最重要的就在这个方面的应用。第二个功效，泻火解毒，这个就类似于我们前面学的清热燥湿药当中的黄连、黄芩这一类的药。这个泻火和解毒是两个功效，泻火是清热泻火，清热泻火应该说是对温热病的气分热证，和脏腑杂病的一些气分热证的一种治疗作用，把它叫做清热泻火。这个和前面的含义是完全一样。大黄和黄芩这一类的药有相似的地方，它也能够清气分热，那么对于脏腑来讲，它能够清很多脏腑的（热），比如说能够清心热、清肝热、清胃热，这样一些脏腑是最主要的，这三脏。所以这个温热病如果说哪怕是在气分阶段，出现了热势很盛就是壮热，出现了神昏谵语，烦躁不安。那么这个时候，它既有脏腑热，又有壮热，就是气分热盛的时候，大黄在临床上往往就用它来清热泻火加泻下，就是我们昨天讲的清导实热。所以昨天也说了吴又可在《温疫论》当中讲，在这种情况用大黄不是为便秘而设，而是为热邪而设。这个时候主要用大黄来清导温毒热邪，不一定要有便秘这种患者，有便秘的当然更好，没有便秘的完全可以使用。所以随着大黄为主的一些复方的使用，这一类的急性感染病的患者可能壮热也会缓解，也就是说明显的退烧。其他比如说烦躁、神昏、谵语这些症状也有出现明显的好转。所以是一个有效的方法，也就是用“釜底抽薪”的方法，来治疗温热病的一些比较重的，热邪比较重的患者。对于一般的杂病当中的脏腑热证，大黄的应用也是很普遍的。那么我们今后学方剂学里面，比如说泻青丸，里面用大黄就是用于一般杂病当中的肝经火旺，肝经的实火，比如说出现了眩晕头痛，这样的一些典型症状的。比如说（有）一个泻胃汤，那么主要是用于胃热。其实泻心汤张仲景的也包括大黄清胃热在里面。甚至于有的比如说除了肝热、胃热，有的时候心经热盛的，用大黄和其他的清心热的黄连这一类的配伍，这个也是在古方里面常见的一种应用。所以一般的脏腑杂病当中的这些热证，把它作为一个清脏腑热的药，它表现在（用于）广泛的脏腑，类似于栀子，很多脏腑有热，几乎都可以配伍使用。所以这个是清热泻火，就是这个应用二，用于温热病的高热神昏，或脏腑火热上炎的各种病证。这个脏腑就包括了心，包括了肝或者脾胃为主，其他的脏腑比如说胆热、大肠热，什么其他部位也是能用的。另外第三个功效就是解毒，也就是清热解毒。这个清热解毒也类似于前面学过的清热解毒药，它除了可以用于温热病，也有清热解毒因素在里面。常常用于治疗热毒引起的疮痈肿痛和烧伤、烫伤。大黄用于热毒的疮痈肿痛可以内服，也可以外敷。局部外敷消散疮肿的作用也很明显，既可以治疗外痈，也可以治疗内痈。比如说刚才讲的大黄牡丹皮汤，治疗的就是内痈，肠痈——急性的化脓性的阑尾炎，常常使用含有大黄的制剂，是治疗内痈的。外痈几乎都可以（用），单用也行，把它捣烂了以后敷在局部，这个烧烫伤有类似于热毒的一些临床表现，比如说局部的红肿疼痛，这样的一些症状，所以这个大黄往往把它加工成很细的粉末，用香油调匀了以后把它涂擦在局部，对于一些比较轻度的，比如说一二度的这样的一些烧伤范围比较小的，效果也是非常的好，一般民间都喜欢使用。当然如果说比如说深度的大面积的烧伤，不管什么药可能局部涂敷都不是一个理想的方法，所以我们这里要强调，它用于烧烫伤虽然效果好，一般这个范围不是很大，小面积的，而且烧伤的程度也是比较轻的，一度最多二度或者浅二度。那个三度烧伤那些当然就要采取综合的治疗措施，不能单纯的用大黄的粉末这样子来涂擦，可能就会引起轰动一些不好的后果，比如对肝脏的影响，然后容易感染这样的一些情况都很容易发生。所以这个泻火解毒就是包括了两个功效，二和三。第四个功效呢，凉血止血。大黄既是一个清热凉血药，不但作用在气分。