GEB减容决策/方法分层之“未命名新方法”篇——一种“前无古人”的脑筋急转弯

老华头

总结一下：1大泡多发（且泡-泡相连）、余肺组织少、质量差，及广泛而紧密的黏连，是GEB减容的主要限制因素；2.即使有“大泡内置管术前CT定位技术”的加持，有时大泡（GEB）还是气胸（局限性/包裹性）之鉴别也并非易事——GEB有时也会跑到锐角的腔隙里边去，而这本来是气胸（胸腔内游离气体）的属性/特征；3.在黏连不可分离条件下的GEB减容治疗，不包括经支气管镜活瓣减容，课题组已演化出两种/套应对方法/策略，分别是“快速经皮GEB减容法”（该法同时还适用于因全身状况、心脑血管风险、肺质量等限制而无手术条件患者）和胸腔镜下“未命名新方法”，可据情选择或两种方法结合应用；4.“未命名新方法”是真正的“脑筋急转弯”——在适宜患者，除了变不能/难能为可能，更可化繁而入简、避重而就轻地实现治疗目标；5.目标GEB的相对成熟（泡壁较完整）是其必备条件；6.未命名新方法常需在术后跟进经皮减容方法——追加固化剂/粘合剂，以促成永久性减容疗效，防止反弹（以经支气管镜放置活瓣减容为例，由于目标GEB保留了全套“装置”和潜能，一旦再通，大泡就可能再起），或换一个角度说，必要时，该法也可与“经皮GEB减容法”结合应用，以提高后者的减容效率/速率；7.许多情况下，GEB减容需要满足于有限治疗目标——这或需要我们有足够的智慧、经验与节制力——在全面黏连条件下，遗留大泡们的扩张潜能也受到一定程度的抑制，而不会短期内迅速膨胀，抵消已有的减容获益！

术前常规CT扫描显示，右肺质量很差，整个上肺几乎没有好肺，或者说只有很少的一点肺组织被大泡所包围。下肺有一个巨大肺大泡，下叶有一些肺组织，质量尚可，被主要目标大泡所挤压；

上肺不同层面所示肺大泡：所有大泡都连在一起，把少量质量很差的肺包在中间。并且术前定位CT显示所有大泡、肺组织都是与整个胸腔全部黏连住的。

上肺不同层面所示肺大泡：所有大泡都连在一起，把少量质量很差的肺包在中间。并且术前定位CT显示所有大泡、肺组织都是与整个胸腔全部黏连住的。

常规CT扫描所示右下肺主要目标大泡（GEB）：

常规CT扫描所示右下肺主要目标大泡（GEB）：

大泡内置管术前定位CT（下同）技术——通过萎陷大泡及产生/制造胸腔内游离气体——旨在识别和评估黏连，或显示大泡及邻近肺组织游离边缘：然而一番操作并未产生我们想要的人工气胸，且之前被视为GEB的“空腔”变的暧昧不明了：是大泡？还是包裹性气胸呢？

若为大泡，它如何能够像游离气体一样进入/填充这样锐角的腔隙（黄箭所示）呢？——大泡受泡壁的限制，通常是难以进入这些锐角的腔隙或凹陷处的。因此，就这一影像学特征分析来看，倒是更像包裹性气胸；而如果是大泡（GEB），则表明其整个胸膜腔都是黏住的，如此，就无法提供胸腔镜进镜及操作空间，加之患者状况、肺质量（如，他的所有大泡都是连在一起的，“牵一毫”，就要“动全身”——进入“连环陷阱！）等限制，常规手术方法（彻底分离黏连和切除大泡等）或不可行，或极为困难且蕴含很高风险。

但在该主要目标“大泡”成熟度相对较高（有相对较为完整的泡壁）条件下，换一种思路/方法或又可柳暗花明——变不能/难能为可能，更可避繁而就简、弃难而从易地实现治疗目标！——这种新的思路/方法就是所谓“未命名新方法”，一种有“前无古人”的“脑筋急转弯”！

是“大泡”内套大泡，还是包裹性气胸内的大泡，有点小不确定：

如果是大泡，由于泡壁的限制，一般不容易进入锐角的孔隙或腔隙（黄箭）：

如果是大泡，由于泡壁的限制，一般不容易进入锐角的孔隙或腔隙（黄箭）：

如果是大泡，由于泡壁的限制，一般不容易进入锐角的孔隙或腔隙（黄箭）：

进镜后证实了是在大泡内，且正如术前定位所推定的，若为大泡，则不仅大泡与胸壁，甚至整个胸膜腔都是完全黏连住的。在此——所有大泡都是连在一起的，并且整个胸腔都是黏连的——情形下，治疗决策顺理成章地转为胸腔镜下“未命名新方法”——一种“前无古人”的泡内减容方法，但其前提条件之一是GEB有较高成熟度，或至少是大致成熟（泡壁相对完整）——这个主要目标大泡虽然有7-8处较弥漫的漏气位点/簇状孔隙，却仍然是可操作的。

当然，由于前面的限制因素，及“未命名新方法”的方法学特点，在这个患者身上，我们所追求的是有限治疗目标——仅处理这个主要目标GEB（大泡足够大，获益也应足够显著）。同时，广泛而紧密的黏连，会很大程度上限制遗留大泡的扩张潜能，而使减容获益得以持久。

处理一处空气交通位点——在多次膨肺验证中，共发现大约7-8处的簇状空气交通位点。

术前、术后48小时CT对照：主要目标大泡消除满意：

术前、术后48小时CT对照：满足有限减容目标——主要目标大泡消除满意：

术前、术后48小时CT对照：满足有限减容目标——主要目标大泡消除满意：

总结一下：1大泡多发（且泡-泡相连）、余肺组织少、质量差，及广泛而紧密的黏连，是GEB减容的主要限制因素；2.即使有“大泡内置管术前CT定位技术”的加持，有时大泡（GEB）还是气胸（局限性/包裹性）之鉴别也并非易事——GEB有时也会跑到锐角的腔隙里边去，而这本来是气胸（胸腔内游离气体）的属性/特征；3.在黏连不可分离条件下的GEB减容治疗，不包括经支气管镜活瓣减容，课题组已演化出两种/套应对方法/策略，分别是“快速经皮GEB减容法”（该法同时还适用于因全身状况、心脑血管风险、肺质量等限制而无手术条件患者）和胸腔镜下“未命名新方法”，可据情选择或两种方法结合应用；4.“未命名新方法”是真正的“脑筋急转弯”——在适宜患者，除了变不能/难能为可能，更可化繁而入简、避重而就轻地实现治疗目标；5.目标GEB的相对成熟（泡壁较完整）是其必备条件；6.未命名新方法常需在术后跟进经皮减容方法——追加固化剂/粘合剂，以促成永久性减容疗效，防止反弹（以经支气管镜放置活瓣减容为例，由于目标GEB保留了全套“装置”和潜能，一旦再通，大泡就可能再起），或换一个角度说，必要时，该法也可与“经皮GEB减容法”结合应用，以提高后者的减容效率/速率；7.许多情况下，GEB减容需要满足于有限治疗目标——这或需要我们有足够的智慧、经验与节制力——在全面黏连条件下，遗留大泡们的扩张潜能也受到一定程度的抑制，而不会短期内迅速膨胀，抵消已有的减容获益！