诺乂尅周刊第一二〇期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《中国疼痛病诊疗规范》学

第十四章　风湿免疫性疼痛疾病

第5节　强直性脊柱炎

一、科室动态

1、演讲进行时！

2、又见UBE

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

体育生中常见的“胫骨应力综合征”

对普通体育生来说，通常需要较高强度的训练（四项或者五项），对身体素质要求也比较高。“胫骨应力综合征”是训练期间较普遍的一种运动损伤，通常是由于长时间和高强度的运动，小腿肌肉反复过度牵拉胫骨内后侧骨膜，导致局部应力增高，而引起小腿疼痛等一系列症状为代表的一种综合征。

症状以小腿内侧的胫骨远端2/3处疼痛和活动受限为主，随着损伤程度加深，胫骨周围的疼痛程度也会加剧。在跑步的时候疼痛最为明显，到后期如果不加干预，日常的站立行走也会引起疼痛。常发于跑跳类运动员，而普通中学体育生正是该类人群。若果未能及时进行干预，易造成胫骨周围组织的慢性炎症、骨小梁等结构受损，引起胫骨周围局部组织增生、黏连、亦增加其他部位的受伤风险、甚至疲劳性骨折。

体育生常见“胫骨应力综合征”的成因

1. 训练过量中学里有许多同学选择成为一名体育特长生，在刚开始训练期间，或者进入冬训时，接受到之前没有适应过的强度，过量练习了小腿肌肉，使肌肉长时间处于收缩状态，引起肌肉疲劳；过度牵拉胫骨周围的肌肉的附着点，引起胫骨估摸和周围软组织的微损伤。

2. 过多的急停急跑训练如湖南湖北体考项目的的五米三向折返跑项目，无论是转身跑还是侧身跑，在转身的过程中，小腿的肌肉会快速且强烈地收缩与舒张。这使得胫骨承受反复的，较大的应力刺激。

3. 不重视训练后的放松中学体育生的时间有限，训练结束后部分人不重视肌肉的松解。4. 不正确的落地方式双脚落地时不均衡，某一侧用力过度，在着地的瞬间承受远超正常的压力。压力分布的不均衡，使得胫骨局部应力高度集中，而不是均匀地分散在整个胫骨区域，大大增加了发病风险。

5. 性别影响，女生会比男生更容易造成胫骨应力综合征女性的骨盆比男性的更宽，这使得小腿在运动过程中承受的生物力学压力有所不同，增加了小腿部位出现异常应力的可能性；而且女性的肌肉力量尤其是小腿，大腿力量较男性偏弱，再进行一些跑跳运动时，相对更难有效分散和缓冲小腿胫骨所承受的压力，从而更易引发胫骨应力综合征。

胫骨应力综合征的改善

1. 肌肉过度使用长时间的跑跳，使得小腿肌肉处于持续紧张状态，过度劳累导致病症出现（对于中学体育生来说尤其如此）。在跳跃或者速度耐力等训练中，使得小腿的胫骨前肌、胫骨后肌等反复收缩发力，小腿肌肉的过度紧张，使得胫骨承受的压力更为集中。加上体育生时间有限，部分学生不注重训练后肌肉的松解，致使肌肉长时间处于紧张收缩状态，弹性变差，柔韧性变差。再次运动时，这些紧张的肌肉就难以有效地协同胫骨来缓冲和分散身体活动产生的应力。改善：这一情况可通过放松、拉伸来纠正：1）进行静、动态的拉伸，或者借助泡沫轴，松解小腿周围的肌肉，缓解紧绷的状态，促进组织愈合。2）进行冷热水浴循环，能促进血液循环，缓解肌肉的炎症反应、肌肉损伤。

2. 小腿肌肉失衡小腿前后或两侧力量不均衡，导致胫骨承受应力不均衡，引发该综合征。

① 跑步脚落地时，脚一侧过度用力蹬地，该侧小腿肌肉受力远超另一侧，久而久之就会失衡；② 平时训练中过度侧重局部锻炼，如不断地提踵练习，只能练到小腿后侧肌肉，而忽视了小腿前侧以及外侧肌肉的锻炼，使得小腿各部分肌肉发展不均衡；③ 力量训练时，如深蹲等复合动作时姿势出现问题，比如膝盖内扣，使得小腿受力不均，可能导致部分肌肉过度紧张或松弛，引发失衡。

改善：均衡锻炼、纠正运动姿势和本体感受训练。

1）进行小腿锻炼时，确保前后左右肌肉都能得到充分锻炼。如在提踵训练时，可增加一些勾脚或者坐姿提踵等练习，锻炼到前侧/内侧等肌肉。多进行双侧同时发力的运动，避免单侧多度用力的运动习惯。