它清热泻火，不但作用在气分，而且也作用于血分，就是气血兼治的一个药物。对血分它可以表现出清热凉血的（作用），所以这个温热病如果热入营血以后，有的用大黄不完全是用来泻下，与它的凉血还有一定的相关性。同时大黄又是一个止血药，所以称为凉血止血。这两个应该是并列的功效，也不完全是因果，比如说我们前面学过的一些清热凉血药，比如说牡丹皮、赤芍药，或者玄参，这些药有清热凉血作用，但是它没有直接的止血作用，所以我们就叫它清热凉血。当然通过清热凉血，对于用于血热妄行的出血证，它有间接的缓解出血的效果。但是这和中药定功效的原则是不吻合的，中药的功效我们前面讲总论的时候就提过，是一个直接作用。间接的效果必须和直接作用联系在一起，它才能够成为一种功效。如果把止血和凉血放在一起是一种因果关系，它也是可以通过清热凉血有利于止血，或者间接的收到一定的止血的效果。但是对于一般的凉血止血药来讲，在中药学里面和治法学上是有所区别，把它完全作为一种因果关系来对待，那是在中医治法里面比较强调，因为治病求本。从中药来说，更讲究的它是直接的一些具有的基本作用。所以这种凉血止血包括前面的黄芩、栀子，什么马齿苋、贯众等等，它们的（清热）凉血（止血）就是包括了清热凉血和直接的止血作用，所以它又有止血的作用。这一点必须肯定，又是一个止血药。那么大黄的这个止血作用，在很长的时间，在中药书上都没有把它明确的提出来，所以在应用当中都谈到了可以用于血热妄行的出血证，但是功效里面就说它清热凉血，没有止血二字。

　　这个现象由来已久，不是现在才形成，这个在清末民国初年，有一个很有名的医药学家叫做唐容川，是四川彭州的近代的很有名的一个（医家），也是个临床医家，在本草学上也有很大的贡献，比如他作（的）《本草问答》这一类（书），都是质量比较高的。他作了一本专著叫做《血证论》。这个《血证论》是专门讨论出血病证的一些发病机理和治疗方法，和收载一些有效的治疗方的一本专著。《血证论》就是讨论出血证的一个专著。在《血证论》当中，唐容川就提到了，大黄有良好的止血作用。就说“今人不知，惜哉”，就是说现在的人没有把大黄的止血作用加以肯定，这个太可惜了。所以他的观点就是对于大黄的止血作用，必须要加以高度的重视，要加以肯定。尤其是近年来，大黄在治疗一些出血证尤其是在上消化道的出血，所以在临床当中很多医生使用，所得出的统一的意见，就是大黄是一个治疗出血很有潜在优势的一个良药。尤其是对于上消化道的出血，效果比其他的出血更好。这个也是属于它苦降，主要作用在脾胃大肠，它的作用部位也是完全吻合的。所以不管从古代文献的记载，当代临床医生的经验和药效学的研究，它都有直接的止血作用。所以我们的教材上就提到了它的止血，这个也是可能和已有的一些中药教材有区别的一个地方。明确提出了止血作用，这一点是完全成立的，所以把大黄经常用于很多的出血证。比如说在一些古方里面，什么十灰散，是《十药神书》里面治疗出血证很常用的一个方，里面也有大黄。作为十灰散，其实是把十味药都炒炭了以后使用，当然一方面是增强止血作用，但是另外一方面也是为了扩大临床应用范围。如果象大黄这一类的清热药又能止血的，如果生的时候用，它不是没有止血（作用），也能够止血，但是它就更适合于血热妄行，要热盛的更加适合。但是有的出血证热象不重，或者有的热象不是很明显，大黄炒炭以后它的苦寒清热的作用降低了，就包括十灰散这一类的方。十灰散主要是治疗肺结核出血，肺痨出血为主的，这种可能真正的有实热的也不是很多。所以他把它炒炭，不是完全制成灰，这个“十灰”实际上就是炒炭使用的意思。以后在方剂学里面也是会碰到的这样一个方，就包括泻心汤里面用大黄、黄芩这些（药），它不单纯的是清胃热，清中焦的热，也包括了泻火止血，也可以用于出血证。