诺乂尅周刊第一二一期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《中国疼痛病诊疗规范》学

第十四章　风湿免疫性疼痛疾病

第6节　反应性关节炎

一、科室动态

1、扩大交流，合作升级！

山东省立第三医院就搭建“资源共建共享平台”深度交流

2、周围神经电刺激

3、交流进行时

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

周期性腿动与不宁腿综合征

周期性腿动症和不宁腿综合征有什么区别？

周期性腿动症和不宁腿综合征都是睡眠相关运动障碍。

不宁腿综合征：主要表现为感觉障碍晚上睡觉时患者有活动腿部的渴望活动之后腿部不舒服有所减轻这种情况晚上比白天明显。

周期性腿动：患者躺下时没有活动腿部的渴望，但是，晚上睡着时腿会抽动影响睡眠，导致白天疲倦

不宁腿综合征

不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS），也称 Willis-Ekbom 病（Willis-Ekbom disease，WED），是一种以强烈活动肢体欲望为特征的神经系统感觉运动障碍性疾病。

欧美国家发病率达 5.0%～18.8%， 并随年龄增长逐渐增高。我国儿童和青少年不宁腿综合征的患病率为 2.2%，成人患病率为 1.4%。80%以上的不宁腿综合征患者合并存在周期性肢体运动（periodic limb movements， PLM），表现为单侧或双侧下肢周期性反复出现刻板样不自主运动，形式多样。

不宁腿综合征-临床表现 不宁腿综合征的主要临床特点为睡前或处于安静状态时，出现双下肢表面或肌肉深部难以描述的不适感，如蚁爬感、蠕动感、烧灼感、针刺感、沉胀感、酸痛、痒或紧箍感等。这些不适感迫使患者需要不停地捶打、揉捏、活动下肢或下地行走以减轻症状， 当患者返回到休息状态时，症状将再度出现，因此严重干扰患者的睡眠，致入睡困难、睡眠中觉醒次数增多。

发病数年后，1/3～1/2 的患者可出现上肢症状，但仅累及上肢而下肢无症状者极为少见，随着病情进展，髋部、躯干及面部也可受累。

周期性肢体运动障碍

周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD） 是指在睡眠时出现的周期性的、反复发作的、高度刻板的肢体运动所导致的睡眠障碍，且这些运动症状不是继发于其他疾病。由于这些活动通常出现在下肢，因此也被称为“周期性腿动”。

周期性肢体运动障碍临床表现

周期性肢体运动障碍(periodic limb movement disorder)以睡眠期反复发作的刻板性肢体活动为特征的一种睡眠障碍。以胫前肌收缩为主，一侧或双侧足趾和脚踝突发背屈抽动，每次0.5～5s，应至少连续3次，间隔5～90s，多发生于浅睡时。可见于神经系统病变、其他躯体疾病、精神疾病、药物影响、睡眠呼吸障碍等。

特征为睡眠时远端肢体重复（通常为每20～40秒）的抽搐或踢腿样动作。患者通常抱怨夜间睡眠不良或日间过度嗜睡。他们通常对这些动作和之后短暂的觉醒没有记忆，也没有肢体的感觉障碍。

夜间症状

- 周期性腿动：腿部反复出现弯曲、踢腿、伸展等运动。

- 睡眠片段化：频繁的肢体运动可导致反复觉醒或睡眠结构破坏。

- 伴随症状：部分患者可能伴有不安腿综合症（Restless Legs Syndrome, RLS），表现为静止时腿部不适感，需通过移动腿部来缓解。

日间症状

- 过度嗜睡：由于夜间睡眠质量差，白天容易感到困倦和疲劳。

- 注意力不集中：睡眠片段化导致白天注意力和记忆力下降。

- 情绪波动：易怒、焦虑和抑郁等情绪问题。

PLMD可以发生于任何年龄，但在儿童中罕见。如果孩子患有睡眠呼吸暂停或神经精神疾病等，则患PLMS的风险增加。随着年龄的增长，PLMD 的发病显著增高。有报道，多达 45% 的老年人出现PLMS症状。PLMD的发病没有性别差异，即对男、女性的影响相等。

可以是原发性的，或者继发性的，表明要么它自行出现（原发性），要么是由另一种疾病引起（继发性）。原发性可能与这两个潜在的发病因素有关：一是多巴胺缺乏；二是脊髓沿线的神经细胞之间的沟通不畅。多巴胺是头脑中产生的一种神经化学物质；它对运动的控制起到至关重要的作用。继发性的原因很多，包括： 糖尿病；缺铁；怀孕；咖啡因的使用；脊髓损伤或肿瘤；尿毒症；慢性肝功能衰竭；贫血；神经系统障碍，如注意缺陷多动障碍、多发性硬化、帕金森氏病；某些药物的副作用，包括某些治疗抑郁症的药物、抗精神病药、中枢兴奋药；停用某些镇静催眠药，包括安定类药物，也可诱发PLMD。睡眠障碍的评估

