SP篇：MT下那些尺寸尴尬的泡泡——我们忘记了曾经的“内外兼施”了吗？（附4个连续病例）

老华头

总结一下：1.内科胸腔镜（MT）介导的“APC plus”之对于自发性气胸（SP）相关胸膜下肺大泡（SPB），达到/接近了目前条件下的最佳匹配；2.但当SPB超过一定大小，如直径＞3-4cm，“APC plus”处理能力受限（正在探索效能更强的消融手段来应对这些中等大小的泡泡）；3.此等SPB在原发性自发性气胸（PSP）中较少见，但继发性自发性气胸（SSP）中则非常多见——SPB多发且大小不等正是SSP，尤其是慢阻肺继发SP重要疾病特点之一；4.改良的“内处理“方法可经MT自带钳道完成全部操作，故其在操作简洁性、微创性及安全性上更进一步；5.对这些中等大小、边界清楚的泡泡，由于泡内用胶量少或微量，其在疗效满意前提下，未观察到与泡内用胶相关的不良反应；5.对PSP中少数SPB大小超过“APC Plus”处理限度的患者，“内处理”方法（相较“标准组合”VATS下吻合器切除）在更简洁、微创之外，更深层的考量还在于绕过了与“切割式方法”相关的“切缘大泡再生”——后者与PSP之VATS 术后复发高度相关，尤其对于年龄较小的患者；6.探索/尝试更强效能的消融手段应对这些中等大小的SPB仍属必要，以丰富SPB工具箱；7.在目前医用胶条件下，“内外兼施”所适用的SPB尺寸上限尚待进一步确定（可暂定直径7-8cm以下，且SPB的尺寸越大，则对其成熟度的要求就相应越高）。

开场白：

就内科胸腔镜（MT）“绝对单孔”下的自发性气胸（SP）干预而言，“氩等离子凝固术”（氩气刀，APC）之对于胸膜下肺大泡（SPB），其在手段与目标的匹配性上，几乎达到了目前条件下的最佳匹配（尽管对于“APC plus”而言，更堪惊异处是第二步：医用胶之与烧灼面的几近“完美契合”），但前提是目标SPB限于一定大小，当前的暂定“标准”是SPB直径≤3cm。

对于超过APC处理能力/限度的较大、但非巨大的SPB，我们也正在探索更有效率的消融手段，但在此之前，课题组实际上早已探索出一种MT下的简洁、有效手段，来对付这些中等大小的泡泡——这就是MT介导下的“内外兼施”：“外”即“外处理”，是指以“APC plus”消除较小SPB；“内”即““内处理”，是指以“泡内注胶”来消除较大SPB的方法，其研究结果已于两年前发表于《中华结核和呼吸杂志》（论著，当时纳入了46例患者）。其中的“内处理”方法，即所谓“一镜加一针” ，被应用于GEB减容治疗，在应用上百例患者后，因在少数患者中观察到与用胶量相关的远期残腔感染而暂停应用，一面等待更理想的医用胶出现（目前确有许多在研产品可望具备更优良性能）。——对“一镜加一针”在GEB 减容应用中的谨慎反思，也影响到该技术（作为“内外兼施”的两种方法之一）在自发性气胸（SP）治疗中的应用。现在，通过对此一反思之再反思，及对其疗效与安全性的进一步确认，业已恢复其对中等大小SPB处理之“妙用”。同时，改良的“内处理”方法也已弃用经皮穿刺针，而改为经MT完成所有操作，因此更简洁、微创——在某些情况下也更安全，如当目标SPB靠近大血管或重要脏器，或缺乏充分操作空间等，经皮穿刺针也难以施其技。

病例1.PSP

15岁男孩，典型的原发性自发性气胸（PSP），但其胸膜下肺大泡（SPB）尺寸却偏离了绝大多数PSP 患者的SPB大小范围（通常直径小于2cm），达到4cm以上，这是对“APC plus”而言的尴尬尺寸。鉴于患者入院时我已告知其家人，手术将采用超细胸腔镜（5mm左右的胸壁入口），以最大限度减少损伤，因此，吻合器切除是不在考虑之内的——当然这除了损伤大小的权衡，更重要的考量是其作为PSP，且只有15岁，吻合器切除之“高切缘大泡再生率”是其不堪承受之重——但MT介导“APC Plus”又有些力所不逮。