所以现在的国家批的一个新药当中，有一种药叫血宁冲剂，那血宁冲剂其实就是由泻心汤制成的，就是由大黄、黄芩这些药为主，还有黄连。所以从古到今，大黄都在用于这一类的出血证，只不过生用可能热盛的时候更加对证，如果热不很盛或者热象不明显，那么炒炭以后它扩大了临床应用范围，当然止血作用也有所增强。所以经常用于出血证用大黄炭，或者焦大黄就是这样的原因。那么应该算第六个功效了，活血祛瘀或者活血化瘀。大黄入血分又表现出它是一个活血的药，临床上对应的就可以用于多种瘀血证。比如说妇科的瘀血证，就是痛经，瘀血引起的月经后期，量少，包括产后的瘀血，也可以使用。当然也用于癥瘕痞块，治疗腹腔内的瘀血的积块。以后学这一类的方用大黄就是作为活血化瘀药来使用的，那么在活血化瘀的时候大黄常常酒炒，用酒制了以后它的活血作用增强，所以清热的作用也减弱了，泻下的作用减弱了。如果说瘀血证没有明显的热象，所以这个酒炒的大黄就更加适合。最后一个功效就是清泄湿热，它对湿热病证也是一个很有效的药。因为它也是一个苦燥的药，类似于前面三黄那一类的清热燥湿药，只不过大黄微微有一点利尿作用，所以回避了清热燥湿，所以认为大黄是一个清热燥湿药，其实并不是一个错误，基本上是可以的。但是为了强调，从另外一个角度，它象栀子一样有那么一点利尿的一种现象，所以有的叫清泄湿热，有的叫清利湿热。习惯上大黄把它说成清泄湿热的更普遍，我们还是沿用普遍的这种（说法），不去改变它。它对应的就是湿热病证，我们前面说攻下积滞，它可以治疗湿热痢疾，其实与它的清泄湿热也是相关的。除了湿热泄利以外，最多的就治疗湿热黄疸和湿热淋证。湿热黄疸大量的是出现在比如说传染性的黄疸性的肝炎或者其他的一些肝胆疾病，如果肝胆湿热很重的时候，湿热熏蒸，胆汁外溢，就泛溢于肌肤，那么就出现了皮肤爪甲巩膜，眼里面的巩膜发黄，这个不管中医西医都叫做黄疸。它的病因是因为肝胆的湿热内盛而引起的，就需要清利湿热来利胆退黄。治疗湿热黄疸最有名的方就是张仲景的茵陈蒿汤，茵陈蒿汤就是三味药，后面我们要学的，利湿退黄的茵陈蒿作为主要的药，然后我们前面学过的栀子也是治疗湿热病证包括湿热黄疸在内很重要的一个药，第三味药就是大黄。大黄在这个茵陈蒿汤当中，这个也是明代有名的温病学家吴又可在《温疫论》当中也说过，在这个茵陈蒿汤里面，他说这个“茵陈蒿为治疗黄疸之专药”，主要就是治疗湿热黄疸最重要的一个药物，后面我们要学的，“设去大黄”，假设在这个方里面，茵陈蒿汤把大黄这个药去掉，“则鲜有效矣”，那么治疗湿热黄疸的疗效就大打折扣。“鲜有效矣”，就很少收得到应有的疗效。所以说他认为大黄在茵陈蒿汤当中，不是针对便秘的，如果说湿热黄疸的患者有便秘，当然它也可以针对，没有便秘完全可以使用。所以在临床上用茵陈蒿汤来治疗湿热黄疸的时候，不考虑这个患者是不是大便秘结不通，而且很多湿热黄疸的患者那个大便是溏薄的，而且那个大便的颜色很淡，淡黄的，那是一个临床的一个特殊的表现。经常在临床上有的大便溏泻，湿热黄疸，用了茵陈蒿汤，而且里面的大黄的用量还比较重，随着药物的服用，他腹泻不但不加重，反而大便成形了，黄疸减轻了。所以在这个茵陈蒿汤当中的大黄不是针对便秘的，它是针对肝胆的湿热的，用它来清利湿热。所以它是茵陈蒿汤当中的很重要的一个作用。当代的一些药理学家也做过这方面的研究，在做试验的时候，就是茵陈蒿汤当中有大黄没有大黄完全不一样。但是单独的做大黄呢，很多药效又不具有。所以最后他们就提出了这样一个词汇，就说在茵陈蒿汤当中的大黄起一个什么作用呢？