七旬老汉，吃药吃出来的四肢瘫痪，肌肉都溶解了（541）

南石医院头痛中心杨越峰

长期服用氢氯噻嗪片，未监测电解质。

低钾血症

1 低钾血症的病因

1.1 摄入不足

• 患者因长期禁食、厌食、偏食、昏迷、消化道梗阻或者恶性肿瘤等均可导致钾的摄入不足。
• 这类患者本身体内总钾贮备不足，但肾脏每天仍然不断排钾。
• 通常每日摄钾小于3g，并持续2周以上，可发生低钾血症。

1.2 排出过多

1.2.1 胃肠道，皮肤等的失钾：经消化液丢失而失钾是低钾血症的常见原因，多见于长期大量呕吐、腹泻、胃肠引流等。其他如大量出汗、大面积烧伤、放腹水、腹腔引流等情况时也会出现低钾血症。

1.2.2 内分泌相关疾病的失钾：

（1）醛固酮增多：各种原因引起的醛固酮原发性或继发性增多，醛固酮是调节钾分泌的重要激素，增多的醛固酮促进对钠的重吸收而减少对钾的重吸收，使尿钾排出增多。原发性醛固酮增多症包括醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、醛固酮癌等。继发性醛固酮增多包括肾素瘤、Bartter 综合征、Gitelman 综合征、肾动脉狭窄等 。

（2）类盐皮质激素样物质增多：先天性肾上腺皮质增生症，是一组常染色体隐性遗传病，导致肾上腺皮质类固醇激素合成酶先天性活性缺乏。如11-β羟化酶缺乏症和17-α羟化酶缺乏，可使垂体ACTH代偿性升高，进而理盐激素脱氧皮质酮、皮质酮增多，引起低钾血症。

（3）糖皮质激素产生增多：由各种原因导致肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素，糖皮质激素与盐皮质激素受体结合后亦可产生盐皮质激素样作用，使肾脏排钾增多，引起低钾血症，包括库欣病、异位ACTH综合征、肾上腺腺癌及应激等。

1.2.3 肾脏相关疾病的失钾：多种原因导致由于肾小管病变导致重吸收钾的能力受损，尿钾排出增多，如急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型、Fanconi综合征、Liddle综合征和家族性原发性失钾性肾炎等。

1.2.4 药物：排钾性利尿药如呋塞米、氢氯噻嗪等使钾在尿中排泄增多，渗透性利尿药如甘露醇、山梨醇等制剂可渗透性利尿而使钾排泄增加，甘草制剂等可引起假性醛固酮增多症而导致低钾血症。某些抗生素如庆大霉素、多粘菌素、阿米卡星等可直接损伤近曲小管，使钾的重吸收减少而致血钾降低，两性霉素可改变细胞膜的渗透性而使钾进入肾小管增多。

1.3 钾分布异常

1.3.1 低钾性周期性麻痹：常见的是甲状腺毒性低钾周期性麻痹及家族性低钾周期性麻痹，发病机制尚未明确，目前认为与钾离子浓度在细胞内外的波动有关，可能是由于过度β-交感神经兴奋或遗传性突变致离子通道功能障碍所致。

1.3.2 胰岛素的应用或过度分泌：胰岛素可通过刺激细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，促进钾进人细胞内；同时胰岛素可促进细胞内糖原合成，葡萄糖合成糖原时需钾参与，故使钾协同葡糖糖进入细胞内，从而导致血钾降低。

1.3.3 其他：

• 贫血患者使用叶酸、维生素B12纠正贫血，由于新生的红细胞利用钾增多可导致低血钾，输注冰冻洗涤红细胞时也可引起低钾，因红细胞冷存过程中可丢失钾，输入人体后钾迅速进入细胞内造成细胞外低钾。
• 氯化钡中毒时，细胞膜上的Na+-K+-ATP酶持续活化，细胞外液中的钾进入细胞，而钾从细胞内流出的孔道却被特异地阻断而致血钾降低。

• 谨记几大原则：

1. 分清钾和氯化钾；

2. 浓度<0.3% ，速度<20mmoL/h；

3. 见尿补钾（一般要求尿量>500mL/24h 或 30～40mL/h）；

4. 注意监测，防止出现高血钾。

横纹肌溶解综合征

横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）是指各种原因引起的横纹肌细胞溶解、破坏，细胞内肌酸激酶和肌红蛋白等多种物质释放入血引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征，病情的严重程度可以从无症状的血清肌酶升高到出现电解质紊乱、急性肾功能衰竭等相关的威胁生命的情况。

