第十二篇 路漫漫 吾当上下求索—我的人生回忆 ‍ 作者：许仁忠

山河美

拙文《路漫漫 吾当上下求索——我的人生回忆》发表己来，得到朋友们的关心与支持。文字共有十八个篇章，现在将每篇集中重发于此，方便各位阅读并斧正。谢谢！

第十二篇 医疗教育养老住房的市场化

—我的民生观点

这一部分回忆录中，将要忆及和讨论医疗教育养老住房四大社会民生问题的市场化。首先想要说明的有二点，一是把它作为回忆录的内容来写，是因为作为一个过来人，我是亲历和目睹了这三十多年来这四大民生问题的市场化的过程的，应该是我的人生中一段经历和一个感悟吧，所以把它作为回忆录来忆及和讨论。二是作为一个学者，特别是西南财经大学的教授，关于这四大社会民生问题的回忆和感悟，更多的是偏向于一种学术的讨论，我希望能从社会学经济学政治学的角度，从政治经济文化乃至历史各方面去探讨这四大社会民生问题的市场化是如何产生发展的。

需要明确的是，个人的观点一直是反对这些民生领域的所谓市场化的，市场经济的机制很好需要在中国建设，但这并不意味着所有的问题都必须由市场机制来解决，比如医疗教育养老住房这四大民生问题是一个社会福利问题，不能通过市场机制来解决，这是我的基本的观点

这一篇的文字将分为五个部分：（一）影响四大社会民生问题的各种因素；（二）病入膏肓的医疗问题；（三）岌岌可危的教育问题；（四）病态已见的养老问题；（五）无可救药的住房问题。其中第一个问题想要讨论的内容涉及到方方面面，既有经济上的市场化产业化机制，也有政治上的政策引导和管理方式，还有文化上的传统观念和人文积习，以及千百年来中国百姓的习惯和习俗。

第一章 影响四大社会民生问题的各种因素

目前中国社会医疗教育养老住房这四大民生问题所形成的市场化状况，是由这三十多年中各种各样错综复杂的因素造就与促成的，尽管这些因素也有主次之分轻重之分。所以在这一段文字中，我把凡是能影响到造成这四大社会民生问题的各种因素，都做一个泛泛的罗列和讨论，至于这些因素在医疗教育养老住房市场化中各自起到的影响和作用，会在后边的四个问题中具体讨论。

首先是所谓的市场化问题。其实市场化这个提法并不严谨也不科学，准确的应该讲市场经济，什么叫市场经济喃？这实际上是一个很深刻和广泛的学术问题，几百年来各种各样的市场经济学说和流派，充斥在市场这个舞台上展示出他们的风采或者说本来面目。在百度上搜索到的“市场经济”是这样定义的：市场经济（Market Economy）是指通过市场配置社会资源的经济形式。而与之相对的“计划经济”百度上是这样定义的：计划经济是对生产、资源分配以及产品消费事先进行计划的经济体制。

新中国成立以来，仿照前苏联的体制，实行了30多年的计划经济，指令性的计划经济体制，违背经济规律扭曲了客观经济关系，加之30多年的“以阶级斗争为纲”，使得中国经济在上世纪70年代未几乎面临崩溃的局面。好在邓小平先生在最关键的时间迈出了关键的一步，1978年11月召开的十一届三中全会，确定了结束“阶级斗争为纲”，把国家的工作重点转移到经济建设上来的政治路线与方针。但经济建设怎样搞？这是一个需要“摸着石头过河”的问题。

好在邓先生是实务派，在“不管黑猫白猫逮得到耗子就是好猫”的理念下，中国开始了对市场经济的探索，那就是进入上世纪80年代之后的经济体制改革，经济体制改革就是要由计划经济向市场经济过渡，或者说最终要抛弃计划经济实行市场经济，整个上世纪80年代都在这种探索和实际操作，它的过程是艰难曲折的，我在前边的回忆录《第十篇 子在川上曰 逝者如斯夫—我的七个年代回眸》中从个人的观察与感悟角度曾有过一些记叙。经济体制的转换阵痛和代价必然有的，好在在这一个十年中，我们终于坚定的脱离了计划经济的轨道，逐步向市场经济靠拢。

80年代末出现的意外，让经济体制改革放慢了步伐，甚至有停滞和倒退的迹象。仍然是邓先生，以88岁的高龄进行了看起来是漫不经心实际上是刻意的南巡，讲了一系列解放思想的话，再一次明确改革开放必须推进下去，终于扭转乾坤让国家再次回到改革开放的正确轨道上来。关于市场经济是姓社还是姓资，这个当时让很多人迷惑的问题，邓先生的回答十分简洁：“计划经济不等于社会主义，资本主义也有计划；市场经济不等于资本主义，社会主义也有市场”。真正的市场经济，应该说是从那个时候起才在改革开放的轨道上踏踏实实的迈开了飞跃的步子。

市场经济在中国实现它的主导作用应该是在上世纪90年代。整个90年代计划的概念在淡薄和削弱，越来越多的经济概念和内容脱离了计划，逐渐以市场为主导，其中极为重要的是价格，越来越多的工农业产品在它们走向市场成为商品的时候，已经不由计划来定价了，而是由价值规律由市场来定价，计划经济逐步让位于市场经济，这是上世纪90年代改革开放一个重大的成果。1998年原国家计划委员会更名为国家发展计划委员会，特别是2003年改组更名为国家发展和改革委员会，是计划经济逐步让位于市场经济的一个重要标志。因为有了上世纪90年代这种以市场经济为主导的经济体制改革，我们在进入新世纪的时候，加入了世界贸易组织，进入了世界经济大家庭，才有了新世纪经济的腾飞。

就我个人而言，是充分享受到市场经济的益处的，除了和所有的国人一样，分享了经济体制改革步入市场经济后的种种红利外，并且在上个世纪90年代一方面在西南财经大学教学科研，同时也创办了自己的公司在市场经济中摸爬滚打，也赢得了商海中的盈利，实现了初步的财务自由。当然中国的市场经济也有它自己独特之处，我在上世纪末最终退出商海潜心回到西南财经大学任教，也是对这种特点有所认识和感悟之后，结合自己的天性和财务需求作出的决定和安排。

迈向市场经济这一步，是中国经济体制改革极为关键的内容，也是中国经济体制改革有所成功有所成就的重要标志。但是，从计划经济躯壳中脱颖而出的中国市场经济，不可避免的留有计划经济痕迹，上世纪80年代的由计划经济向市场经济的过渡，保留了相当长时间的双轨制，由于诸多的原因，进入90年代以市场为主导后这种双轨制几乎一直存在，即便是进入新世纪后计划经济的痕迹仍然随处可见，这是市场经济的中国特色，所以它也不是完全的市场经济。

双轨制为什么会长期存在，它有着其深刻的因素，在计划经济体制中我们的政府官员权力是很大的，因为一切都要按计划执行，所以从编制计划发布计划执行计划，都是有政府官员发出指令来实施的，应该说对这种权利，我们的官员们还是很眷恋的，如果没有高层坚定的改革开放决心，没有计划经济那些弊病，我们的政府官员是不愿意改变经济体制放弃这种权利的。所以从对权力的眷恋上来讲，技术的角度上凡是能够保存下来的计划经济色彩，在相当长的时间内都是会被眷恋权力的官员们保留住的，这也是人性的人之常情可以理解，所以双轨制也就长期存在了。

当然还有一种情况就比较复杂了，在我们的官员队伍中，不乏也有贪腐分子，他们其实在窥视制度的空子，去实现和满足他们贪腐的欲望。而市场经济和计划经济这两种体制，有着各自的特点，在绝对的计划经济或者完全市场经济中，贪腐可能钻到的空子要少得多小得多。绝对的计划经济，贪腐到的“东西”几乎不能“变现”，水至清则无鱼嘛，这里说到的“变现”有点黑社会“洗钱”的意思。在完全的市场经济中，明明白白的市场规则使得水清至底贪腐的路径很难，特别是完全的市场经济中官员们的权利并不大。只有两种体制混存也就是双轨制才使贪腐分子如鱼似水，计划使得贪腐分子们有相当的权利实现贪婪的欲望，而市场又使他们的贪腐成果易于“变现”。

当然客观的讲，在经济体制改革的过程中双轨制存在了相当的时间，也有其合理的因素。毕竟一个体制的转换不是小事，经过脱胎换骨的变革，所以难免会有这样或者那样的问题和难处，比如在上世纪80年代迈向市场经济的改革中，让价格不由计划决定而由市场决定在当时被困难的称为“价格闯关”，事实上上世纪80年代是没有实现真正的价格改革的，尽管当时为了这个改革做了大量的工作，1984和1988年两次抢购风潮，说明了在计划经济向市场经济转变的过程中，民众的消费心理都会影响到改革的进程，为此小平先生说“要摸着石头过河”才行。

上世纪80和90年代让计划经济向市场经济过渡并逐步被市场经济所取代，也是政府财政收支的需求，大包干式的计划经济不仅违背价值规律扭曲了产品的价格，也让财政背上了苦不堪言的包袱。比如当年4分钱一吨的自来水，差额完全是由国家财政在补贴，其实当时城市里边几乎所有主副食品包括蔬菜的供应，要实现平价的供应价格，都是由财政做出巨额补贴了的。从想甩掉这些包袱的角度，政府对于向市场经济的过渡和转换是有积极性的，这样财政可以甩掉很多沉重的包袱，这其实也是当年计划经济向市场经济过渡比较顺利的一个重要原因。

说到计划经济的弊端，当年我曾经经历过这样一段趣事：应该是上世纪70年代中叶吧，当时我在金牛区商业局工作，与成都市委财贸部的工作联系很密切，管辖着全市财贸工作的市委财贸部，每年在初夏的五六月份都有一项很重要的工作，那就是替龙泉区的水蜜桃进行销售推广，因为当年龙泉驿区发展经济作物水蜜桃，是按照政府的计划指令进行的，当后来水蜜桃进入丰产期，指令龙泉驿区种植水蜜桃的政府当然有责任解决水蜜桃的销路问题，这个工作就由市委财贸部来承担了，因为水蜜桃成熟期很短很快，所以这项工作的推广细节还是挺有趣甚至是搞笑的。

