中药学·张廷模·第十二至十六讲

龍華

第十二讲 中药的性能 升降浮沉（二）

毒性（一）

　下面介绍升降浮沉性能的第三个问题，影响升降浮沉的因素。我们从前面的第二个问题升降浮沉的确定当中，我们已经清楚地知道，我们现在对药物的升降浮沉作用趋势的认定，是通过药物的功效，也就是它的一些主要的作用，这些功效相对于病势趋向而言，我们就可以从中确定它的作用的趋势。但是药物的功效是药物客观具有的，是与生俱来的，从这个意义上来讲，药物的升降浮沉的性能，也是客观存在，也是与这个药物本身与生俱来的，但是在临床应用的时候，我们可以通过一些人为的因素，给它施加一些因素，在一定的程度上、在一定的范围内可以改变或者控制药物的这种升降浮沉。所以李时珍在《本草纲目》当中就对这样一个问题作了非常精辟的总结，李时珍说“升降在物，亦在人也”。所谓的“升降在物”，就是说药物升降浮沉的性能是药物本身客观具有的，就是刚才所讲与生俱来的；“亦在人也”，我们可以通过人为的因素，在一定程度上、在一定范围内对这些药物的升降浮沉性能可以加以改变，这样使之我们在临床用药的时候就具有更大的灵活性，也有更好的这种准确性。通过哪一些人为的因素可以影响升降浮沉呢？就是影响升降浮沉的因素。其实很简单，高度概括起来能够影响药物升降浮沉的人为的因素只有两点，就是炮制和配伍。

　　第一方面就是通过对药材进行炮制，它原来本身客观具有的升降浮沉性能可能会得到一些改变。比如说我们上次举的荆芥，它本身是一个祛风解表的药，它生用的时候，它是以升浮或者说浮散为主的，是一个解表的药、发散的药，但是我们用炮制的方法，把荆芥炒炭，炒成荆芥炭以后，荆芥的升浮的性质就减弱，甚至消失了，它表现出来主要是作为收敛止血药，收敛止血药，根据升降浮沉定义，它就应该属于沉的，是一种沉降的，有利于止血，那么它从升浮就变为了沉降。这个例子可以说通过炮制完全改变了药物的升降浮沉的趋向性。在有的情况下，它虽然没有完全的改变，但是在一定程度上增强了或者减弱了，比如说大黄，它主要是攻下大便的，是一个泻下药，泻下作用还比较强，但是用酒来炮制以后，这个酒制大黄它的沉降性就降低了，所以有的时候用酒大黄在一些方剂当中，它就可以用来清上焦之热；生的，它主要是通下大便，作用在下焦，那么经过酒制以后，沉降性减弱了，但没有改变，大黄仍然是沉降的，只是沉降的性质不那么强。又如川芎是一个活血化瘀、行气止痛的药，如果用酒来炮制，酒制的川芎活血化瘀的作用会增强，那也就是它升浮的性质也是增强了，它也是没有改变，所以这个就是通过炮制。前人注意到这样的一个现象了，所以就非常重视，就提出了象我们书所说的，就认为“酒制升提，姜制发散”。多数药是这样，因为酒本身就是一个升浮的，姜，它也是一个解表药，尤其是生姜，所以能够增加一些被炮制的药物的发散作用，酒可以增强一些被炮制的药物的升浮作用，那确实是这样。但是我们不能把它绝对的理解，好象什么药用酒来炮制它都是增强了这种升提，我们前面也提到过的，比如说常山，常山它很明显的一个毒副反应就是涌吐，服用了以后，要引起强烈的恶心呕吐，常山用酒来炒，用酒来制，不是恶心呕吐这个作用增强，而是刚刚相反，而是降低了它的这种不良反应，能够在一定程度上减轻常山的涌吐的作用，所以它同样的是用酒来炮制，但它并不是完全是升提，对于常山来说，它反而是，就是使常山升浮的这个作用降低了，但这是一个例外。姜对于很多药炮制，也是增强了发散的作用，但有的时候这个姜，比如说用姜来炒竹茹，姜汁来炒枇杷叶，那是增强它和胃止呕的作用，它也不是发散，也是增强的是它的沉降的作用，所以这些都有例外，我们不能把前人这样的一些结论把它绝对化。后面的“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦，沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”，同样的也是这样，可能也是部分的是这样的情况，需要正确地理解。这是第一种情况，就是用炮制的方法人为的来改变或者控制药物的升降浮沉这个性能。

　　第二种方法就是通过配伍。因为中药主要是使用复方，如果说一种沉降性比较强的药物和大量的很多味的升浮的药物在一起，那么这个沉降药物的沉降的性质就可能会受到制约，那么可能它就不一定能表现出来，象刚才讲的大黄，它本身是一个沉降性很强的药，如果它和很多升浮的药，比如说和荆芥、薄荷、防风这样的一些升浮的药在一起，就刚才讲的用于治疗上焦的一些风热病证当中也可以使用。另外比如说少量的药和升降浮沉相反的大量的，就是从用量的这个角度来讲，它也是会有所影响，比如说麻黄，是一个升浮的药物，如果说与量比较多的石膏配伍在一起，我们今后方剂里面的麻杏石甘汤，麻杏石甘汤里面那个麻黄，它升浮的性质就受到了石膏的制约，石膏是清热泻火的药，主要表现出来是沉降的，所以麻杏石甘汤对于肺热咳喘有汗的，是热证又有汗，它同样能用，因为它浮散的性质被约束了，这个就是我们比较常见的例子。同样的道理，一味升浮的药和很多味的沉降的药，或者就是少量的升浮药和很大剂量的沉降的药配伍在一起，也会有这种人为的在一定的程度上控制它的升浮或者沉降的这样的性质，在今后的方剂当中，这种情况是比较多的。所以严格地来说，能够影响升降浮沉的因素就只有这两个方面，就是通过炮制和配伍。但是在很长时间以来，在中药的文献当中，除了这两个因素以外，还认为很多因素可以影响药物的升降浮沉。第一，比如说四气五味，因为在李时珍的《本草纲目》当中就有这样的总结，认为“寒无浮”，就是寒性的药，没有升浮的，“寒无浮”；“热无沉”，好象热性的药，没有沉降的；另外“酸咸无升，辛甘无降”，酸咸味的药没有升浮的，辛甘味的药没有沉降的。根据李时珍的这样一些结论，有的书里面就是说药物的寒热温凉四气和辛甘酸苦咸五味也是影响药物升降浮沉的一个因素。首先李时珍的这两句话，比如说他这个“寒无浮”，寒性的药，没有升浮的，在实际当中是不是完全如此呢？我们今后学的第一章解表药，解表药的第二节就是发散风热药，发散风热药都是偏于寒性的，又叫辛凉解表药，它的药性总体偏向是偏于寒的，但是这一类的药，它都有发散作用、它都有升浮的这样一个作用趋势，所以“寒无浮”在实际当中可能并不完全如此；“热无沉”，也是这样，比如说我们今后在学攻下药当中，攻下药当中的巴豆就是一个大热性的药，不但是热性，而且热性很强，但是它在泻下药当中，可能它的泻下作用是最强的，也就说它的沉降性也是很强的，但它是热性的药，所以“热无沉”也是有例外的。所以基于这样的情况，有的书上就说李时珍这个“无”字，最好把它理解为多数不，或者多数没有，其实就为李时珍的这个（观点）来圆说，这样我认为没有必要。为什么没有必要呢？因为药物的四气五味，它是两种性能，升降浮沉是另外一种性能，这个性能它是平等的，是同一个等级，可以说它们有一定的相关性，而不能认为是影响的因素，反过来能不能说这些药物的升降浮沉影响了四气五味呢？为什么一定是四气五味影响升降浮沉？比如说这个“寒无浮”，姑且讲它成立的，认为是四气影响了升降浮沉，我说是因为它沉降，沉降了它不可能是温热性质的，可以说是升降浮沉在影响四气，或者影响五味，这个到底谁影响谁？谁是主？谁在次？大家都平等，所以不能成立，所以认为把四气五味作为影响因素，不管是从理论上或者实际当中，并不是那么一回事。如果我们同学学了以后，寒性的药、升浮的（药）、温热的药、沉降的（药），还会有其他不少的例子。五味也同样，比如说刚才讲的“酸咸无升”，我们今后学的涌吐药，胆矾它的药味就是酸咸的，但是它能够引起剧烈的呕吐，升浮作用是很强的，从五味来说，也不一定酸咸的一定就是降，同样，有升浮作用很强的，那“辛甘无降”，辛甘，就比如说我们今后学的辛味或者甘味的，比如说发散风热药里面有的是辛甘的，它在升浮的同时也有沉降，比如说桑叶、菊花，或者葛根这一类，它们能够清热，能够平肝，所以在实际当中，四气五味和升降浮沉，它们有一定的这种关联，有一定的相关，但是都不是一定的规律，所以没有必要把它作为一个影响升降浮沉的一个因素。

另外从金元时候开始，第二种情况，就是从金元时候开始，根据《内经》的药物的“气味厚薄”，认为 “气味厚薄”也是影响药物升降浮沉的一个因素，有的人就提出了药物的“气薄者升，味薄者降，气厚者浮，味厚者降”，认为也能够影响药物的升降浮沉。但是怎么样来认定这个药物气味的厚薄？什么样的药叫气薄？什么样的药叫气厚？什么样的药叫味薄？什么样的药叫味厚？这个很难把握，所以就是从古以来这个认识很不统一，而且为什么气薄的就要升、味薄的就要降？那么也没有一个很好的解释。所以这个说法就是“气味厚薄”影响药物的升降浮沉在金元时期这一段时间比较盛行以外，在当代的《中药学》当中已经很少提到，所以我们在阅读过去的文献的时候，我们知道有这么一回事，现在也是一个有待于研究的问题，因为现在对前人的这个意图为什么这样讲？还搞得不是很清楚，这是第二个方面。

　　第三个方面，前人把性状当中质地的轻重也认为是一个影响升降浮沉的因素，认为轻的药升浮，重的药是沉降，“轻者升，重者降”。比如说在《本草备要》的序例里边都有这样的一些说法。但是在实际药物当中，轻的（药），有升浮的，同样有沉降的；质地重的（药），有沉降的，当然也有升浮的。比如说比较轻的药，可能在植物药当中比较轻的，就是我们今后在利水渗湿药当中要学的一味药，叫做通草，通草是植物的茎髓中心的部分，它是白的，就象那粉笔一样白的，轻就象那种塑料泡沫，非常的轻，比如说你方里面开个10克，那可能就是一大包，可能在一般药材里面，没有比它再轻的药了，但是这个药的功效是什么呢？是利水的、是利尿的，利水渗湿、利尿通淋的，它的作用趋势是沉降的，它这么轻的药，它并不升浮；在泻下药当中的，比如说芫花、番泻叶，也是质地很轻的，但是这些药的泻下作用相当强，都是沉降的。所以药材的轻重，尤其（是）轻的药，它不能说都是升浮的。重的药，我们从表面来看，今后很多安神的药、平肝的药，确实是比较重，都是矿物药或者动物的甲壳，可能这个有很明显的相关性，但是也并不绝对，象我刚才讲的胆矾，含水的硫酸铜结晶，本身就是矿物药，质地很重，但是它是升浮的，它能够引起剧烈地恶心、呕吐，所以质地重的，虽然很多是沉降的，但是确实是存在例外的。所以把质地的轻重完全和它的升降浮沉这样子联系起来，认为是一个影响的必然因素，也是有一定的问题的，我们现在也不能这样子认识。

　　另外就是根据入药的部位，张元素还提出了一个“根升梢降”，根和梢。他指的什么是根呢？就是“入土者为根”，就是往泥土里面生长的那种植物根的那个生长点，最下边的这个认为是沉降的；根和茎相连的那个部分叫做梢。从植物的生长情况来讲，那个根是往下面长，它有往下的这样一个特性，接近于茎的地方，它有个趋光性，它要向上，确实它表现出向上，这是它的自然特征，但是把它作为影响升降浮沉的一个因素也不确切。但是这个对现在也有影响，比如说在一些处方里面，在利尿的方当中，比如说导赤散要用甘草梢，现在我们有的人还津津乐道，有的文章上还说，为什么用甘草梢在导赤散里面？这个非常有道理，因为它（擅）长于利尿。但是我要问比如说这个写文章的人，你对没对比过，甘草的梢在什么地方？比如说就是生长点那个0.1个厘米，或者0.5毫米，或者1公分，或者5公分，哪一段算梢？只是那么一点吗？因为甘草本身根是很长的，怎么来区别它这个根和梢的问题，怎么来区（别）？就是能够定，比如说往泥土里面生长的那5公分，我们姑且把它定为梢，它向上5公分是不是做过同等情况下的利尿作用的对比？我想没有人做过，那么凭前人的推导的一句话就认为是非常合理的，那可能未免主观了一些。所以尽管前人有这个“根升梢降”，我们同学学了以后要知道，当时张元素指的根和梢是什么意思？根就是往泥土里面长的那一点，梢就是连接茎的接近地面的那个部分，他认为是有升降这种区别的。所以现在有的人认为那个人参的芦头，就是那个人参根和茎连续的，每一年生长了留下的一个那个残基的那种地方叫人参芦。所以古书上就推导，就认为这个是升浮的，所以认为它要引起呕吐，说它有涌吐的作用。但是现在有人做过实验，根本没有涌吐反应，就是用人来做试验，也没有发现有这样子一个作用，实际上它都是来源于“根升梢降”这样一个理论影响而推论出来的一些说法。由于质地轻重和入药部位的上述关系，就比较盛行的认为花类的药很多都是升浮的，果实类的药，在植物药当中它比花叶要重一些，所以有的地方就提出了一个“诸花皆升，旋覆独降”。我们今后在化痰药当中要学一味花类的药叫做旋覆花，是一个菊科植物的花冠，黄色的入药，因为它有止呕的作用，止呕是一个沉降的作用。其实旋覆花它是一个祛痰作用很好的药，它能够帮助呼吸道的痰把它咯出来，实际上这个祛痰应该说是偏于升浮的，旋覆花本身沉降当中也有升浮，所以“旋覆独降”，就止呕这一点，那么它可能是事实，但是其他的花是不是都是升的？我们今后学了所有的药以后，就在我们的教科书上，如果我们仔细地统计一下，花类药当中升浮的是少数，沉降的是多数，而且大多数，那么升浮的花类的药，一个就是菊花，一个就是辛夷，辛夷是以花蕾入药的，它是解表药，有升浮的作用，而且菊花是在升浮当中还有沉降，不完全是升浮。我们在其他章节要学的花类的药，比如说芫花，刚才讲了是泻下的药，是沉降的；凉血止血药的槐花，应该是沉降的；止咳平喘药当中的款冬花，是沉降的。如果我们认真地把这些花类的药，比如说夏枯花、密蒙花这些，密蒙花是清肝明目的，夏枯花也是清肝热、明目的，这些都是沉降的，夏枯草本身就是用的花。所以我们在今后要学的药当中，花类的药，沉降的是占绝大多数，所以“诸花皆升”这个说法是不符合实际的。“诸子皆降，蔓荆独升”，蔓荆子是一个解表药，好象认为升浮是对的。其他的种子类的药材是不是都是沉降的？那并一定。比如说我们解表药当中的苍耳子，它也是升浮的，它是种子类的，胡荽子、韭菜子、丁香、小茴香、胡芦巴这些都偏于升浮，它都是种子类的、果实类的，所以“诸子皆降，蔓荆独升”，也是很有问题的。所以有一次有一个地方的一个卫生局考医生资格的考试，就出了一个“什么皆升，什么独降”？有一个学生来问我，我说我做不起这个题，如果他说李时珍说怎么怎么，我就能填，因为要说客观事实是不是这样，那我就不能回答，因为客观不是这样子，这个题我就做不了。那么我们通过这样一些例子，我们就可以看出，前人所涉及的气味厚薄或者四气五味，或者入药的部位，或者质地的轻重，作为影响药材升降浮沉的因素，是有问题的。所以我们现在教科书上，我们就没有把它作为影响药物升降浮沉的因素，至多有些是应该说是有一定的相关性，但绝不是一个影响的因素，更不是确定的依据，这些都是供大家参考的一些内容。这是关于影响药物升降浮沉的因素，要求大家掌握的内容很少，就是那两个方面，炮制和配伍。至于后面谈到这些，是因为经常大家都能够看得到的一些说法，为了大家今后看到了以后，自己有一个个人的观点，有一个正确的评判，那么我们就给大家作了一些补充，这些补充不一定大家都要掌握，能够知道多少知道多少，以后会慢慢地积累这方面的知识。

