20241208伤寒论第三十二课——条文154-159

“油”摄北京

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条文154-159

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@所有人 大家好！最近事情比较多，延误了一下。一会开始我们《伤寒论》学习的第32次课，继续太阳病下篇，条文154－159条的学习。

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

病人感到胃脘区域痞塞，但按着却柔软，其脉像关部浮的，用大黄黄连泻心汤来治疗。

151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

濡：濡是柔软的意思，这个痞按着柔软，和结胸证的石硬对比，这种痞内没有有形的实邪，仅是无形的气滞，所以说但气痞耳。我们再补充一下，这个濡，是和结胸证的硬满对比而言。如果真是按起来像绵花一样，无抵抗，则是里虚，不能用大黄黄连泻心汤。

其脉关上浮：关上是指关或关以上的位置，主人体的中上部，关脉较寸尺浮，是津液向这个部位汇聚，说明这里有邪气。脉关上浮和结胸证的寸脉浮，关脉沉（条文128条），以及脏结（条文129条）的寸脉浮，关脉小细沉紧区别开来。

128、问曰：病有结胸，有脏结，其状如何？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

129、何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。

上次课我们总结过，《伤寒论》中提到痞证总的病机是脾胃虚弱，邪气内陷，导致气机升降失常，中焦气机壅塞所致。具体而言，有热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞、下利痞等，都是脾胃虚弱所导致的气机失调的不同结果。

这一条说的是气痞，无形的中焦热邪阻碍了气机的升降，从而导致痞证。除了痞满胀闷以外，还应该见到热象，如心烦、口渴、舌红苔黄、或吐衄等症状。用大黄黄连泻心汤主治。

这一条大黄黄连泻心汤的煎煮方法：

大黄 二两，黄连 一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。

麻沸汤：沸水，开水。

渍：渍泡

大黄黄连两味药，用开水泡一下，过一会儿把汁取出来。分两次温服。

《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。

泻心汤方

大黄二两 黄连一两 黄芩一两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

这个泻心汤也称为三黄泻心汤，比《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤多了黄芩，煎煮一次服完。三黄泻心汤用于治疗因热引起的吐血，鼻子出血证。

煎药的一个原则，就是治上焦的病，药不能久煎，久煎气就挥发了。气走上，味走下，当存其气走上焦。治下焦的病药一般要久煎，久煎则味浓，味走下，这样更能走下焦。病位深煎煮时间长，病位浅煎煮时间短。

大黄、黄芩、黄连，尝药课我们总结过：

生大黄有股淡淡的香气，泡水后香气更重（熟大黄焦香气，泡水闻无气，酒大黄闻着有淡淡的酒香气，泡水无气）。

大黄味：苦，感觉涩。性：寒。

黄芩、黄连为苦寒药，降火药，都是降半表半里和里的热的。黄连比黄芩更苦，所以黄连的作用区域更偏里，黄芩的作用区域更偏半表半里。药物是一种势能，并没严格的区域划分，只是有偏向性，不能绝对地认为黄连就是作用于里，黄芩就是作用于半表半里。

大黄没有黄芩黄连苦，但是多了一个香气，涩味。其香气阴沉而偏下，有泻下破淤之力，既能下宿食，也能下瘀血，小便，大黄是一种寒而通下的能量，可以打通人体从里的排病渠道。

大黄黄连泻心汤条文中是治疗胃脘区域（中上焦）的热邪阻碍了气机的升降，导致形成的心下气痞证。用开水泡一小会，取其气，薄其味，使其专注于注中上焦的无形邪热。

大黄黄芩黄连泻心汤条文中是治疗因热引起的吐血，鼻子出血证。因为病位深所以不是开水泡，而是煎煮。

临证上我们可以根据具体情况进行加减，热偏里（血液、肠道）用黄连，偏半表半里用黄芩，里和半表半里都有热，则黄连黄芩合用，需要寒下用大黄。病位偏中上可以用开水泡，病位偏里煎煮服…如果热郁胸膈，就用之前学习过栀子豉汤系列药方。

155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄 二两，黄连 一两，黄芩 一两，附子 一枚(炮，去皮，破，别煮取汁)