当然从财政甩包袱的角度，政府对于计划经济向市场经济的过渡是有积极性的，但这也是相对的，包袱当然想甩掉，但权力不能放弃。计划就是一种指令，而指令下就包含着很多权利，这也是政府工作人员不愿意放弃的。所以就形成了计划经济向市场经济过渡的一个怪现象：凡是政府认为是包袱的东西，是迫不及待的想甩向市场；而代表着权力的那些东西，计划仍然很坚挺市场休想取代。正是这种怪诞的思想和做法，到最后就出现了不少怪现象，那就是需要市场的就市场化了，当然这并不意味着该市场化的都市场化了，而同时有一些根本不能市场化的东西，也作为包袱被市场化了，这之中也就包括我们要讨论的医疗教育养老住房这四大民生问题。

中国的市场经济一直被认为不是完全的市场经济，世界大家庭也一直不认同中国是一个完全的市场经济国家。在相当多的领域行政干预乃至指令还是很严重的，这些干预和指令虽然不以计划的名义出现了，但它总有各种各样的名目来推行，让这种行政干预和指令似乎很合法合理。究其根源这还是一种权力的寻租，要让公权力放弃他们对市场的干预，我们还任重而道远，还有很多很多的事需要我们努力去做去完成，而现在我们看到的这种公权力，因为多种多样的原因还在逐步的扩大。

接着要说到的是中国知识分子这个群体，中国知识分子虽然也做了不少为国为民的良好工作 但从为改革开放提供理论和依据的知识分子队伍整体的状况是不尽如人意的，几十年来由于多种多样的因素，使得知识分子中能认真做学问客观讲实话的人已经是凤毛麟角了，知识分子的整体状况是堪忧的。在我们的知识分子队伍中，有为数不少的专家学者，他们不是在认真客观的研究理论和实务问题，而是在根据为政者提出的或者是需要提出的各种行政行为寻求理论上的依据，这是一个很不好的风气。

我在1984年曾经参加过中国人民银行总行货币司委托金融研究所组织的一个当年货币发行量规模是否正常的研讨会，会议只有15人参加，除我之外都是当年国内金融界的翘首，在那个会上我是听见所有的知识分子大V都在人云亦云的引经据典的肯定当年货币发行量是正常的，只有我这个学习自然科学的青年助教，依据我构造的数学模型进行计算后提出了货币发行量可能超多的不同见解，也许是当年人很年轻不解学界的风情吧。这个研讨会结束后不到两个月，便爆发了国内首次抢购风，究其根源事实上是当年货币发行超量引发的，使人不解的是那么多专家为什么当时都要肯定货币发行量正常呢？

因为知识分子队伍的这种状况，使得不少的事情就错综复杂起来了，领导想要做的事情总可以找到各种各样的理论依据去证明它是正确的，会有很多自称为专家的学者，为各种领导想实行的行政措施找到各种各样合法合理的理由，而且这些理由是可以引经据典的从先哲或者圣人的著述中顺理成章的找到。这使人想起了在1978年展开的那场大讨论，那场关于真理检验标准的讨论，得到的结论是“实践是检验真理的唯一标准”，真理是客观存在的，不来自哪位领导乃至哪位伟人。

中国知识分子特别是从事软科学研究的知识分子大致可以分为几种情况，一种是有严谨的科学态度的，他们的很多真知灼见都是来自客观的研究和分析，从不看领导的眼色和脸面行事，讲科学讲事实讲道理讲真话，现在这种让人敬佩的知识分子已经越来越少了，并且他们的话语权极少且小。再有一种是从科学研究的角度与让人敬佩的上边这种知识分子一样，但基于很多因素他们基本保持沉默，更不愿公开讲述和表明自己的观点。第三种人数较多，随大流人云亦云，既然主流如此那就顺流而行，表现出一种无为和无奈。第四种极善察言观色，主要的精力和本事都在观察和揣摩领导的意图，然后按照领导的意思去进行自己的所谓科学研究，他们中绝大多数确实认为自己所做的事情就是自己的本意和初心，这部分人在实际工作中话语权是比较大的。最后一类就是做假事说假话心口不一的人，他们明明知道自己所讲所作所为十分虚假，但却经常去主动为之，扮演着卑鄙虚伪的角色，把所谓领导的意图表演得淋漓尽致，他们人数虽不多但能量却很大，。

我这种说法似乎有点过分贬低中国知识分子的味道，我自己也是中国知识分子队伍中的一员，自我反省和鞭笞也感到惭愧和形秽，几十年来中国知识分子都是处于风口浪尖之中，共和国前30年是被改造的对象，改革开放后虽然知识分子的地位和形象都有了很大的提升，但客观的现实状况使这支队伍确实让人不敢肯定和恭维。因为知识分子的总体状况如此，使得很多问题都比较难鉴真伪了，比如我们讨论的医疗教育养老住房四大问题，它们的市场化其实最初就是由一些专家学者引经据典的提出来的，中国知识分子整体的这种状况不能不说是使人很遗憾的。

东方传统文化中家庭观念是比较深刻的，这里要说到的有几个观念问题。一是关于财产的积累，用今天的话来讲就是资产投资，买房买地是几千年来中国的传统，但凡有了一点积累，都用来买房子或者买地了，所以在中国人的观念深处，房子和地不仅仅是自己用来住自己用来耕作，更主要的是他可以出租出去供他人住供他人耕作，而土地和房屋的持有者就是收租金了，地租和房租就是他们的收入，2000多年来的中国社会，买地买房是中国人发财之后梦寐以求的目标，也就是让自己成为地主或者房东。

买房买地中不乏有一些有趣其实是很悲凉的故事，由巩俐和葛优主演的电影“活着”讲的就是接近解放的前几年，因为地主的儿子热衷赌博卖掉了祖上留下来的房子，最后一无所有一辆手拉车就是他的全部家当。那另一户靠辛勤劳作积累下钱财接手买了这位地主儿子败掉的房产，从普通农民变成了有房户。解放了，按照阶级成分的划分政策，是以解放前三年的资产状况来发划分的，于是地主的儿子也就是那个败家子成了贫农，是共和国的依靠对象，还有那个靠劳动积累了财富买了房的人成了地主，最终在革命浪潮中成了阶级斗争的对象被枪毙。

另一个观念是关于对子女的期盼。传统的中国人都把子女的发展作为自己人生的重要期盼，子女发展得好自己脸上有光，社会各界人士也是这样看你的，国人在对子女的期盼中付出了很大的代价，他们宁肯舍弃自己的正常生活，也要支持子女能够很好的发展，为了子女的发展不惜付出自己的一切。改革开放以来这种以子女为重的观念在子女教育培养上有着充分的表现，有些匪夷所思的情况发生正是因为家长们过分的看重了子女的教育，所谓“不要输在起跑线上”影响着成千上万的中国家长。

中国的家长中有很多是属于这种情况的，他们自己因为这样或者那样的原因错过了接受良好教育的机会，自己的发展因为教育程度不高不够受到一定的影响，他们把这种影响扩大了，把接受教育作为人生发展中唯一的重要因素。也正是因为自己没有得到很良好的教育，所以他们把所有的希望都寄托在子女身上，不计成本不计代价不顾一切的要为子女提供良好的教育机会，以便他们今后在人生竞争中稳操胜券。

中国教育的宗旨和目标一直存在较大的问题，定位的错乱导致了一系列的问题，“一分定终身”决定了中国应试教育的模式，这种错误的模式无论对哪一方面来讲都是有害无益的。考上一所好学校是所有家长和学生梦寐以求的，而要上一所好学校的前提是中考和高考的分数，为了这个分数，首先是教育的宗旨背离了开发智力的基本目标，填鸭式的知识灌输扼杀了青年学生的活力，特别是中小学生，在他们正该认识世界的时候却被绑在了分数的战车上，疲惫不堪的数年奔波劳累。使得他们无暇也无精力去关心他们该关心的事情，当然更不可能主动的去提升自我的能力。

教育的这种状况让学校学生和家长都处于一种十分紧张的状况，学校办学的目标就是提高升学率，只要升学率上去了，在众人眼中这就是一所优质学校。要成为一所优质学校，除了要有优秀的教师之外，优秀的学生来源其实也很关键，所以寻求优质的小学生初中生一直是所有基础教育学校学生为了取得进入优质学校的门票。优质学校必须要取得中考和高考的优异成绩，这里边分数是关键，所以我们的教育几乎都成了应试教育。

关于中国的基础教育想在这里赘言几句。中国的基础教育个人一直认为学制太长，12年的中小学更多的是一种知识的灌输，少有思维的提升与能力的提高，就是灌输的知识中，也有一些片面甚至不妥的内容。比如长达六年的小学教育，撇开其他的内容不说就其知识的架构来讲，语文主要是两三千汉字的认识当然也包括阅读和写作，数学就是数包括整数小数分数的四则运算，这些内容耗费了孩子们六年的时间。至于中学学习的内容当然丰富得多了，但有些该有的内容一直缺位，比如学数学知识很多考点也很多，但逻辑学却没有，也就是说我们的中学生几乎没有接受到系统的逻辑思维教育，这不得不说是一个很遗憾的事。

学校的紧张是提高升学率和寻求优质的学生，那学生和家长们紧张什么呢？那就是名校难求名校难进。学生们因为尚年轻也不是择校的主要角色情况还好些，家长们特别是笃信并进入那种“不能输在起跑线上”状态的家长，那就不是一般化的紧张了，在关键的时刻可以用疯狂来形容，家长们的紧张或者说疯狂营造了一种适合教育市场化的氛围，起着一种推波助澜的作用。