　　升降浮沉的第四个问题就是升降浮沉的临床意义。升降浮沉的临床意义在我们书上的39页，就是两方面的意义。第一个，临床的医生可以利用药物的升降浮沉的性能纠正人体气机的升降出入失调，使之恢复正常，比如说这个咳嗽气喘，是肺气上逆，那肺的清肃下降的功能失调了，我们就可以利用一些能够清肃肺气的药物来治疗这个咳嗽气喘，来降肺气。如果呕吐呢？那是胃气上逆，我们就应该用一些能够降胃气的药来缓解呕吐，这个就是改变了升降浮沉的病势趋向，这是一种情况。另外一种情况，就是我们书上的第二，顺应气机的趋向，因势利导，祛邪外出。比如说我们在偶尔的情况下，尤其是一些儿童，自己不能克制自己，那偶然之间，饮食太过，吃得太多了，很难受，胃气它就想通过呕吐的方法，把多吃进去的食物把它吐出来，然后使胃避免受到进一步的伤害，其实是一种保护性的反应，这个时候的气机的趋向性它就是试图要通过呕吐来排出多吃进去的食物，但是在吐不出来的时候，我们可以用一点有涌吐作用的药物来因势利导，让他把多吃的食物吐出来，避免进一步的伤害。对于表证也是如此，感受了表邪以后，表邪有由表及里的这样一个趋向性，这个时候人体正气就要奋起来反抗，要祛邪外出，当人体的正气还不能完全祛邪外出的时候，我们就用一些解表的药，能够发散的药，来因势利导，来协助人体的正气把这个表邪祛除出人体之外。所以高度概括起来，升降浮沉的临床意义就是我们书上这两点：一个就是纠正气机的升降浮沉，升降出入的失调；另外一个因势利导，祛除邪气。所以这个内容是很简单，但是还要说明一点，就是在前面提到过，因为张元素开始确立的升降浮沉理论是立足于法象药理学的，所以在当时的升降浮沉的临床意义，比如说在张元素、李东垣的一些论述当中，李时珍的论述当中，《本草纲目》在序例里面，在论述升降浮沉的时候，就告诫医生，使用药物的升降浮沉的时候，就“必先岁气，毋伐天和”，这个什么意思呢？就是要考虑到人体的升降出入的规律，就是有一定的升浮节律，用现在的话来讲，我们不要任意地用药物去破坏它，要顺应、要保护人体的这种规律性，所以使用药物的时候，尤其是在养生、保健的时候，“升降浮沉顺之，寒热温凉逆之”。寒热温凉是用于祛邪治病的，所以它要和疾病的性质相反，寒性的病要用温热的药，温热的病要用寒凉的药，所以“寒热温凉逆之”，“升降浮沉顺之”，顺什么？就要顺应人体的这样一个自然规律，不要去破坏它。这个非常有道理，但是关键就是我说过的就是人体的这个规律究竟是怎么样的？它怎样“春生、夏伏、秋收、冬藏”，我们现在不清楚，不但当时不清楚，现在都不清楚。那么不清楚药物又是怎样来顺应？怎样才不破坏？这个也是一个理想当中的用药的一个要求，也是我们有待于研究的课题，正因为当时的升降浮沉的理论是立足于法象药理学的，所以刚才我讲的来补充的那些影响升降浮沉的因素，如果我们站在法象药理学的角度，完全是正确的，因为比如说轻的，它本身就升浮的，重的本身是沉降的，那是它的自然特征、自然属性。这个花叶是向上的，是轻的，根比较重，是在下的，都是自然的状态。但是和药效没有必然的关系，我们现在讲的升降浮沉理论已经从法象药理的理论完全演变为药理学的理论，所以在用法象药理学当中的一些观点来说明现代的升降浮沉的理论，当然是解释不通的，也就是问题存在的关键。如果我们在学习升降浮沉理论的时候，尤其是我们在钻研的时候，把两个不同历史时期的升降浮沉理论，把它分开来，当然这个不是绝对，在早期的升降浮沉理论当中，也有立足于药效的，在我们今天的升降浮沉理论当中，也还有掺杂有法象药理的因素，比如说昨天说过的重镇安神的问题，其实也是因为它重，就能沉降，就能使心神安定，这些都是一脉相承的，所以它不能完全截然地分开。但是我们大致把它分开了以后，影响因素、临床意义，我们就不管法象药理学当中的内容，那不是我们现在要研究、要探讨的内容，我们现在只探讨作为一个药效学的升降浮沉的理论，所以它的影响因素也就只有那两个方面，它的临床意义也就没有那个顺应四时的问题，但是我们对这些内容现在还不能完全地否定，只是我们现在在初步学习的时候，我们把它立足在药效，因为我们一开始的定义就是这样定的。升降浮沉这个升是上升，降是下降，浮是发散，沉是收贮，闭藏，这个确定它是相对于病势趋向的改变，人体服用了药物以后，病势趋向得到了缓解、得到了治疗，从这个方面，本身就是从药物的药效作用当中来研究的啦，所以我们整个升降浮沉理论这四个部分我们最好都不要涉及法象药理的内容。这是关于第四节，升降浮沉我们就做这样一些简单地介绍。

下面第五节，毒性。在过去这一节叫有毒无毒，现在我们把它改为叫毒性，都可以。药物的毒性，那也是中药当中很古老的一个药性理论，因为我们在讲本草史的时候就谈到了，人类的早期是在寻找食物的过程当中，不可避免的有一些偶然的遭遇，要产生一些中毒情况，所以对食物或者药物的毒性很早就有所知道，慢慢地就形成了毒性的理论。所以在早期的医药文献当中，对毒性的论述也是比较多的。

　　在这一节当中我们介绍三个问题，第一个问题也是介绍毒性的含义，就什么是毒性？简单地讲，毒性就是药物对于机体的伤害性，毒性是对机体的伤害性，就我们书上的第一句话。这种药性是用来反映药物安全性的一个性能，这个药安不安全？安全性有多高？这样的一种性能，毒性就是药物对机体的伤害性。怎样伤害呢？那就是后面，它可能会造成脏腑组织的损伤，或者引起功能的障碍，使机体产生病理改变，甚至于死亡。这种伤害性就表现在这里，主要表现在这（些）地方。一个是对于脏腑组织的损伤，比如说有的腐蚀性的接触了皮肤，造成了皮肤的腐蚀、溃烂，如果误服了以后造成了胃的腐蚀损害，这个就是对组织损害；另外就是功能障碍，使原有的生理功能失调，当然包括现代从生物化学的角度，物质的一些变化，可能都包含在内，不管是组织的损伤，或者是功能的障碍，都是会产生病理的改变，这是比较轻的，重的就导致死亡，所以后面的几句话就是解释这种伤害性的。所以什么叫毒性？这个很简单，在中药里面，就是药物对机体的伤害性。由于（有）毒性的药物在中药里面就称为毒药，能够造成机体伤害性这种药性的就叫做毒性。这种毒性如果是因为大量的进入了人体，很快地产生了毒性反应，这种称为急性中毒；如果是少量的慢慢地进入人体，在人体内积蓄到一定的时候才表现出来这种中毒的反应，这种叫做慢性中毒。在我们中药文献里面，过去记载的比较多的是急性中毒，这个也容易发现，也容易观察，所以认识比较早，也比较重视；但是一些慢性中毒，自古以来就存在，但在这个方面还没有引起应有的关注。另外在毒性的含义里面，还要注意一个重要的问题，就是不管毒药或者毒性，自古以来就有广义和狭义之分，所以我们要搞清楚广义的毒药、广义的毒性和狭义的毒药、狭义的毒性。从广义来讲，毒性就是药物的偏性，（不论）什么药？只要是药它都有偏性，所以古人把所有的药都称为毒药，毒药这个偏性就称为毒性，这种毒药就是广义的毒药，这种毒性就是广义的毒性，广义的毒性就是药物的偏性，广义的毒药就是所有的药物，这个在（《周礼》）里面有论述。那么这个狭义的呢？就认为容易造成人体的伤害，而且在临床使用的时候，发挥治疗的量和产生毒性的量非常接近，稍微不注意就引起中毒反应，这样的药把它称为毒药。就是容易引起中毒的、容易造成机体损伤的这一类的药，把它叫做毒药，这种伤害性称为毒性，这个是狭义的毒药和毒性。广义的毒药和毒性，在本草文献里面，强调多的是后者，就是狭义的，所以从《神农本草经》开始，《神农本草经》把药物的毒性有无作为一个分上中下三品的一个依据，这个毒就是狭义的毒，所以从《神农本草经》开始一直到现在，常常在有的药物后面就标明有毒，或者有大毒，有小毒，这样子的一些标示。那么（有）这样的标示的药物，都是指的狭义的毒药，所以在实际当中人们高度重视的是狭义的，那这有什么好处呢？因为狭义的毒药很容易损伤机体，稍有不慎就引起中毒反应，这样子对于使用这一部分药物的时候，确保临床的安全是非常有必要的，所以我们强调狭义的毒药，对于保证用药的安全，这是有积极的意义的。但是过分的强调狭义的毒药和毒性，那就给一部分人造成一个错觉，凡是没有写明有毒的、有毒性的，好象就认为完全没有毒，用量就越来越大，所以在临床上往往就存在一些安全隐患，这个就是过分强调了狭义的毒性。如果说过分的强调广义的毒性，那就分不清安全性高的药物和安全性低的药物，那同样在临床上用药的时候不安全，但是药物的毒性如果作为一个性能的理论，应该是广义的、应该是普遍性的。所以我们从中药药性理论这个角度、从中药性能这个角度来强调毒性，应该强调广义的，应该一般的药物都是有偏性的，都是在一定的情况下，都是有毒性的，因为它作为一个药性的理论应该具有普遍的指导意义，但是在对于具体的药物，我们又要强调狭义的毒性，这样子对于保证安全用药是必不可少的。所以我们在第一个问题中药的含义当中，除了要求大家（掌握）毒性这个定义以外，这个我们后面还会讲到，帮助大家增强这个认识。更重要的就是要分清毒性和毒药它的狭义（和）广义之分，而且在研究一些古代文献的时候，如果出现了这个毒或者毒性、毒药，我们能够把它区别开来，在这个地方它指的是什么意思？比如说《周礼》“医师掌（医之政令），聚毒药以供医事”，这个毒药就是广义的；《神农本草经》提出的药“有毒”、“无毒”，这个就是狭义的，等等。两者都强调，它各有利弊，我们都应该加以重视。休息一下，下节课再介绍。

第十三讲 中药的性能：毒性（二）、小结

下面是毒性的第二个问题，影响毒性的因素。在临床使用药物的时候呢，影响毒性的因素很多。但是其中有一种因素是重要的，这个如果不讲，可能同学们都会意识得到，那就是用量。这个药物的用量，（为什么）是影响毒性最重要的第一因素，因为自古以来，很多有毒的药，而且是剧毒的药，毒性很大的药，只要你控制在一定的用量范围内，它也是安全的。比如说这个砒霜，可能是中药里面毒性最大的，临床也是可以应用，而且能够对一些病证取得疗效，也不会中毒，那么关键是量要掌握好。另一方面呢，很多文献上没有谈到有毒的药，如果用量过大了，也会造成中毒。有的书上讲，就包括水，喝的水，如果摄入太多，也会造成水中毒，它也是不安全的。所以什么物质进入体内都有一个量的问题。大家对这个影响毒性因素的第一因素，使（用）量一定要认真地注意。有人作过这个统计，在七十年代，就是20多年前，有人统计过，并发表文章，就是从建国以来，这二三十年间，在全国的医学杂志上报道了发生中毒反应的中药有112种。这112种呢，有毒的相对还要少一些，这些药当中，《本草纲目》认为这个没有毒的有30种。这个《全国中草药汇编》，没有写毒性的，也是认为无毒的，有18种，在《中华人民共和国的药典》里认为没有毒的有21种，这样加起来有60多种，占了一半还多，这个就是因为过分的强调这个狭义的毒性和毒药，那么凡是没有写明有毒的，都认为无毒，那么这个量就用来越来越大。比如说这个报道当中，有一位就是用了40克红参，人参是一个大补药，用量大了，用40克来剂汤，引起了死亡，这个是在《浙江中医杂志》上的报道的一个例子。还有用艾叶，今后温经止血药当中要学的，不知道它的浓度是多少，一次喝了五百毫升，也是很快的导致死亡，这个是《中华内科杂志》报道艾叶（中毒的）。另外也是一个补虚的药五加皮，也是用了超过常用剂量的几倍，也是造成了中毒、严重的中毒，象这种情况很多。比如我们前面谈到的关木通，过去没有记载它有毒性，近年来关木通造成肾功能损害的，这种毒性反应的，国内国外，都有很多发生，所以从这就能清楚的看到，就是这个量，刚才讲的这个砒霜如果量小的时候，古人把它用来治疗寒哮，就是哮喘里面的虚寒证效果相当明显，现在很多还用来治疗急性白血病，也取得了明显的效果。那么这样的有毒的药，就是通常用量，那么除了这个用量以外，其它影响毒性的因素就很多，比如在40页我们这个第二段里面提到了药材的品种、质量、生产、储存、加工、炮制、配伍、剂型、给药途径、用药是否对证及患者的体质等等，这些都是影响的因素，同学们初学，就简单的就这个问题作这样的一些认识吧。就说影响药物毒性的因素是很多的，但是最重要的，最关键的是用量。用量小，毒药也安全；用量大，无毒的药也不安全。除了这个因素以外呢，还有其它很多的因素，那么这些因素的影响呢，我可以举一些例子，供大家学习的时候参考，但不一定要求大家记住这些例子。比如说在临床上，使用药物的时候是否对证，辨证是不是准确，该不该用这个药物。比如说临床就发现用这个附子，如果是虚寒证，那就不容易中毒，那么实热证、热证同样的量那很可能造成心脏的毒性反应，比如说引起这个传导阻滞这样的一些问题。所以这个辨证是否对证，这个在动物实验当中也是证实了的，就是辨证是否准确，就是用药是否准确的问题。再一个就是药材的品种，就是这个反复多次提到的这个关木通。我们前面也谈过这个木通有白木通、有川木通、有关木通，古方里面笼统只写一个木通，但是古方用的木通，基本上都是白木通，后来不知什么原因用川木通了，有人分析因为这个川木通呢，在清代的吴其濬的《植物名实图考》，川木通的图绘的非常精美。一些植物学家通过它的图，就可以判断它的品种，画得很好，后来把这些图移植到了一些本草书上，估计与这个有一定的关系，所以很多地方就开始使用这个川木通。所以这个川木通从清代开始，就代替白木通广泛的使用。这个关木通是近年来，才慢慢地使用广泛，当然这个原因是多方面的，新药研究是其中的原因之一，但我这里不详细讲了。过去本来不是用关木通的（处方），也用起了关木通。就是因为这个品种，比如说还有我们谈的贯众前面讲到了依据过去的调查，《中药大辞典》上面（有）六个科的三十多种不同的厥类植物，那么比如说其中的绵马贯众，就有明显的有神经毒，尤其对视神经有明显的损伤，如果说品种不对，可能就会出现。那么这个关于贯众的问题，介绍这个药的时候，也会谈到。我们以后会有很多药物，比如说这个大戟、京大戟和红大戟，过去都作为大戟用，那么这个京大戟（的毒性）也是比红大蓟要大一些。如果用得不准确，那么也会产生这个中毒的反应。防己有汉防己和木防己，木防己呢也是马兜铃科的植物，也有肾毒，那么误用的时候，或者用量过大了，也会造成肾功能的损伤。所以中药的品种，我们前面之所以要强调，与这个毒性、这个疗效，也有密切的关系。另外这个药材的质量，包括产地，同一种植物，现在发现因为产地不一样，有的药物的毒性不一样。比如说这个乌头，现在发现海拔越高的，乌头的毒性越强；海拔越低的，毒性要小一些，但是它在植物上是同一个品种，但是毒性不一样。这个云南藤冲的附子，有人作过对比，毒性比四川的附子毒性要大18倍，这是杂志的报道，也是同一个品种。另外这个采集，采集的时候不注意，比如说寄生，今后我们学这个祛风湿，又能够补肝肾、健筋骨的一个药。寄生它是寄生在其它的乔木上，不管桑寄生和槲寄生。有的寄主就有毒，那么采了这个寄生，也就有一定的毒性。比如说这个寄生，寄生在马桑树上，那么采的这个寄生一定是有毒性的，使用的时候就会容易造成中毒。就包括蜂蜜，蜂蜜是个补虚的药，与花粉的来源，有密切的关系，因为有的花粉来源于有毒的植物。有的地方，满山遍野是黄的杜鹃花，白色的杜鹃花，那么黄色的杜鹃花呢绝大多数就是我们《神龙本草经》的一个药、经典药叫羊踯躅，毒性很大的，它的花粉也会有毒。白的杜鹃花粉里面也有一定的毒性，红的毒性很小。所以如果说在那样的一些山上，它全是（从黄色）杜鹃花采的花粉酿的蜜，那么这个蜂蜜也会造成人的中毒，所以这个就是采集的过程当中（的不合理）。那么储存、保存如果就是不合理，那也有可能造成中毒。我们今后要学的一种矿物药叫轻粉，轻粉是二氯化二汞，氯化低汞，在我们的教科书上呢，一直有一个避光保存。为什么要避光呢，因为这个氯化低汞，二氯化二汞，见光的时候，它就生成了氯化高汞，氯化汞析出汞，那么都是剧毒的，汞和这个氯化汞，氯化高汞就毒性更大了。那么就是储存的原因。有时候我们储存如果不恰当，很多都霉变，产生黄曲霉素，黄曲霉素是一个致癌性很强的一种物质，那么也会增加药物的这个毒性，使用不安全，所以在储存当中，也会影响这个药物的毒性。另外就是炮制的方法。譬如说这个有的药物不能用火来制，比如说朱砂、雄黄炮制不合理，用火的方法来炮制了，那么分别就生成了汞，或者生成了氧化砷，雄黄就变成了砒霜，朱砂就变成了水银，那么都生成的是一些剧毒的一些物质，还有炮制用的一些辅料，比如说在过去这个70年代，四川加工附子的时候就出现过，因为四川加工附子就要用这个盐卤，加工盐剩下的这个卤水，里面是以氯化氨这些为主的化学成分的一种液体，要用来泡这个附子，可以降低毒性。但是在有一年一个地方的加工，它就用了另外地方的盐卤，过去没有用过的，那后来就造成了很多人服用了这个附子中毒。当时造成这个退货，当时一追查原因呢，发现那个盐卤里面，氯化钡的含量非常高，那么传统用的这个盐卤里面呢，几乎不含氯化钡，或者氯化钡的含量非常地低，这是因为炮制的时候，所用的一些辅料不合理，把有毒的一些成分带到了药材当中去，所以它也影响了药物的毒性。另外这个剂型和给药途径。例如这个乌头、附子如果作为汤剂，那么它高温煎煮，它的乌头碱呢，容易水解生成了乌头次碱，最后成为乌头原碱，那么它的毒性可能只有原来的二千分之一，毒性很小了，就比较安全。如果这个乌头、附子作为丸散剂，不加热，里面的乌头碱没有被水解，那可能很小的量，就容易引起中毒。同样的一味药，它不同的剂型，是否经过高热处理，它的安全性完全不同。那么现在我们中药里面有了这个注射剂，那过去很多没有毒性的（药），通过注射的途径给药，可能就有毒，比如说桔梗，祛痰的药，非常安全，没有毒性，如果把桔梗作为一个注射剂，那就产生严重的溶血反应，里面的皂苷就造成不堪设想的后果。所以这个给药途径啊、这个剂型啊，也会影响（毒性）。配伍，我们后面要讲十八反，那么就是有的药配伍在一定的情况下，毒性增大了，没有毒性的，产生了毒性，当然这里还有一个配伍的量的问题，在一定的量的比例，有的没有毒，或者改变了这个配伍的相互的量，它也会有毒，所以，这个都是非常奥妙的。另外就是这个患者个体的差异。比如说砒霜，一般的人用个十毫克左右，应该是基本安全的，但是有的人服一毫克，就引起严重的中毒反应，也就是个体差异造成的。有一百个人、九十九个人，这个成人服十毫克的砒霜，可能都不会有什么不良反应、或者中毒反应，但是那个人他就出现了特殊的情况。所以举这些例子就供大家参考，就说这个很多环节都会影响到药物的毒性。具体的内容同学们不必记，只是知道有这么一些因素，但是最强调的呢，就是它的用量的问题。