15岁男孩，典型的原发性自发性气胸（PSP），但其胸膜下肺大泡（SPB）尺寸却偏离了绝大多数PSP 患者的SPB大小范围（通常直径小于2cm），达到4cm以上，这是对“APC plus”而言的尴尬尺寸。

除此之外，还有其他一些更符合PSP疾病特点的较小的SPB——既有较大的、超过“APC Plus”处理能力的SPB，又有较小的、适于“APC Plus”的SPB，这为“内外兼施”方法提供了非常恰当的“教学”案例。

之前的“内处理”（“所谓“一镜加一针”还是经皮以穿刺针来完成操作，改良的“内处理“方法则已弃用穿刺针，而是经MT自带钳道完成所有操作，如此而在操作简洁性、微创性和安全性上更进一步。

术前、术后48小时CT对照，目标SPB消除满意，胸顶部有少量积气：

病例2.SSP

该患者虽为继发性自发性气胸（SSP），但MT下的SPB消除却与病例1如出一辙——同样是既有较大的、超过“APC Plus”处理能力的SPB，又有较小的、适于“APC Plus”的SPB，这为“内外兼施”方法提供了非常恰当的“教学”案例。

一簇主要的目标SPB，最大者直径超过4cm：

一簇主要的目标SPB，最大者直径超过4cm：

术前、术后48小时CT对照：目标SPB消除满意，有少量胸腔积液。同时，由于有效分离黏连及术中消除漏气，术后患肺迅速复张，术前患肺是拉不开的（在负压吸引下）。

病例3.SSP

肺结节微波消融后气胸患者，胸部CT多发SPB且大小不等，大者达到直径7.5cm 。

当然可以引入吻合器切除较大SPB+“APC Plus”消除较小SPB。但如果我们不想开大口（1.5～2.0cm切口）和使用吻合器，就仍可在MT下和经MT完成全部操作——即采用“内外兼施”。

仅提供这枚较大SPB的CT图像：目标SPB直径达到7.5cm。

在胸腔内游离气体条件下，主要目标SPB容积略有缩小：

术前、术后48小时CT对照：目标SPB消除满意。

注：该病例略掉了若干尺寸较小的泡泡。

“内外兼施”典型病例4。

左侧复发性+持续性SP患者。左下肺主要目标SPB较大且部分与纵隔黏连：给予“内处理”后消除满意，术中另发现一破裂的SPB，可见其上漏口，给予“APC plus”处理。

术前、术后48小时CT对比：目标SPB消除满意，患肺充分复张。

术前、术后48小时CT对比：目标SPB消除满意，患肺充分复张。

总结一下：1.内科胸腔镜（MT）介导的“APC plus”之对于自发性气胸（SP）相关胸膜下肺大泡（SPB），达到/接近了目前条件下的最佳匹配；2.但当SPB超过一定大小，如直径＞3-4cm，“APC plus”处理能力受限（正在探索效能更强的消融手段来应对这些中等大小的泡泡）；3.此等SPB在原发性自发性气胸（PSP）中较少见，但继发性自发性气胸（SSP）中则非常多见——SPB多发且大小不等正是SSP，尤其是慢阻肺继发SP重要疾病特点之一；4.改良的“内处理“方法可经MT自带钳道完成全部操作，故其在操作简洁性、微创性及安全性上更进一步；5.对这些中等大小、边界清楚的泡泡，由于泡内用胶量少或微量，其在疗效满意前提下，未观察到与泡内用胶相关的不良反应；5.对PSP中少数SPB大小超过“APC Plus”处理限度的患者，“内处理”方法（相较“标准组合”VATS下吻合器切除）在更简洁、微创之外，更深层的考量还在于绕过了与“切割式方法”相关的“切缘大泡再生”——后者与PSP之VATS 术后复发高度相关，尤其对于年龄较小的患者；6.探索/尝试更强效能的消融手段应对这些中等大小的SPB仍属必要，以丰富SPB工具箱；7.在目前医用胶条件下，“内外兼施”所适用的SPB尺寸上限尚待进一步确定（可暂定直径7-8cm以下，且SPB的尺寸越大，则对其成熟度的要求就相应越高）。