还有一个就是养老问题。赡养老人是中国传统的道德准则，深刻的家庭观念以及家庭结构使“养儿防老”的观念根深蒂固，中国老人中绝大多数都是居家养老的思想根源皆源于此，尽管近年来由于社会经济生活的一些变革，社会养老有所发展但仍没有成为养老的主流，早些年老人去养老院一度被诟病，似乎是家中子女不孝或者是有其他问题才使老人们住进养老院，近年来这种观念有所改变，进入养老院的老人逐渐在增多，这是一个积极的变化。

老年人的养老究竟是一个家庭问题还是社会问题，这是需要探讨的。中国的传统观念使得养老成为了老人自己和家庭的事，很少有人认为养老是社会的责任，这是一种本末倒置。宏观上看现在的老人在他们的过往中，对社会是做了巨大贡献的，社会需要回报他们，当他们需要赡养的时候，赡养的主体不应该是他们自己和家属，而应该是老人们曾经做过巨大贡献的社会。

随着年龄的增长，很多老人都把自己的老年生活放在了一个夕阳西下的位置上，潜意识深处认为人老了就成了家庭和社会的累赘，因此对自己的养老生活有一种得过且过的错误观念，他们少有去回顾自己曾经对社会做出的巨大贡献，更少有对社会提出保障自己养老生活质量的要求。传统的道德观念让他们认为养老是自己和家庭的事，出于少给家庭和亲人增加麻烦的想法，他们的养老生活不是追求高质量的，这是因为他们没有认识到养老是一种社会责任而造成的。

还有一个要提及一下的问题是，国人在看病求医用药上的理念。医疗应该是一种科学吧，从上世纪五四运动国人开始接触到“赛先生”到今天也不过百余年，所以对科学的认识和理解。还有许多盲区，反映在求医用药上就有很多盲目性了。比如，身体有点状况有一些感冒之类的一些小病，不少人还是把它看得很严重，少有人相信可以进行自我的身体调节让感冒之类的小病自愈，广泛使用抗生素广泛输液是国人常有的选择。

如果病情稍许重一点，也许是中国医疗机制平台自身有些原因吧，国人一般都只相信名医院大医院，这也导致了医疗资源使用上的不平衡。对重病的恐慌好像是一个比较普遍的现象，患上了一些治疗难度较大的病乃至所谓的“绝症”，无论是病人个体还是相关的亲朋群体都有点“谈虎色变”，能坦然处之因势利导积极治疗的不多。

在中医西医中药西药的分歧和争论也表现出国人在求医用药上一种困惑和矛盾。我在前面的回忆录中曾经专门谈到过个人对中医西医中药西药的看法，我虽然倾向于认为西医西药更为科学一些，但对中医中药也不是一摡排斥，我主要是对中医中药为什么不进行“双盲试验”感到困惑和不解。其实中医中药也是有相当的科学性的，特别是对因人而异的对症下药中医中药有它独到之处，只是它的成功个案虽有不少但普遍性不强，是一种科学普及性不够的表现。现在关于中西医的争论有极端的表现，相信西医西药的人几乎是完全排斥中医中药，认为它不是科学，而笃信中医中药的对西医西药的排斥也很强，很多人认为西医西药对个体的针对性治疗不是很强。

应该说其实有不少的国人还是相信中医中药的，特别是对人体的调节上不少人还是倾向于中医药的，但究其本质上说，相信西医西药的人还是占了多数，这从像华西医院省医院及几个市立医院经常是人满为患一床难求便可以得到了解，重病大病患者还是绝大多数都靠西医治疗的，曾经传为笑谈的是天津中医药大学中医专家张伯礼教授，2019年在武汉参加抗击新冠疫情时患了急性胆囊炎，他没有采取中医治疗，还是到武汉协和医院用西医的手术摘除了胆囊。

另外就是传统的中医药医院，像成都中医药大学附属医院，它的科室设置还是按照西医的分类进行的也可见一斑，这使得中医中药有点被边缘化的味道，一个中医院的分科是按照西医的科目进行的，在某种程度上说明了中医难以进入医疗的主流这个使人很困惑的事实。

个人认为中医中药在某些环节某些个体还是有它独到之处，特别是对一些身体机能的调节治疗，以及一些像感冒之类的传染性强但症状并不严重的病症，中医中药的预防和治疗还是很有效的，在求医用药的过程中似乎不要一概排斥为好。西医有西医的优势，中医有中医的特点，不管是中医西医，都得因人而治，要根据不同人的不同情况，去进行正确的选择积极治疗。

第二章 病入膏肓的医疗问题

在几大民生问题中，医疗问题是最为严重的，当初良好的医疗改革愿望，被一个市场化弄得面目全非，除了资本满载而归外，所有当事各方都是伤痕累累受伤严重。进行医疗改革的愿望既是良好的更是美好的，因为改革的对象是计划经济体制下满受诟病的公费医疗报销制度，所以有必要对公费医疗作为一个回顾。

作为计划经济的产物，医疗改革前几十年我们一直实行医疗的公费报销制度，这个制度虽然有它一定的积极面，但它的负面效应更为严重。首先是因为覆盖面不大而带来的不公平，公费医疗仅仅是对有公职的人员执行的，不仅占人口多数的农民没有，就是城市中吃商品粮没有工作的人也没有，这使得公费医疗的覆盖面相当低，能够享受到公费医疗的人并不多，这是一个层面上的不公平。

再有一个不公平就是能够享受公费医疗报销的人群之中，相互也有较大的差异，比如企业和事业单位的差异就很大，事业单位包括行政单位是由国家财政拨款运转的，所以它的医疗报销也是由国家财政承担的。企业的情况就不同了，企业是自负盈亏的，它的公费医疗报销实际上是企业运转的成本，两者的差异是显而易见的，这主要表现在报销的范围和难度上，就是通常戏称的“屁股决定福利”。

医疗的公费报销制度自身也有不少问题，随着人们逐渐对身体健康和疾病的关注，医疗资源包括药品的浪费也在日益加重，更为重要的是公费报销的负担逐渐超出了能够承受的范围，特别是对企业单位，如果企业生产经营的效果不十分理想，承担员工的医疗公费报销还是有相当的难度的，它或者使企业不堪重负压力过大，或者是公费医疗报销成为一句兑现起来很难的空话。

除了公费报销制度这些内在的自身的问题外，财政和企业对这种公费医疗报销制度能否很好地坚持下去也有了疑虑，因为报销的实际需求逐渐超过了财政和企业能够承受的范围，在心理上也形成较大的压力。职工在公费医疗报销制度下的就医也产生了一些不好的现象，这种现象主要是造成了大量医药资源的浪费，当年不少的家庭家中就像一个小药库似的，因为药品是公费免费报销的，不少的人在医院中开了很多药来储存，这也促使有关方面在考虑如何对公费医疗报销制度进行合适的改革。

在这种背景下，对原有的计划经济体制下的公费医疗报销制度进行改革呼声极大势在必行，国家希望通过医疗制度的改革改变因为差异而带来的不公平现象，更希望医疗改革能改变和克服医疗资源不堪重负和浪费的情况，应当说这种初心是良好的，愿望也是美好的。于是在上世纪末即将进入新世纪的时候，国家顺应形势推出了医疗体制改革的方案，这个方案是通过在江苏和江西的“二江”即镇江与九江的试点的产物。

1998年国务院颁布了《关于建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度的决定》，要求在全国普遍建⽴统⼀的城镇职⼯基本医疗保险制度，这是中国医疗保障制度改⾰历史上的重要⾥程碑，后来相继推出的城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，这几个医疗保险制度对于逐步建立国人的医疗保障体系无疑是积极的，这种要建立全民医疗保障体制的初心和本心应该是要被肯定的，如果坚持这个初心和本心，我们的全民医疗保障体系无疑会逐步的建立和完善起来。

使人感到遗憾的是，在推出这些医疗保障体制的同时，我们选择了医疗市场化的道路，让医疗全面走向了市场，不得不说这是一个很不明智乃至错误的举措。出台建立城镇职工基本医疗保险制度的初衷与指导思想是“政府主导和市场机制结合”，这本无可厚非是完全正确的，问题是需要结合的“市场机制”是什么？也就是这里的“市场”该怎样理解和实施，在这一点上，当初很多提倡和推行医疗市场化产业化的专家学者误读了国外市场经济国家的一些医疗制度。

现在世界上实行全民医疗保障的国家和地区很多，他们也确实实施的是“市场机制”，但是绝大多数国家和地区的“市场机制”不是医疗的全面市场化产业化，是“市场”有各种医疗手段供患者根据自己的情况选择，而其前提是保障基本人群的全民免费医疗，至于高端的医疗市场上，有条件有需要的人可以根据自己的情况去作市场选择。这是一个完善的健全的全方位的主要是提供给病人选择的市场机制，而不是像我们现在这样的让社会资本以盈利为目的进入医疗领域。

我们的医疗市场化是什么情况呢？它有两个基本特点。一是让社会资本大举进入了医疗行业，在医疗市场化产业化的鼓噪下，大批以盈利为目的的民营医院得以产生和发展，不能去指责和为难这些社会资本和民营医院，因为资本的本质就是逐利的，社会资本投向医疗这个领域，目标一直很明确就是要盈利，因此对由这些社会资本创立和发展的民营医院，不能站在道德制高点上去让别人不去盈利，既然是盈利的民营医院，就不可能指望他有公益的福利，民营医院是为赚钱而来的，它不是颁发福利的施主。

以盈利为目标的民营医院，它的所有的一切运作都是为了盈利，所以各种各样医疗中的不良现象出现了。过度检查过度治疗已是很一般的现象了，至于那些更为恶劣的行为，我就不想在这里细述了，我想作为社会的人，我们大家已经耳闻目睹了很多很多了。民营医院是按照民营企业的运行规律和规则在运作的，民营企业的基本管理方式就是盈利目标的分解，也就是业绩和利润挂钩，这使得医护人员们逐渐在各种不良乃至恶劣的医疗行为中逐渐深陷，成为这种不良和恶劣行为的参与者和推波助澜者。也不应过分的指责我们这些医务工作人员，人性是经不起考验和检测的，既然有那样的制度，必然会引导和指引相关人员。按照制度所希望的路径朝目标努力。