2）在运动前，先学习正确的动作姿势，可请专业教练进行监督指导。

3）训练前后加入本体感受训练，来提高小腿肌肉的整体协调性和控制能力，促进肌肉平衡恢复。

3. 落地姿势不良

改变了力的传导路径，对胫骨造成较大冲击和压力。

落地时脚过度内翻或者外翻，会改变力的传导路径，使更多力直接作用于胫骨，而不是通过合理的肌肉、关节等进行分散，其会影响踝关节、膝关节等的正常稳定结构。关节稳定性变差，在运动过程中身体为了维持平衡会让胫骨承受更多不必要的压力和异常的扭曲。

改善：学习正确的落地姿势，增强足部肌肉。

1）跑步时，应尽量采取脚前掌或者全脚掌着地的方式，避免单纯的脚后跟着地。

2）跳跃练习时争取全脚掌着地，着地后迅速屈膝、屈髋进行缓冲，将身体的重力势能，转化为肌肉的弹性势能，分散冲击力。

3）做增强足部肌肉的练习，增强足弓的弹性和稳定性，比帮助在落地时发挥更好的作用。

加强身体状态，有效预防方法推荐：

1. 加强相关肌肉力量--小腿肌肉

1）提踵练习

通过站姿提踵和坐姿提踵，来强化小腿后侧肌肉。站姿提踵时，双脚与肩同宽，缓慢抬起脚跟至最高处，再缓慢放下，每组10-15次，每天2-3组；坐姿提踵可坐在椅子上，前脚掌踩在小台阶上进行同样动作，每周可进行3-4次训练。

2）小腿前侧肌锻炼

可做勾脚动作，坐在椅子上，伸直双腿，用力将脚尖往上勾，感受小腿前侧肌肉收缩，每组15-20次，每天2-3组，增强小腿前侧肌肉力量以平衡前后侧受力。

2. 足部肌肉

1）脚趾抓地

日常空闲时多进行脚趾抓地练习，如在办公室坐着或看电视时，用脚趾用力抓地，每次持续5-10秒，然后放松，重复多次，能增强足弓弹性和足部肌肉力量，提升足底缓冲能力。

2）踮脚走路

偶尔踮起脚尖走路，每次走一段合适距离（如10-20米），可锻炼足部肌肉，使足弓更加稳定，有助于在运动中更好地分散压力。

3. 提高身体柔韧性

1）小腿拉伸

后侧拉伸：站立位拉伸时，双脚与肩同宽，一只脚后跟尽量向后抬起，保持30-60秒，换腿进行；也可采用坐姿，伸直一条腿，用毛巾拉住脚掌向身体方向拉，拉伸小腿后侧肌肉，每天至少进行1次。

前侧拉伸：单腿跪地，另一只脚脚尖着地且膝盖弯曲，身体重心向前移，感受小腿前侧的拉伸，保持30-60秒，换腿重复，保证小腿前后侧肌肉都能得到充分拉伸，提高柔韧性。

2）大腿拉伸

后侧拉伸：躺床上，抬起一条腿，双手抱住大腿后侧尽量向身体靠近，感受大腿后侧的拉伸，保持30-60秒，换腿进行，可在运动前后或日常进行。

前侧拉伸：单腿站立，另一只腿屈膝后伸，用手抓住脚踝尽量向臀部靠近，感受大腿前侧的拉伸，保持30-60秒，换腿重复，有助于维持腿部肌肉的弹性。

4. 强化平衡与本体感受能力

1）单腿平衡训练：单腿站立，保持身体稳定，可先睁眼进行，每次坚持30秒-1分钟，换腿重复；之后可尝试闭眼单腿站立，进一步提高身体对平衡的感知和控制能力，在运动中能更好地控制姿势，避免异常受力。

2）不稳定平面训练：站在不稳定平面如平衡垫、波速球上进行简单动作，如踮脚尖、轻微下蹲等，强化身体对不同受力情况的感知，准确调整姿势，降低发病风险。

5. 优化运动姿势

1）跑步姿势：跑步时应采用前脚掌或全脚掌着地方式，避免脚跟先着地且过度用力蹬地。着地瞬间，脚掌要轻柔且平稳地接触地面，膝盖保持微屈，身体重心均匀分布，利用足弓和小腿肌肉缓冲冲击力，减少对胫骨的直接冲击。

