医源性气胸篇：极端困难/不可能条件下的脑筋急转弯——“次级漏气阻断”策略/方法

老华头

总结一下：1.正如老华头（跟小伙伴们）常说的：一个人真正（医师）厉害的不是技术，而是思维/思想；2.利与不利也是相对的，尤其在某些极端条件下，向相反极的转化也会时有发生，如这个患者，他的非常广泛的黏连对胸腔镜干预设置了非常大的，甚至是难以逾越的障碍，但换一种视角和布局，和在某些条件下（如他的哑铃状的包裹性气胸）这种转化便发生了；3.对这个患者来说，退一步的“次级的”漏气阻断/封堵思路就是促成这一转化的主要契机，而葫芦/哑铃状的包裹性气胸，则为这样转化提供了必要条件；4.可吸收材料的应用又使这种阻断成为可能；5.正如这种后退一步的思维和方法转换，在我们面对或陷入临床困境时可能非常有用一样，所谈可吸收材料（与其他材料的联合应用）可能具有更大应用空间，如在大泡性疾病胸腔镜干预中，对防范/减少术后持续漏气所可能具有的潜在价值。

开心同学的即兴画作。

一年内两侧肺癌手术，及左侧术后化疗4周期。右肺上叶肺癌切除术后持续漏气两月余，做过气管镜下的漏口封堵（注入医用胶等），胸腔内经胸腔引流管注入医用胶、鸦胆子乳油等，未成功。其他病史有间质性肺纤维化、甲减等。

在广泛和紧密黏连条件下，他的包裹性气胸是呈狭长的葫芦或哑铃状的，且位于胸顶和后背部——这对于胸腔镜手术干预是非常、非常困难的，如果不是完全不可能的话。

然而不利并非是绝对的，在某种颠覆性思维和布局中，越是不利的因素，却越可能向有利的方面转化！

在广泛和紧密黏连条件下，他的包裹性气胸是呈狭长的葫芦或哑铃状的，且位于胸顶和后背部——这对于胸腔镜手术干预是非常、非常困难的，如果不是完全不可能的话。

在广泛和紧密黏连条件下，他的包裹性气胸是呈狭长的葫芦或哑铃状的，且位于胸顶和后背部——这对于胸腔镜手术干预是非常、非常困难的，如果不是完全不可能的话。

在广泛和紧密黏连条件下，他的包裹性气胸是呈狭长的葫芦或哑铃状的，且位于胸顶和后背部——这对于胸腔镜手术干预是非常、非常困难的，如果不是完全不可能的话。

术前定位帮助CT我们锁定了漏气位点：漏口位于胸顶部但有几近全面的胸膜黏连。

黄剪示之前气管镜注入医用胶等治疗在肺内所留下的痕迹。但封堵没有成功。

黄剪示之前气管镜注入医用胶等治疗在肺内所留下的痕迹。但封堵没有成功。

这个患者如果给予胸腔镜干预，主要困难或障碍是什么呢？

虽然术前定位已可基本锁定漏气位点，但位置在胸顶部，在全面和紧密黏连条件下，只有非常有限的操作空间，且只能选择后背高位进镜——这一灵活的进镜策略，在目标病变较为局限条件下是非常精准和有效的，但后背高位进镜除了肋间隙非狭窄，使易进镜困难之外，其进镜后的胸内活动度也是严重受限的，因此镜子及器械到达靶区域的可能性是不存在的。

既然无法达到靶区域，胸腔镜干预还有必要吗？——当然有。由于之前胸腔内注入过多种成分，包括医用胶、鸦胆子乳油等，且已迁延两个多月，胸部CT则显示局部显著的脏层胸膜增厚且其上有大量附着物，不排除存在胸腔感染可能，此外也尚需证实是否存在其他潜在漏气位点。

但是，极其不利的因素，比如非常广泛的、不可分离的黏连，反过来——来个脑筋急转弯——会不会成为非常有利的条件呢？——在某些情况下，这是当然的，如这个患者：如果我们不能直接封堵他的漏口，难道不可以后退一步，做“次级的漏气阻断”吗？——他的这个“头小肚子大”的葫芦/哑铃状包裹性残腔，正可为这种后退一步的“次级性漏气阻断”提供条件/契机。

正是如此——这个患者提供了这种可能——我们用可吸收材料（与其他材料的联合）进行了次级漏气阻断：

正是如此——这个患者提供了这种可能——我们用可吸收材料（与其他材料的联合）进行了次级漏气阻断：

术前、术后（48小时）CT对比显示：肺复张满意，且不漏气。

总结一下：1.正如老华头（跟小伙伴们）常说的：一个人真正（医师）厉害的不是技术，而是思维/思想；2.利与不利也是相对的，尤其在某些极端条件下，向相反极的转化也会时有发生，如这个患者，他的非常广泛的黏连对胸腔镜干预设置了非常大的，甚至是难以逾越的障碍，但换一种视角和布局，和在某些条件下（如他的哑铃状的包裹性气胸）这种转化便发生了；3.对这个患者来说，退一步的“次级的”漏气阻断/封堵思路就是促成这一转化的主要契机，而葫芦/哑铃状的包裹性气胸，则为这样转化提供了必要条件；4.可吸收材料的应用又使这种阻断成为可能；5.正如这种后退一步的思维和方法转换，在我们面对或陷入临床困境时可能非常有用一样，所谈可吸收材料（与其他材料的联合应用）可能具有更大应用空间，如在大泡性疾病胸腔镜干预中，对防范/减少术后持续漏气所可能具有的潜在价值。