现在这批民营医院数量众多，已经占领了了医疗行业的大半壁江山，尤其是在各个专科治疗领域，现在已经很少有公办的专科医院了。现实的情况其实是很严峻的，以成都为例除了像华西医院省医院中医药大学附属医院以及几个市医院仍然很坚挺的成为医疗主流外，其余的公办医院都逐步在与民营医院的角逐中处于劣势，更不用说本来应该成为基本医疗保险制度的社区医院了。这当然也导致了华西医大那几个大医院常年的人满为患，始终都在满负荷运转，因为患者得不到该有的分流。

比较庆幸的是医疗领域中的全面市场化，还没有出现我后边将要谈到的教育领域的市场化基础教育中社会资本的民办中学挤兑甚至挤垮公办中学的情况，尽管在整个市场化的过程中，社会资本的民办医院也采取过民办中学相似的手段和方法，有和民办中学相似的过程，但最终还是没有出现让他们占据主流地位的情况，这也许是医疗领域较之于教育领域它的技术性更强一些吧，这使得我们很多公办医院的医护人员没有出现潮水般的从公办医院涌向民办医院的情况，这确实是需要庆幸的。

还有一个值得庆幸的是人们对民办医院的认同度还是比较低的，多年的现实情况告诉人们，民营医有些人有些事不能信不敢信，这一点也有点与教育领域中基础教育的市场化不同，现在优质的民办中学学生和家长的认同度是极高的，都蜂蛹的希望在这些民办中学取得一席之位，而民办医院似乎还没有出现这种情况，它们不是在质的方面占优势，而是在量的方面占据着优势，当然他们的营运手段，比如宣传呀主动与患者联系沟通呀，在这些方面它们有着比公办医院厉害得多的手段和方法。

这种情况的发生是我们错误的把医疗的市场机制理解成了全面的市场开放，让社会资本全面进入医疗领域任其自由竞争，这样民营医院就泛滥了，无序的恶性市场竞争使民营医院的质量并不高，高额的治疗费用并没有提供相应的医疗服务，更没有产生真正能提供高端医疗服务的优质医院，不仅使医疗领域的正常机制被破坏，民营医院自身也没有得到社会的认同，口碑其实很不好。

两个基本特点的另一个，是让市场化的手段和方法全面的进入了公立医院。现在的公立医院，它的营运与管理模式是完全市场化了的，所有的医护人员都被绑在了市场化的机制中。且不说一直被诟病的药品采购和使用中的猫腻，就是通常的诊断检查处方上市场的痕迹都是很深很深的，其核心的目标仍然是利润。公办医院走到这一步其实也很无可奈何，因为它几乎已经与财政供给脱钩，医院的生存和福利靠的就是市场性的经营，在这种情况下，你能让医院的管理者和医护人员如何处之。我已经说过了，人性是经不起考验的，只要是人他就会有欲望，而这种欲望在市场经济中往往是个无底深涯。

在一些很有名气的公立医院，比如成都的华西医院省医院等，尽管也是按照市场化的经营和管理模式在运作，但品牌的效应使得它们不愁病人，一床难求使得这些公共医院在运作手段上不用像民营医院和一些经营困难的公立医院那样使人不堪入目，事实上它们也用不着去采取那些令人不齿的手法。但对一些在与私立医院较量中逐渐败退经营状况不好的公立医院，从某种意义某个角度上来讲也就不得不采取私立医院相似的运作手法和手段了，这是一个很令人遗憾的局面，当然这种局面既很悲凉也让当事各方包括病人与医院都不得不处于一个十分尴尬的地位。

医疗的全面市场化这两个特点给初衷良好的基本医疗保险制度蒙上了阴影，使得基本医疗保险制度在实施中也遇到了不少麻烦和困难。因为医疗机构的市场化，无论是公办的还是民办的医院，就其营运的本质来讲，都有一个收入成本费用利润的核算问题，已经市场化了的医疗机构要追逐它的利益最大化，就不得不背离治病救人的宗旨，于是各种花样各种手法就在医院和患者之间展开了，治疗诊断的过度检查是一个普遍的问题，至于过度治疗也是明里暗里花样百出，这给病人同时也给社会医疗保障机构带来了很大的经济负担，因为病人在医院里付费，是分为社保机构报销和自费两部分的。

给病人个人带来的经济负担我就不在这里赘述了，凡是有就医经历的人特别是有重大疾病或者是慢性疾病自费药较多的人，对此是会有深刻体会的。医疗机构市场化这种追逐利润的经营目标，也给社会保障机构的医疗费报销带来很大的麻烦，它实际上形成了双方的一种博弈关系，医院为了追求收入和利润会提高治疗费用，高额的需要社会保障机构报销的治疗费用使社保机构感到很麻烦不堪重负，为了使总体的由社会医疗保障机构承担的费用保持在一个合理的水平，社会医疗保障机构不得不出台很多限制性措施，来约束医疗机构的种种不规范甚至不正常的治疗行为，这些限制性措施是否都具有合理性和科学性，是否对病人的治疗都是积极有效的，就不用我在这里多言了。

社会保障机构与医疗机构特别是私营医院的博弈情况有时甚至是难以想象的，有时听到看到感觉很是匪夷所思。本世纪初，我的母亲迈入了古稀之年，最初一直在家中居家养老，后来她年轻时的工作伙伴们来邀约她一起去医院养老，我听到此事之后觉得很奇怪，医院又不是养老院，如何养老呢？后来到医院去看她的时候，才知道是医院利用当时社会保障机构医疗费用报销不健全的漏洞，让采用口口相传的方法，让老人们互相邀约到医院住院，本质上就是养老式的生活，医院承担住宿饮食和治疗所有的费用，老人个人无需交费，而老人在医院养老这些费用，就是医院以治病为由向社会保障机构报销的。

记忆中我的母亲和她的伙伴们曾经辗转于多个医院，当然都是一些民营的私立医院，前后有好几年的时间。后来社会保障机构在察觉到这种情况后，先是出台了一个在一个病房病床只能治疗多少天的政策来约束这种情况，但医院很快就有了对策，老人可以由这一个楼层科室的病房转到另一个楼层另一个科室的病房，病历上治疗的科目也发生改变，仍然向社会保障机构报销，面对这种几乎就是骗保的情况，社会保障机构最终还是想办法从制度的完善上终结了这种情况。公立医院没有走到这一步，但一些经营困难的公立医院，也仿造私立医院这种方法，有一些类似的增加治疗收入的方法。

这种双方的博弈其实有很多时候涉及到病人这一方，具体表现就是社会保险机构能报销的药品是有所规定有所限制的，很多重大疾病或者慢性疾病病人往往要使用效果较好但需要自费的药物，这无疑增加了病人的负担，特别是对经济状况经济基础不是特别好的病人，为了治病需要比较长期服用的自费药品，也给病人带来除了疾病的生理病痛外，更带来了额外的心理上的精神负担。在这种背景下医患关系我们即便不用紧张这个词来表达，至少也是处在一种信任度不够的状态吧。

这种医疗的全面市场化是怎样产生和形成的呢？始作俑者应当是我们一批专家学者。一直以来，就有一批专家学者在鼓吹医疗领域的市场化，更多的时候他们把医疗市场化美名为医疗产业化，他们认为只要医疗市场化产业化了，原来的计划经济体制下的公费医疗的弊病便会自然的被克服和消失，他们把医疗的市场化产业化美化到了无以复加的地步，这应该是上个世纪90年代的事了。而此时，处于经济体制改革大潮中的无论是国家财政还是企业，正在为计划经济体制下公费医疗报销倍感头痛，有专家学者们开出的这种“改革”药方，自然会感觉良好了，何况当初建立“国家主导和市场机制结合”的社会医疗保障制度的初衷是良好的，谁也没有想到后来会走到医疗全面市场化的地步。

中国的病人对疾病治疗的思维当然也包括实际治疗行为在某种意义上也起到一些推波助澜的作用，对病人来讲当然这很悲凉也很无奈。因为多种多样的因素，病人包括他们的家属在对疾病的诊断和治疗上，也许是宏观上医患关系双方的不信任，都很追求到大医院好医院名医院治疗，诊断治疗上也尽其自我的经济能力追求高水平的治疗，在用药上更是如此，这事实上为医疗机构推行他们的市场化产业化提供了一个市场平台，病人及其家属们都有这种高端的要求，医疗机构当然要满足这些要求，提供良好的高水平当然也是高收入的医疗，放在这个过程中也就顺理成章的完成了医院市场化的目标。

经过20多年的发展，目前医疗体制确实已经实现全面的市场化产业化，发展之深入广泛让人感到已经不可逆转了，它不仅已经形成一个制度上的模式，更形成了一个思维上的定势，让人感到医疗就是如此就该如此。这让人不得不感慨市场这个东西在中国的特殊性，它像具有鬼斧神差之力似的，落在哪个领域就把那个领域的市场机制演绎得尽善尽美，不仅参与这个市场的各方都在他们的市场定位中扮演好了自身的角色，并且深入到各自的思想之中让人感到这种局面不可改变，我们现在事实上就处于这种被动和难堪的状态，它使医疗治病的相关各方都十分尴尬。

出现这种其实各方面都很被动和难堪的局面，是当初提倡和鼓噪医疗产业化的专家学者们混淆了一个基本的概念，那就是医疗的市场机制不是全面的市场化，他们提倡市场经济是对的，但他们不明白并不是所有的领域都需要通过市场的手段来解决问题，比如医疗教育养老住房这些民生问题是不能用市场的手段来解决的，他们当初的混淆和错误导致了后来医疗领域全面市场化的种种后果。医疗的社会保障是需要市场机制来支撑，但绝不是全面市场化，更不是把包括市场竞争在内的市场手段全面的使用在医疗领域中，成熟国家的全民免费医疗，它们的市场机制支撑是提供不同层次的供病人选择的医院，而且前提是保障最广泛人群的最基础的医疗。