下面呢介绍第三点，就是正确的对待中药的毒性，怎么正确对待中药的毒性？现在有的人有这种说法，因为中药是天然的药，（所以）中药是无毒的，这个还非常盛行，尤其我们在一些药品的广告当中，经常看到有“纯中药制品没有毒性”（的说法）。这个呢，实际上是一个商业性的宣传，不符合客观实际。我们前面学了这个毒性，我们都知道自古以来，在中药（学）里面都强调中药作为一个药物它是有毒性的，而且还强调这个毒性的广义性。凡是药物都有偏性，都有毒性，这个和现代的观点也是一样的，现代的这个《普通毒理学导论》，有这样一本书，《普通毒理学导论》，就提出药物如果说用于健康的人体，和非适应症的患者，那都是有毒性的，任何一个药物，它是讲的西药，我想这个对中药也应该适用。就是一种药物，它用于健康的人体，他本身没有病，因为药本身有偏性的，它造成了新的偏性，这个就是广义的毒性。用于非适应症的病人，这个病人他不适合于用这种药，你用了很容易产生毒性反应，对中药也是如此。所以针对这个中药是天然药，而且中药不完全是天然药，我们在讲第一节或者讲过了，也有化学合成品，尤其是矿物药，矿物药的化学合成品，多数是有毒的，而且有的毒性还很大。那么就天然的这一部分而言，它也是有毒性的。所以我们要充分的注意，这个说法作为商业性的宣传，那么它是它的宣传，我们学了中医、中药，我们要有正确的看法，所以这个中药的毒性是存在的，有的还很严重，近年来这个药物中毒的报道，经常都有发生，所以我们要注意，就包括一些补虚的药。

　　在70年代就是刚才讲的这个人参，好象我有一次看这个《新中医》，广东的这个杂志，好象在那一年以内，报道了，就是当地有一个习惯，新生儿降生了以后就喂一点人参水，主要是红参，因为喂多了，爱之愈切，害之愈深，那么就产生了中毒，结果两例死亡，一例抢救了很长的时间。那么这些都充分说明了平常我们认为很安全的药，有的很多作为食品的。比如说火麻仁，火麻仁可以作为食品，有的高山，把火麻的油脂作为植物油作为食用的植物油，那么用量大了，有一个工矿里面就用火麻油来炸油条，早餐吃了油条，职工里面很多、几十个职工中毒，就是因为量太大了，本身就是食品，药食两用的，它也有这种中毒的情况。所以我们第一要不同意这个中药没有毒性，天然药没有毒性这个说法，要正确地对待，中药是有毒性的。第二种观点呢，就是既然它是个毒药，为什么还要用它，干脆把这些药取缔了。那么针对这种观点，我们应该有怎样的态度呢，就是在中药狭义的毒药当中，有很多有比较强的医疗作用，而且有的这种医疗作用还是不可代替的，其它没有什么药好代替，在中医的临床上非常重要，比如我们今后要学附子，附子就是一个有毒的药，而且毒性还比较大，但是附子回阳救逆，在中药当中可能没有另外的一个药能够取代它，所以在传统的临床治疗这个亡阳证，往往以附子为第一要药，为君药，而且用量还比较大，么能够收到很好的临床疗效，这个不可取代。就是现在认为这个毒性最大的这个砒霜，长期以来，很多人都是呼吁要把砒霜这一类的药淘汰了、要取缔了，但是正要准备国家要宣布淘汰的时候，发现了它对急性白血病有治疗效果，而且现在国家还资助这方面的科学研究。能够深入的把它研究下去，还可以继续的使用。比如说以后我们外用药当中学的升药，就是氧化汞，它在拔脓祛腐方面也是没有药可代替的，而且我认为是中医外科的一个优势。比如说有的痔漏，有一个漏道，如果用手术的方法，那么就要有一个很大的切口，这个损伤就很大，而且这个效果也不一定很好。但是中医的痔漏科的医生，少量的掌握的非常好，就用它的腐蚀性，把它漏管里面的坏死的肌肉腐蚀掉，新生的肉芽组织就愈合了，漏管就消除了。这个避免了手术的痛苦，费用也很低，病人的痛苦也很小，临床的效果也非常的理想，这些都是我们在临床能够亲眼见到的，就说这些中药的很多的毒药，这个有它的利用价值，有特殊的疗效，所以还不能完全把它淘汰掉，所以这是针对既然是毒药为什么还要用的这个观点，我们应该这样子对待，这是第二点。那么第三点呢，是目前最普遍的一个不良倾向，这个最重要，目前最普遍的一个不良倾向。现在就是凡是这个狭义的毒药，在书上或者药典上注明了有毒的，用量越来越小，医生都胆小，为了安全，安全是安全了，但是小到了这个有效剂量以下，成了一个无效的量了，没有用，就包括我们这个很多书上写的砒霜的最小用量一个毫克，那一个毫克应该是一个试探性的剂量，不是一个有效的剂量。有的比如说这个附子，用一、两克附子，这个应该说达不到回阳的或者补阳的这个效果，要有都非常微弱。现在就是对于这个狭义的毒量，用量都越来越小，小到了这个有效量以下，只注意安全，忽略了有效性，那么这个也有违用药的目的。另外一个倾向性呢，就是对于没有标明毒性的药物，用量越来越大，大到了超过了常用剂量的很多倍，达到了这个中毒剂量。所以我刚才讲的这个剂量的时候谈到了一百一十多种药物的中毒的临床报道当中，很多是文献上没有注明毒性的。比如说人参用四十克，那怎么不中毒，新生儿刚生下来，耐受性很小，你人参水喂多了，那肯定严重的中毒，所以这个倾向性一定要把握记住。那么要正确地对待这个狭义的毒药，和这个没有注明毒性的，就是我们书上说的，要有这么的一个基本的观点，就是“有毒观念，无毒用药”，就是第三段，正确对待中药毒性的第三段第一行有那么一句话，“有毒观念，无毒用药”，我们在使用药，要开处方的时候，不管是狭义的、或者广义的，我们都要牢牢地想到药物可能是有毒性的，可能会造成中毒反应，尤其是狭义的毒药，要高度的重视，但是对于这些药物，不能因为可能会有潜在的中毒的危险，我们就不用它，在用的时候，我们要无毒使用，要确保用药的安全，要把它控制在中毒以下的这个用量范围内，两者兼顾，既要确保有效性，也要保证安全性，那么这个才是使用药物的正确的观点，也是正确对待中药毒性的最重要的一个态度，这是第三。那么要正确对待这个毒药，用药的时候呢，我们就要非常小心，所以从《神农本草经》开始就提出了对毒药，“先起如黍粟”，就是小米，那么一点点，“病去即止”，好了就算了。如果“不去倍之”，再增加一点。“不去十之，取去为度”，慢慢地增加，递增的方法。《内经》也说了“大毒治病，十去其六”，“常毒治病，十去其七”，“小毒治病，十去其八”，“无毒治病，十去其九”。我们在这个服用的量上，由小到大，那么使用毒性越大的药，临床用的时候，越不要过量，也不要过长，这个对于确保毒药用量的安全，这个古人的告诫是非常重要的，所以这种给药的方式，慢慢地积累，不要过量的这种要求，也是我们现在临床上应该遵循的一个原则，这（也）是正确对待中药毒性的第三点。那么第四点呢，就是在文献当中，记载的狭义的毒药，绝大多数是可靠的，但是也有不准确的地方，所以我们对中药的毒药，不能完全以文献为准，我们还应该结合现代的临床和现代的科研进行认真的研究，比如说很多药，在古代的文献上没有认为它毒性，比如象细辛、刚才的关木通，实际上它有毒性，不能因为文献没有记载就认为它无毒。我在讲《本草纲目》和《本草纲目拾遗》的时候，说本草上就认为铅丹是没有毒性的，马钱子没有毒性的，那么实际上铅丹和马钱子都是毒性很强的。在《神农本草经》把丹砂放在上品的第一位，认为是无毒，可以久服的，可以补虚的，可以养生的，但是这个硫化汞其实也是有明显毒性的，所以古代文献记载的有些没有毒的药物，可能是有毒性的，这个我们尤其要注意，但另一方面呢，古代文献上记载的有些药物一直认为它有毒，但其实它没有明显的毒性，或者它毒性非常小。比如我们在驱虫药当中要学一种药雷丸，打雷的雷，膏丹丸散，丸剂的丸，雷丸它是一种菌类植物，和茯苓、和猪苓一样，菌类植物。这个从《神农本草经》开始就记载它有毒性，有毒，但是我们在当代的临床上呢，用雷丸一般是作散剂，不作汤剂，这个散剂，很多人每一次服用二十到三十克，临床上没有发现任何不良反应，因为这个雷丸驱虫，就要这么大的量，这么大就能驱虫，而且效果很好，没有见到明显的不良反应，更没有见到毒性反应，那么它的成分现在来说，它是以多糖为主的，另外有一点雷丸素是一种蛋白酶，都不是毒性成分，没有发现有毒的化学成分，临床上也没有发现明显的中毒，但是从《神农本草经》一直到我们的教科书，所以有的临床医生搞不清这个问题，在处方里面写雷丸的时候，胆战心惊地不知道要写多少克，好象写个三、五克，这个就是有毒的药，到底什么后果，心中无数，实际上呢，严格讲起来，我们应该认为它是一个无毒的药才对，每一次服用散剂服到二十克以上没有不良反应，可能服人参都有不良反应了，但它这个药没有，但不能老是认为它有毒，所以在我们现在这个书上，雷丸的毒性取消了，没有再认为它有毒，另外白花蛇、蕲蛇，蕲蛇是一种毒蛇，而且是剧毒蛇，那么它的毒，主要是在它的毒牙里边，毒腺里边，那么这个蕲蛇，是一种白花蛇，如果咬伤人的时候，那肯定严重的中毒，但是我们作为中药材用的白花蛇，去掉了头部，没有毒腺，没有毒牙，而且这个蛇毒干了以后，尤其是在口服的情况下，又要煎煮，又要作为汤剂煎煮了口服，就是有这个蛇毒，它都已经没有什么毒性了。那么这个大毒呢，是说明这个毒本身就是一种大毒的蛇，但是药材里面没有头，毒性的成分完全没有了，而且用的是它的肌肉，肌肉部分炖来吃都是随便吃的，这个没有毒性的，所以从唐代开始，这个白花蛇就写明有毒，有的甚至写有大毒，也是一直保持在现在的教材上，我们这一次也是把这个白花蛇的有毒去掉了，所以我们很多文献上记载的这个有毒、无毒，很多需要重新加以认定，我们不能固步自封，完全（按照）前人的。尤其是我刚才前面讲到了古人认识最清楚的是急性中毒，因为突然间发生，症状很典型，那么它把它记载下来，少量的长期的久用，慢性中毒，尤其是对一些脏腑功能，比如说对肝肾功能，这样的一些影响，这种潜在的毒性，可能在中药的文献记载当中，往往是一个薄弱的环节。所以这个中药的慢性毒性的问题，要加强研究，增强中药应用的科学性，那么正确对待这个中药毒性的（态度）就这样几个方面，我谈了四点。然后在这个教材四十页的最后一段，谈到了这个二十世纪六十年代以来，许多国家建立了药品安全委员会，实行了药物不良反应的监测报告制度，那么我们国家呢也高度重视，也在一九八七年，我们国家卫生部，也成立了药品不良反应的监测中心，也要实行药品不良反应的报告制度，今后我们的同学学了以后，那么也要遵循这个规定，在临床上如果发现了这个中药不良反应，也要及时报告，互相沟通，这个对促进中药学的发展，保证临床用药的安全非常重要。那么我在下面呢，就补充一点关于这个中药不良反应方面的一些常识，这个是供参考，这个教材上没有，什么叫作不良反应？根据世界卫生组织的定义，药物的不良反应，是指药物在常用剂量下，在常用剂量下这个很重要，它应该就用这么多的量，常用剂量下，用于预防、诊断或治疗人类的疾病或用于调整人体生理功能时，产生的非预期反应，它的核心就是药物在常用的剂量下，产生的非预期反应，这个用来可以用于人类的预防、诊断、治疗或者调整生理功能，不管作什么用，意思就是只要是作为医疗用，所以超过了常用量，本身就是中毒量，这象人参用40克，这个它本身就不属于不良反应范畴了，本身就是乱用药，所以要把这个定义鉴定清楚，是在常用量的情况下出现的，才属于这个不良反应的范畴，不是任何剂量乱用都这样子对待，我们要把它区别开来，这是关于定义。那么这个不良反应，有哪些类型呢？就是不良反应的分类，第一个不良反应主就是副作用。一种药物往往具有多种药理作用，在正常用法和用量的情况下，伴随其治疗作用的同时，另一些作用可能引起一些与治疗目的无关的不良反应，这个称为副作用。就是一个药有多个作用，在用其中的一种作用的时候来治病，另外的作用，它也显现出来了，发生的与医疗无关的这种反应，就叫作不良反应。比如我上次也是举过大黄有泻下的作用，如果我们大黄用来调经，妇女的月经不调，大黄就能活血调经，那么同时它产生了腹痛、腹泻，这个腹痛、腹泻，就是大黄的不良反应。这个副作用，不良反应当中的副作用，它本身有这个作用，但是对于这个个体来说，它不需要，当然对于便秘的患者，产生了泻下，或者需要通过泻下来排出了邪气，它就不是副作用，所以副作用和治疗作用，是相对的。需用发汗的，那么用麻黄发汗，它就是个治疗作用；不需要它发汗，引起汗出过多就是个副作用。比如中药里面有一个药，洋金花，这在止咳平喘药里面，那么洋金花用量大了，就能引起患者昏睡，如果说要把它作为麻醉使用，在手术的时候，那么就是要病人不知知觉，这个时候引起了病人这种昏睡它就不是副作用，如果不是这种情况，那它就是一种副作用。所以第一个是副作用，第二个是毒性作用，那么根据这个世界卫生组织这个界定，药物引起人体生理、生化的异常变化，或器官、组织结构的病理改变的危害作用，称为毒性作用，也叫毒性反应。药物引起人体生理、生化的异常变化，或器官、组织结构的病理改变，这种危害作用把它称为毒性作用，也叫毒性反应，那么这个我们前面讲了，因为这个超过了它的常用量，是中毒量马上引起的，这个叫急性中毒。小剂量，缓慢的积蓄、慢慢形成的，导致的叫慢性中毒，这个就不再说了。