起一个好像化学反应当中的那个催化剂，起一个触媒的作用。接触的触，这个媒体的媒。好像是治疗湿热黄疸在茵陈蒿汤里面是一个触媒，它能够加强全方的作用，但它本身这方面，比如说它利胆这些作用不是很强，但是加进去了大不一样，退黄的效果。所以临床上对于湿热黄疸，可以说大黄是几乎都要使用的一个药物。另外湿热淋证，我们前面讲过，后面还要专门讲湿热淋证，大黄也是经常用，比如说八正散，治疗湿热淋证常用的一个方。八正散八味药等量使用，其中有一味就是大黄，它改变小便淋涩疼痛，这样的一些湿热淋证的症状。所以大黄的功效非常多，所对应的应用也相应的比较多。它的内容就非常充实，非常丰富，所以我们记忆起来就有一定的困难。所以对大黄这个重要的药物记它的功效的时候，我们就要认真，它涉及了我们书上20个字，实际上至少是七种功效。把功效记住了，对应的病证相应来说就容易掌握一些。然后大黄在用法用量当中，也有一些需要特殊的加以理解和记忆的内容。在用法里面主要就是大黄的炮制品，如果要把大黄作为一个攻下药，要清热攻下或者清导实热，一般都要用生大黄。为了确保它泻下的强度，这个大黄不但要生用，而且往往在有些处方里面要后下，甚至不煎煮，用开水来泡了以后来冲服。因为大黄的泻下成分不耐高热，在高热的过程当中它就分解破坏，那么这个泻下的强度就受到了影响。所以要保存它泻下的效力，一个是用生品，生的时候往往还不应当先煎，不应当久煎，在很多方里面它都要后下，甚至不入煎剂，把它直接用开水来泡，泡了以后来冲服，或者称为泡服，这是生大黄。那么熟大黄，它的苦寒清降的性质在蒸制的过程当中也是受到了制约，就是我们前面说的通过炮制改变了升降浮沉的趋向，影响了升降浮沉的趋向，那么它的沉降的趋向性减弱了，所以这种熟大黄常常可以治疗上焦的一些热证。比如说凉膈散，我们今后学的治疗中上焦这样的一些有热的病证，我们可以用熟大黄。酒大黄因为酒本身就能通利血脉，所以用来活血化瘀我们刚才讲常常用酒大黄。大黄炭或者焦大黄主要是用于出血证，一方面是增强止血的效果，另一方面还可以扩大对于出血证应用的范围。使用当中，虚证不能用，当然它本身就治疗里实证的，这个都是属于普通的，不特殊，一般的属于共性。孕妇忌用，这个泻下药，攻下药和峻下药，也是属于共性的，我们上次在讲概述当中，这个妇女月经期往往会月经量增加或者出现其他一些不良反应，这个也是属于普遍规律。对于攻下药和峻下药这都没有特殊性。（或）稍稍有一点特殊的，当然其实其他的泻下药也是如此，只是不如大黄这么强调。哺乳期的妇女要慎用，这是什么原因呢？因为大黄的泻下成分就是这个蒽醌类的衍生物很容易进入乳腺，在乳汁当中它有相当高的浓度。如果说授乳的乳母，服用了大黄的制剂，她的乳汁里面也有泻下的成分，婴幼儿如果吃了母乳以后那就无辜受牵连，也会产生腹泻，而且敏感很高，很少量的会引起很明显的腹泻。所以在授乳期不要用。另外在临床上使用大黄有两点供同学们参考，第一个是大黄服用了以后，因为大黄它的颜色黄色很深，它这个大黄的色素主要是通过小便排出体外，所以服用了大黄制剂的患者，小便的颜色会明显的出现异常。根据小便的酸性的强弱不同，有的可能出现了棕红色，或者棕色，这样的很深的，有的甚至咖啡色。可能有的患者不知道，以为自己又出现了什么新的毛病了，这小便的颜色怎么异常？所以很紧张。所以凡是处方里面有大黄而且这个大黄的量比较大，而且生大黄的时候，那就要先给患者讲清楚，可能服用了以后你小便的颜色会很深。比如说出现棕红色这一类，那是一个正常的反应，那是它的大黄的色素通过小便排出的一种现象，不要紧张。不然他会到医院来马上再来找医生，你还得跟他讲清楚，所以先就告知他。