这种医疗的市场化产业化它带来了什么呢？那就是现在社会上普遍存在的“求医难，治病难”。毋庸讳言，这种“求医难，治病难”已经成为一个严峻的社会民生问题，需要我们严肃的去面对，去认真探讨和研究如何改变这种局面，让治病求医不再成为民众的一个难题。因为医疗领域的市场化产业化已经发展到这种全面深入的地步，要真正解决这个问题是一个很庞大的系统工程，它涉及到社会的方方面面。

目前一种意见和呼声是政府应当实行免费医疗的全民保障制度，财政拿出钱来让国人治病不再花钱，尽数由财政兜底，这种意见显然是一个基本的和基础的解决问题的方式，如同目前世界上绝大多数国家和地区都已经实行全民免费医疗一样，在中国也实现全民免费医疗。个人认为这种意见和呼声无疑是正确的，也是解决“求医难治病难”这个社会民生问题的基本出发点，以我们国家目前的财力，仅仅以实现全民免费医疗为目标，应该是没有问题的。但问题的重点和难度不仅在于此，更为重要的是面对已经市场化产业化的医疗机制如何去解决和处理比财政拿出钱来实现全民免费医疗更为棘手的问题，让我们的医疗机制脱离市场化的轨道，回到正常的状态中来。

有哪些问题需要去解决和处理呢？当然首先是能否决定由国家对全民免费医疗承担所有的费用，这是一个基础和出发点，先有了这一点其他的问题才能排上日程去看能不能逐步解决。当然这个问题的解决其实也并非易事，全民免费医疗已经讨论了多年，民众的呼声也很高，这么多年迟迟未能做出决定妥善解决，显然也有它内在的方方面面的矛盾和问题需要解决，它涉及到国家治理的方方面面，牵一发而动全身也不是那么轻易说解决就能解决的，但个人总是相信这个问题的解决是个早迟的时间问题，因为无论是从全球范围看没有实施全民免费医疗的国家和地区已为数不多了，还是从国内民众要求实现国家全民免费医疗的呼声看是日益紧迫，所以这是个迟早要解决的问题。

实施全民免费医疗得有一个医疗机构良好的基础，那就是公平有序的以“治病救人”的宗旨为病人提供良好的医疗服务的医疗机构体系，而这一点是目前已经市场化产业化的现有的医疗体系难以承受的，简言之，就是现在病入膏肓的市场化了的医疗体系，必须要进行根本的改造，同时赋予相应的其他措施，打造出适合全民免费的医疗机构体系。这里边首当其冲的是数量庞大的民营医院何去何从？仿造国外把他们都打造成为高收费高服务的优质私立医院是不现实的，国内民众的经济状况是用不了这么多高品质的私立医院的，如何改造这些民营医院实际上是一个严肃的现实问题，只有处理好了这个问题，才谈得上正常的公平有序的能作为全民免费医疗基础的医疗体系的建立。

曾经设想过由国家财政出钱全面收购这些民营医院，把它们改造成为公立医院，这显然既不现实也没有这个必要，数量众多的各门各类民营医院，当初是为了盈利由社会资本打造的，市场这只看不见的手指挥着他们无序竞争，形成了目前良莠不齐的局面，让国家财政拿出钱来收购显然是不妥当的也没有可操作的条件，更重要的是全面免费医疗需要的与之适应的医疗体系平台对它们不是悉数都需要的，它们中有一小部分可以打造成为为全民免费医疗服务的医疗机构成员，但更多的是需要彻底改造甚至淘汰。当然这个问题说难也难说易也易，当初这些民营医院就是社会资本按照市场运作的模式和规则无序建立的，那么最简单的处理方法还是遵循市场规律吧。

关于民营医院的改造，通过市场机制的运作和淘汰，最终会留下两种类型的医院，一种是数量不多的高端医院，鼓励社会资本把这类医院打造成真正能适应主要人群需求的私立医院，政策和法规上可以允许他们有利润，但必须明码实价不能暗箱操作，让高端病人明明白白的进行医疗消费，也让医院赚他们该赚的钱，这有点“周瑜打黄盖”的味道，一个愿打一个愿挨，只要事情是明白的推行起来也许并不难，毕竟在现有的中国消费群体中，有需求有能力进行高端消费的人还是不少的。

另一类可能数量会大一点，就是要引导社会资本有回报社会的理念和精神，放弃过高的利润追求，在微利下建成类似于社区公立医院那种层次的医院，成为全民免费医疗保障制度的最广泛人群的基础治疗保障。他们的微利也要建筑在严加管理的基础上，其实核心就是公开透明，有了公开透明的管理制度，再加上病人有选择医院的市场自由，最终这种医院的投资者和管理人会明白，这种建立在微利基础上的运作，才是他们的生存和发展之道，当然要做到这一点，教育引导和管理的工作是非常必要的。

真正比较麻烦的是公立医院，要适应全民免费医疗，它们需要有一番脱胎换骨的改造。公立医院虽然姓“公”，但多年来已经完全像民营医院一样，是按照市场化运作的模式在经营和管理的，如果仍然让他们在现有模式下运作，那么全民免费医疗将不能正常的实施，甚至有可能走入一个失败的死胡同中去。需要对公立医院进行方方面面的重新建设，包括医疗宗旨和理念，包括运作的管理模式，当然更为重要的是公立医院中工作人员的收入和福利，这些问题的妥善解决不是那么简单的，但它又必须解决，否则实施全民免费医疗就是一个空中楼阁，没有良好的医疗机制平台做基础随时都可能崩塌。

公办医院的这种情况确实有点积重难返的味道，也许改造起来确实难度很大，但从另一个角度看应该还是很有希望的，这个希望就是我们的长江后浪。中国医科大学的建设从来就有一个很好的基础，人才的培养是层出不穷的，随着时间的推移一代一代的新的医务工作者，会在新的职业理念和价值追求中展示出让人面目一新的姿态，当然当正常的医疗体系得以建成的时候，他们的工作应该受到社会的尊重，也一定会取得社会应当赋予他们的该有的一切，包括收入和福利。

再有一个就是民众的治疗观念需要进行良好的引导，患病后应尊重医嘱根据病情在不同的渠道就医，而不能盲目的一窝蜂似的涌入公办大医院，而这一点以国人现有的情况来看，需要做的工作还有很多难度也不小。比如实行全民免费医疗后，多数的病都应该在社区医院就医，这除了要在医疗体制平台中建设好一大批社区医院并让它们提供良好的服务外，还必须让病人明白，一般的病都应该在社区医院进行治疗，而社区提供的服务是能够满足病人治疗一般疾病的需求的，这一点实施的难度其实不小，特别是对儿科病人难度更大，君不见只要小孩一生病家长们就像发了疯似的焦灼燥动状况吗？所以对病人及其家属进行全面的医疗指导乃至基础治疗知识的普及任重而道远。

这之中也有一个正常正确的发挥中医药作用的问题，现在关于中医药是雷声大雨点小说得多做得少，上层似乎很强调要提倡中医药，民众在一般的议论中似乎对中医药也很推崇，在实际中中医药是被边缘化了的，著名的大医院多数都是西医，少量的中医药大学附属医院其实也是按照西医的方法在诊断治病，中医药不过是个点缀，只有在一些售卖中药的门店中，才看得到有很多专业的中医师在座堂就诊，这种情况还是应该尽力的去改变，路径就是应该让中医药尽量的科学化，西医西药所坚持的“双盲实验”还是应该引入中医中药，不要老被人曲解中医中药没有科学性。

尽管医疗的市场化已病入膏肓，但作为首要的民生问题还是需要认真解决，需要有坚定的决心和落实的措施，用真金白银去解决这些早就该解决的问题，因为医疗这个民生问题本身就是一个社会责任，社会应当有担当解决这个问题。否则，作为世界第二大经济体，作为一个泱泱大国，在全球没有实现全民免费医疗的国家和地区已经为数极少时，我们还跻身于其中，还让民众在医疗市场化的恶果下彷徨和不知所终，是对不起我们自己的，与大国的称谓也名不符实。我们希望医疗这个民生问题能够尽早进快的得到了圆满解决，让民众不再受“求医治病难”的困扰，我们相信随着时代和社会的进步，医疗这个重大民生问题一定会得到良好的关注和解决。

第三章 岌岌可危的教育问题

教育领域的市场化，从现状看来似乎比医疗领域要好些，除了学前教育和基础教育影响比较严重外，高等教育虽然也有影响但还不至于特别难堪。其实教育领域鼓吹和宣传市场化，比医疗领略的宣传和鼓吹要早得多力度也大得多，大概因为是教育领域从市场化的角度来看技术性要强一些难度要大些，加之教育领域的教师队伍对市场化还是有所疑虑有所抵制，至少没有全方位的配合，所以雷声大雨点小想要市场化产生的效果远比医疗领域差，这也许算是一种幸事吧。

但实际的情况还是很严重的，学前教育和中小学基础教育是市场化的重灾区。学前教育的市场化从某种意义上来讲实属无奈，因为公办的幼儿园数量确实太少，完全不能满足学龄前儿童的入园要求，要让财政拿出更多的钱来举办幼儿园也不现实，加之幼儿园的规模一般都不会太大，进入的门槛较低，适合于各种社会资金介入，所以相当长的时间来以来，由社会资本兴办的民办幼儿园，很早就占据了学前教育的大半壁江山。好在这些民办幼儿园除了收费高外，从服务上来讲还是不错的，也正是因为这种不错的服务，才能得到幼儿家长们的认同。当然这种收费高也不是小问题，特别是一些高端的幼儿园，歧高的费用也使大多数家长难以接受而被拒之门外。