　　第三变态反应，不良反应第一、第二毒性反应，第三变态反应。变态反应呢，就是有的用药者，经过某种药物治疗以后，就出现了过敏，以后再接触到这个药的时候，它（原）有的这个抗原体，和这个药物再结合就造成这个组织的损伤或生理功能的紊乱，这个就叫变态反应，这个可能今后在西药里面要学，这个大家简单的知道，就是原来用过这个药，产生了过敏，再用这个药的时候，它就发生变态反应，这是第三。第四，特异质反应，就刚才我们举的砒霜，一般的人用十毫克，没有什么反应。他用1毫克，就引起严重的反应，这个不是过敏，是特异质，特殊体质造成的，特殊体质。比如说我见到一个这样的患者，吃什么食物都好，就不能吃牛肉，吃了牛肉胃就痉挛性疼痛，吃了马上就要痛，那就是个特异质，这是第四。第五，药物的依赖性，这个药物的依赖性呢，就是有些人长期服用某种药物以后，虽然治疗目的已经达到，但总还有继续服用该药的愿望，产生心理的依赖性，这个就叫药物的依赖性，用一种药来治这个病，病治好了，不需要再用了，但他心里面老是要想吃这个药，不吃就不舒服，这种心理上的依赖，叫做药物的依赖性。第六，致癌作用。有的药物长期应用过后，引起机体某些器官、组织细胞的过度增生，可能形成良性的或恶性的肿瘤，那么这个叫致癌，引起了某些组织异常的增生。第七致畸作用，引起畸形，婴儿的畸形，那就是孕妇用了药后透过胎盘，干扰了胎儿的生长发育，引起婴儿的先天性畸形，致畸作用。另外第八一个致突变作用。就在一定条件下它引起了基因的突变，或根本的变异，使这个细胞的结构或功能发生了变化，导致了遗传的缺陷。所以这个不良反应呢就这八个方面，在临床上见到了，现在每一个省、市都有这个药物不良反应的监测中心，都要及时的报告，这个是供大家参考，那么供大家参考的这个第二个问题呢，就是对中药急性中毒的治疗原则，那以后我们在讲具体的药，就不一个一个地讲了，因为以后我们要讲的毒药，有几十种，基本上都可以遵循这样一个原则来处理，如果说药物发现了急性中毒以后，首先就要清除毒药，第一就是清除毒药，这个有三种情况：如果这个毒物是吸入性的，通过鼻腔吸入的，那么马上就要让这个中毒者要离开现场，因为这个周围的空气当中肯定迷漫了这个毒物，马上要离开现场，然后就要对呼吸道要进行清除，把呼吸道清洁清除它的分泌物，保持呼吸道的畅通，或者吸氧，这个（是）对于吸入性的气体性的急性中毒。如果是皮肤接触性的，那么就要迅速地去掉衣服，然后用清水反复地冲洗这个污染的部位，这个是接触性的。如果是食入性的，通过口服食入性的，马上就要催吐、洗胃、导泻这样子一些方法，这是第一清除毒物。第二阻止毒物的吸收，要阻止毒物的吸收，或者减少毒物的吸收，这个主要是指的食入的，经过口食入的，那么一般呢，比如马上在催吐洗胃以后呢，（灌服）蛋清、牛奶、活性炭，或者这个花生油，马上灌服，让它保护胃黏膜、减少这个毒物通过胃肠的吸收，阻止也就是减少毒物的吸收，第三呢促进已经吸收的毒物的排泄，大量的饮水，最有效的就是输液，同时用一点利尿剂，通过尿液迅速地排出。第四就应用解毒药，那么中药当中呢，那么甘草、绿豆、土茯苓啊，这一类它都有比较广泛的解毒的作用，可以煎汤喝，甘草、绿豆、金银花、土茯苓等等。那么西药当中呢，有很多这个特异性的解毒的药，那么不属于中药的范围，今后在学西药的时候，大家可以在这方面增加一些常识，最后就是对症处理，那么这个毒物造成了机体的这个损伤以后，它要表现出不同的症状，然后针对这个症状，如果是呕吐的，就止呕；腹泻的那么就止泻；那么烦燥不安的，那么就使用这个镇静剂，让它安静，如果说小便不通的，那么就利尿等等对症来处理，那么中药的急性中毒的救治的原则，基本上就是这个五个方面，供大家参考。

　　我们前面学了中药的性能这一章，有一些问题呢还要引起这个高度的重视，前面已经强调了这五种性能是主要的，不是性能的全部，这五个性能，它是从不同的角度，对药物的功效或者药物的作用，进行高度的概括，所以它们互相只能从一个侧面，来反应药物的特征，所以我们临床用药的时候呢，要把尽量多的药性把它综合考虑进来，过去我们常常强调的是性味合参，当然性味必须合参，它是最重要的。在性味合参的同时，还要把其它的性能因素考虑进去，这样药物使用就更加准确。另外这个性能之间互相是平等的，任何性能都不能作为对另外一个性能的确定依据，它的确定依据都是功效，都是作用，这一点要注意。第二点呢药物的性能和药物的功效，是两个不同层次的概念，不能把它混淆起来，这一点古人就有体会，比如说徐灵胎，清代的医药学家，很有名的。就说这个同一热药，附子之热和干姜之热迥乎不同；同一寒药，石膏之寒和黄连之寒迥乎不同，如有误用，祸害立至。同样是热性的药，同样是寒性的药，为什么误用了会产生危害呢，那就是因为功效不准确。所以性能不能取代功效，在当代中药学当中，我们的知识结构的核心是功效，而不是性能，所以我们今后学习各论的时候，要学好每一味药，要以功效为核心，功效掌握了，性能自然就能够掌握，应用当中的主治，也会迎刃而解，那么我们在讲各论的时候，大家会深有体会。所以我这里只是告诉大家，这个性能和功效是不同层次的概念，不能用这个性能来代替功效，现在在很多方剂解释的时候，常常用性能来代替了功效，比如说小清龙汤里面有五味子，那么解释五味子因为它酸能收敛，就能防止辛散太过，实际上就是用性能来取代了功效，为什么呢？为什么你要太过，你能不能把辛散的药用少一点，不用它太过，比如我今天午餐在餐馆里去，我只能吃四块钱的菜饭，就从营养学和我这个饱腹感都是很舒服的，营养也够了，我没有那个必要去用一百五十块钱点一桌的菜，吃不了我就把它吐出来，然后就涌吐，这个就防止太过，其实这个没有自圆其说，关键是五味子在小青龙汤里面起什么作用，没有人去研究，其实这个非常值得研究，当然这个因为涉及到方剂的问题，我有我自己的看法，这个五味子在小青龙汤里面，它有很多特殊的作用，当然这个是题外之话了。另外前人在总结性能的时候，每一种性能只是从一种功效（概括），不是全部功效。比如说麻黄，它的辛散，那么主要是它的发汗解表的作用，绝不是从它的利尿这个功效当中，总结出来的，那么我们说麻黄辛散，那么在利尿的时候，是不是也是辛散，那不一定，归经尤其如此，那么麻黄利尿的时候，你不能说是它归肺经，当然和肺经（因）人是一个整体，不能说毫无关系，但它主要不是肺经。同样的药性也是这样，有的药物把它总结一个寒凉性质，它不是所有的功效都能表现出来，但是我们平时很不注意，比如说冰片往往认为冰片是微寒的，或者凉的，这个是从冰片的外用的应用当中总结出来的，现在我们的书上就说这个冰片微寒，它是凉开之品，冰片用于开窍，没有寒凉之分，它根本不是一个凉性的药，所以认为冰片是个凉开的，本身这个提法就是个错误的。因为总结冰片的药性，是从外用当中来的，不是内服当中来的，象这些问题都是学性能以后，需要引起高度重视的，今天就讲到这个地方。

第十四讲　中药的应用：中药的配伍（一）

请同学们翻在第42页总论的第六章，也是总论的最后一章，中药的应用。在这一章里面主要介绍四个方面的问题，就是中药的配伍、用药禁忌、中药的剂量和中药的用法。根据教学大纲，前面两个问题，就是中药的配伍和用药禁忌属于掌握的内容，所以要更加重要一些。后面的两个问题，中药的剂量和中药的用法属于熟悉的内容，但是这些内容对于临床医生都是很重要的关于中药应用的知识，实际上都应该给予足够的重视。

　　下面我们介绍第一个问题，也就是第一节，中药的配伍。我们从中药的使用的历史我们都知道，中药的最早期一般是单味药的使用。在单味药使用的过程当中，就发现有一些不足的地方。一般的单味药它的作用强度都有限，就是它的力度，临床上有的病情比较重的时候它常常觉得药力不够，也就是一般说的药不及病，达不到预期治疗的效果，所以就需要来增强单味药物的作用强度，后来呢就通过配伍的方法。另外这个单味药尽管中药有的说一味药就是一个小的复方，它不止一种功效，至少都是两种，或者三种功效，但是人的疾病或者说这种证候有时候是非常复杂的。这个药物尽管有不止一种功效，还不能完全适应这个病情的需要。那比如说感冒风寒以后，可能就会出现头身疼痛，或者出现咳嗽气喘，他有很多的症状，如果这个单味药它可能只有发散表邪的作用，或者就没有止咳平喘，不能缓解咳嗽气喘的症状。有的可能也没有明显的止痛作用，缓解头身疼痛的效果也并不理想。有的可能兼有止咳平喘，那么它止痛的效果并不强。有的可能兼有止痛，但它没有缓解咳嗽气喘这样的一些功效，所以它不能全面的适应这个证候或者患者病情的需要，这也是单味药不足的地方，也需要用另外加一些药来使它能够全面针对证候而适合病情的需要。另外有的单味药呢有一定的毒性，或者常常出现不良反应。这个在实践当中慢慢的发现也可以通过配伍来降低或者消除一些药物的毒性或者不良反应。所以这样呢，中药的临床应用就由以单味药为主进入到复方的使用。那么复方的使用呢，就涉及到一个配伍的问题，所以首先呢我们要了解什么叫中药的配伍。配伍，配就是配合、组合的意思；伍呢，最初的本意是部队，队伍，就好象组成一支军队，它不是单一的一个。所以从中药的配伍来说呢，就是两味或两味以上的药物组合使用，这个就叫做配伍。把两味或者两味以上的药物组合使用，这就叫做中药的配伍，或者就叫做配伍。关于中药的配伍在《中药学》里面要介绍，今后《方剂学》里面也要介绍，但是这两门课程当中，研究的中药的配伍的角度不一样，它的内容也不一样。《中药学》里面的配伍呢，是研究的药与药之间，主要是两味药之间，它互相组合在一起，使用以后会出现怎么样的一些情况，在它的毒性或者功效方面，有怎么样一些相互的影响，它是一种任意的关系。而《方剂（学）》当中研究的配伍它是对一个特定的处方，这个处方它是根据病情的需要，根据治法的需要把一些药物有机的组合起来。那么在《方剂》里面研究的配伍呢，是在研究这个方里面的药物它们之间的相互关系，以及这些药物对于它们所要治疗的病证之间的一些相互的关系。它是根据特定的临床需要，是研究方剂内的。这两者它的出发点不一样，所以我们在《中药学》里面讨论这个配伍并不涉及具体的方，这个方里面这个药它的关系怎么样怎么样，而且我们是讨论的任意的两味药物组合在一起它会怎么样，这里就是说明一点。在第一节里面呢，有三个问题。第一个问题是配伍的目的，第二个是配伍的关系，第三个是怎样正确对待各种配伍关系，比较重要的是后面两个问题，尤其是第二个问题是这一节的一个核心内容。那么第一个问题呢，相对较简单一些，也容易理解和记忆。就是配伍的目的，也就是说中药为什么现在很少单味使用，要把它组合在一起，要组成复方，要配伍使用。根据我刚才讲的，中药单味使用有很多不尽人意之处，有它的局限性。这个局限性呢一个就是单味用常常可能药力不够，或者说不能完全适应病情的需要，或者容易出现毒副反应。针对这种不足，通过配伍那就是来解决这三个不足的地方，对它进行弥补，所以这个配伍的目的概括起来就三点：一个就是增强作用，提高临床疗效。比如说我们刚才讲这个外感风寒，就是如果出现了咳嗽气喘、头身疼痛，我们就把两种以上类似的发散风寒的药物组合在一起，比如说麻黄和桂枝，今后羌活与防风等等，这方面呢它可能就会作用增强，在发散表邪的时候。另外呢，就是全面适应病情的需要。因为病情是复杂的，单味药往往没有那么多的功效。另外一个就是降低毒副反应。这三个目的与炮制的目的从文字上来讲是一样的，从目的来说也是一样的，只不过一个是通过炮制的方法，一个是把药物组合在一起的方法，可以说是异曲同工，它们最终的对于临床在应用当中最终的目的是一样。我们前面说这个炮制的时候，炮制的第一个目的就是增强药物的作用，提高临床疗效。它通过比如说把药物切片，或者把它粉碎，便于煎煮，使有效成份能够充分的溶出。或者说加上一些辅料，对药物进行炒，或者炙，或者通过其他一些炮制的手段，使这个作用增强。除了炮制能够增强药物的作用以外，把类似的药物，有类似功效的药物组合在一起来增强，这是更加重要，可能比炮制增强作用更加明显，但是它的表述的文字上是一样。第二个呢，炮制也是降低毒副反应。这个配伍也是，比如说前面我们说乌头附子有毒的需要炮制，炮制一般都是要用加热的方法，有的也要加一些辅料。有的辅料本身就是药物，也相当于就是配伍了。比如说附子有毒，和干姜一起，可能附子的毒性在煎煮的过程当中就有所降低。前面我们也讲过麻黄如果说（用于）肺热喘咳有汗的，它的温散发汗的作用可能就成为一种副作用，这个时候如果是配伍石膏，对肺热的喘咳它的副作用就不容易表现出来。通过配伍就降低了毒副作用，一个是毒性作用，一个是副作用，保证了临床用药的安全。另外就是全面适应病情，那么炮制里面呢，说的是改变了它的性能功效，它可以扩大临床的应用范围。但是配伍呢，它是通过不同的药物组合在一起，它可能有的药物它治疗一些兼证，比如说刚才讲的感冒，它一般要发散风寒，风寒感冒需要发散风寒，有咳嗽的，有痰的加一点化痰药。比如说麻黄，尽管它能发散风寒，也有止咳平喘的作用，但是如果外感风寒了以后咳嗽气喘，而且痰很多，那麻黄本身没有祛痰的作用，或者说祛痰作用很不明显，那往往可能就是在复方里面加上半夏这样一些祛痰的药，这个针对性就更加好一些。所以配伍的目的和前面的这个炮制的目的结合起来，很容易记忆，理解也不困难，所以我们就作这样很简单一点介绍。

第二个问题，配伍关系。配伍关系的第一段，就是42页到43页，这一大段当中大家重点要理解的一个术语，一个名词术语，就是七情。这个七情是《神农本草经》在序列当中，首先就提出来了药物有七情，那么什么叫做七情？什么叫做七情就是在43页的第二行，一般认为七情是单味药的应用同药物之间的六种配伍关系的总称。如果我们要用一个数学的等式来表述的话，七情就等于单行加配伍关系。单行呢一般理解就是单味药使用，单味药使用它不存在配伍，所以它不是一个配伍关系。另外有六种配伍关系就是我们下面分别要介绍的相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。这六种配伍关系加上药物的单味应用，这个等于七情，一般是这样认为的，但是在实际上呢，可能《神农本草经》的本意七情就是七种配伍关系。由于目前一般公认的是前者，就认为七情等于单行加配伍关系。从历版统编教材，我们过去使用的每一本教材上都是这样来解释的。这个在人们心目当中已经成了一个固定的这么一个解释了。在其他教材以外的中药书呢，在当代也普遍都是这样认为。但是实际上我们通过对文献的考查，尤其是对《神农本草经》原文的研究，就是我们书上说的，实际上七情中的每一情讨论的都是药物相互作用，相互影响的效应。也就是说，实际上七情就是七种配伍关系，这一点我们仅供同学们参考。因为为了和其他的中药教材完全吻合，所以我们首先要求同学们还是首先掌握的还是这个七情等于单行加上配伍关系。为什么七情又是七种配伍关系呢？下面我们介绍了单行以后对这个问题可能就有进一步比较全面的一些了解，但这仅供大家参考的。下面我就把这七情的每一情，每一种情况说一下，还补充说明一点，在中医药学当中有两种七情，一个是在中医学基础里面，所谓的七情呢是人的七种情志变化：喜怒忧思悲恐惊，这样七种情志变化，一般简称就是说七情。我们这里一般叫做中药的七情，前面加上一个定语，指的主要是研究配伍为核心的一个药性理论方面的问题，所以要把这两个七情区别开来。

　　下面我介绍每一情，就是每一种情况，第一个单行。单行就是到目前为止，一般都是认为单行就是用单味药物治病，就不进行配伍。这个也就是李时珍所说的“单方不用辅”，就是不用其他的药物来辅助，来配合，自己使用，最早对单行进行解释是明代比李时珍稍微早一点的陈嘉谟，他在《本草蒙筌》里面就说：“单行者，不与诸药共剂而独能攻补也”。不与其他的共剂，就是不配伍，用一味药来进行祛邪或者补虚，就是能攻补，他举了例子，比如说独参汤只用人参，独桔汤只用桔梗。独参汤用于治疗元气虚脱，或者其他的气虚证；独桔汤呢是治疗咽喉疼痛，用来利咽的，是这样的一个方剂，所以这个很容易记。单行现在一般认为就是用单味药治病，实际上最早的使用我刚才讲的是用的单味药，就是在当代临床当中也有用单味的，在一些方书上也有记载。比如刚才陈嘉谟举了两个单独用的例子，独参汤这是影响很大的了，用来治疗元气虚脱的时候，为了更好的发挥人参益气救脱，不要受其他药物的牵制，所以在临床上是经常使用，在古书上比如说比较单纯的肺热咳嗽，用黄芩一味药，就叫清金散。比如说阳明经的头痛，单独的用白芷一味药，比如叫都梁丸，作成丸剂，这都是一些比较重要的古方，它也有这种使用的情况。我们在教材书上有一个几行，一段很小的字就是阐述我们一个新的观点，这个新的观点呢就是供大家参考，我们刚才讲的，就是我们认为这个在《神农本草经》当中所讲的单行，并不是用单味药治病，也是一种配伍关系。因为《神农本草经》在序列当中，它在提到药物有七情的时候说：药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相杀者，有相恶者，有相反者，凡此七情，合和视之。关键在后面八个字：凡此七情，合和视之。那么这个合和呢就是配合的意思，因为当时还没发现配伍这种词汇，把药物的组合称为配伍是后世，在当时就把药物之间的组合就叫做合和，就是有配合、配伍的意思。当时它就是说在药物配伍使用的时候要考虑这七种情况，它把单行和另外的六种配伍关系是等同，都作为配伍来对待的，所以认真理解本经的原文，它的原意，它和其他的六种配伍关系应该说没有区别，都是属于合和的范畴之内，都是属于配伍的范畴之内的，所以这个是从本经的原文我们可以这样理解。当然另外还可以一些旁证，在五代的时候，就是残唐时期有一部本草，就是韩保昇的《蜀本草》，《蜀本草》它对《神农本草经》当时的这种七情的药数有一个统计，在《神农本草经》里面，哪一情有多少种药，那么它的统计当中就是单行者有七十一种。