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

我们将这一条和151条，154条联系起来看：

151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

151提到心下痞形成原因，是表邪因误下入里，按之自濡，154条补充说明表邪因误下入里形成的热痞的脉证、治疗与方药。

155条，紧跟着151、154条，提出热痞兼有津液虚而偏阴证的证治与方药。

心下痞，加上（表证已解），汗出恶寒的，用附子泻心汤来治疗。

复恶寒汗出：我们分析过汗出的本质是人体往体表排邪（如太阳病），排热（如阳明病），或阳气虚脱而阴不固（如临死之人，阳气虚脱而出油汗，如阴证的人出虚汗）。复是又，加上的意思。除了心下痞，还有恶寒汗出的症状。这个恶寒汗出，有两种可能：一种可能是心下痞后表邪还有，或者又感受了表邪。如果有表邪，恶寒常有发热，头痛，脉浮等症状。第二种可能是没有发热，仅是恶寒汗出，则是阳虚而阴不固。第一种情况相对第二种情况恶寒轻，汗出少，通常伴有发热。第二种情况恶寒重，汗出多，且无发热。附子有固敛的势能，对于阴证的汗出有速效。

《伤寒论》第7条以发热和无热来区别病是发于阳，还是发于阴。体温升高而发热，表明功能亢进与代谢增高，是对疾病的亢盛反应，体温低落的恶寒是对疾病的虚衰反应。患外感病如果出现发热恶寒的，是病在三阳经（太阳病发热恶寒，阳明病发热恶热，少阳病往来寒热），无热恶寒的为三阴证（少阴病，太阴病，厥阴病）。

7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也。

也可以从脉上来进行鉴别，如果心下痞脉为阴加上汗出恶寒，就用附子泻心汤。如果脉为阳，表证未解，则根据164条，应当先用桂枝汤解表，再用大黄黄连泻心汤攻痞。

164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

我们再看一下附子泻心汤的煎煮方法：

附子泻心汤方

大黄 二两，黄连 一两，黄芩 一两，附子 一枚(炮，去皮，破，别煮取汁)

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

附子单煎，大黄黄连黄芩用开水泡一下取汁，现和附子汤混合，分两次温服。

大黄黄连黄芩用开水泡，以薄其味，取其气，和大黄黄连泻心汤煎煮方法一样。附子久煎，去其毒性，发挥其温经散寒，扶阳固表的作用。

所以这一条完整的理解如下：

心下痞，如果表证已解，仍然汗出恶寒的，用附子泻心汤来治疗。如果表证未解，则应先用桂枝汤解表，表解之后，再用大黄黄连泻心汤来攻痞。

附子泻心汤寒热并用，在条文中治疗的是阴证的心下痞，加上恶寒汗出。临证上，阴证的上热下寒引起的各种问题有很多的应用。

156、本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。

上一次课我们总结过，痞证总的病机是脾胃虚弱，邪气内陷，导致气机升降失常，中焦气机壅塞所致。具体而言，有热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞、下利痞等，都是脾胃虚弱所导致的气机失调的不同结果。

这一条提出水气不化，小便不利，而形成的心下痞（水痞）的证治与方药。

149条提到柴胡汤证误下后有种情况是形成心下痞，用半夏泻心汤来治疗。

154条提到太阳病误下后，形成的单纯的热痞用大黄黄连泻心汤来治疗。

155条提到太阳病误下后，陷入阴证，汗出恶寒，心下痞用附子泻心汤来治疗。

这一条提出误下后形成心下痞，用了泻心汤之后痞满不消，说明这个痞和之前条文提到的热痞，寒热夹杂痞或阴证的热痞不同。当下症状是除了痞满，还有口渴，舌中干燥，甚至因为口干舌躁而出现了烦躁的症状，同时还有小便不利的症状。口渴加上小便不利这是五苓散的典型症状。一方面是水在膀胱不能气化导致小便不利，一方面是津液不能上布而口渴。五苓散能化气行水，通利小便，使气化下行，小便利，气机通畅，则痞证自消。

后面提到一 方云忍之一日乃愈＂，意思是有其他版本说忍个一段时间，这种痞症也能自行而愈。

原文翻译一下：

本来是因为误用攻下，而发生胃脘部痞满，可以用泻心汤药方（视具体情况用前面条文所提到的半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤或附子泻心汤）来治疗，可是用过泻心汤之后，痞却未有解除，并且病人还有渴而口燥心烦，小便量少的症状，这种情况下，可以用五苓散来治疗。有其他版本说忍一段时间，这种痞症也能自愈。

157、伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方：

生姜 四两，炙甘草 三两，人参 三两，干姜 一两，黄芩 三两，半夏 半升，黄连 一两，大枣 十二枚（擘）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。