1. 病史采集

- 详细了解患者的睡眠模式、夜间肢体运动情况、日间功能和相关病史。2. 量表评估 近年来主要依据评估量表来评估症状的严重程度。根据评分可分为无症状、轻度、中度、重度及极重度。3. 多导睡眠图（PSG） - 是诊断RLS和PLMD的金标准，通过记录睡眠期间的脑电图、肌电图、心电图等参数，确认周期性肢动的频率和特征。4. 其他辅助检查

- 血液检查：排除铁缺乏、糖尿病等潜在病因。

- 神经影像学检查：在怀疑中枢神经系统疾病时进行。

睡眠运动障碍的治疗

（一）非药物治疗

1. 一般治疗 去除各种继发性的病因，如停用可诱发的药物或食物、减少烟酒或含咖啡因的刺激饮食，以及养成良好的睡眠作息规律。 不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍的长期管理原则是减少诱发因素，停用诱发不宁腿综合征的药物或食物，如抗抑郁药、多巴胺阻滞剂、镇静剂等。规律作息，睡前适度运动。对于缺铁者（血清铁蛋白＜45μg/L）可考虑补铁，补铁症状无显著缓解时，同时给予其他药物治疗。选择药物时充分考虑症状出现频率、时间，并随访服药后是否出现其他不良反应等。 生活方式改变

- 保持规律的作息时间，改善睡眠卫生。

- 避免摄入可能加重症状的物质，如咖啡因和酒精。

2. 认知行为治疗 有报道患者接受3个月认知行为治疗后，其症状有所缓解，患者的生活质量和心理状态都得到明显改善。 （二）药物治疗 建议对中重度患者，应考虑使用药物以减少症状。有力证据支持使用普拉克索、罗替戈汀、卡麦角林、加巴喷丁和恩卡巴比（A 级）；中度证据支持使用罗匹尼罗、普瑞巴林和静脉注射铁羧基麦芽糖（B 级）；当单独考虑疗效时，临床医师可能会考虑选择卡麦角林而不是左旋多巴（C 级）。然而，卡麦角林在较高剂量时存在心脏瓣膜病的风险，因此很少使用。在实践中，应根据合并症或潜在的副作用来决定治疗药物。目前没有充足的证据治疗单纯性周期性肢体运动障碍的药物。有些研究中不宁腿综合征伴有周期性肢体运动障碍时，观察到某些药物可以减轻或缓解症状。因此目前该病的治疗原则与不宁腿综合征相同，可以参考不宁腿综合征的治疗。

四、诗词赏析

十一月四日风雨大作二首（其二）

陆游

僵卧孤村不自哀，

尚思为国戍轮台。

夜阑卧听风吹雨，

铁马冰河入梦来。

五、《中国疼痛病诊疗规范》学

第十四章　风湿免疫性疼痛疾病

第6节　反应性关节炎

【概述】

反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）是指在某些特定部位感染之后而出现的关节炎。常发生于泌尿生殖道和肠道感染后1～6周，曾命名为Reiter综合征（即关节炎、尿道炎、结膜炎三联症），Ahvonen于1969年命名为反应性关节炎，目前已被广泛采用。

该病国外发病率为0.06%～1%，分为性传播型和肠道型两种类型：性传播型多见于青年男性，因泌尿生殖系统衣原体或支原体感染后发生；肠道型男女发病无差异，系肠道感染细菌后发生，常见病菌为革兰氏阴性杆菌如沙门菌属、志贺菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。

【临床表现】

1.全身症状

常于感染后数周出现发热，持续10～14天，自行缓解，多不受退热药物影响。伴体重下降、倦怠无力和大汗。

2.关节炎

典型症状为尿道或肠道感染后1～6周出现的急性关节炎，以下肢大关节如膝踝关节等为主的非对称分布单（少）关节炎，局部肿、痛、热及触痛，常持续1～3个月。也可累及其他关节、小关节（腊肠样指/趾）、韧带及跟腱附着点炎。初次发病关节常在3～4个月恢复正常，某些患者反复发作，可出现关节畸形、强直、骶髂关节炎或脊柱炎。

3.泌尿生殖道炎

典型病患在性接触或痢疾后7～14天发生无菌性尿道炎。男性表现为尿频、尿道烧灼感、尿道口红肿及分泌物、出血性膀胱炎、前列腺炎、漩涡状龟头炎。女性表现为症状轻微甚至无症状的膀胱炎和宫颈炎。