• RM的常见病因可以分为3类：
• （1）创伤性或肌肉挤压（如挤压综合征或长期制动）；
• （2）非创伤劳累性（如未经训练的个体过度劳累、体温过高或代谢性肌病）；
• （3）非创伤非劳累性（如药物、毒物、感染或电解质紊乱、内分泌疾病等）。
• 其中由各种原因导致的低钾血症而引起的横纹肌溶解综合征应得到临床医生的重视。

遗传性病因特点和诊断线索

常见容易导致横纹肌溶解的药物

低钾血症与横纹肌溶解综合征

2.1 发病机制

• 在正常静息肌细胞的生理过程中，位于细胞膜上的离子通道维持着较低的细胞内钠、钙浓度和肌纤维内高钾浓度。肌肉去极化导致储存在肌浆网中的钙流入细胞质（肌浆），使肌肉细胞通过肌动蛋白-肌球蛋白交联收缩。
• 所有这些过程的完成都需要有足够的能量。
• 低钾血症影响钠-钾泵活性及糖原合成，致肌肉能量储备不足，细胞外钙进入细胞内，细胞内过多的钙对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响并激活细胞内的蛋白酶引起肌肉破坏和肌纤维坏死，从而导致肌细胞内的物质漏出。
• 另外血钾对横纹肌的供血有调节作用，严重低钾血症可减少运动时流向肌肉的血流量，从而导致肌肉痉挛、缺血坏死及横纹肌溶解 。

2.2 低钾血症引起横纹肌溶解综合征的特点

• 低钾血症（hypokalemia）是指血清钾浓度小于3.5 mmol/L的一种病理生理状态。
• 低血钾会影响包括心血管系统，神经系统，肌肉和肾脏等在内的多个器官的功能，依据低钾程度的不同而表现各异，轻中度低钾血症可仅表现为疲乏、无力。
• 重度低钾血症是指血清钾浓度小于2.5 mmol/L，可有全身性肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚至膈肌、呼吸肌麻痹，出现呼吸和吞咽困难，甚至出现窒息。
• 但不是所有低钾血症均会出现RM，考虑与低钾程度有关。
• 有文献指出当血清钾浓度低于2.0 mmol/L时才易发生RM。
• 对于已经发生横纹肌溶解的患者，如不能及早发现并纠正低钾血症，低钾可进一步加重肌损伤。
• 低钾血症引起的横纹肌溶解综合征严重程度及预后与先前存在的钾缺乏的程度及潜在疾病状态相关。

横纹肌溶解综合征的临床表现

• 横纹肌溶解综合征的典型三联征是肌无力、肌痛、茶色尿，然而超过一半的患者可能不会有肌肉症状及尿色的改变。
• 轻症病例可无临床症状，仅有化验的异常。
• 重症病例表现多样，局部可表现为受累处肌肉肿胀、疼痛、僵硬及痉挛等。全身症状可有乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐，腹痛以及神志改变等 。
• 因其发病因素多种多样，病理机制复杂，临床表现不典型，从而影响该病的及早发现和治疗。

横纹肌溶解综合征的诊断

横纹肌溶解症诊断流程

• 横纹肌溶解症诊断
• (1)存在横纹肌溶解的病因。
• (2)受累肌群疼痛、无力、肌肉肿胀，合并发热、心动过速、恶心和呕吐等全身表现。
• (3)实验室检查提示肌酸激酶(CK)较正常值升高5倍以上(≥1000IU/L),或血、尿肌红蛋白(myoglobin,Mb)升高。
• (4)排除心、脑、肝脏器损害，排除遗传性肌病、肌营养不良等导致肌酸激酶和肌红蛋白升高的疾病。

• 横纹肌溶解综合征的诊断包括3个部分，即病因诊断，横纹肌溶解的诊断及并发症的诊断。
• 病因诊断是指明确引起横纹肌溶解征的病因。
• 横纹肌溶解的诊断包括临床表现及相关的实验室检查。

• 肌酸激酶（CK）作为一个肌肉损伤特异性较高的指标，在肌肉损伤发作后约2~12小时增加，在24~72小时达到峰浓度，CK水平降低通常见于肌肉损伤停止的3~5天内。
• 血浆CK升高的程度与肌肉损伤成正比。
• 目前以CK增高达正常上限值的5倍以上，作为横纹肌溶解症的诊断标准。
• 没有界定CK升高的绝对临界值，应在病史和检查的临床背景下来考虑CK。
• 相对CK半衰期1.5天，肌红蛋白半衰期短，约1~3小时，但肌红蛋白在肌细胞损伤2小时内升高，12小时达高峰。
• 损伤后24-48小时恢复正常，所以检测血中肌红蛋白适合早期诊断。
• 如若峰值持续超过24小时，或形成双峰或多峰，提示有持续损伤或又发生了新的损伤。

• 其他化验检查包括：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血气分析、尿常规等结果可以用于辅助诊断。
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• 并发症的诊断主要指急性肾功能衰竭、电解质紊乱等。