另外大黄的色素除了通过小便排泄以外，还能够通过汗腺，所以服用了比较大一点量的大黄的患者出汗的时候，这个汗的颜色也会是黄色的。尤其是夏天天气比较热，如果穿一个很白的比如说衬衫，或者这样子T恤衫这一类的，尤其是腋下经常出现黄染，染黄了，有的患者也很紧张，怎么我这个出的汗都会是黄的？是不是也是什么一个很糟糕的病，这个也要清楚的告诉患者。这就是我们在临床上如果使用大黄的时候，最好象这样的一些预先就告知，避免不必要的给患者带来一些恐惧。前面这些内容就是大黄的主要内容，其实这个是大黄很简单的一些内容。因为它本身这个药重要，所以我们还占用了相当长的时间，还不可能详细的展开来介绍。总之一句话，大黄虽然是个泻下药，临床应用的机会非常多，能够对很多比较重危的病证，其实它都能够起到积极的治疗效果。所以我们这方面如果掌握得比较好的话，就能够发挥大黄的疗效。但是大黄也有一些不良反应，长期使用也不好，这是要注意的。这是攻下药的第一味药。第二味药芒硝，芒硝是一个矿物药，它的化学成分是含有十分子结晶水的硫酸钠。在古代文献里面的硝是水字旁的不是石字旁的。最早的芒硝它的命名呢，因为芒硝是一种结晶体，这个（图）不典型，这个结晶体很大，典型的小的芒硝的结晶体它是那种针状的有锋芒的，这个芒就是它的结晶体的形状，它最初结晶出来带针状的有锋芒。这个硝用现在的术语来讲，就是它的溶解度很大，水溶性很强。古人没有这样的术语，不能说它的溶解度很大，水溶性很强，古人就直观的看到一个现象，芒硝放在水里面马上就消失了，不见了。所以在古代本草里面就说它遇水则消，就是完全溶解了。所以它是根据这样的一个是它结晶的形状，一个是它水溶性很强这个性质，这个物理性质，这样来命名了这个药。所以过去是水字旁的，遇水则消，消失了。后来因为它是个矿物药，尤其是在当代才把它规范统一，没有再用水字旁了，用石字旁表示它是一个矿物药。但它的本字是水字旁的，所以在古代文献当中的芒硝用石字旁的比较少，普遍是用水字旁的，这是关于它的基本名称。

　　这个芒硝在一些产地，刚收集起来含的杂质比较多，这个叫做朴硝，比较粗朴不纯净，所以我们前面十九畏当中那个朴硝就是不纯净的含有杂质比较多的。那么这样的芒硝过去主要在制革工艺上，加工皮革的时候使用，所以有的就把它叫做皮硝。比如我们现在穿的皮衣、皮鞋，传统的皮革加工，牛皮、猪皮这些先都要在芒硝水里面浸泡很长的时间来硝制，所以又叫做皮硝。结晶体的称为芒硝，晶体比较大的象我们的图上（那种）可能就是古人说的牙硝，马牙硝，马者大也，比较大的结晶体。所以这个也是十九畏当中，那个牙硝指的就是马牙硝，这都是晶体状的。芒硝这个结晶体里面的结晶水，在空气当中，在自然的状态下，它会失掉，慢慢的失掉，失掉了结晶水就变成了粉末状态。我们在中学里面学这个理化课的时候，知道岩石的风化，实际上就是从中药芒硝这个当中引用过去的一个术语。把这个含有结晶水的矿物质，在空气当中自然失掉了结晶水，而变为了粉末状态的过程叫做风化。最早是用于芒硝的，所以芒硝失掉了结晶水，成了粉末状的，就叫做风化硝。如果人为的加上一些药物，比如说加萝卜，也有加其他的，让芒硝溶化在里面煮，煮了以后再让它重结晶，重结晶了以后再让它失掉结晶水，这样子说就叫做玄明粉。玄明粉因为它和玄参一样，在清代那个玄不许用，因为康熙的原因，所以有的书上把它也叫元明粉，是一回事。我们现在经常在电视广告里面见到的什么西瓜霜、苦瓜霜，治疗咽喉疾病的。传统的西瓜霜就把成熟的西瓜开一个口，把里面的瓜瓤去掉一部分，然后里面装满了芒硝，然后再把这个盖盖上，这个芒硝就溶解在西瓜瓤里面，然后它从瓜的外壳析出来，再重新结晶，把它收集起来，有的就是粉末状，那么这个就叫西瓜霜。