2）跳跃姿势：跳跃后落地时，要争取全脚掌同时着地，着地后迅速屈膝、屈髋进行缓冲，将身体的重力势能转化为肌肉的弹性势能，分散冲击力，避免冲击力集中在胫骨上。

最后，还要合理安排运动负荷：① 开始新运动或增加运动强度时，要循序渐进。比如跑步，先从短距离慢跑开始，每周逐渐增加里程或速度，给身体足够的适应时间。② 合理确定运动的频率和时长，避免过度运动。例如，每周运动3-5次，每次运动30-60分钟（根据运动类型不同可适当调整），防止因运动量过大导致身体疲劳，增加发病风险。

大学后该综合征发病率大大下降的可能原因：

1. 运动强度和方式的改变

1）运动强度更合理：与中学阶段相比，大学体育课程很少出现因备考或教练不专业，突然进行高强度体育训练的情况。强度会有循序渐进的教学计划，从基础的体能训练过渡到转向运动技能的学习，强度上升更为平稳，降低了因运动强度突然增大，而导致胫骨应力综合征的风险。

2）运动方式多样化：大学生不再局限于单一的跑跳运动，有更多的机会接触其他的运动项目。不同运动项目对身体各部位的负荷和锻炼方式有所不同，避免了因长期重复单一运动模式，而导致局部肌肉过于疲劳的问题，进而降低了胫骨应力综合征的发病率。

2. 身体发育更为成熟

大学生的身体基本发育完全，骨骼和肌肉的强度和韧性都有了显著提高。胫骨作为下肢的主要承重骨，发育成熟后能够更好地承受运动时的压力和损伤。同时，肌肉力量的增强也有助于在运动中更好地分散和缓冲对胫骨地冲力。

3. 运动知识的学习

大学通常会开设与运动健康有关的课程，通过学习这些课程，学生能够系统地学习运动损伤的预防、运动后的恢复等知识，更加科学地进行运动训练，有效预防运动损伤的发生。

胫骨应力综合征发病实例：

本人一开始进入体育队，就直接和上一届的队员开始训练，训练之后总是感觉小腿紧张但是也不太重视。两个月之后，左小腿后侧出现轻微疼痛；一个星期之后，发展到走路都能感受到明显疼痛的程度。体育老师说忍忍就过去了，并且每次训练时间久了就不痛了，也就一直拖着。大概过了一个月左右，忍受不了了去医院进行了CT检查。结果出来后医生说是左腿胫骨骨髓水肿，才开始休息。

推测原因应该是入队之前很少运动，进队后直接跟前队员一起进行速耐等高强度跑动，并且从未放松拉伸，而导致硬骨应力综合征的发生。之后的一个月，以休息和小强度运动为主，每次训练完都抽一些时间进行放松拉伸，左腿疼痛感逐渐减弱，慢慢康复。

四、诗词赏析

书愤

陆游

早岁那知世事艰，

中原北望气如山。

楼船夜雪瓜洲渡，

铁马秋风大散关。

塞上长城空自许，

镜中衰鬓已先斑。

出师一表真名世，

千载谁堪伯仲间。

五、《中国疼痛病诊疗规范》学

第十四章　风湿免疫性疼痛疾病

第5节　强直性脊柱炎

【概述】

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，该疾病主要侵犯骶髂关节、脊柱等中轴关节，可引起脊柱强直和纤维化，也可累及外周关节或关节外组织。

【临床表现】

强直性脊柱炎起病隐匿。绝大多数患者以骶髂关节炎为首要表现，以后向上发展至腰椎、胸椎、颈椎。表现为反复发作的腰背疼痛和僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰背痛、胸部、两侧臀部以及下肢的疼痛。也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形。最常见的关节外表现是葡萄膜炎、炎症性肠病、尿道炎、银屑病等。

【体格检查】

脊柱活动度下降，胸廓扩张度下降，严重者可有脊柱后凸畸形，骶髂关节压痛阳性，棘突椎旁压痛阳性，骨盆挤压及分离试验阳性，直腿抬高试验阴性。外周关节累及时，急性期可表现为髋关节、膝关节、肘关节等的压痛肿胀，晚期可出现关节强直或畸形。

【辅助检查】

1.X线检查

根据骶髂关节改变的程度分为四个等级，Ⅰ级可疑，Ⅱ级轻度异常，Ⅲ级明显异常，出现侵蚀、硬化或部分强直，Ⅳ期重度异常，关节完全强直。强直性脊柱炎依据X线的分级，进行诊断。