• 并发症诊断
• (1)急性肾衰竭：少尿，血尿素氮(BUN)>14.3mmol/L,血肌酐(SCr)>176.8μmol/L,血钾>6.0mmol/L。
• (2)内环境紊乱：符合高钾血症、高磷酸血症、低钙血症、代谢性酸中毒和乳酸酸中毒诊断标准。
• (3)符合失血性休克诊断标准。
• (4)符合血小板减少症或弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)诊断标准，如血小板(PLT)减少，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。

低钾血症引起横纹肌溶解综合征的治疗

• 横纹肌溶解综合征的治疗原则主要包括：
• 积极治疗原发病，防止进一步的肌细胞破坏；
• 预防急性肾功能衰竭等并发症的发生；
• 快速识别潜在的危及生命的并发症。

• 首先，对于低钾血症引起的横纹肌溶解综合征要查找低钾血症的原因。
• 一般先要详细询问病史，明确有无钾的摄入不足及引起失钾的病因，如胃肠道失钾、利尿剂失钾、可疑药物应用史及甲亢等内分泌疾病史等。
• 体格检查时应注意有无高血压、甲状腺肿大、向心性肥胖等。
• 常规的辅助化验包括血尿常规、血尿电解质、肝肾功能、血气分析等，再依据可能病因行相关检查，包括：肾素-血管紧张素-醛固酮的测定，ACTH、血尿皮质醇的测定，甲状腺功能的测定等，尿钾的测定对于病因的判断常有帮助，肾外失钾者尿钾一般＜15 mmol/L，＞20 mmol/L多提示经肾丢失，同时要注意伴随症状，如合并高血压，则应注意原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、肾动脉狭窄、肾素瘤等引起。
• 结合相关部位如甲状腺超声、肾上腺CT、垂体MRI等检查，进行综合判断分析，最终得出正确诊断，以便制定个体化的纠正低钾血症的正确方案，补钾的同时要定期检测血钾水平，观察补钾效果及警惕致命性高钾血症 。

• 其次，对横纹肌溶解本身的治疗，如积极补液治疗，保证有效循环血量防止低血压休克，保证肾脏灌注，排出肾小管中的肌红蛋白，防止肾损害；维持酸碱平衡以保证内环境稳定；碱化尿液，防止肾小管内管型沉积，一般使尿液pH＞6.5等。

最后，对于并发症的治疗，现临床上主要是针对急性肾功能衰竭的相关治疗措施，除基础治疗外，最直接、有效的方法是血液净化治疗，其可以改善患者症状及预后，防止肾功能进一步恶化，提高治愈率，降低病死率。

1.尿量管控

(1)持续24小时监测尿量：管控目标为>300ml/h,或2ml/(kg·h)。不便自行排尿患者，常规留置导尿管。

(2)早期液体复苏治疗：以此纠正低血容量，恢复肾脏灌注，增加尿排出量，预防急性肾小管坏死。通常发病6小时内开始补液，清醒患者鼓励多饮淡水，昏迷患者经管饲或静脉补充液体。

1)首选液体为晶体液，其有利于维持有效循环血容量，提高肾脏灌注，促进肌红蛋白经肾小管排出，直至肌红蛋白尿消失。

2)CK>5000IU/L时，予以初始液体复苏，即静脉滴注等张盐水2L/h,直至CK降至<5000IU/L,并继续下降。

3)细胞内水中毒导致低钠血症时，静脉滴注等渗或高张氯化钠溶液

男性补钠量=(142-血钠)x体重(kg)×0.6

女性补钠量=(142-血钠)x体重(kg)x0.5

4)经充分补液、扩容，尿排出量仍未达标时，适当予以渗透性利尿剂(甘露醇),其可舒张肾血管，降低血管阻力，全身血液重新分布，增加尿量。

2.尿液pH管控

(1)动态监测尿液pH:管控目标为>7.0。

(2)碱化尿液治疗：肌红蛋白尿时予以碳酸氢钠碱化尿液，由此增加尿液中肌红蛋白溶解度，发挥溶质性利尿作用，其可减少肌红蛋白管型形成，防止肌红蛋白堵塞肾小管，利于预防急性肾衰竭。但需注意：大剂量碳酸氢盐可引起代谢性碱中毒，加重低钙血症，尤其在低血容量得到纠正后；故应动态监测动脉血pH,以防过度碱化。

3.血肌红蛋白管控

(1)早期动态监测肌红蛋白：肌红蛋白是肌肉损伤后释放入血的特异性标志物。肌细胞损伤2小时内血肌红蛋白升高，12小时达到高峰。由于血肌红蛋白的半衰期短(1~3小时),故多在损伤后24~48小时恢复正常。血肌红蛋白峰值越高提示肌损伤越重，若峰值持续超过24小时，或形成双峰或多峰，提示存在持续损伤，或有了新的损伤。急性期应每6~8小时复查1次血肌红蛋白水平。血肌红蛋白管控目标为<15~20mg/L。