如果装在苦瓜里面，从表皮析出来，收集粉末的就叫苦瓜霜。也可以装在黄瓜里面就叫黄瓜霜。当然现在工业化的生产，象广西生产的玉林药厂生产的西瓜霜，不可能再是装在一个一个的西瓜里面，其实它现在都是很大的大缸，整个用工业化的生产把它搅拌在一起，那个大缸里面批量的生产，它也叫做西瓜霜。现在四川有一个产品，叫做苦瓜霜喉片，也是很受欢迎的一个产品。那么里面其实都是芒硝。把它加工成玄明粉、西瓜霜、苦瓜霜这一类的，究竟它的目的是什么？现在有争论，但有一点是肯定的，它反复的重结晶，更加纯净。因为在芒硝里面经常含有其他的杂质，尤其盐类的杂质很多，这个反复的重结晶，它很纯净。那么纯净了以后，它变成了玄明粉，变成了风化硝，变成了西瓜霜，变成了苦瓜霜。芒硝的这个作用是增强呢或者（还）是缓和？普遍的现在认为作用变得更加缓和。但是如果我们从理论上来计算，应该说作用应该增强。因为如果我们从中学学过的化学，我们计算这个分子量，这个芒硝里面含十分子的结晶水，每一分子就是一十八，就一百八，那么整个芒硝（Na2SO4）的量还不到一百八，计算分子量的时候，失掉了结晶水。所以如果说你用了10克的芒硝，那么其中有一大半是结晶水，用的还不到5克，只有3，4克的真正是硫酸钠。如果用的是西瓜霜、苦瓜霜、玄明粉，那百分之百的都是用的硫酸钠。如果它起作用的全是硫酸钠，而与结晶水无关的话，那么这样的作用应该是增强，而不是缓和。所以这个现在也是，普遍的书上都是说，制成这样一些让它失掉结晶水(的粉末)使它变得更加缓和了。那么作为泻下使用的时候不见得它更缓和，可能作用还更强一些，因为它含量更高了。这是关于芒硝有关的一些名称，这个我们书上在参考资料的二谈到牙硝的问题，它也是十九畏。最后谈了硝石，因为没有收载，硝石又叫火硝，又叫焰硝，主要是硝酸钾。在古代文献当中，芒硝和硝石经常出现名称的混乱。所以那天我讲总论的时候，陶弘景就鉴别这个硝石和芒硝，就用很高的温度的火焰来灼烧，能够起紫色火焰的就是硝石，其实就象现在化学上的焰色反应。其实当时非常先进了，用理化的性质来鉴别，这两个药是不同的，芒硝与硝石。这个也是在名称当中大家适当的了解。芒硝作为一个泻下药，它也是一个苦寒攻下药，因为本身芒硝滋味也有一点苦味，尤其是不纯的芒硝，大量的芒硝里面其实都含有硫酸镁。硫酸镁本身味道是比较苦的，所以在西药里面又叫硫苦。现在唐代的鉴真和尚带到日本去的芒硝的标本，现在用来分析，里面主要就是硫酸钠和硫酸镁，所以古代认为芒硝是苦的，滋味苦。一方面它真实滋味就是苦的，有苦味；另一方面苦能够清泄、攻下，能够通泄，这个符合前面的（五味理论），和大黄同样的。所以芒硝也是一个苦寒攻下药，这个基本特征它是存在的。但是功效里面我们把它叫软坚泻下。在大量的中药书里面，泻下一个逗号，后面一个软坚一个逗号，把这个泻下和软坚分隔开来，好像是两个独立的功效，这种表述不准确。其实对于芒硝来讲，软坚是修辞泻下的，说明它泻下的一个特殊性，说明它泻下作用的特征的。它是一个形容词，不是一个独立的功效。那么我们前面说，五味的理论的时候，咸能够下，咸能够泻下，当时我讲这个理论非常局限，指的主要就是芒硝的泻下作用，它的特征，为了表述它的特征，而产生的这么一个咸能下的。除了芒硝，另外的在我们要学的药物当中，就再没有典型的药物了。那么为什么前人说芒硝是一个咸能软能够软坚的一个泻下药呢？这是从芒硝服用了以后，引起腹泻以后的一个状态所观察到的，而概括出来的。前人在使用大黄和芒硝分别作为攻下药的时候，发现服用了芒硝以后引起的腹泻，这个泻下物当中含水量，芒硝的比大黄的要多。