这一条提出脾胃虚弱，水气不化所致寒热交错痞证的证治与方药。

太阳伤寒，用过了发汗的方法，表证已经得到了解除，但是因为胃中不和，胃的受纳、腐熟水谷功能失调，出现了胃脘部痞满硬结，嗳气有食物的酸腐味，胁下有水气，腹中的肠鸣声响如雷鸣，并且伴有腹泻。这种情况下用生姜泻心汤来治疗。

伤寒汗出解之后，胃中不和：太阳伤寒，汗解是正治，汗出外邪已解，但是出现了胃中不和等症状。

胃中不和指胃的受纳、腐熟水谷功能失调。为什么伤寒发汗后胃中不和呢？伤寒前没有胃中不和？可能有两个原因，一是脾胃功能正常，但是因为伤寒汗解，这个汗发得过多，伤了津液和胃气。表证解了，但是一部分邪气内陷导致胃中不和，形成心下痞 二是患者平常就是脾胃虚弱，但是胃还没有表现出不舒服，但是当他感受伤寒之后，发汗本是来解表的，但是在此过程当中就需要一部分正气来协助，就一部分胃气就要参与攻邪，这个患者平时本身脾胃虚弱，一旦参与解表，那么这个人的脾胃的能量不足就表现的更为明显，于是伤寒汗解后出现了胃中不和。因为胃弱了，食物不化，郁而生热，形成了寒热交错的心下痞。

前面条文所提到的痞是满而不痛，而且不硬，按之柔软。这一条是痞硬，但是没疼痛，提示并非结胸证，这是胃中不和，胃虚不能腐熟食物的原因。因为有食物不化，所以痞硬。

噫yī：同嗳ǎi ，饱食或积食后胃里的气体从嘴里涌出发出的声响。

食臭：食物的酸腐气味。

干噫食臭：嗳ǎi 气有食物的酸腐味。

胁下有水气：指肠中有水气，因为升降结肠的部位正好在两胁的下方。这是脾虚不化水湿的结果。

腹中雷鸣下利：腹中的肠鸣声响如雷鸣，并且伴有腹泻。这也是脾虚不运的表现。

当下的情况，脾胃虚弱，胃逆，水气不化所致的寒热交错痞证加腹泻，用生姜泻心汤来治疗。

药方后面的煎煮方法中“附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法”。普遍认为是晋代的王叔和整理时加上去的。

《伤寒论》中小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤干姜汤、三个泻心汤（半夏泻心汤，生姜泻心汤、甘草泻心汤）、旋覆代赭汤共七个药方加上《金匮要略》中的

柴胡去半夏加栝篓汤都是采用了去滓再煎的方法。

去滓再煎是因为药水比较多的情况下，浓缩药液而采取的一种方法。古代药材（除矿石药材）多为生鲜，现代多用饮片，所以现在的剂量一般都取原剂量的1/3到2/3，同样是小柴胡汤，因为用干品，药材少了，正常煎煮就可以。临证上，有一些患者本来胃就有问题，煎煮药的时候应考虑煎药后药水的问题，一次药服多了容易呕吐。可以参考这种去滓再煎的方法，或煎煮时水放少一些，服药时也可以考虑小剂量频服，防止胃不舒服而呕吐。

158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方：

炙甘草 四两，黄芩 三两，半夏 半升，大枣 十二枚，黄连 一两 ，干姜 三两

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒䘌食，用此方皆有人参，知脱落无疑。

这一条有一个倒装，一个省略，调整后应当是这样的：

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，甘草泻心汤主之。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使（心下痞）硬（而满，干呕心烦不得安）也。

无论伤寒还是中风，都应当从表治，不应下，下之为逆，所以称为反下之。误用攻下的方法后，导致病人一天腹泻数十次。说明这个病人脾胃本身就虚，用了下法后更虚，而且表邪内陷到肠道。

谷不化：就是吃下去的食物不消化就拉出来了。

腹中雷鸣：水走肠道，水气相激而辘辘作响，声响像雷鸣一样。

心下痞硬而满，干呕心烦不得安：其原因后面提到是胃中虚，客气上逆引起的。

胃中虚，客气上逆，故使硬也：客气相对人体正气而言，是由于误下而内陷于肠道的邪气。由于胃中虚弱，内陷于肠道的邪气，就上逆到胃，邪热之气充满胃中，就会觉得痞硬而胀满。脾胃本来就弱，加上邪热之气，脾失运化，就水谷不化，水气停聚肠中，就腹中雷鸣，胃气不降，胃气上逆，就会干呕，胃不和就卧不安，病人表现为心烦。