(2)血液净化治疗：肌红蛋白的分子量为17.5kD,普通血液滤过无法清除。如果采用高截留血液透析，可达到清除血中肌红蛋白的目的。血浆置换也可有效清除肌红蛋白。肌红蛋白浓度越高越易出现急性肾功能障碍，因此，血肌红蛋白>15~20mg/L时，需行血液净化治疗。

4.血清肌酸激酶管控

(1)动态监测血清肌酸激酶：CK增高是横纹肌溶解症的特征，也是肌细胞损伤最敏感的指标，其不仅用于诊断，还可以此预判疾病预后。通常CK于肌肉细胞损伤后2~12小时内升高，1~3日达峰值，通常在肌肉损伤停止后3~5日逐渐下降。急性期应每6~8小时复查CK水平1次。

(2)降CK治疗：目前尚无特异性降CK药物，可加强体液治疗。

(2)降钾治疗

1)静脉滴注钙剂(10%葡萄糖酸钙10~20ml),可重复使用。钙离子对钾离子有对抗作用，可缓解高血钾对心肌的毒性作用。

2)静脉注射5%碳酸氢钠溶液60~100ml,或11.2%乳酸钠溶液40~60ml,后续可再予碳酸氢钠溶液100~200ml或乳酸钠溶液60~100ml。通过输注高渗碱性钠盐，可扩充血容量、稀释血钾浓度、使钾离子移入细胞内，从而降低血钾，纠正酸中毒。

3)静脉滴注25%~50%葡萄糖100~200ml,加入胰岛素(4g糖加1IU胰岛素),有助于葡萄糖合成糖原时，将钾离子转入细胞内。

4)上述治疗后，血钾仍不下降时，采取血液净化治疗。

5.血钾管控

(1)动态血钾监测：其中包括静脉血钾，或动脉抗凝全血钾(血气分析),必要时每1~6小时监测一次。低钾血症容易诱发横纹肌溶解，当肌肉细胞坏死后，大量细胞内钾进入循环，加之肾衰竭，使排钾困难，因此血钾又可迅速增高。少尿期，血钾可每日上升2.0mmol/L,甚至24小时内上升至致命水平。高血钾常伴有高血磷、高血镁和低血钙，由此加重血钾对心肌抑制作用和毒性作用。血钾管控目标为3.5~5.5mmol/L。

6.血肌酐管控

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是横纹肌溶解症最常见的严重并发症，也是影响横纹肌溶解症预后的重要因素。血肌酐和尿素氮的变化可反映肾脏受损程度。

(1)动态监测血肌酐：通常横纹肌溶解症发病48小时内容易发生AKI,表现为少尿或无尿、血肌酐进行性升高和电解质严重紊乱。血肌酐绝对值升高>24μmol/L(0.3mg/dI),或7日内血肌酐增至基础值的1.5倍以上时，可确诊为AKI。因此，需密切监测发病48小时内的血肌酐变化，若血肌酐持续升高，须行连续性肾脏替代治疗。血肌酐管控目标为<700μmol/L。

(2)连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT):其可更好地维持血流动力学和内环境稳定，清除肌红蛋白、炎症介质、代谢毒素，维持水电解质平衡，改善组织代谢等。AKI合并代谢性酸中毒和心功能不全时，需尽快予以CRRT治疗。

预后

对需要RRT的患者，评分≥6的敏感性为86%，特异性为68%。在这种情况下，作者建议开始肾脏保护治疗，目标尿尿量为1mL/kg/小时至3mL/kg/小时，最高可达300cc/小时。

• 横纹肌溶解综合征的预后取决于引起横纹肌溶解的原发病，早期的识别，治疗的时机、措施以及由其导致的并发症等，能够明确导致横纹肌溶解的病因并且在其尚未合并严重并发症之前进行基础治疗和血液净化治疗，是改善患者预后、降低死亡率的关键。
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• 因此，对于低钾血症引起的横纹肌溶解综合征，我们要早期发现，在基础治疗的同时，积极查找低钾的病因并给予个体化的纠正低钾血症的治疗，密切监测相关化验指标，尽可能避免出现严重并发症，提高患者的治愈率。

• 横纹肌溶解症预后良好，早期明确病因，且在未合并严重并发症之前予以基础治疗和血液净化治疗，可明显改善预后并降低病死率。
• 横纹肌溶解症的存活率为78.6%,但存在肾衰竭和多系统损伤时，预后不良，常死于高血钾、弥散性血管内凝血和呼吸衰竭。

诊治疗程