　　如果说这个单行是单味药使用，不进行配伍，那么在《神农本草经》的三百六十五种药，哪一种药不能单行呢？为什么只有七十一种单行呢？这个不能不使人产生疑问，因为药就是从单味药应用开始的。韩保昇当时很可能是见到了本经的原文，但是我们现在见不到了，而且就连韩保昇的《蜀本草》他怎么统计，有没有提到其他的，我们现在也是从一些间接的资料找，因为《蜀本草》现在也没有传下来，但是它对本经的七情的药对统计这个数一直都流传在世的。单行者七十一种，这个就只能有另外的理解。我们觉得这个单行应该怎样来理解呢？这个单行就是两个药配伍在一个方里面互不影响，互相不影响，双方既不增强作用，也不降低作用；既不增加毒性，也不降低毒性。这种情况在复方里面会不会出现呢？应该说是会出现的。比如说两个药在同一个方里面，它互相不干扰，都没有关系。比如说有的文献上提到了保和丸里面用了连翘，连翘和其他的消食药，保和丸里面大量的是消食药。消食药可能没有增加连翘的清热作用；也不降低连翘的清热作用，也不增加。当然连翘也不增加，也不降低那些消食药的消食作用。就是说连翘和那些消食药应该是一个互不相干，互不影响。另外比如说还有其他的一些方子里面，也可能有这样的情况，如果我们仔细的研究可能还会发现很多类似的这种情况。比如说枳实导滞丸当中的泽泻，可能和其他药物之间也有这种情况，它既不增加其他药物的行气导滞，也不降低，但它本身的利尿的作用，清利下焦湿热也不受其他药物的影响。这个呢可能比较符合本经的本意，这个单行就是药物在复方里面互不影响，互相没有影响。这个呢，还可以找到一个旁证，就是在《汉书》里面，《汉书》里面呢有这样一个记载：帝分遣使者微服单行。帝就是当时的皇帝，可能是汉武帝；分遣使者，分别的派遣，分遣使者，分别的派遣使者。首先我们注意这个分遣，肯定不止一个，至少是两个或者两个以上的使者，分别派遣到某一个地方去。比如说派到这个省那个省，我们现在同时派了一批使者，或者同时派到北京市，他不止派一个人，派两个，三个，才能够叫分遣，分别派遣，增强了什么呢？去微服私访，微服就是我们现在微服私访，就是不打招呼，不给下面的官员，不让人知道他的身份去体察民情。这个微服的过程当中要求要单行，微服单行，那么这个单行的意思怎么理解呢？就是说这些同时派出去的使者之间他们不互相联系，分别只对皇帝负责任，对皇帝汇报下面的情况，他们之间可能互相不认识，也互相不知道，更不能互相沟通。就相当于我们在一些电影啦，电视里面看到过去那个战争年代一些特工，上面有一个总的头目，下面哪怕两个特工在平时生活当中密切接触在一起，互相都不知道对方的身份，所以对他们所干的工作互相没有影响。各干各的，分别收集的情报分别向上面汇报。所以这个在《汉书》里面，《汉书》是汉代的，《神农本草经》成书也在汉代，在同一个历史时期，我想他们用的单行可能在词义上应该是有相同之处。所以从刚才《汉书》的一句话：分遣使者，不止一个，两个以上同时出去，但是他们是单行的。这个可能在一个处方里面比如说开了几味药，就相当于皇帝分遣了两位使者，这两位使者他们服用到进入人体以后去，是单行的，各干各的，自己有什么功效就发挥什么功效，双方没有什么影响，没有什么联系。这个我们可能需要进一步的从实验研究得到证实，从理论上是完全成立的。另外呢，李时珍说单方不用辅，把这个单行等同于单方，这个是不对的。我们都知道过去经常称什么单方，或者有的书就叫单方，书名，所谓这个单方呢只不过是简单的单，不是单一的单。单方绝不是一味药，绝大多数的单方都是两味或者两味以上的药，所以清代的徐灵胎就说：单方者药不过二三味，只不过二三种，有的或者药不过一二味，只不过一二种，也有这种说法。就说药比较少而已，比较简单，但绝不是单一的，所以单行不等于单方。根据上面我举的这些例子，或者加以一些说明，就是一个问题，就是想证明单行也是一种配伍关系。但是我们现在在学习书的时候，就是为了和其他的教材保持一致性，所以我们只要求大家记这个单行仍然是用单味药治病。就和目前普遍的认识同流，是不是真正就是单味药治病呢？我们可以把它理解成后人的一种发挥，在当前已经界定为了一个单味药治病。当然用单味药治病也是客观存在的，也是药物应用的情况之一。这个理解有它一定的道理，也有它一定的实用性，也在很大程度上符合实际的。但是《神农本草经》原意究竟是不是这样呢？应该商榷，我刚才已经发表了我的观点，我认为至少《神农本草经》当时它认为单行是一种配伍关系，我下面谈的一些就是举的一些例子来证明，来说明，我想应该说还是能够成立的。这是关于第一个情况，第一种情况，单行。

第二个，相须。相须在有的古代文献当中也把这个须字写成需要的需，但是那种使用比较少一点，其实应该是相通的。在一般的文献当中都是我们现在教材上这个必须的须，那个需要的需在过去文献上也是有出现的。我们书上讲相须就是性能功效相类似的两种药物配伍使用，我们一般都是讨论两种药物之间，虽然我们这里没说，只是说的性能功效类似的药物，一般说是类似的两种药物，当然也可以多种，但是两种最简单，讨论起来最方便。配合使用可以增强某种或者几种治疗效应，也就是增强功效，增强它的治疗作用就是增强功效，增强作用都一样。这个增强可能是只增强其中的一种，也可能不止一种功效，这样的配伍叫做相须，就是有明显的增强作用的效果。另外呢，这个配伍的两种药物是相类似的，所以这个就是李时珍说的：相须者，同类不可离也。什么叫相须呢？首先同类，就是在性能功效方面有很大的相似性。现在我们按功效分类的中药学当中，它基本上在同一个章节里面，一般就叫做同类。不可离也，就是这两个药配伍在一起可以产生意想不到的，或者不是简单的，相加的一种增效的效果，所以才称为不可离。我们现在怎样来简单的判断这个不可离呢？那常常就是有些名方，在名方里面两味药常常都作为方里面的重要的药物在一起使用。比如说我们今后学习麻黄汤，麻黄汤里面的麻黄、桂枝都属于发散风寒药，在麻黄汤里面它们不可分离，同时使用，那么认为麻黄、桂枝是同类不可离的。银翘散里面的金银花和连翘，桑菊饮中的桑叶和菊花，比如说大承气汤当中的大黄和芒硝等等，在当前我们都是这样认识。同类一般在同一个章节，不可离，很多很有名的方剂作为背景，作为支撑，因为名方长期的应用，它们组合在一起，就能够收到很好的治疗效果，明显的增效的作用，这个是相须的问题。但是在《神农本草经》及其以后很长的时间之内，我们现在所见到的当时认为是相须的药对，在当时尽管《神农本草经》提出了药有相须者，但是在具体列出的配伍的药对的时候，它没有提到什么药和什么药是相须，而且只是说什么药配什么药良，良好的良；或者什么药得到什么药良。在《神农本草经》当中有少数这样的药物，实际上就是一般认为都是指的就是相须。在当时所谓的这些相须的药对当中，它强调的是一个明显的增效的这样一个效果，往往并不是同类的。在古代的相须的药对当中，往往不是同类的药。我们现在实际上是对《神农本草经》的一种发展，这样大家来认识这个相须，在学习的时候就比较方便。但是严格讲起来，判断一个药对是不是相须，最主要的应该在不可离。为什么不可离呢？它可能作用明显增强，也可能产生了一种新的是单味药物所没有的一种功效，是用其他的药物都不能取代的。所以有的时候这个相须就用了需要的需，互相需要，互相必须。就说的临床上要达到这个效果，必须这样子配伍，这个才是关键。比如说有人作过药理实验，全蝎和蜈蚣，今后的息风止痉药中要学，都有抗惊厥的作用，它以抗惊厥作为一个药理指标。就是说这两个药各用0.5克的时候，组合在一起，它的抗惊厥的作用相当强，得到的药效结果相当强。如果说单独用，用1克蜈蚣有一点微弱的抗惊厥作用，用1克全蝎甚至于没有发现明显的（抗惊厥作用），而这两个药如果它们单用只用一半（0.5g）也没有这种作用，它就是在等量的时候配伍，这个就不是简单的两个药相加，比两个药的功力加起来，就是一加一大于二这么样一个效果，这种增效，所以它不可离。可能配伍其他的药它就不能大于二，这两个药配伍在一起就大于二。当然也可以这样理解，比如说我们今后要学桂枝汤，桂枝汤里面桂枝和白芍配伍在一起，它对于营卫不和，它能够调和营卫，产生了一种新的功效，它互相需要。其实它也应该是一种相须，可能桂枝配其他的药，或者芍药配其他的解表药都不能达到调和营卫的效果，就只有这两味药它们互相需要，互相必须这样子组合。但是桂枝和芍药（白芍）不是同类，所以古人对于相须不强调同类，只强调必须组合在一起，不可离，这个非常有道理。当然这个相须怎么定量，它是明显的增加了，有很多难度，我们现在教材上这样规定，同类不可离，它操作起来比较简单，大家学习起来只要是有著名的方，又在同一类的药当中，但是这个有两方面的问题。一方面的问题就是刚才讲的有的并不同类，但是它仍然是相须的，我们可能就会忽略掉，有悖于《神农本草经》的原意，这种情况可能还是比较多的。另外呢，同类的药常常在一起，它未必一定都是相须，可能有的就是简单的相加。总之真正什么叫相须，怎么样来客观的判断，应该说还有很多工作需要做。但是我们在初步学习的时候，我们只要求同学们作一个简单的了解，就按照教科书上，我作的补充可以不同类的，供参考。实际上呢，就是在我们要学的药当中，由于分类是人为的，是相对的，有的从这个角度来说它是同类，从那个角度来说它不同类。比如说一般人们认为知母和黄柏是一个相须的药对，在降火滋阴的时候是相须的。但是如果说大的清热药，那么知母黄柏都在我们各论的第二章，就是第八章里面，从这个角度来说它们是同类的，都是清热药。但是清热药里面又有不同的小类，知母在清热泻火药，黄柏在清热燥湿药，如果从小类来说，它们就不同类，但是这个往往也可以认为相须。比如说枳实和厚朴，象大承气汤这些方里面，消除痞满腹胀，痞胀，是一个相须的行气的药物。但是现在的厚朴我们分类分到化湿药，枳实在行气药，两个不在一章。好象是不同类，但是厚朴也有很好的行气作用。如果我们把厚朴改变它的归属，把它放在行气药当中完全可以，那么这个枳实和厚朴就是同类的了。这个同类不同类完全是人为把它这样子造成的，所以这个分类是人为，是相对的。所以真正要判断是否是相须，严格讲来还是应该说他最终的药效是不是不可分离。离开了就达不到同样的效果，这个是关键。我们记忆的时候以李时珍那句话还是很好记的，同类原则上是适合的，我们现在至少是这样认识的。

　　第三个，相使。相使呢就是在性能功效方面有某一点，或者某一些共性的两个药配伍在一起，以一味药为主而以另一味药为辅，用辅药来提高主药的疗效，这种关系称为相使。这个使有使用，指使的意思。这个配伍关系有明显的主次关系，前面的相须在解释方义的时候可能也有主次，但那个主次不是很明显。比如说这个白虎汤，今后要学，里面有石膏、知母，一般认为是相须的，在清热泻火方面。那么石膏、知母究竟谁是主，谁是辅，历来就有争论。我们现在或者今后要学的方剂，一般认为石膏是君药，而知母是臣药。那么君臣之间就有主辅关系，又有主次关系。但是《医宗金鉴》在分析这个方的时候，它认为知母应该是君药，石膏应该是臣药。实际上造成的这种现象，就是它们的主次是很难区别的，是人为，是相对的。比如说银翘散，银花、连翘在方里面都作为主要的药物，这个往往不去区别它。四物汤，当归与熟地，在方剂解释的时候常常认为当归是最主要的，实际上要看这个方用于什么样的证候，如果是用于调经，又有瘀血疼痛，这种血虚证当然应该以当归为君药，熟地作为辅佐。但是如果血虚证是偏于阴血亏损，血虚兼有阴亏，那么比较宁静的，熟地应该成为四物汤的君药，反之当归就应该处于一个次要的地位。也就是说相须的药对它这个主辅关系比较次要一些，很不明显。相使的主辅关系呢很典型，其中有一个药就是最重要的，就是主药。另外一个药无论如何它也不能成为主药，主辅关系明显，这个也是一般的增强作用，它不是一加一大于二的关系。我们书上举的例子，比如说用治疗气虚水肿，黄芪是一个补气的药，补气作用很强，又有一定的利水作用，当然以它为最主要的药物，加一点茯苓，茯苓也可以利尿，就是在利尿这一点它有协同作用，能够增强黄芪的治疗作用。所以黄芪和茯苓的配伍之间属于相使的，当然这个相使的配伍关系在今后方剂当中见到的大量的应该说都是一个相使的关系，很容易举这方面的例子。比如说麻黄汤治疗风寒感冒兼有咳喘，里面有杏仁，杏仁就是麻黄的使药。麻黄针对风寒外感，对病因病机有很强的针对性，同时又有止咳平喘的作用。杏仁呢，仅仅是在止咳平喘方面与麻黄有一点相似性。以麻黄为主的同时治疗风寒的喘咳，起一个辅助的作用。象这一类的，比如说在很多方当中的甘草，可能都是起一个很次要的辅助作用。比如说有一个金银花汤，金银花和甘草治疗热毒疮疡肿痛，以金银花作为清热解毒消痈肿的主药，加一点甘草在里面，协助金银花，甘草在这个时候成为金银花的一种使药。

这个相须和相使它们的相同的地方都是增效，配伍的目的都是为了增强作用，增强疗效。不同的一个是主辅关系是不是非常明显，另外这个增效是不是一定不可离。相使的药往往可以用其他的来代替，而相须的一般是很难代替的，这两个是属于同类的，所以经常相须相使并提。严格讲来，在古代的这些文献里面，相使也有同类的药。在文献当中，我们现在看来是同类，但它认为是相似，可能它就是增效。这节课就讲到这个地方。

第十五讲　中药的应用：中药的配伍（二）

中药的禁忌（一）

关于配伍关系我们介绍了前面的三种，单行、相须、相使。第四是相畏，第五是相杀。其实这个相畏、相杀是同一个药对从两个不同的角度来对它进行总结，所以在我们书上我们首先来看第四相畏，是一味药物的毒副效应会被另一味药物降低或消除，这个主要是针对有毒的药。它的毒性能够被对方消除或者减轻的这种配伍关系，当然也可能包括副作用，也是属于这个范畴。我们书上举的比如说半夏和天南星生用的时候，它是有明显毒副作用的。那么生姜呢，可以降低它的这种毒副作用，它尤其对口腔的这种刺激能够使它减轻甚至消除。这种情况，这个有毒的药对于解毒的药而言，就称为相畏，那么就叫做生半夏畏生姜，或者生天南畏生姜。那么反过来讲，是相杀了，就是一味药物能够降低或消除另外一个药物的毒性或者副作用，这个就叫做相杀。从刚才的药对来说呢，生姜能杀半夏毒，或者生姜能杀生的天南星的毒，它是同一个药对。比如说生姜和生半夏，以生半夏为主体，这个就叫做生半夏畏生姜，把生姜作为一个主体，它是减毒的药，那么说生姜杀生半夏的毒。所以有毒的药对于解毒的药而言称为相畏，解毒的药对于被解的有毒的药而言这个就叫做相杀，是一个事物的两个方面。这个为了好记，李时珍也有总结：相畏者，受彼之制也。受彼之制是什么受彼之制？就是自身的毒性或者副作用，就是毒副作用，主要是指的毒性，受到了对方的制约，也就是毒副作用降低了，消除了，受彼之制。那么这个相杀呢，就是“制彼之毒”，制彼之毒也就是能够制约对方的毒性，实际上也是毒副反应。所以前面的相畏的受彼之制，被制的也是毒。这里制也是制的毒，所以相畏、相杀是从两个方面（相对而言）。有两点可以供大家简单参考，第一个相畏和相杀两味药之间，绝大多数可能毒副降低是一方，有毒的是一方，另一方是没有毒的。但是在中药当中，确实也存在双方都有毒性或者副作用，配伍在一起以后，互相能够降低对方的毒副作用。比如说乌头和洋金花，现在研究发现它们比如说对心脏的毒性是不同的，而且两个药配伍在一起互相都要减弱，这个也可以说是洋金花畏乌头，也可以叫乌头畏洋金花。这种情况就比较少一些，就互相存在相畏相杀的，这种情况有。另外一个呢，就是古代包括我们刚才说的韩保昇的《蜀本草》统计的时候，还有其他书的关于配伍关系的一些记载，一般相畏的药多于相杀的。既然相畏和相杀是一种配伍关系从两个不同的角度来表述，它们的数量应该是一样。但是从古到今，各种本草文献上的相畏的药明显的多于相杀。这个就是因为毒有广义的毒，这个广义的毒性实际上现在有的就是不良反应，就是副作用。这就有一个能和毒和相对性，如果在需要的时候，可能就是一种治疗作用，就是能，就是功效。比如说大黄，它的泻下作用对热结便秘它就是一种功效，就是它的一种能。麻黄的辛温发汗，如果是外感风寒，表实无汗，它就是一种功效，而且是重要的功效，就是一种能。如果是大黄对于脾虚便溏腹泻的，这个泻下的作用可能就成为一种不良反应，就称为了一种毒，广义的毒。那么这个麻黄的辛温发汗呢，也可能是一个副作用，也可能是一个广义的毒。那么如果说把这个大黄的泻下作用，麻黄的发汗作用，把它认为是一种能，是一种功效，那么它降低了可能就是我们后面要讲的就是相恶。如果把它作为一个不良反应，作为一个副作用，它可能就属于相畏了。再加上这个畏和恶在汉字的字义上有（是）相通的，在唐宋时期的辞书，比如说《广韵》、《集韵》这样的一些辞书当中，这两个字常常互训，就是互相来解释。比如说解释畏的时候，恶也；恶，畏也。这个我们在汉语汉字的训诂学里面这种解释的方法叫做互训，互相解释对方。比如说我们身体里面有很多孔窍，孔窍并提，实际上窍就是孔，在辞书里面就是互训，孔者窍也。在解释窍的时候，窍者孔也。这两个字它本身字义可以互训，有相通的，再加上尤其是中药，这个毒和能就是功效和副作用，是相对而言的。需要的时候就是功效，不需要的时候就是副作用，就是广义的毒性。根据立足点不同，它就有不同的表述。所以有很多药对在这个本草书里面把它称为相畏，比如说某某药，比如说典型的黄芪和防风，黄芪是能够固表止汗的，防风是能够发汗解表的，就发汗与止汗这一点，它们互相是降低对方的作用。如果你把这个作为一种功效，那么它就是相恶了。如果作为一个不良反应，那么就是一个相畏。所以有的书上说的是黄芪畏防风，有的书上说的是黄芪恶防风。为什么相畏的超过了相杀的药的数呢？就是相畏里面其实有很多是相恶。这样子一来呢，两个的数字不相等。所以有很多人看了《蜀本草》就发生这样的疑问，既然相畏和相杀是同一种配伍药对，从两个不同的侧面来表述，那么它们的数量就应该一样。为什么在《蜀本草》当中相杀的好象只有三十多种，而相畏的有六七十种，具体数字我们可以翻，反正两个是有明显的区别，相畏的远远多于相杀，就是因为这个原因造成的，这个现象需要注意。