由于发展的不均衡，较之前几年一些民办幼儿园也出了一些匪夷所思的虐待儿童的情况，教育部曾经下文要求所有的民办幼儿园都转为公办，因为这涉及到很多实际问题，所以民办幼儿园转公办的要求其实一直没有被落实，其中最主要的原因是财政拿不出那么多钱来去收购民办幼儿园，所以这也就成了一纸空文。当然现在至少是没有允许再继续新建民办的幼儿园了，还是鼓励国家拿出更多的钱去兴建公办幼儿园，这也许是学前教育中一桩良好的事，也是改变学前教育中民办幼儿园占据多数的机会，这表明有关方面已经看到学前教育中的问题了。

中小学基础教育的情况就比较严重了，很多年前社会资本就开始涉猎基础教育，投资兴办民办中小学。小学的情况是稍好些，除了多年来国家兴办的公办小学无论在数量上还是品牌上都占据着优势外，小升初不需要经过考试也使社会资本新建的小学缺乏迅速占领市场的手段和比较标的，所以情况还不至于特别严重，只是与学龄前教育的幼儿园一样，一些高端的所谓“贵族学校”歧高的收费和比较别致甚至另类的教育模式与方法，也在小学教学中引起了一些争论，从某个意义上来讲这应是对正常的小学教育的一种影响和干扰。

中学的基础教育，因为有中考和高考这两个竞争门槛，使得社会资本介入基础教育占据市场有了机会，中考和高考这两桩“分数面前人人平等”的试金石让办学的水平有了鉴别的手段，所以社会资本的渗入也就是基础教育的市场化便一步步形成。现在的情况是除了一些声望特别高的公办普通高中比如成都的479外，绝大多数公办中学都在与民办中学的拼搏和竞争中逐渐落伍，基础教育的市场逐渐被社会资本所占领，也就是中学教育的市场化基本形成，在这个过程中，社会资本所兴办的中学采取了市场竞争的多种手段和方法，使得民办中学迅速展示出在中考和高考中的优势。

在相当多的地方，都曾出现过社会资本兴办的中学，在刚开始营运的时候，是不计成本的高薪招聘公办中学优秀教师，更是用免学费以及高额奖学金的方法挖尖子学生到学校就读，采用一切可能采用的方法，拔苗助长般地培养出一届高考中考成绩优异的学生，一鸣惊人般的让世人对它另眼看待，学校也因此进入学生与家长的视野，得到学生和家长的认同打开了生源来路，招生规模迅速扩大，在有了一定的规模后，收费等也随之提高，让不少公办中路望尘莫及自叹弗如。

从表面上看，社会资本介入基础教育兴办中学似乎也没有什么大的弊病，不去深究还是认为它的教学效果和成果是不错的，似乎也不能责难，但实际上它内在的一些问题明显的表现出这种市场化所带来的后果。早期是教师队伍的趋利流动导致了公办学校教师队伍的不稳定，后来的用给予奖励的方法吸收优秀学生也造成了中小学毕业生的一些困惑和混乱，也就是说市场竞争的手段使得基础教育领域原有的正常秩序被打乱，从而使得我们希望基础教育能回归到正常轨道上的努力受到干扰。

基础教育偏离正常轨道主要有两方面，一是应试教育，二是社会培训。当然不能说这两个问题是因为社会资本介入和基础教育形成市场化产生的，产生这些问题是我们的基础教育多年来在指导思想和实施措施上自身出了问题，但基础教育最终出现的全面市场化，对这两方面的问题起到了极大的推波助澜作用，使得我们的基础教育想要解决这两个问题的难度增大。

其实从培养学生的角度来讲，民办中学更注重的是所谓尖子生的培养，对进入学校的大多数学生重视的程度远比公办学校差，这些尖子学生在民办学校中得到很多特殊的学习支撑和帮助，目标就是让他们在中考和高考中进入能够提升宣传的名次，让社会从这些尖子学生的高考中考分数上认同学校，目的也是为了更好的招生。如果比较公办学校和民办学校大量的普通学生的中考高考成绩，实际上两类学校的差距并不大，不少于公办学校还领先于民办学校，按孔夫子“有教无类”的思想，过分重视尖子生进行拔尖并不是很妥当的，是有背教育的宗旨和规律的。

比较庆幸的是我们的公办中学没有形成像公办医院那样，全面的执行了市场化的办学思维和模式，公办学校无论在招生收费办学上都没有按市场规则和手段运作，这应当是教育和医疗这两个领域市场化很大的一个差异吧。公办中学这种没有随波逐流卷入市场化运作模式的坚定，保持了基础教育中一块纯净的良土，也让我们看到了基础教育的希望，这也是最终我们最优秀的基础教育仍然是公办中学的原因之一。

基础教育有这样社会资本逐渐渗入并占据市场的市场化，产生的过程很漫长也很复杂。其实国家教育主管部门一直有社会资本不能介入义务教育的规定，按照这个规定社会资本是不能办初中和小学的，但不知何故这种违反国家规定的民办初中和小学一直在举办也一直在运行，这其中的猫腻应该是很多的，时髦的说法应该是钻政策的空子吧。近年来一直在讲要把高中教育也纳入义务教育，那么严格的讲社会资本也就不能介入基础教育了，但现有的民办中小学占据半壁江山的情况如何进行改变，也许又会像学前教育的幼儿园一样不能落实成为一纸空文。

不得不直言我们的学生家长的执着焦急乃至疯狂，对基础教育中推行市场化起到了推波助澜的作用，中国的家长在关心子女的读书问题特别上心特别焦虑，一批又一批的家长们每当自己子女要进入中小学时，在选择学校上表现出一种特殊的关切，为了让孩子读上一个心仪的学校，家长们是不顾一切的，也是不计成本的，市场化就是需要这种不计成本的疯狂的家长。其实孩子在哪种学校读书才合适，要根据孩子的具体情况来确定，很勉强的让孩子到不适合于自己的学校就读，实际上是取不到良好学习效果的，这一点很多一直处于焦虑状态中的家长是不明白的。

家长们这种不计成本的疯狂择校，形成了民办中学的一种卖方市场，为基础教育的市场化提供了很好的平台，既然社会需求那么大，民办学校自然在可能的方方面面包括收费上入校门槛上招生方式上都采用了很强烈的市场化运作手段，使得基础教育的市场化被全面推进到了极致。因为竞争的手段和基础不同，除了一些有名的公办学校外，一般的公办中学是竞争不过这些民办中学的，全面市场化的基础教育让民办中学成为了主流，话语权的增大使得基础教育中民办中学逐渐掌控了市场，使得基础教育的全面市场化走到了今天这样的程度。

学前教育和基础教育的情况如此，高等教育也不容乐观，尽管从主流上看公办高校在高等教育中仍然起着主导的作用，但从90年代开始的20多年的时间中，由社会资本开办的民办高校，在数量上几乎占据了高等教育的半壁江山，无论是高校的数目还是在校的学生数，它都几乎和公办高校平分秋色。因为社会资本举办高等学校就是为了盈利，所以他的办学模式实际上就是一个民营企业，收入成本费用利润是它运作的关键和核心，因而国内的民办高校始终不像国外的私立大学一样成为品牌名校，客观的说国内民办高校作为高等教育市场化的恶果比学前教育和基础教育更严重。

首先是对学生，进入民办高校的学生交纳着比公办高校高出一两倍的高昂的学费，但并没有享受到相应的该有的与学费相匹配的高等教育，恰恰相反，因为国家对民办高校的学生没有公办高校那样的生均财政补贴，民办高校的投资方和管理者在考虑教学成本和营运利润的时候市场化的痕迹是很重的，很多该有的教学投入得到保障的系数并不高，使得教学达不到应有的效果。因为收入是民办高校运作和投资者利润的基础，所以除了学费高昂之外，很多民办高校还有名目繁多的二次甚至多次收费。

其次是教师，民办高校的教师本质上来讲就是民营企业的一个员工，他们是按照民营企业的标准享受着比公办高校低的薪酬和各项社会保障，也不容易得到公办高校经常有的进修等提升自我的机会，所以他们的归属感和稳定性是较低的，从而也影响到他们的工作目标，相比于公办高校的教师，他们更多的把自己定位为教书挣钱，在多个学校上更多的课是民办高校教师比较普遍的情况，这当然对潜心教育多少有点影响。更为重要的是民办高校的教师长期处于这种状况，他们的心态其实会通过多种渠道影响到学生，这种不太好的影响，有些时候实际上是很深刻和严峻的。

正是因为这些原因，民办高校的教师结构是不能适应高等教育发展需要的。因为教学投入的不够以及教师的状况，民办高校的教师队伍呈现出明显的数量不足，专职老师只占教师的一部分，更多的是兼职老师，大量聘任兼职教师一个很重要的原因就是成本较低，只需要支付课时费而不需要购买社会保险五险一金等。民办高校的教师队伍中部分是从公办高校退休下来的教师，再就是青年教师，中年的骨干教师十分缺乏。青年教师各方面情况远低于公办教师，现在国内公办教师都具有博士学历，民办院校仅有硕士学历即可。

国内民办高校无论是社会定位还是自我定位，都处于高等教育的低端，仅管学校数和在校学生数较高，但办学的质量一直没有突出的表现，大多数的民办高校都是在社会资本投资教育领域赚取利润的轨道上运行，这应该是教育领域市场化最恶劣的结果，也是需要改变教育市场化状况最充足的理由。

民办高校特别是民办高职还有一个比较大的问题，就是把学生以实习为名安排给用人单位使用，学校向用人单位收取费用，通俗的被称为“卖学生”。这种情况在早些年企业招工难时比较严重，近年来通过教育主管部门的监管有所收敛。这种情况是严重违背学生权益的，所谓的实习仅仅是一个幌子，同学们到了工厂实际上是生产线上的顶岗工人，而得到的实习报酬是很少的。

比较庆幸的是国内起着主导作用的公办高校，由于多种多样的原因，没有像公立医院那样陷入市场化运作的模式，尽管有一些市场化的痕迹，但影响不是很大，公办高校的主流地位使得国内高等教育市场化的影响，不像基础教育和学前教育那要严重，公办高校现在也有一些市场化的东西，因为有财政拨款和生均拨款的支持，这些市场化的迹象没有在公办高校产生严重的影响。