也就是说（服用）芒硝的排泄物，大便的排泄的时候更加稀薄，有的时候可能接近于水样，含水量很多。这样子就是对非常结燥的这个燥结的大便，它最能使它容易软化，和大黄比较。大黄还有燥性，芒硝不但没有燥性，它能够使大便里面的含水量更加增多。根据这样一个现象，就认为它最能够软坚结，就是软化燥结的大便。从现代的药理学来说，芒硝把它归为溶积性的泻盐，因为服用了芒硝，（到）肠道里面去，肠道就处于一种高渗状态，它的渗透压就高于肠外，那么肠外的渗透压低，那低的水分就要往高的地方移动，所以肠外的水分就大量的进入肠内，就使肠内的水分大量的增加，增加了以后大便的含水量增加，这个水也要刺激肠壁，增加蠕动。所以西药的药理学把这一类的药物泻下称为溶积性的泻盐，泻下物里面含水量都很多。它就是通过它这个渗透压不同，让肠腔肠道里面进入大量的体液。所以这个从现代科学来说，把它称为软化坚结，软化燥结的大便，也是完全符合实际的。所以这个是说明芒硝的一个泻下的特征，它叫做软坚泻下药。不是它既能泻下，又能软坚，它这个主次，所以我们把软坚放在泻下的前面，作为一个整体，不再把它分成两个部分，就是这个原因。这是芒硝作为泻下药，在临床上用的时候，所以大便干燥秘结的最适合。所以我们今后学习承气汤，芒硝就是针对燥结的，就是这样子产生的。芒硝在临床应用，作为泻下药，当然不如大黄应用那么广泛，但是它和大黄相须为用，能够互相配合。所以对于这个热结便秘，那么效果更强一些。所以它的临床应用相对比较简单。另外芒硝也是一个清热药，清热主要表现在外用，局部外用，外用清什么热呢？因为外用的治疗与脏腑很难直接联系起来，所以一般的书上就说芒硝清热，它没有说什么给药途径，也没有说清什么热，所以不是很准确。那么第一，我们给药途径、用法把它清楚的加以说明，在外用的情况下，它的清热主要是表现在对疮肿疮疡，红肿疼痛或者红肿痒痛，有一定的清热效果。所以在很多治疗疮痈或者五官科的热证，比如说咽喉红肿疼痛，口舌生疮的，冰磞散里面有芒硝，那么也是它局部外用的清热作用的一种具体应用。有的眼药里面也有少量的芒硝。所以它主要是外用。那么这个内服有没有一定的清热作用呢？这个用得不多，所以我们把它就回避了，其实内服也有一点清热的作用，那么用得比较精彩的就是张锡纯。张锡纯有一次治了一个年轻的女子，是一个狂燥性的，就是一个狂证吧，就是现在的精神病狂燥型的，这个不服药，拒绝服药，吵闹不休，但是肚子饿了的时候照样吃东西，而且胃口还不错。最后张锡纯反复的思考怎么样来清她的心火？心胃火都很盛，最后他用了一个很妙的方法，就用芒硝煮萝卜，萝卜本身有清热的作用，而且这个患者又喜欢吃萝卜，那用芒硝来煮，芒硝代替食盐，把它作为一个调味品，结果大量的食用，那么就用芒硝产生了清导心火，清导心胃之火下行，最后使这个症状减轻。其实也是用它来清热的一个很典型的例子。当然其他的记载并不是很多，所以我们没有很强调。所以这个芒硝的功效实际简单，内服就是泻下，外用就是清热，只不过加了一些具体的说明。在用法的时候注意，芒硝在汤剂当中不直接煎煮，一般是汤液煎好了以后把它兑到里面，这样便于掌握剂量。因为它水溶性很大，见水则消。如果我们煎煮的话，第一次就全部溶解了，那药不止服一次，以后就没有芒硝了。所以分次把它兑在药汤里面，这种服用的方法比较好。所以用法不入煎剂。那么在使用注意，和大黄几乎是一样的。最后就是它属于十九畏，两个地方都提到了芒硝，所以和前面十九畏的内容把它结合起来。这一节课就讲这样两个药。

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