第六，相恶。相恶就是一种药的某一种功效或者某几种功效，我们都说的治疗效应，实际上说的是功效，效应是由功效发挥的，被另外一个药削弱或消除，这种就叫做相恶。相恶实际上是降低治疗效应，是治疗效果减弱了。它和相须、相使刚刚相反。相须、相使呢是增强作用，提高疗效。那么这个相恶呢，是降低作用，配伍以后，使疗效减弱了。刚刚相反的，这个称为相恶。相恶呢，如果说在临床上就是需要这种治疗作用，降低了这种（作用），就不应该配伍使用，就需要回避的，这是我们后面要介绍的。在实际当中，这个相恶也是广泛存在的，也是在配伍关系当中，在方剂当中经常出现的一种配伍关系。一般说来，凡是它的药性相反，而作用部位又相同，可能会出现相恶。药性相反，作用部位相同，比如说文献上常常说黄芩和生姜，那么这个黄芩呢，它可以清肺热，也可以清胃热。生姜呢，它可以温肺，也可以温胃。如果说把这两个药物配伍在一起治疗肺热证，胃热证，或者肺寒证，胃寒证，它们的疗效都要受到影响，所以前人就有这个黄芩恶生姜的说法。因为它们的药性相反，作用的部位在很多地方又是相同的，是发生相恶（是）很可能的，就是寒热的药性不一样。另外一种呢，是作用趋向相反，比如说发汗药与止汗药同时使用，双方可能要受到影响。泻下药和止泻药，利尿药和缩尿药，止呕药与涌吐药，这些基本作用完全相反的，配伍在一起，那互相矛盾的，可能会出现相恶。所以在本草学上经常有这一类的，比如说什么牡蛎恶麻黄，牡蛎固表止汗，麻黄发汗，所以它们有相恶的可能性。止泻的赤石脂和大黄，大黄是泻下的，所以文献里面赤石脂恶大黄，一个止泻，一个泻下。另外呢，就是祛邪的药和扶正的药一起，那么扶正的补虚药，它的补虚作用可能会受到祛邪药的影响而降低，也可能发生相恶。一般所说的人参恶莱菔子，可能就是这样子来的，扶正和补虚。另外呢，有些药前人没法解释，从现在来看，可能是这些药的理化性质有矛盾，配伍在一起它产生了反应，而使它某一方面的作用降低，或者其他很多的原因都可能。所以能够导致药物相恶是普遍存在的，也是这个配伍当中非常常见的一种关系。但是这两种药物相恶，是不是所有的功效都全部降低了呢？可能经常不会是全部的降低，比如说就是黄芩和生姜，这两味药都同时作用于肺和胃，可能用来治肺和胃的时候它是相恶的。但是黄芩还能够清少阳热，那生姜它可能就不入少阳，那为什么小柴胡汤当中黄芩和生姜又可以用呢？尽管它的药性相反，在其他的部位相恶了，它一部分的功效降低了，它当然是属于相恶这个范畴的，但不是它所有的功效全部都降低了，不保存下来，它可能其中有一部分功效没有受到影响。这个可能它在用另外的功效的时候，它不一定是相恶的，可能有这种情况，就能解释为什么黄芩和生姜在很多方里面使用，当然还有其他的原因。另外一个呢，相恶的两种药是不是两败俱伤呢？象这个黄芩和生姜，如果都用于肺热证或者肺寒证，用于胃热证，胃寒证，它们双方都不利，都要降低。但是有的时候可能相恶的两个药中一味药它疗效降低了，而另一味药它不但不降低，可能还会有好处。所以陶泓景在《本草经集注》里面就举了一个例子，举的这个例子是牛黄，我们今后要讲，名贵的药，牛的胆囊结石，很名贵的，就是牛黄恶龙骨，龙骨是一种化石，牛黄恶龙骨。但是他马上又（说引）一句话：龙骨得牛黄者良，如果你在临床上是以牛黄为主要的药物，比如说用它来清泻肝热，或者息风止痉，或者开窍，如果同时又使用了龙骨，那可能牛黄的疗效就降低了，所以就（说）牛黄恶龙骨。但是为什么他又要说龙骨得牛黄者良呢？如果把龙骨作为一个主体，临床上用于治疗某种病的时候，如果（加）用牛黄，可能会对它有帮助，还增强疗效，我个人是这样理解的。从现代的研究，这两个药都有明显的镇静作用，龙骨在临床上常常作为镇静安神的药。如果加了一点牛黄在里面，牛黄的其他作用可能都消失掉了，减弱了，不能开窍了，不能息风止痉了，但是它还有一定的镇静作用，这个镇静作用刚好就增强了龙骨的安神的效果。能不能这样理解呢？当然这只是一个猜想。但是我们起码能够说明，这样一个现象的存在。相恶的两个药并不完全都是两败俱伤，其中一方面疗效降低了，另一方面不一定。那比如说人参和莱菔子，在同一本书里面，清代有一本书叫《本草新编》，陈士铎编的，在人参这个药下面就说，人参恶莱菔子。也就是说如果把人参作为一个益气救脱的药，如果说元气虚脱，加了耗气的莱菔子在里面，可能不但要影响人参的益气救脱的效果，而且它本身耗气，可能还要加重气虚的一些症状，元气虚脱的症状。所以以人参为主体的时候，治疗元气虚脱证的时候，那么不能加莱菔子牵制它，这个时候人参恶莱菔子。就是同一本书，同一个人写的，在莱菔子这个药下面：“莱菔子得人参其功更神”。他不是既卖矛又卖盾。也就是在临床上用莱菔子来消食的时候，如果是脾气虚弱，饮食积滞，单纯的用莱菔子可能要更一步耗伤脾胃的气，这对于患者就不是很适合。加一点人参，在消食的同时，既考虑到了脾气虚，又不至于进一步的耗伤脾气。尽管人参的补气作用不能充分的发挥，但是它总要发挥一部分。对于有脾气虚的饮食积滞，在用莱菔子来消食的时候，用了人参比不用人参好，所以就有莱菔子得人参其功更神这样的说法。这个也不是说人参和莱菔子配在一起，在任何情况下都是两败俱伤的。所以（对）这个相恶我们要有这样的一些很灵活的理解。如果把这个相恶降低的作用和副作用（的）相对性的联系起来，有时候降低了作用，刚好为患者的病证所需要，比如说我们讲的大黄有泻下作用，如果和某一味药配伍的时候，它的泻下作用减弱了，那么从概念上来讲呢，对于大黄的泻下它是相恶的。如果对于一个特定不需要泻下的患者，这个实际上就减少了它发生不良反应的可能性。尽管是发生了相恶的情况，但对于这个特定的患者来说，它并不是不可用，但它用的不是相恶，而用的是它的不良反应降低了，应该从这个角度来理解。所以说在配伍禁忌，我们后面要讲，古人笼统的提出了相恶是配伍禁忌，后来慢慢的不提相恶了。就是说实际上看来相恶的很多药，在临床上它并不是没有在方剂当中用，又在大量的使用，但它使用的不是它出现相恶的情况，而是出现了另外的配伍关系，或者（说有）另外的需要的时候，在处方当中出现。这是关于相恶，我们也是作了一些补充，供大家参考。

　　最后一个就是相反。相反就是两个药合用以后，它产生或增强了毒副反应。本身原来没有毒性的，或者没有副作用的，它产生了，这是一种情况。（另）一种情况本身原来有一些（毒性），但是更加明显了，所以它是新产生或者增强这个毒副反应。这种我们今后在十八反当中要重点来讲这个问题。所以前面的这七种情况，除了单行以外，六种配伍关系，这六种情况总结起来实际上后果只有四种，相须、相使是增效的；相畏、相杀是减毒的。增效、减毒、减效、增毒，就这么八个字。在这一部分就涉及到了八个名词术语，大家都要能够解释。七情、单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反，能够把它表述出来，能够达到这个程度，那么就算掌握得比较好了。这是在这一个部分的要求。在这个部分我也想作一点补充，第一个补充就是配伍关系有一定的相对性，这个相对性比如说刚才讲的相恶和相畏，就看你立足在什么角度，你立足于在治疗，要取这种功效的时候就是相恶的。不需要这种功效，它可能就是相畏的。同一个药对，它在不同的情况下，它这个配伍关系不是固定的，是与病情的需要有密切的关系。这种相对性可能有时候现代研究还表现在剂量上，比如说我们后面讲的十八反，一般认为（甘遂）大戟和甘草原则上是相反的，但是当甘草的量很小的时候它不但毒性没有增加，这个甘遂（大戟）的毒性还减轻了，那么这个就成了一个相畏相杀的关系了，就不是相反。同样都是大戟和甘草，或者甘遂与甘草，与两者之间配量的比例，在比例不同的情况下它可能是相反，也可能是相畏相杀。这也有它的相对性。另外比如说炮制，有的是用生品，它出现了这种关系，而用炮制品它出现的是另外一种配伍关系。当然与剂型，有的在这种剂型当中是相恶的，比如说有人发现大黄与黄连在汤剂的时候，大黄的泻下作用要降低，可能就是对大黄的泻下作用在汤剂的情况下可能相恶。但作为丸散剂，就没有这种相恶发生。我们前面说的这些相恶关系它有很大的相对性，不能把它看成是绝对的，它受很多因素的影响，要具体对待，要落实到具体的剂型，具体的剂量，具体的用量比例，具体的证候，最后才能认定。在这种特定的情况下它到底是什么配伍关系，并不是两个药在什么时候它永远都是什么配伍关系。比如还是大黄与芒硝，并不是在任何时候它都是个相须的配伍关系。如果说大黄和芒硝对一个虚寒腹泻的，它就是一个相反的关系了，它毒性增加了，副作用增加了，同样都是这两个药。所以这个非常有灵活性。这个也是中医中药的学习的一个基本方法，是一个精华，都不能把它机械的僵死的来理解。另外呢，这个配伍关系是复杂的，往往两味药之间并不是很单一，配伍关系有复杂性。我们最清楚的今后要学，比如说生姜和半夏，半夏是有毒的，我刚才讲，生姜能够降低半夏的毒性。那么半夏对于生姜来说是相畏的，生姜对于半夏来说是相杀的。但是生姜又有止呕作用，半夏也有止呕作用，两个配伍在一起它又是相须或者相使的关系。所以同样两个药，它这个配伍关系并不单一，是复杂的。这种情况当然不止这一个例子，但这个例子比较典型一些。这是我们这一节当中的第二个问题，就是配伍关系。因为是一个比较重要的理论问题，所以花了比较多一点的时间。

下面这一节的第三个问题，第45页，怎样对待配伍关系，就是正确对待配伍关系的原则。我们临床有这样六种配伍关系，应该怎样来正确对待呢？对于增效的应该充分的利用；对于减毒的，对于有毒的药也要充分考虑；减效、增毒的原则上要避免使用。严格讲就这么三个原则：充分利用增效的；有毒副反应的时候要考虑这个相畏相杀，来降低毒副反应；避免使用相恶相反的配伍关系。如果把这个问题改一个角度来问，怎样对待七情？如果病情比较单一，比较轻浅，可以用单味药来治疗，这个也是一个原则，就多了一个。比如说今后在各种考试当中你看那个题目怎么问你，怎样对待七情，那么它要多一个内容，怎样对待配伍关系，就不涉及到单用，就有一个取舍的问题。这个就是第六章的第一节，配伍。

　　下面说一下第二节，用药禁忌。就是我们医生在开处方的时候要考虑到，或者病人在服药的同时应该考虑到的一些不应该使用的药物，或者不应该进的一些食品，整个就叫用药的禁忌。这用药禁忌分了四种情况，一、配伍禁忌；二、病证用药禁忌，也叫证候用药禁忌。准确的讲应该叫证候用药禁忌；三、妊娠用药禁忌；四、服药时的饮食禁忌。在很多中药书上，包括目前的一些教材上只有三个部分，没有第二个部分。严格的讲呢，第二部分是用药禁忌当中很重要的一个内容，但是它在总论里面它又显得不那么重要，所以有的书上没有把它提出来。我们讲第二个问题的时候把它加以说明，所以有的书上用药禁忌是三点，我们这个是四点。

　　第一，配伍禁忌。就是在医生处方的时候，在同一个处方上不能同时使用的药物，这个叫配伍禁忌。在同一个处方上，要避免同时使用的药物，或者不能同时使用的药物叫配伍禁忌。配伍禁忌最早是《神农本草经》提出来的，在《神农本草经》当中只是笼统的讲，勿用相恶相反者，就是把相恶和相反都笼统的作为配伍禁忌，这是一个原则，是一个纲领，这是正确的。现在我们有的药物在某一些情况下可能会相恶，但是在临床上这样的药对经常同时使用。但是我们使用的时候不是因为它相恶才使用，而是因为它出现了另外的配伍关系，或者病情的需要，我们去利用它，并不是有意在利用配伍相恶的这种关系。所以对于相恶来说，原则上仍然是一种配伍禁忌。就是患者用了这两个药的时候降低疗效，那当然有悖于我们用药的目的，肯定是不能用，所以《神农本草经》原则的提到了这个相恶和相反。但是我们在目前的临床上，相恶和相反，尤其是相恶很多，有的我们现在完全还不清楚，临床医生也掌握不了那么多，也解释不了那么多。从金元时期以后，配伍禁忌就局限在十八反和十九畏。所以我们现在强调的配伍禁忌主要是十八反和十九畏，不能理解为只有十八反和十九畏。十八反、十九畏以外，还可能有相反、相恶的，原则上也是不能用。所以在书上有这么两种不同的说法，它都有道理。一个是从原则上来强调，一个是从现在的实际情况来强调。第一是十八反，就是我们书上讲的乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛、芍药，前人把它称为十八反。这个也是韩保昇在《蜀本草》里面统计，相反者十八种，所以后来就根据韩保昇的统计把它称为十八反。但是韩保昇在统计的时候就犯了一个低级错误，本身《神农本草经》是十九种药，他数的时候没数清楚，数成了十八种，所以一直到现在没有人称十九反，仍然叫十八反。在《神农本草经》以后，由于原来的十八反的药分条，有的一味药分成了两味、三味药。比如说乌头就有川乌头和草乌头；瓜蒌就有瓜蒌壳、瓜蒌仁、全瓜蒌，有的还提到了瓜蒌根，就是以后要学的天花粉，这就是四个药了；贝母有川贝母，有浙贝母；芍药有白芍药和赤芍药。那么这样下来又远不止十九种，二十多种了，加上后来那些文献当中历代还不断有增加，但是人们习惯上都把这些内容称为十八反。所以这个十八反实际上成了一个虚指，就是药物相反的一个代称。凡是相反的都属于配伍禁忌，我们要大家记住的还是《神农本草经》就已经提出了十九味药，分了条以后实际上是二十多味药，我们就要记住书上这个内容。这些内容分为三组，所以书上就这十八反，冒号后面，白及以后是个分号，芫花后面又是分号，把它分为三组药。那么这三组药呢，都是在组内存在着相反。比如说乌头，分别和半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及，就包括了这个川贝母和浙贝母、瓜蒌壳、瓜蒌仁，都属于相反的配伍关系。意思说在处方的时候，在同一张处方里面，这个乌头，不管川乌头，或者草乌头，不能和半夏同时使用，也不能同时和瓜蒌，或者不能同时和川贝母、浙贝母（使用）。并不是说后面的药同时出现，其中的任何一味药和乌头都不要同时使用。后面的药之间，比如说贝母与瓜蒌之间，瓜蒌与半夏之间不存在相反。后面的药可以任意组合，任意配伍。对于后面两组同样也是，甘草分别与后面海藻、大戟、甘遂、芫花，不能用其中任何一种，后面的药它完全可以互相配伍。第三组药同样也是，尤其是第一组和第二组，在临床上很多都是常用的药，稍不注意可能就会在一个处方里面误书。第三组药可能性要小一些，因为藜芦是一个剧毒药，很小的量引起严重的中毒反应，所以我们现在的教科书藜芦都没有收载了，不要求，不学习了，现在不主张作为内服的药，这个在处方的时候大家学都没学过藜芦，那么再开藜芦来配伍后面的药可能性就比较小，但是我们也要知道。尤其是前面的两组药，大家要把它记得很清楚。因为现在的药典，药典就是国家的法典，就有法律的约束力，它叫你这些药不能够在一起，不能同时开，开了，如果出了问题那你就要负法律的责任，违背了法律、法规，这个是十八反。