作为一个教育工作者，我在公办院校工作了几十年，退休后有十年都在民办高校担任院长，民办高校它有很深刻的结构性毛病，这种毛病其实教育主管部门知晓的，也在尽力的想改变这种情况但收效甚微。国内民办高校主要的问题是产权关系不明晰，学校的法人地位没有得到真正的保障，尽管教育主管部门希望它其实也有法规规定民办高校应该是一个自主办学的独立法人机构，但在执行过程中很难得到该有的支持和保障。

民办院校聘任的院校长，在办学的过程中自主性和独立性都不是很强，至少不可能行驶独立自主办学的权利，真正在民办高校起着决定性作用的，是投资方派驻在民办高校的高管，因为学校运作的目标是为了盈利，所以在学费收入办学投入上，更多的还是这些高管直接对投资方负责，院校长们能够发挥最大的作用主要是教学的行政管理，因为民办高校最大的成本和费用是员工也就是教师的薪酬与福利，在这一方面最有发言权的往往还不是院校长，而是那些住在学校里面的投资方的高管。

教育主管部门也与国家其他行政部门出台了想要改变这种状况的法规，主要是民办高校的所谓“分类管理”，也就是民办高校分为两类，一类是盈利性的一类是非盈利性的。新举办的民办高校必须是非营利性的，已在运行之中的民办高校在规定的时间选择是办成盈利性还是非盈利性的学校。盈利性高校按照民营企业的方式进行管理，非盈利性高校必须健全学校的独立法人机制，由院校长自主办学自主管理。

这些设想看起来也很不错，但在实施中却有不少的问题。比如，即便是新建的非盈利性高校，还是选择了非盈利性办学的原有高校，如何从制度上保证这种民办高校的独立自主办学权利其实十分模糊和含混，因为不能从体制上真正界定高校资产的归属，所以要想让民办高校成为真正的法人机构实现自主办学还任重而道远，在实际的操作中其实还处于一种混沌的状态。

至于选择了举办成营利性学校的民办高校，那就完全成了一个民营企业，行政主管部门宽松的民营企业的管理方式，使得这类营利性民办高校它的种种行为，包括学生收费、教学投入等方面监管的力度就更为松弛，学校的盈利也合法化了，唯一的监管手段就是需要缴纳企业所得税，至于管理方案中所设计的比如土地划拨等制约手段，能够起到的实际作用并不大。

其实从大的管理体制就决定了民办高校这种市场化运作机制与公办高校的差异，国家的教育法规规定：公办院校执行的是党委领导下的校长负责制，而民办院校实行的是董事会领导下的校长负责制。这种差异从本质上来讲是十分严峻的，它从最大的也是最基础的方面规范了民办高校市场化的运作机制，有一种使人无可奈何的感觉。所以，个人认为这种修修补补似的加强民办高校管理的方法，听起来很不错执行起来难度却很大，效果也不会太好,除非在管理方案中有更坚定更有力的政策与措施，这种政策和措施必须要抓住如何才能让高等学校不成为赚钱盈利平台的核心和关键，这之中比较关键的是招生指标的分配，既然招生指标是一种计划中的事，那就应该发挥计划的积极作用，不盲目的被教育领域市场化所利用。

高等教育中这种社会资本兴办的民办高校形成的市场化，改变起来还是有相当难度，他比学前教育和基础教育的改变更难。要想彻底克服和解决民办高校在办学中的很多弊病，曾经有人建议国家拿一笔钱出来，把这些民办高校收购了转为公办院校，提出这种建议的人也包括笔者自己。但这显然是一种很不切实际的憧想，目前国内民办高校的规模已经发展到几乎占据了高等教育的半壁江山，这么庞大的数量让财政出钱收购显然是不可能的，只能是一种理想化的一厢情愿的设想。

比较实际的还是加强管理，已经形成法规的对民办高校的“分类管理”，从架构设想上还是不错的，社会资本如果坚持投资赚钱的理念和思路，那你就干脆彻底的完全的市场，走盈利办学的路子，而愿意并且能够放弃盈利赚钱目标的，就去办非营利学校，两类学校采取不同的管理方法，这个思路的架构是不错的。现在需要完善的是具体的监管措施，对举办非营利性高校不走市场化路子的，从各方面予以大力支持，而对那种盈利性高校，监管措施的关键就是让他们真正回到了完全市场化的路径和轨道上去。

当然随着我国人口状况的变化，需要进入高等教育学习的青年人数在逐年减少，因为民办高校办学的质量并不高，加之它们的收费普遍比公办高校高，所以随着时间的推移，招生难应该是这些民办高校会面临的，既然当初是因为教育领域市场化让它们得以产生，也许市场化也是它们最终可能的归宿。

第四章 病态已见的养老问题

因为现在国内居家养老仍然是主流，基于很多因素老人们都选择的居家养老，特别是70岁以下的老人多数都是居家养老，就是到了80岁的老人居家养老的也不少。出现这种情况主要是中国传统的家庭观念和道德观念，使得老人们认为居家养老才是正常的归宿，当然也有其他原因比如经济因素。应该说中国传统的家庭观念和道德观念对人们的绑架还是很深刻的，意识深处老人自身和家庭亲属都认为养老是自己的事，特别是子女有对老人赡养的责任，我虽然不认为老人和子女有这种认识与行为有什么不妥，中国传统的道德观念还是需要弘扬，但对于众多的老人和家庭不能认识到养老是一个社会责任问题感到遗憾，我们需要强调社会对老人的养老是有责任的。

因为居家养老是主流，所以养老所谓市场化问题表现得还不是那么突出，客观中也不像医疗和教育一样显现了市场化的很多弊病和矛盾，但是需要指出的是，养老的市场化问题不仅已经开始，其实也已经到相当程度的深度了，养老市场化弊端和矛盾也是比较很严重的了，至少如我的标题一样，它已病态已见，从某种程度某个意义上来讲，这种病态已见所隐含着的问题随着时间的推移，随着越来越多的老人从居家养老改变为社会养老，这种社会养老的市场化所带来的种种问题便会逐渐突出起来，我们希望各方面能重视这一点，不要再形成医疗和教育市场化那种想要解决问题但又很难的状态。

养老市场的现状与教育领域的学前教育相仿，也就是公立的养老院数量是比较少的，之所以供求矛盾不突出，是因为幼儿进行学学前教育都必须要选择上幼儿园，老人的数量虽然也可以和幼儿相比，但众多的老人并不是都必须要进行养老院养老，多数老人选择了居家养老，所以公办养老院数量很少的矛盾并不突出，但客观的事实是，公办的养老院确实数量是很少的，是不能满足老人们进行社会养老需求的。在这种背景下，与医疗教育领域相仿，以盈利为宗旨的社会资本早就迈入养老领域，开始了他们的养老市场化产业化，把养老做一个盈利的市场点竞争去拼搏。

如同社会资本举办的民办幼儿园比较多一样，社会资本举办的养老机构也比较多，从数量的角度远远的把公办养老院抛在后面，事实上因为现在公办养老院数量不多很难进入，选择在养老院养老的老人们进入这些民办的养老院的人数是比较多的。我的母亲今年94岁高龄了，从她80岁起也就开始了在养老院养老，因为老人比较固执也比较挑剔，她始终坚持一个原则就是不愿意我们子女为她出钱养老，坚持要在自己退休工资收入允许的范围下选择合适的养老院，因此从10多年前开始，我便常年奔波于各种类型的养老院中，为她选择适合她养老的养老机构，所以对各式各样的养老机构特别是对这些民办的养老院的基本情况还是比较了解的。

先说说公办养老院，数量不多的公办养老院主要分为两种类型，一种是由民政局主管的养老机构，比如成都市第几福利院等等，它的营运主要还是财政拨款，辅以老人在养老院中的交纳的养老费用。另一种类型是一些大的国营系统比如铁路局，它下边也有一些叫疗养院的养老机构，这些养老机构主要是对自己系统的老人服务，也对外接受老人入院养老。公办养老院在管理和服务上还是比较规范的，收费上也是按照国家批准的标准，所以相对老人在公办养老院养老的费用要低些，服务虽说不上是尽善尽美，但多年公办的思维特别是它早年接受的员工都来自比较正规的渠道，所以服务理念还是比较正规的，这也是公办养老院一直受到青睐的很重要的原因。公办养老院总的床位较少，要想进入公办养老院难度还是比较大的，多数是排班，也有靠关系进去的。

民办的养老院情况就比较复杂了，有服务与收费都高端的也有一般的。比较高端的养老院一般都是一些大型企业集团投资新办的，无论是硬件的设施设备还是软件的服务质量，应该都是相当令人满意的，有些特别高端的甚至提供的是酒店式服务，在这样条件的养老机构中养老应当说还是很惬意的，当然收费也特别高，有的甚至高到令人咂舌的地步，没有相当的经济条件，是不可能考虑这样的养老机构的。这种高端的养老机构中有一些是与房地产开发与销售联系在一起的，老人购买了它的养老公寓房，可以按协议分期付款，就可以进养老机构.来享受这种高端的服务。

更多的社会资金建办的养老院还是普通水平的，建办一个普通养老院的门槛还是较低的，所以这种养老院数量还是比较多，在有的地区甚至有全面开花的味道。普通水平的民办养老院也有一些层次的差别，主要表现在收费和服务上。好一点的养老院硬件设施都不错，服务也很好，特别是他的服务人员有一定的层次，主要是表现在受教育的程度上以及年龄上，如果是让老人自己的退休收入来支付养老费用而不需要子女及亲人赞助，那么这种好一点的养老院应该是从事业单位退休的老人为主的，入住的老人有一定的文化程度，所以这一类养老院日常进行各类文化活动都比较多。

