如何写好病历(讲座)

香山红叶

在医疗领域，作为医疗纠纷判断依据之一的医疗文书显得尤为重要。一份完整、准确、规范的病历，不仅是对患者病情的详细记录，更是医生诊疗过程的重要体现。书写中任何一点疏忽和差错都可能对医生、医院造成不利影响，轻则引发患者不满，影响医患关系，重则在医疗纠纷中成为对医方不利的证据，给医生带来职业风险，给医院造成声誉损失。因此，医生必须高度重视病历书写，确保其质量内涵得以充分体现。

病历书写原则

病历书写首先要遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”12字基本原则，具体应做到以下两点。

一、病程记录时限要求

1.书写首次病程记录应在患者入院后8 h内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6 h内据实补记，并注明抢救时间及补记时间。

2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，病危患者每天至少1次，记录时间应具体到分钟，对病重患者，至少2 d记录1次，对病情稳定的患者，至少3 d记录1次，会诊当天、输血当天，出院前1 d或当天应有病程记录。

二、病程记录内涵要求

1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。

2.病情变化，症状、体征变化，分析发生变化的原因。

3.对原诊断的修改和对新诊断的确定，记录其诊断依据。

4.重要的辅助检查及临床意义。

5.采取的诊断措施及效果，诊治工作的进展情况。

6.记录各种诊疗操作的详细过程。

7.记录使用抗生素的指征、种类及用量。

8.重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医生姓名及职称。

9.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。

10.医生查房意见、会诊意见及执行情况等。

11.向患者及近亲属告知的重要事项，需要时请患方签字。

12.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现，观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要，有分析有判断，对病情有预见，对诊疗有计划。

13.严格避免病历内容复制粘贴，重复记录相同内容。

从病历的作用和价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。病历书写质量的优劣是考核医务人员临床思维能力和实际工作水平的客观检验标准之一。

一份病历书写得怎样，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通常情况下，医生对病历规范的格式比较注重，往往忽略了“质量内涵”，而“质量内涵”即“临床思维”，是病历的灵魂。一份病历缺乏质量内涵往往体现在以下7点。

1.主诉与现病史不相关、不相符。

2.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清。

3.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断），或诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医生审签等。

4.对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别分析）。

5.科主任或副主任医师以上人员查房记录中无对危重、疑难患者进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。

6.病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录。

7.缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。

那么，临床思维究竟是什么？临床思维是一种同时包含认知性和非认知性判断决策的过程。在此过程中，医生会有意识和无意识地根据与患者本人的接触以及患者所处的环境，来收集相关数据信息并作出解释，权衡干预措施的收益和风险，同时结合患者的意愿来确定可行的诊断和治疗计划，最终达到改善患者健康状态的目的。

这个定义比较繁琐，可通过“思维树”将其拆解一下，便比较清晰。医生最终目的是：改善患者的健康。回答和解决的核心问题是：患者如何诊断和治疗？要解决问题需要先提出诊断、治疗假设。而这些假设来自哪里呢？来自医学知识（疾病的概念、病生理基础）以及医生在临床上收集到的资料。进行综合分析后，再作出判断和决策，并权衡收益与风险。

下面就在病例特点、拟诊讨论、诊疗计划这三方面分别展开，看一看优秀的病历是如何体现临床思维的。

第一部分：病例特点

病例特点是临床资料的综合归纳，它像人物素描一样，要用最简洁的笔触画出他和其他患者的不同特征，体现症状、体征与检查之间的联系和逻辑关系。而且，病例特点其实并无“第一条必须写什么，第二天必须写什么”这类固定的格式要求，主要是为后面的拟诊讨论作铺垫。

第二部分：拟诊讨论

1.诊断和鉴别诊断是核心内容，可以很清晰地看出住院医生的逻辑性，看出医生对患者的看法。不要照搬教科书上的鉴别诊断，也不要面面俱到。

2.关于治疗的讨论，包括治疗的难点、治疗进展、不同治疗方案的利弊和选择、不良反应和并发症预防、该患者治疗的特殊之处、应注意的问题。

3.其他问题的讨论，如特殊的症状和表现，可探讨这些表现的病理生理学基础及临床意义、疾病的预后讨论、合并疾病的讨论。

4.参考文献和参考资料需精炼且有针对性，不是为了引用而引用。

第三部分：诊疗计划

有重点、有层次，有轻重缓急（流程表/图值得推荐）；辅助检查的诊断价值和局限性、病情的判断和并发症的预测；完善常规检查，进行病情评估并向上级医生汇报。

上级医师查房是确保患者能够获得高质量和连续性医疗服务的关键环节。上级医师通过查房可以及时了解患者的病情变化，评估治疗效果，调整治疗方案，并为下级医师提供指导和支持。