病人没有疼痛症状，说明不是邪气与有形物相结形成的结胸证。医生误认为心下痞是因为攻下的力量不够才导致的上述现象，于是再次使用下法，结果导致脾胃更加虚弱，中焦气机更加壅滞，痞证更加严重。

这个不是有形的热结，而是脾胃虚弱，导致邪气上逆，气机失调引起的，应当使用甘草泻心汤来治疗。

这一条翻译一下：

患伤寒或中风，应当用麻黄汤或桂枝汤解表，但是医生却误用了攻下的方法来治疗。导致患者一天腹泻数十次，饮食不能消化，腹中鸣响如雷，胃脘部痞硬而胀满，干呕，心烦，不得安宁。医生见到胃脘部痞硬，误认为病邪没有解除，于是再次用了攻下的方法来治疗，导致痞证更加的严重。这不是邪热内结形成的痞，而是胃中虚弱，病气上逆，所以胃脘部痞硬而胀满，干呕，心烦，不得安宁，这种情况应当用甘草泻心汤来治疗。

甘草泻心汤的煎煮方法是去滓重煎，后面是“臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒䘌食，用此方皆有人参，知脱落无疑”。

是林亿等加上去的，大意是其他几个泻心汤都有人参，所以甘草泻心汤也应当有人参。

《金匮要略》中也有甘草泻心汤，区别是有人参，另外甘草用的是生甘草，不是炙甘草。用于治疗喉、阴、肛、眼、口等身体黏膜组织的炎症及溃疡。

金匮要略《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：

【3.10】狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方：

甘草四两，黄芩 人参 干姜各三两 黄连 一两 大枣 十二枚 半夏半升

上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

甘草泻心汤证的病机是：脾胃虚，而有湿热郁滞。久治不愈的炎症上火，慢性腹泻和胃病，只要是脾胃虚弱而湿热郁滞的，都是甘草泻心汤的适用范围。

关于下利不止，我们对比分析几个药方：

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

163条条文，太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

34条是表证已解，偏于热，所以不用人参，干姜而用黄连、黄芩。

163条外证未除，偏于寒，所以不用黄连、黄芩。如果没有外证，可以不用桂枝，成人参汤。

半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的区别：

主治呕、逆、痞，即胃虚寒且心下痞结造成的上吐下泻、寒热夹杂、上下不交通。以半夏泻心汤为基础方，如果胃逆明显，就减干姜，重用生姜，变化为生姜泻心汤；如果津液虚明显，就用甘草泻心汤。

159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

赤石脂禹余粮汤。

赤石脂一斤（碎） 太一禹余粮一斤（碎）

上二味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。

伤寒邪在表，应当是解表，服了某种汤药，可能服的是泻药，结果下利不止，同时邪气内陷形成了心下痞硬。当下是痞加上下利不止，按理是可以用甘草泻心汤或生姜泻心汤来治疗的，可是服了泻心汤后，病情未减。这时有两种可能性，1种可能性是服泻心汤是对症的，只是药力未到。第2种可能性，泻心汤不对症。泻心汤是处理寒热夹杂型的心下痞加下利的，如果不是寒热夹杂型，则不对症。如果是偏寒的，则需要用理中汤（上次课我们分析过第163条）

医者没有仔细辩证，又用了另一种泻下药，再一次误治，导致腹泻不止。

有三种可能的情况：

如果下利属于中焦虚寒，用理中汤温中祛寒，应当利止痞消。

现在服理中汤后腹泻不但不止，反而更严重，说明不是中焦虚寒，而是下焦滑脱不固，应当用赤石脂禹余粮汤来治疗。赤石脂禹余粮这两味药都是收敛固涩药，厚重，又都是矿石类药材，取其重坠趋下之性。重坠之性引能量下行排邪，同时能固敛能量。

如果服用了赤石脂禹余粮汤后仍然无效，腹泻不止，则说明是水湿证，也就是小便不利，水湿迫而从肠道下行，这个时候就要用到利小便的药如五苓散一类的方剂。

通过条文我们总结一下，痞加下利不止，可能的情况：

生姜/甘草泻心汤可以治疗寒热夹杂的心下痞硬，下利不止；

理中汤可以治疗中焦虚寒的心下痞硬，下利不止；

赤石脂禹余粮汤可以治疗下焦滑脱不禁的心下痞硬，下利不止；

五苓散可以治疗小便不利的心下痞硬，下利不止。

今天的学习就到这里，谢谢大家！