数量比较多的还是那些中低端的民办养老院，这些养老院收费虽然比公立养老院高，也比较适合更多的老人养老，特别是从企业单位退休的老人退休金不是很高，比较适合在这类民办养老院中养老。这类民办养老院更多的是把老人的吃与住作为服务项目，所聘请的服务人员虽然也有相当高的照顾好老人的理念，但总体来讲文化素质较低，主要的精力都是放在让老人吃好住好，文化性的活动少有进行，好像入住这类养老院的老人多数也文化程度不高，对各种文化活动兴趣也不大。

近年来因为比较重视社会养老工作，所以还有一种比较小型的建立在社区之中的民办养老院，这种养老院有点民办公助的味道，民政部门和社区主要提供养老医院的场所，估计这些场所是免费提供给举办方的，目的还是尽量的降低老人入院的养老费用，这类养老院的老人都不多，一般就是10多20个老人，有四五个从社会上招聘的人员进行老人吃住的养老服务，因为费用不是特别的高，所以还是比较受欢迎。

还有一些经营状况不是特别好的医疗机构，也提供养老服务，它主要是针对那种确实有这样那样疾病的一些老人养老，因为是医疗机构办的，所以在老人疾病的治疗上比普通的养老院要好一些，普通的养老院至多能够设一个医生或者护士，而这种医疗机构办的养老院能够全方位的提供老人所需要的疾病治疗，这种医疗机构办的养老院一般都和医保有比较密切的联系，也得到医保同意老人在住养老院的时候产生的治疗疾病的费用医疗保险可以按相关规定进行报销。

也有一些养老条件特别差的民办养老院，有一些养老院硬件条件很差，有的一间房中住了六七个老人甚至有10多个老人的，也没有独立的卫生间，老远就会有一种很不好的味道。这种条件很差的养老院估计主要是提供给那些没有正常收入的老人的，因为毕竟是民办的，他要维持基本的运转还要赚钱，所以条件虽差但养老费用也不是很低很低，只是相对比那些条件好的养老院便宜得多。

因为现在居家养老的老人占了多数，进养老院进行社会养老的老人数量不多，从市场的角度还是一个买方市场，也就是要进养老院的老人和家属们去选择养老机构，总体的说来这些养老机构来养老的老人不是很充足，经常是有房间和床位空着的，这也给老人和家属们提供了一个根据自己需要和情况进行选择的机会。观察起来，众多的民办养老院虽然是市场机制在运作，但并没有太多的市场竞争，当然更谈不上不正当的竞争手段了，养老院都很正常的尽量把自己的事情做好，等待老人们选择入住。所以从这个角度来说，养老的市场化程度还不是很高很激烈。

市场化程度不高不激烈并不意味着养老的市场化倾向没有问题，从未雨绸缪的角度看，其实现在养老的市场化已经暴露出一些问题，至少有一些迹象需要引起我们的高度重视，及早的做好养老这个民生问题工作，要警惕和避免像医疗和教育领域的市场化已经出现较大问题的时候，才来进行修补和改造的工作。目前养老领域的市场化已经显示出他的一些毛病，要趁这些毛病还没有扩大化的时候，提早做好各方面的工作，不要让养老领域又成为一个市场化产业化的实验场所甚至重灾区。

首先需要树立的是老人养老是一种社会责任和担当的理念和观点，这涉及到当事的各方各面，首先是老人自己，再有就是家人和亲属，当然需要承担责任和担当的相关方面更应有这种理念。对老人和亲属而讲，不要笼统的被传统的道德观念所绑架，中国传统的道德观念也就是尊重老人爱护老人是必须推崇和坚持的，但这绝不意味着把老人养老视着自己的责任，大家都应该明确老人养老是一个社会民生问题，不是老人自己和亲属的事，这与中国传统的道德观念是两回事，这一点认识和理念特别需要承担社会养老责任和担当的相关各方树立，有了这一个认识和理念才能把老人养老的事情真正做好。

目前社会养老虽有市场化的倾向，但因为进养老院的老人不是太多，所以这个市场机制还是个买方市场，主要是老人和亲属们在选择养老院，当然这里说的是民办养老院，公立养老院是一床难求的。因为是买方市场，所以在价格啊服务啊等方面，情况还比较正常，还没有出现医疗和教育领域那种消费者面对收费和服务无可奈何的情况，也就是说整体的养老的市场机制还是还没有太离谱。这种比较正常的不是太离谱的局面给我们防范养老领城市场化提供了一个很好的机会。

要做的事情里边首先还是要拿出钱来，大力兴建和发展公办养老院，要在明确养老是一种社会责任和担当的前提下，国家财政应该重视这一块投入，要有计划有步骤保障资金投入去兴建相当数量的养老院，让公办养老院成为社会养老的主流，让进行社会养老的老人进入公办养老院不是一桩难事，这是让养老领域不至于在今后进入全面市场化的前提，有了相当数量的公办养老院这个主流，才会有正常的市场机制产生，这个正常的市场机制会支撑着社会养老在正常的轨道上运行。

在拿钱出来兴建相当数量的公办养老院让之成为社会养老的主流，在某种意义上来讲它的难度比医疗和教育要大得多。医疗和教育这两大民生领域，因为一直的需求就很大，所以无论在计划经济体制时期，还是在改革开放后市场经济体制时期，国家对这两个领域的投入一直是比较大的，现在好的医院好的大学仍然是公办医院公办大学，就是因为这几十年来国家的投入，几十年逐渐的投入形成了公办医院和公办大学良好的基础，无论是在基础建设和设施上，还是医生和教师这种技术人才的积累上，都显现出相应的公办医院与公办大学的对民办医院和民办大学绝对的压倒性的优势。

而因为几十年来我们的社会养老需求一直不多，国家在公办养老院的建设上投入明显的少于医疗和教育，我们已步入老龄化社会，社会养老的需求会逐渐增多，所以说从时间上还是很紧迫的，好像是一笔几十年的欠账似的，要在比较短的时间内拿出一大笔钱来兴建公办养老院，让公办养老院成为社会养老的主流，应该说无论从哪一方面来看都是有相当困难的，但是有困难还是得解决，还得下决心拿出钱来，承担起老人养老的社会责任，我们希望也相信这个事情会妥善解决好的。

与此同时，要引导和规范好社会资本进入养老领域，不要像医疗和教育领域一样任其自由发展，要有配套的政策导向让社会资本有序进入养老领域，要让想进入养老领域的社会资本明白，盈利不应该是他们的主要目标，社会资本作为社会的一个组成部分，他们也应该有老人养老的社会责任，也应该有社会的担当。当然不是说不让他们赚钱，但不能用各种市场竞争的手段把养老领域的市场机制弄得面目全非。要让社会资本兴建民办养老院时，选择和确定好自己的定位，少量的可以举办高端的民办养老院，提供高端的服务当然也收取高昂的费用让有这种需要和条件的老人们选择，还有更多的民办养老院应当和作为主流的公办养老院一起，在微利的前提下提供老人养老的服务。

对社会资本想要进入养老领域的这种政策引导和管理十分必要，要吸取社会资本在进入医疗教育领域时缺乏必要的政策引导和管理的经验教训，让社会资本理性的有序的进入养老领域，还是那句话市场机制不是全面的市场化，提倡在民生问题上有市场机制，但绝不是全面的市场化。目前在医疗和教育领域因为全面市场化引发出来的问题和矛盾已经有极重难返的味道了，希望在养老领域建立有序的市场机制的时候，未雨绸缪做好各方面的工作，让想进入养老领域的社会资本认清和明确自己的定位，在建立养老领域的市场机制中，发挥正常的良好的作用，不要像目前医疗教育领域那样因为全面市场化产生很多副作用，以至现在想要调整难度都很大。

家庭在中国传统文化中始终都处于一个很重要的位置，中国人家庭观念的深刻使得选择居家养老的老人们数量是比较多的，养老机构服务的现状也使老人和他们的亲人对在养老院养老不是特别的放心，基于这种居家养老的老人数量还是不少，在养老政策上还是应该考虑到这种情情况。所以，在拿出钱来承担老人们养老的社会责任的时候，除了上边说到的，要抓紧时间兴建更多的公办养老院外，也有一笔资金考虑到如何支持老人们居家养老这种情况。其实出钱支持老人们居家养老在国外的经验很多，比如日本就做得相当的好可以借鉴，这样既适应了老人们选择居家养老的习惯，也在一定程度上减轻了老人们进养城老院养老吋，养老院数量不足的压力。

支持老人们居家养老的政策措施其实很多，比如老人到达一定的年龄如果选择居家养老，就由民众出钱处理对老人居家养老的家中的安全设施进行改造，以防止老人在居家养老的时出现安全问题。再就是由民政出钱给老人配置居家养老的上门钟点服务人员，定时定点的对老人进行养老服务。还有就是一日三餐建立相应的老人餐饮制作的，定时定点的给老人上门送餐。这些方法都是可以采用的，目的就是适应和支持老人们选择了居家养老之后如何给予积极的服务。

其实民政上现在已经有了一些虽然少但确在试验和实施的支持老人们居家养老的办法，有些方面作得还很不错，但不得不看到工作的力度还不够，还差得很远，仅仅处于一种小范围小规模的摸索试行阶段，希望有关方面能够总结这方面的经验，逐步扩大支持老人们居家养老的各项扶持工作，踏踏实实的努力把这方面的工作做到一个更高的起点更大的规模，为老人们多办一些实事好事。

人口的老龄化是一个趋势，我国实际上已经很迅速的进入了老龄化社会，养老问题逐渐会成为一个十分重要的民生问题，趁现在养老领域的市场化还没有走上不规范不妥当的路子，抓住机会做好养老高潮到来之前的各项工作。这之中关键是一个经济问题也就是钱的问题，我们相信只要认识和明确到养老是一个社会责任和担当的问题，我们是应该并且可能拿得出充足的资金来解决养老问题的，不要像医疗领城和教育领域一样，去提倡什么全面市场化，指望让市场化去解决养老问题，重蹈医疗领域和教育领导的覆辙，走到养老全面市场化的路上去。

第五章 无可救药的住房问题