　　第二个，十九畏。第一，十九畏的畏不是相畏的畏，这个要把它区别开来。现在有的工具书，比如说中医名词术语词典，里面对于十九畏的解释就是错的，它说的十九种属于相畏的药物。十九畏的药物绝不是相畏，因为我们前面才学了相畏，相畏是一种药物的毒副作用能被另外的药物降低或者消除，这是对于有毒副作用的药物应该充分利用的，不是配伍禁忌。而且从我们后面的药，从十九畏的药，比如说丁香与郁金、牙硝和三棱、人参和五灵脂、官桂和赤石脂，这四个药对，这八味药，没有一味药是有毒的，它不可能存在被减毒的问题，所以它根本不是配伍关系当中的相畏。这里的十九畏呢，原则上我们把它理解为就是十九种配伍禁忌的药物。那么这个配伍禁忌它属于配伍关系当中的哪一种呢？现在认为多数是相恶，也不排除相反。因为用药禁忌，这个配伍禁忌就是这两种关系，以相恶为主，可能也有相反。至于具体是什么，问题比较复杂，还没有个明确的结论。对于十九畏，首先要把这十九畏的概念搞清楚，就是作为配伍禁忌的十九味药，这十九味药呢，把它分为了九组。就是每组药之间不能配伍，不同组之间的药可以配伍。这里面尤其是我刚才讲的一些药，互相都没有毒性，所以很容易在一个处方当中出现，这个要高度重视。在这些药当中，还有一个巴豆畏牵牛，因为巴豆和牵牛都是我们今后要学的峻下逐水药。过去在考试当中，包括一些全国性的考试，考这两个配伍关系的失误率非常高，就是很多同学都说因为学了这两味药都在峻下逐水药，同类，同类是不可离，是不是相须的，这样就把它搞错了。尽管是同类，但它们属于配伍禁忌，这给大家强调一下。另外我把这里面有的药的名称（说一下），第一个硫黄畏朴硝，这个朴硝就是芒硝，芒硝就是朴硝的精制品，朴硝含杂质比较多，粗朴，不纯净，一般是用来精制芒硝的原料，实际上也就是芒硝。水银、砒霜、狼毒、密陀僧，两组都是原名，同于现在的正名。牙硝也是芒硝，牙硝又称为马牙硝，因为芒硝是一种含结晶水的晶体，这个晶体有的结晶体比较大一点，有的比较小。前人把这个结晶体比较大的称为牙硝，马牙有大的意思，也是芒硝。官桂，这个官桂在古代就是上等肉桂，优质的肉桂，就是供官家所用的，按李时珍来讲就是给皇宫里面进贡的优质的药材官桂，这里指的就是肉桂。但是到了近几十年，大概从上个世纪的四十年代以后，在很多地方的药材商人们，就把肉桂当中质量最差的一类肉桂，就把小的树枝剥的皮，或者树林生长比较密了以，中间要砍掉一些小的肉桂树，两三年以后，把这个小树或者一些比较小的枝条修枝，削下来，那种薄的皮在商品药材上叫做桂通，也叫桂尔通。比较次的肉桂在商品药材里面，把它叫做官桂，这是当代的了。另外在西南地区，官桂甚至不是肉桂，四川、云南、贵州，或者湖北的一部分地区，它指的官桂是另外的一种樟科植物。我们这个地方的官桂就是肉桂，就是普通的泛指各种肉桂。这个我们讲肉桂的时候再讲，这里简单的把这些名称说一下。当然犀角现在不允许使用了，它和川、草乌同用的机会也比较少。但总的一个要求，大家要把十八反、十九畏的基本内容要记住。另外呢，对于十八反、十九畏要有一个正确的态度。因为这个十八反、十九畏在中药学当中的影响很广，现在国家的药典又对它给予了肯定，所以原则上不要配伍使用，尤其是同学们刚搞临床的时候经验还不丰富，更不要用这些配伍禁忌的药物，否则出医疗事故那么就要承担相应的责任。但是这个十八反和十九畏的药，它并不是绝对的，自古以来都有使用十八反、十九畏的一些方例。为什么会有这个情况呢？因为任何一个配伍关系我们前面讲了都是相对的，它可能在某种情况下并不一定相恶，或者并不一定相反。即使是相反，产生了毒性，这个产生的毒性再毒，毒性再大，它总不会超过砒霜，砒霜都有应用价值，这种毒性如果它有特殊的药效作用，临床上还是可以加以利用。但是这个是要有经验以后，我们知道它会有什么特殊的疗效以后，也不完全排斥它这个应用，但是一定要高度重视。在没有充分的研究清楚，在没有肯定的经验的基础上，原则上是不能使用。因为十八反、十九畏现在也投入了大量的人力、物力，进行了不少研究，但是由于它的内容比较复杂，没有得到一致的结论，所以我们基本上还是保持原状。这是正确对待十八反、十九畏的问题。这节课就讲到这里。

第十六讲　中药的应用：中药的禁忌（二）

中药的剂量

　下面第二个问题，病证用药禁忌，也可以叫证候用药禁忌，这个问题是我们这个教材增加的。这个其实是用药禁忌里面内容最丰富的、实用价值最大的一个部分。因为药物都是有利有害两个方面，每一种药物或者某一类药物，它能够适应这一类的病证，它就一定不适应另外的一类病证，那么不适应的这一类病证就叫做病证禁忌，在用药的时候就不能使用。比如说清热药是治疗里热证的，那么虚寒证它就不适用，对虚寒证就有害，就不能用；温里药是治疗里寒证的，对里热证它就不用；泻下药一般是用于便秘的，那么腹泻就不使用。所以我们以后学的每一味药、每一类药，它都有适合的一类病证，也有不适合的一类病证。那么不适合的一类病证，它不应当使用，这个就是病证禁忌。这个病证禁忌的内容实际上就已经分散在了每一个章节的概述“使用注意”当中，我们以后在各论当中，学习每一类药的时候都有一个“使用注意”，这个“使用注意”里面最重要的一个组成部分就是证候禁忌。另外一部分注意就是因为药材的原因，比如说要先煎、要后下，或者有毒性等等，那个不是普遍的，相对要次要一些。所以把每一个章节“使用注意”当中不适合的病证概括起来，那就是我们这里的病证禁忌或者证候禁忌。在这里只要求同学们简单的把它阅读一下，知道这个证候禁忌是什么意思。它的含义就是某一类病证它不适合用某一类的药，或者某一些药，这个就叫病证禁忌。具体的内容我们把以后那些章节的（该内容）都浓缩到了下面，下面自己简单的看一下。通过每一章的学习，就会加深。每章都分散了。所以过去的一些教科书上没有这部分的内容，因为它散见在不同的章节。为了引起大家的重视，因为这是临床最多的、涉及面最广的用药禁忌，所以我们这里把它作为一个重要的部分归纳在这个地方，前后呼应，这样便于先有一个初步的印象，以后再来慢慢的加深，这样会有好处，所以这个问题我就不多讲。第三，妊娠用药禁忌，就是妇女在妊娠期间除了要终止妊娠以外，而不能使用的药物，这个就叫妊娠禁忌。或者要禁止使用的药物，这个叫做妊娠禁忌。凡是在妇女妊娠期间，对孕妇本身或者对胎儿的生长发育，以及胎儿今后各方面有不利影响，这样的药都不能使用，都属于妊娠禁忌的范畴。但是在本草文献当中，首先强调的最主要的还是不要引起流产堕胎。对其他的因素也是有考虑的，但是有时候强调的不够。所以我们这里就是在第二段当中，妊娠用药禁忌主要是避免引起堕胎。此外，凡是对母体不利，对胎儿不利，对产程不利，对产后儿童的生长发育不利等等，都是属于妊娠禁忌的范畴。我们就是把它明确一些，就是有利于孕妇的健康，保护母亲的健康，更有利于优生，为了儿童的健康，从这个角度来说，这也是用药的时候要高度重视的。但是历代的中药学里面，把妊娠禁忌药就分为了两类，一类是禁止使用的，任何时候都不能用；另外一种在特殊的情况下可以很少量的短时间的用一点的。前面的叫做禁用药，后面的叫做慎用药。一般禁用的药就是在第三段，就是毒副药，堕胎作用比较强的和比较峻猛的药，毒副作用强的，堕胎作用明显或者作用峻猛；那么慎用的药（有）活血化瘀的药，行气药，泻下药当中的攻下药，温里药当中的一部分，这样的，也就是说偏性比较明显的，作用稍稍强一点的，这样的一些（药）看来没有什么明显的毒性，但一般也要慎用。实际上对于孕妇来讲，没有必要尽量的少用药。所以清代有一个医药学家叫周学霆，他就说孕妇“妊娠禁忌，没有一定之方，没有一定之药。什么药都可以用，什么药都可以不用。就是说她该用的时候她可以不禁忌，不用的时候都是禁忌药。当然他那个有一定的哲理，他的意思就是告诫在妊娠期间用药要非常的小心谨慎，在不是不得已的情况一般不要乱用药。这个确实是一个经验之谈。那么我们在学了这一部分的时候，对于具体药物不要求大家去背，哪些具体的药，就掌握这个原则。那么如果禁用的药，比如说是毒药、峻猛的容易引起堕胎的，我们学了以后知道这个药是毒性比较强的，作用比较峻猛的，那我们就可以把它列为禁忌。凡是我们书上说的慎用的，有活血作用的，有行气作用的，有攻下作用的以及温性比较强的，这样的一些药物，不管它在哪一个章节。比如清热当中也有活血药，或者其他章节也有，不一定都在那一章，原则上要尽量谨慎的使用。就掌握这么一个基本的原则。具体的药物，因为我们这里也是举的一个重点，也就是我刚才说的，没有一定之药，比如说有的很安全的（药），对于某一个孕妇她的特殊的情况，她不适合。比如说清代的医家陈修园，很有名的，福建有名的一代名医，他就有体会。很多书上都是说黄芩是安胎的，但是她的夫人用黄芩就不安胎，反而引起了流产堕胎，所以他对这个黄芩非常有感受。那么就是说不该用的时候什么药都不要用，包括书上说的能安胎的药，不对症的时候都不能乱用，就掌握这么一个原则。这个部分的内容也是看一下。但是中药对于妊娠用药禁忌，应该说还有许多工作要做，究竟这个药用了以后，比如说有的药物引起婴儿的畸形这一类的，过去很少有这方面的深入的研究，这些都是临床的时候要高度注意。所以昨天那个不良反应监测报告就包括了这样一些内容，实际上也有药物对妊娠期间的不良影响，这是一个重要的方面，加强这方面的观察和研究。第四个问题，服药时的饮食禁忌，也就是说患者在生病服药的期间，前人往往告诫有的药（和）食物不能同时使用。所以很多患者在医院来就诊的时候，当你医生处完方以后，他都要问医生，哪些东西能吃，哪些不能吃？实际上就是说在患者的心目当中，他们都有服药时的饮食禁忌，非常重视的，因为它确实是有科学道理。这个服药时的饮食禁忌，有时候又叫做食忌，就是饮食禁忌的简称。民间又把它俗称为忌口。在生病服药的时候不要吃什么就叫忌口。它都是同一种（禁忌）不同的称呼，都是这个问题的不同的称呼。服药时候的饮食禁忌它的基本原则，第一就是最好不要（吃）防碍消化吸收，或影响药物吸收的一些食物。因为一般的人生病了以后，不管他是什么病，也不一定是消化系统的病，他的消化功能都降低，在这个时候最好吃一些富有营养又容易消化的，这个是一个基本的原则。第二个就是有的食物对所治的病证有不利的影响，这一类的食物原则上不应该用。因为任何食物按照中医的、中药的观点它都有一定的药性，都有一定的偏性，那么它往往本身就是药食两用，这一类的它可能和药物之间是同样的，对病证可能有有利的影响，有的是有不利的影响。我们对食物的选择，最好是对病证有利的，这些食物就能够食用，就提倡食用；对病证不利的这类食物就不提倡，就成为一种禁忌。比如说我们在治疗胃热证的时候，食物里面的比如说生姜、胡椒、辣椒，这些都是温性的药，它都（是）温中散寒的，对胃热证是不利的，这样子一般都不宜使用。比如说有脾虚腹泻的，有的食物是滑肠的，比如说蜂蜜，一些含油脂比较多的比如说核桃、花生仁、芝麻仁就这样的一些，都应该少吃或者不吃，这就是对病证有不利的影响。比如说高血压，盐，包括肾病，急性肾炎这些，盐对病有不利的影响。另外就是食物和所服的药物之间有这种配伍禁忌的，它也有配伍关系，比如说前人说一般服用皂矾的时候不要喝茶，（它和）茶里面的鞣质产生了一种不溶的沉淀，降低了皂矾的疗效。其实很多的药物都不宜喝茶，喝茶的时候都生成一种不容易吸收的成分，所以有服中药的时候忌茶的这种说法。这个对很多药又有它的实用性。（又）比如说绵马贯众，它的有毒的成分是脂溶性的，我们在服用贯众的时候尽量的少吃含油脂高的食物，尤其是刚刚服用药物以后，不然的话它的吸收增强，对人体产生毒性反应可能就会增大。总的就是这三个原则，我们书上都讲得比较清楚。补充说明一点，就是在古代的文献当中，记载了很多具体的什么病不能吃什么，内容非常丰富。对于古代那些记载，有的有科学性；有的不一定，可能是一种误传误记；有些可能是把偶然的一些巧合或者个体的一些特殊反应，也把它作为一种普遍的规律。比如说有很多书上，本草书上说这个蜂蜜和生葱，好像就是吃了葱以后不能用蜂蜜，所以甚至把它认为是一种相反，民间的流传也很广。但是现在研究这两个药同时食用，这两种食物吧，作为食物，没有什么不良的反应。所以有的人就推测要不就是蜂蜜保存的过程当中本身就变质了，出现了毒性；要么就是我昨天讲的蜂蜜本身可能就是有毒的蜂蜜，它采的花粉来源于有毒的植物，某一个人吃了以后可能同时又吃了葱，把它联系在一起记在文献上，后来的人又不敢轻易去试，不能以身试药，所以就慢慢地越传越广，就造成了这样的情况可能是有的。所以我们对于具体的古书上的记载，有的科学，有的不科学，有的是部分患者的特殊的一些反应，没有普遍性。比如说现在有的医生对什么患者服药期间都叫（你）不要吃鱼，不要吃虾，不要吃什么鸡蛋，其实这些都是很优质的蛋白，可能有的个体患者比如说对虾这一类有过敏反应的，或者有什么，它造成了一些特殊个体发生了比较严重的反应或者引起了一些过敏性的病的复发。比如说过敏性哮喘，可能就把它推而广之，认为凡是人服药的时候都不要吃这一类，这个可能就不能保证有效的必要的营养成分，对疾病的治疗仍然是不利的。所以要正确的对待，首先要保证基本营养的需求。对古书上的一些记载，我们要有正确的评价，我们要通过一些研究，正确的我们就（继承它），比如说古书上水肿不能用盐，那我们少吃盐，这个就很科学；刚才说的蜜和生葱这个可能就不一定正确。还有一些书上说的，服用了苍耳子不能吃猪肉，吃了猪肉以后会怎么呢？可能起瘾疹，皮肤瘾疹瘙痒。从现在看来，可能就有的人产生了过敏这种变态反应，可能这个也是一种特殊体质造成的，是不是任何人服用了苍耳子吃猪肉都要发生这种变态反应呢，不可能，那么就不能把这个特殊的作为普遍规律。前面这些内容就是我们第二节要讲的，用药的禁忌。用药的禁忌最重要的其实还是第一当中十八反，十九畏以及它的内容；第二虽然重要，已经分散在以后的每一章当中介绍了，大家自然就掌握了；至于第三第四个问题，作为一些常识性的一些了解就可以，在用药的时候加以注意。