2.电子计算机断层扫描（CT）

CT能够辨别更为早期的强直性脊柱炎患者的骶髂关节变化。

3.磁共振（MRI）

磁共振在早期强直性脊柱炎的诊断中，对于骶髂关节早期的骨髓水肿敏感度更高。

4.实验室检查

90%～95%以上AS患者HLA-B27阳性，白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍增加，少数患者有轻度贫血，血沉及C反应蛋白可升高。血清类风湿因子阴性。

【诊断与鉴别诊断】

1.强直性脊柱炎的诊断标准（1984年纽约标准）强直性脊柱炎的诊断标准仍然沿用1984年修订的纽约标准：①腰背痛病程3个月以上，活动改善，休息无减轻。②腰椎额状面和矢状面活动受限。③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。④双侧骶髂关节炎大于等于2级或单侧骶髂关节炎大于等于3级。符合④以及①～③任意一条，即可确诊强直性脊柱炎。

2.对一些暂时不符合AS诊断标准的患者，如其临床表现符合脊柱关节炎诊断标准（2009年国际脊柱关节炎评估组），也可列入此类进行诊断和治疗，以免延误病情。2009年国际脊柱关节炎评估组（ASAS）提出中轴型脊柱关节炎（SpA）的诊断标准：背痛持续3个月以上且年龄小于45岁的患者，满足影像学骶髂关节炎加上SpA特征中的一项，或HLA-B27阳性加上SpA特征中的其他两项，即可诊断为SpA。其中SpA临床特征包括：①背痛；②关节炎；③肌腱端炎（足跟）；④葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对NSAIDs治疗反应好；⑨家族史；⑩HLA-B27阳性；[插图]CRP升高。影像学所示骶骼关节炎是指：MRI所示活动性（急性）炎症，高度提示有与SpA相关的骶髂关节炎依照修订的纽约标准，有明确的放射影像学骶髂关节炎。2009年国际AS评估工作组（ASAS）炎性背痛专家推荐诊断AS炎性背痛标准为：以下5项中至少满足4项：①发病年龄＜40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛（起床后好转）。符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。其敏感性为79.6%，特异性为72.4%。

3.外周型脊柱关节炎诊断标准（2009年国际脊柱关节炎评估组）关节炎或肌腱端炎或指（趾）炎加上至少1条SpA的临床特征，包括：葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/结肠炎、既往感染史、HLA-B27、影像学所示骶髂关节炎；或加上至少两条其他的SpA临床特征，包括：关节炎、肌腱端炎、指（趾）炎、炎性背痛（病史）、SpA家族史。敏感性75.0%，特异性82.2%。

强直性脊柱炎需与以下疾病鉴别：

1.类风湿关节炎 多关节对称性关节炎，多发于近端指间关节、掌指关节以及腕关节等，骶髂关节一般不受累，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。

2.Reiter综合征 是一种包括关节炎、结膜炎、尿道炎/宫颈炎的三联症。脊柱炎一般发生较晚，较轻，椎旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主，骶髂关节炎一般为单侧性或双侧非对称损害。

3.银屑病关节炎 亦可出现骶髂关节炎，本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。

4.反应性关节炎 一般有明确的病因，常继发于感染性疾病，关节的炎症或疼痛与原发病有关，继发感染性疾病的患者抗生素治疗有效。

【治疗原则】

强直性脊柱炎的治疗目标是缓解症状和体征、恢复功能、防止关节损伤、提高患者生活质量、防止脊柱疾病的并发症。2013年ASAS提出SpA、AS的治疗，持续缓解症状减缓疾病进展是目标。

1.药物治疗

非甾体抗炎药（NSAIDs）是治疗强直性脊柱炎的一线药物。如连续使用NSAIDs疗效不明显的SpA患者可使用生物制剂治疗。外周型的患者可选择关节内注射糖皮质激素，或全身使用糖皮质激素，或使用免疫抑制剂，柳氮磺吡啶等，如仍然疗效欠佳可考虑使用生物制剂。

2.疼痛专科治疗

注射治疗可用于外周型患者的骶髂关节及其他外周关节内、腱鞘内等部位的治疗，常用药物有糖皮质激素或臭氧，也可考虑生物制剂关节腔内注射治疗。中轴型患者可进行脊柱小关节内、骶髂关节或椎旁的糖皮质激素或臭氧注射治疗，密集型银质针治疗以及冲击波等治疗可改善部分患者的腰背活动度。

3.手术治疗

严重脊柱驼背、畸形，待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背，髋关节融合或坏死的患者可行髋关节置换术。

【康复和预后】

该疾病为慢性疾病，目前尚无根治的办法，但患者如果及时诊断及治疗，可以有效的控制症状并改善预后。对于晚期的患者必要时可行外科手术来改善患者的生活质量。