4.眼部症状

部分患者可出现结膜炎、虹膜炎、角膜炎、角膜溃疡、视神经和球后神经炎，严重者可致失明。

5.皮肤黏膜症状

50%以上的患者可出现皮肤黏膜症状，如溢脓性皮肤角化症、一过性口腔溃疡。

6.其他

除上述症状外，还可累及心脏（主动脉病变及传导异常）；蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿；肾小球肾炎、严重的系统性坏死性血管炎、肾淀粉样变性、脑神经和周围神经病等。

【辅助检查】

1.血液检查

急性期可出现WBC增高、CRP升高、ESR增快。慢性阶段可有轻度贫血，补体水平增高。RF及ANA阴性。HLA-B27阳性有辅助诊断价值。

2.滑液与滑膜检查

滑液呈炎性改变：黏度降低、WBC增高。滑膜病理改变为非特异性炎症。

3.影像学检查

病变早期影像学表现可以正常或仅有软组织的肿胀，约10%的患者可在早期即出现骶髂关节炎。若关节炎反复发作，受累关节非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀、足畸形、周围骨炎；晚期约有70%出现骶髂关节异常。

4.病原学检查

据相应症状可行尿道或肠道微生物培养，为诊断提供依据。

【诊断与鉴别诊断】

对症状典型患者诊断不难，若不具备典型急性关节炎、非淋病奈瑟菌性尿道炎及结膜炎三联症时，目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分类标准：

1.外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎。

2.前驱感染的证据

（1）如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无。

（2）如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验窒证据。

3.排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌感染后ReA。

4.HLA-B27阳性，ReA的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节病的临床表现（如炎性腰背痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是ReA确诊必须具备的条件。

鉴别诊断

1.细菌性关节炎 急性发病的单关节炎，常伴高热等感染中毒症状。关节局部明显红肿热痛，滑液检查WBC计数常＞50 000个/ml，中性粒细胞＞75%，滑液培养可发现致病菌。

2.急性风湿热 以四肢大关节为主的急性、游走性关节炎，多见于青少年。常有发热、咽痛及2～3周前的链球菌感染史，可伴皮肤环形红斑、心脏瓣膜炎。血WBC及抗“O”增高。

3.痛风性关节炎 常发生在第一跖趾关节和跗骨关节的红肿热痛，血尿酸升高，滑液中可见尿酸盐结晶，多有高嘌呤饮食史。

4.银屑病关节炎 起病隐袭，好发中年人。常见于四肢小关节，也可累及骶髂关节，呈不对称关节僵硬肿痛及功能障碍，伴银屑病皮损及指甲改变，X线可见骨质破坏及增生改变。

5.强直性脊柱炎 发病隐袭，青年男性多见，主要表现为持续3月以上的腰骶部疼痛、僵硬，休息无缓解，活动后减轻。也可累及外周关节。X线证实骶髂关节炎。

6.肠病性关节炎 除急性非对称性单关节炎表现外，还伴有明显的胃肠道症状，如腹痛、里急后重、脓血便等，有肠镜下明确的溃疡性结肠炎或克罗恩病。

7.白塞病 是一种全身性、慢性血管炎性疾病，临床特点为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及特异性皮损（结节红斑、针刺反应）。关节症状轻，主要累及膝等大关节，可有动脉栓塞和小血栓形成。

【治疗原则】

目前尚无公认的根治性疗法，因此，治疗目的在于缓解疼痛、保护关节功能、防止关节破坏，提高生活质量。

1.一般治疗

急性期卧床休息、及早关节功能锻炼。

2.物理治疗

各种物理疗法有助于改善血液循环、消除局部炎症、减轻疼痛。促进关节功能恢复。

3.非甾体抗炎药

可减轻关节疼痛及肿胀、改善关节活动，是早期及晚期常选的药物，但应注意其不良反应。

4.慢作用抗风湿药

非甾体抗炎药效果不好、病程长（＞3月）、关节存在破坏时，可选用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。

5.中医药治疗

传统医学对关节疼痛有其独到的认知及疗法，如针灸、银质针、针刀等可配合应用。

6.微创介入治疗

对于药物治疗欠佳患者，可行关节周围或关节腔的激素或臭氧注射治疗，必要时可行神经射频治疗。

7.抗生素和生物制剂

有临床应用，但有效性及安全性尚有争议。

【康复和预后】

由于感染病原微生物的不同及宿主之间的差异，自然病程亦不同。通常第一次发作的单关节炎多在3～6个月缓解，10%～15%病程可超过2年，极少数伴有溢脓性皮肤角化症者预后差。部分患者在3～4年复发，对于持续性ESR升高、非甾体抗炎药效果不佳、髋关节受累者提示预后不佳。