　　下面我介绍第六章的第三节中药的剂量。中药的剂量也叫做中药的用量。首先什么是中药的剂量，或者中药的用量？就是对它下一个定义。在目前的所有的中药学里面，每一个药后面都有一个用量，这个用量就是指的中药的剂量。因为中药的用量，它一般是以汤剂为主，所以汤剂是以一剂一剂的为单位，每一剂服一天，一般情况。当然重的病也有一天服两剂、三剂的；轻的病也有两天服一剂的。就是说就一般情况而言，那么是每一天（服）一剂。所以我们中药的剂量或者用量，首先就是限定在一天的服用量。这个可能和中成药或者和西药不一样，西药或者中成药在一些说明书里面的用量往往是一次的服用量，那个居多。我们在以后要学的中药，每一味药这个用量一般都是指的一天的。所以我们给它下一个定义，剂量的含义的第二段就是第二行的后面，中药的剂量是指干燥饮片在汤剂中成人一天内的常用有效量，就这一句话。但对这句话要很好的理解，第一它指的是干品，干燥的药，不是新鲜的，因为中药我们前面讲它因为受时间、地域的影响，一般不可能都用新鲜的，多数是要把（药材）干燥了储藏，所以一般都是指的干品。所以我们今后某个药用10克，某个药用20克，指的是干的。新鲜的在后面要注明，一般都要加倍，一倍、两倍的这样增加。干燥的。另外饮片，这是中药学当中的一个特殊术语，饮片就是经过了加工炮制，可以直接进行煎熬的这样的药材，这种叫做饮片。就是根据医疗的需要，或结合药材的性质特征，经过了必要的加工炮制以后的可以直接配方的药材称为饮片，可以直接配方的。而且是在汤剂当中，因为中药传统汤剂最广泛，所以我们今后见到的某一个药用多少指的（是）汤剂，如果说它作为丸剂、散剂可能就要少于这个量；如果外用，作为熏洗剂，可能就要增加。这个是在汤剂当中，而且后面有内服，就是口服，外用不一定是这么大的量。而且是在一天当中，而且是成人，所以这些限定的条件是非常多的，缺一不可。缺少了其中的一点，在用量当中都要加以特殊的说明。这个记住这一句话就够了，关于剂量的含义。但是我要说明一点，就是中药的剂量是一个非常难的问题，所以日本有人就讲中药不传之秘在用量，不是不传之秘，就是说一言难尽。因为古代的本草对这个问题不够重视，历代的本草书对具体药物没有规定用量，在每味药后面加用量，起于什么时间？民国年间。民国以前的药书，找不到用量。所以在这方面积累的经验有限。在用量的时候要注意几个问题，第一个问题就是常用的有效量，我们一般的药书上所记载的量，就是指的这个量。对于一般人而言，它可以初步的发挥治疗作用的量。所以对于特殊的人群，可能有的会减少一点，有的会增加一点，这个也是允许的。它只是常用的一般的有效的量，不是它的最大量，也不是它的最小的量。所以我那天讲这个《药典》里面，在正文里面就不适合规定这个剂量。因为它不能作为一个标准，它可能只能供参考，包括我们教科书上的量，它因为是一个常用的有效的量，是供临床医生参考的量，不是规定它必须只用这么多的量。你用少了、用多了，就是违反了规定。不能这样来看待，这是要有这么一个观点。第二个观点要注意处方里面药物之间的相对用量，处方当中药物的相对用量。因为在同一个处方里面，传统也是要强调这个相对用量的，比如说八正散八味药，那要求每味药是等量的，都用那么多；六一散六比一，滑石和甘草，六份滑石、一份甘草。当归补血汤、左金丸，那药与药之间，它都有一个相对的比例。现代研究同样的两味药，如果它相互的比例不同的时候，它可能发挥的作用不一样。比如说钩藤和牛膝，经常在一个处方当中使用，尤其治疗肝阳上亢，现在很常用的。实验研究钩藤和牛膝，在三比一的时候可能它发挥的作用最好，改变了这个比例就有影响，对它这个平肝潜阳作用就有影响。象这一类的研究过去可能不是很重视，现在研究就越来越重视了。比如说人参和知母，在比例适当的时候它能使血糖降低，如果这个比例（在）知母与人参五比九的时候，降血糖的作用就要消失了。古代有这个意思，考虑到药在同一个处方里面，它们之间的比例是需要重视的一个因素。但是过去研究的不深入，有那么一些蛛丝马迹，零星的记载，今后我们在这一方面也是要加大研究的力度。不是处方里面随便两个药之间任意划一个剂量在里面，都是同样的效果，不一样。所以有的医生效果好，有的医生效果不好，都是用同一个方，其中可能药物之间量的比例，也就是药与药之间的相对剂量的处理，也是一个奥妙之一，不管他意识到或者没有意识到。另外一个，处方当中要考虑药物的实际利用量。尽管我们书上对每一味规定了它的量，但是究竟人体利用的量是多少，这个对中药来讲是面临的一个非常严峻的问题。比如说我们今后驱虫药当中要学一个药叫苦楝皮，这个苦楝皮它里面的主要驱虫成分叫苦楝素，也是一种有毒的成分。这个量小了驱不了虫，量大了很容易引起中毒反应，甚至可以导致死亡。但是苦楝素在苦楝皮里面的含量变化非常大，在不同的地区，在甲这个地区和乙这个地区，在同一天哪怕采同一个年龄的这个树皮同一个部位的，它的含量不一样。它因产地不同含量不同，对同一株树，同一株苦楝树，采的季节不一样，它苦楝素的含量不一样。甚至于每一天早中晚你把它剥皮，它的含量都有变化。而且现在发现这个（向）阳面和（背）阴面它的苦楝素的含量不一样，储藏的时间长短对它的苦楝素的影响都有。所以这个苦楝皮在临床上驱蛔虫用的很多，发生中毒反应的报导也很多，很难把握这个量。在处方里面大家都开20克，但是每一个人对苦楝素的利用量可能是完全不一样的。所以这个都是摆在中药当中要深入研究的，因为它受药材的质量、炮制、剂型、制剂的方法、服用的方法、储存、采集、产地等等这样的一些因素的影响。所以我们处方开的量，不等于是患者的实际利用量，尤其是儿童、小儿。为什么儿童一般的不能象西药那样子按公斤体重来折算，中药的儿科的处方的量，如果按公斤体重来算是偏大的，而且明显的偏大很多。比如说一般我们下面要讲，五岁以下的，一般三分之一的量；五岁以上一般是成人的二分之一的量。但是这个按公斤体重来算就偏大了，但是儿童的实际利用量并不大。因为儿童不愿意服中药，尤其是汤药不好吃，强迫他吃并没有吃多少。比如说每一剂药熬好以后，可能有时候连十分之一都没有吃进去，所以他实际利用量并不象西药那样，它并没有超过，所以这都需要考虑的，从中药的剂量来考虑。一个是常用的有效量，它是可以增减的。第二个处方当中药与药之间的相对量，它的比例有时候会影响药物的作用，需要进一步的研究。实际的服用量现在很不清楚，所以中药的现代化对这个实际利用量能够搞清楚可能也是现代化的一个指标之一吧。还是那样子完全凭经验，有时候疗效就不能保证，不能重复，也是很重要的原因。所以这都是供大家思考的一些问题，在剂量里面。但是从教科书从教学大纲的要求就是刚才那一句话。什么叫剂量？剂量就是干燥的饮片在汤剂当中成人的一日的服用量。其他因素变了，条件变了，这个量要做相应的调整。

　　第二个问题，剂量单位。这个剂量单位在前面谈到了古代的一些特殊的计量方法。其他的自己看一看，都能懂，衡量的、容量的这样的一些单位。第二行有一个方寸匕，就是一立方寸这样一个容器来装散剂，古方把它叫做一方寸匕。当然每一个不同的历史时期，它一寸的长短是有变化的，它就是当时该历史时期的。比如说现在的一寸就是3.3毫米，3.333，这样子，长宽高都是这样，就是当代的一方寸匕。后面有一个刀圭，就是古代类似于那个刀柄尖的一端，另外有凹陷的槽，用它来装药，以不散落为度，那么就叫做一刀圭。这里面提到了这样两个比较专业的，其余都能看懂。我补充说明一个，就是古代一些计量单位，比如说还有一钱匕，就是那个一方寸匕的匕。古代常常用那种铜钱，四个字中间有一个方孔，比如说唐代李隆基的就叫做开元通宝，开元年间造的，开元通宝。用这个方（圆）的铜钱去装这个散剂，尽量的往上面放它不往下面掉为度，这个就叫一钱匕，装满一个铜钱。这个铜钱上有四个字，遮住了两个字这个药不掉下来，这个药就叫半钱匕。遮住了一个字不掉下来就叫做一字。所以有的时候在一些古方里面服用一字，就是用这个小钱，铜钱来撮这个散剂，遮住了一个字，不掉下来为度。这只是一些粗略的计量单位，这个是经常能见到的。现代医生开处方都是开公制，都是以克为单位。但是古代，过去常常是市制，就是一市斤是500克，500克就是16两，那么每一两就是31.25克，现在都是取整数，就是以30克来计算。所以一般把市制一两折合成我们现在处方一两就写成30克，一钱就写为3克，一分就是0.3克，依此类推，这个书上有。但是有一个问题，历代每一斤它实际上相当于公制的克数是不一样的。这个也是一直有争论的一个问题，今后方剂学当中要讲。比如说讲《伤寒论》的老师对于张仲景的一些（用药量），那么还要讲，为了不和他们发生一些分歧，这个就由其他学科来（讲），我们这里就不再介绍它。我们就是要求大家当代的，比如说近代的一些斤或者两、钱换成了公制了以后就取这个近似，以3这样子（折算）来开处方。另外随着大陆和台湾的交往，我也可以告诉大家，现在台湾的一斤不是500克，是600克，一台斤，台称的一斤是600。那么如果它是台湾医生的处方，这个折算就不一样了，它的也是600克是16两，所以算出来量就比我们这个要大一些。折算的方法是一样，但这个大家知道有这么一回事就对了。在这一节里面重要的是第三个问题，确定剂量的依据，确定用量的依据。由于我在第一个问题当中提到的，中药一个是常用的有效量和实际的利用量，象这些它都有比较大的伸缩性，这是比较客观的讲。当然要求高一点来讲，就是说现在都是不准确，很难把握。所以在临床医生考虑处方剂量的时候，往往有很多就是凭经验、凭感觉。那么就要有很多因素需要考虑，当然这个考虑的因素多，也是中医的整体观。在用量的时候它不但是考虑这个患者个体的一些差异，还要考虑到患者他所从事的职业，他服用的季节与周围大环境，就是从中医的整体观来考虑，有因时因地这样的一些综合因素在里面。这个又是中医确定剂量时，应该说是一个优势了。它不是机械的有多少公斤体重你就用多少毫克的药物，公斤体重相同的人，由于他从事的职业不同，所处的时间、地点、季节、气候这样的一些差异，可能会作一些相应的调整。这个也是中药很微妙的，也是很有科学道理的一种处理的方式吧。这个考你确定剂量的依据呢，有四个方面。我们书上的一二三（点），49页和50页的此外，就有四个方面，这是重点。第一个方面药物方面，就是从药材本身要有一些考虑，药材本身第一要考虑毒性的有无，毒性的药因为它的安全性比较低，如果这个用量不注意可能会造成中毒，所以一般毒药的用量都比较严格，按照文献或者按照教材不能轻易的去任意的增加，尽量的严格。而且一开始小剂量慢慢地增加，我们昨天讲中药毒性的时候，开始慢慢地试探，逐量地增加，而且不可过剂，（这是）对于毒药来说。对于无毒的药，就是从狭义的毒性，没有毒性的药，重点考虑的是它的质量的好坏。一般来说优质的药材因为它的有效成分含量相对比较高，所以用量偏小一点；质量比较次的一些药材，它的有效成分的含量相对要低一些，所以就取偏高的剂量，那么一高一低，实际上它的实际的量是相等的。对于不同质量的药材，考虑质量的优劣。另外要考虑质地的轻重，一般说质地重的，用量偏重；质地轻的，用量偏小。因为质地重的一般都是一些矿物药或者动物的甲壳骨骼这一类，它的有效成分含量不但偏低，有的是很难溶出，就说它的利用度要小一些，在汤剂当中；而轻的药物一般都是植物的花叶，它的有效成分很容易通过煎煮得到充分的利用，所以它一般的用量就要小一些。另外要考虑药材滋味的浓淡，有的药物的滋味比如说苦味非常浓烈，太苦，比如说太辛辣，很难服用，所以一般用量偏轻；滋味比较淡的，对于没有毒性的药一般用量就应该偏大。另外作用的强弱，作用强的一般偏小，作用弱的一般偏大一点。所以首先要从药材本身，从它的质量、质地、轻重、滋味、毒性等等这些方面来考虑，我们书上一般都有这方面的内容。

　　第二个就是应用方面，就是根据在处方里面药物的目的，医生对它使用的目的，这个目的，一个选择药物是单方或者复方，一般来说药物单方或者单味使用的时候，哪怕治同一种病用量偏大；在复方里面用量偏小。比如说治疗肺热咳嗽都用黄芩，一个是清金散黄芩一味药可能用量就要大一些；如果是在复方里面，因为有同类的药物互相相须相使，用量就应该少一点。就是看单味（还是）复方。另外这味药，在方剂里面的地位，它是作为主药，还是辅助药，一般来说同一味药，它在方剂当中作君药的时候，可能用量要大一些；作次要的辅助药的时候，用量要偏小。就是我前面说的，比如说四物汤，当归和熟地，如果当当归作为君药的时候，它用于调经止痛，既有血虚，又有瘀血，可能当归的用量就要偏大一点，取它的大量；如果说这个血虚证，它是阴血不足，又有出血倾向，那要以熟地为君药，可能熟地的量就要偏大，当归的量就要取它的小量，偏小。所以这个就是在方剂当中的它的地位。另外作什么剂型，因为我们前面说的这个中药用量在书里面都是汤剂，如果是作丸散剂，现代还有什么注射剂等等，那可能丸散剂全部都吃进去了，百分之百的利用，汤剂并不能达到百分之百，最多可能百分之七八十的利用，那可能汤剂就要大一些，丸散剂的开的量就要小一些。另外每个药物有很多功效，你看它取它哪一种功效，用它的哪一种功效作为目的来使用。比如说柴胡，如果你把它作为一个发汗解表，或者发散表邪（的药），现在一般认为要偏大；如果把它作为升阳举陷，或者疏肝理气可能用量就要小一些。那如果我们书上3~10克的量，可能解表起码要用10克；如果用（于）升阳可能一般用3~5克就够了，根据你的目的。比如说槟榔，它能够行气消胀，又能够驱虫。槟榔如果驱绦虫、驱蛔虫，一般用量可能要到60~120克，才能收到效果，用量非常大；如果说把它作为行气消胀的一般可能用10克左右就够了，6~10克，最大可能也不会超过15克。它有不同的功效，不同的应用，看你的目的是什么。以后比如说学牵牛子，牵牛子功效里面有逐水，有攻下，有去积，实际上是它不同量的情况下，发挥的不同的一些疗效，有一个量效关系在里面，根据用药目的的不同来决定不同的使用的量。所以这个就是应用，主要是应用的目的，就包括它单用或者复方，君药或者辅助药，剂型是怎么选择，这个药作什么用，这些都要考虑，这是应用方面。

　　第三是患者方面，这个患者方面就要考虑到年龄、性别、体质、病程、病势、职业、生活习惯等等，多方面的考虑。一般来讲老年人他对药物的耐受性低，所以他（的）量就应该小于青壮年，青壮年的量要高于老年人；儿童的量我刚才讲了，一般来说，5岁以下的四分之一或者三分之一，都可以；5岁以上一般取二分之一，关键看他实际利用了多少。另外性别，就一般情况而言，男性的体重、身高就都比女性要高一些，要重一些，所以要偏大；那么女性呢处方的量要偏小，这是一般情况。那如果说原来我们国家女篮的国家队郑海霞，和我们在坐的一些男同学（相比），那可能她的量不但不能减少，反而（还）要增加，因为她的体重本身就比我们普通的一些男性还要大一些，要考虑这个是特殊情况了。这一般而言，考虑性别。因为这个性别考虑还有女性在平常和哺乳期、月经期，这些都要考虑。在月经期比如说有的药物的量不能太大，尤其是一些活血化瘀的药。另外体质，体质强健的，偏重，体弱的可能一般就要偏小一些。病程比较短的，可能正气没有伤，邪气比较盛，可能用量大一点，马上把邪气驱除，有利于恢复；病程比较长的，可能不能速效，一般用量小一点。所以前人说治久病如抽丝，小剂量的慢慢来调理，可能这个就急不得，不能马上奏效的。另外病势比较急比较重，这个和病程的长短其实有相似的地方，也是可以开大一点；病势缓开轻一点。另外职业生活习惯，比如说有的经常在野外从事体力劳动的，可能他对一些祛风湿药或者其他药耐受性就要强一些，可能就要开重一点；比如说我们经常坐办公室的机关里面的可能没有经常经风雨的，可能对一些解表药这些耐受性就要小一些，所以用量就比较轻一点。总体说来在患者方面考虑的因素非常多，这个自己可能还能举出其他方面。另外在此外这个部分，就是中医的一个特殊了，就是所谓的因时制宜、因地制宜，在用药的时候还要考虑到我们处方的时间、地点。比如说在温热的季节，在炎热的地方虽然要用温热的药，可能都要轻，用寒凉的药清热的药都要偏重；反之在寒冷的季节寒冷的地方，用温热的药可能就要偏重一点，量要大一点，用清热的药即使应该用，也要量小一点，偏轻一点。另外有的地方气候比较干燥，用滋润的药可能量就要偏大一些；有的地方比较潮湿，那么这个滋润滋腻的药可能用量就要偏小一点。就是中医说的因时制宜、因地制宜。这个就是我们第三节关于用量。今天就讲到这个地方，这一节就讲完了。

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