心血管标志物

刘秀广

　　心血管疾病已成为威胁我国居民生命和健康的重大公共卫生问题，因急性胸痛就诊的患者人数也逐年递增。与急性胸痛相关的急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉综合征（AAS）、肺栓塞（PE）和急性心肌炎等致命性高危疾病，存在临床表现不一、病情变化迅速、疾病严重程度悬殊、预后与疼痛特征不完全相关及诊疗时间依赖性强等特点。早期、快速及精准的诊断治疗，争取最佳抢救时机，改善患者临床预后，尽快识别低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要检查和治疗，是急性胸痛临床诊疗的核心目标。

随着诊断技术的不断发展，生物标志物已成为急性胸痛快速诊断及鉴别诊断的重要指标，特别是心肌肌钙蛋白（cTn）、B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）及D‑二聚体等生物标志物，结合临床评估、心电图及其他检查手段在急性胸痛病因的快速甄别、危险分层、治疗决策与预后评估中起到关键性的作用。

肌红蛋白（Myoglobin Mb）

（1）心肌损伤后能快速释放入血，甚至在心肌梗死发生后2小时即出现在血中。

（2）具有敏感性高但特异性差，肌病、创伤、休克、心衰、肾衰等都可升高。

（3）Mb还是AMI溶栓治疗中评价是否再通的指标。

（4）急性心梗患者肌红蛋白重新升高，可以考虑再梗死或者梗死延展。

（5）急性胸痛6-8小时，肌红蛋白仍然不升高，则可排除急性心肌梗死。

肌钙蛋白（Cardiac troponin Tn）

共有TnC、TnT、TnI三个亚基，是心肌兴奋收缩耦联的结构蛋白。

（1）TnC在心肌和骨骼肌的氨基酸序列相同，没有临床价值。

（2）cTnI和cTnT是心肌损伤的生物标志物，两者在AMI诊断中具有同等价值。

（3）高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）可以更快速的被检测出来，早期鉴别诊断更有优势。

肌酸激酶CK及其同工酶CK-MB

肌酸激酶广泛分布于心肌、骨骼肌和脑组织的细胞质及线粒体中，是细胞内重要的能量代谢酶；CK有三种同工酶CK-MM（骨骼肉）、CK-BB（脑组织、前列腺、肠道、肺）、CK-MB；其中CK-MB最具有心肌特异性。CK易受肌病、糖尿病、骨骼肌创伤、肺梗死、剧烈运动、肌肉注射等因素的影响。

（1）敏感性不高，不能早期诊断AMI以及不能诊断微小心肌损伤（MMD）。

（2）CK-MB常用于诊断AMI以及溶栓再通的指标。

（3）CK-MB和总CK作为诊断依据时，诊断标准至少应是正常上限值的2倍。

（4）在能够开展肌钙蛋白的单位可以不常规测定CK-MB。

（5）在不能测定肌钙蛋白的单位可以开展CK-MB的质量法测定。

钠尿肽

心房钠尿肽（ANP）由心房肌细胞分泌，B型利钠肽（BNP）由心室肌细胞分泌。

临床能够检测利用的利钠肽种类包括BNP、N末端B型利钠肽原（NT‑proBNP）和心房利钠肽原中间片段（MR‑proANP）。

NT-proBNP半衰期长于BNP（120min比20min），NT-proBNP含量受脑啡肽酶抑制剂等药物的影响更小。两者均反映心脏的容量负荷，均是各心力衰竭治疗指南推荐的首选标志物。钠尿肽作为心脏功能标志物，在心力衰竭预测、诊断／排除诊断、危险分层、治疗决策、评价治疗效果、预后判断等方面具有重要价值；在急性胸痛危重度评估、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。

BNP与NT‑proBNP比较

D二聚体

交联纤维蛋白水解产生的纤维蛋白降解产物，体内半衰期8小时，其浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。对血栓性疾病（急性肺栓塞、深静脉血栓形成、DIC）、急性主动脉综合征、急性冠脉综合征、脓毒症等疾病的筛查及诊断和治疗效果的评估，具有重要作用。

D二聚体升高也见于孕妇、肿瘤、感染或慢性高凝状态。