今天这期内容给各位带来的是“上级医师查房记录”书写内容及要求。

一、查房记录书写的内容：

1、查房记录应当详细记录患者的病情变化。包括患者的主诉、症状、体征、实验室检查结果以及影像学检查结果等。上级医师应当仔细审查这些信息，确保其准确无误，并及时更新患者的病历资料。

2、查房记录应详细描述治疗方案的制定和调整。上级医师需要根据患者的病情变化，制定或调整治疗方案，并在查房记录中详细说明治疗的目的、方法、药物剂量、用药时间以及预期效果等。这有助于确保治疗的连续性和一致性。

3、查房记录应记录上级医师对下级医师的指导和建议。上级医师应当在查房过程中对下级医师进行专业指导，提出具体的诊疗建议，并在查房记录中详细记录这些内容。这有助于提高下级医师的诊疗水平，确保患者获得高质量的医疗服务。

4、总结一下查房记录书写的主要内容：

①补充病史及体征：基于患者入院时的初步信息，进一步询问病史，完善体格检查。

②诊断依据与鉴别诊断分析：结合患者症状、体征及辅助检查结果，分析诊断的可能性，并排除其他可能的疾病。

③诊疗计划：根据病情制定或调整治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

④更改诊疗计划具体意见：在患者病情发生变化时，及时调整诊疗计划，并说明更改的原因和依据。

二、查房记录的分类：

上级医师查房记录主要分为两类：主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。

在记录时，需明确标注查房医师的姓名和技术职称，具体格式为“记录时间+某某主治医师（或主任医师、副主任医师）查房记录”。这样的标注方式有助于追溯和审核查房质量，确保医疗过程的透明化和责任化。

三、主治医师查房记录要求

查房记录应遵循医院规定的格式和要求。上级医师应当按照医院规定的格式和要求进行查房记录，确保记录的规范性和可读性。这有助于提高查房记录的质量，确保其在医疗工作中的有效利用。

上级医师查房记录是确保患者获得高质量和连续性医疗服务的重要环节。通过详细记录患者的病情变化、治疗方案、护理需求以及上级医师对下级医师的指导和建议，可以确保查房记录的准确性和规范性，从而提高医疗服务的整体质量。具体的书写要求如下：

1、时间要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成，以全面了解患者病情并制定相应的诊疗计划。

2、日常查房记录频率：主治医师每周至少进行2次日常查房，记录间隔时间视病情和诊疗情况而定。

四、科主任或高级职称医师查房记录要求

1、时间要求：每周至少进行1至2次查房，确保对患者病情的全面了解和高水平诊疗指导。

2、查房内容：

①对下级医师诊疗计划的更正：针对下级医师制定的诊疗计划，提出修改意见，确保治疗的准确性和有效性。

②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充：基于更丰富的临床经验和专业知识，对病情进行更深入的分析，完善诊断思路。

③新的诊疗意见：根据患者病情的变化，提出新的诊疗方案或建议，以优化治疗效果。

④教学查房有关学术内容：结合查房过程，传授医学知识，提高下级医师的临床技能和诊疗水平。

⑤特别说明：患者入院48小时内，必须有医疗组高级职称医师进行查房。若患者入院时即由高级职称医生直接书写首次病程记录，该记录可视为上级医师查房记录，但需在记录时间后明确标注其技术职务。

五、注意事项

①查房记录应客观、准确、全面，反映患者的真实病情和诊疗过程。

②避免在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”，以确保记录的清晰性和独立性。

③查房记录应及时完成，以便为后续诊疗提供有力依据。

六、总结

上级医师查房记录是医疗工作中的重要组成部分，其规范性和准确性直接关系到患者的诊疗效果和医疗质量。因此，各级医师应严格遵守查房记录的要求，确保医疗过程的规范化和专业化。