92岁患者多病共存综合诊疗查房-解放军总医院第九医学中心主治医师院级观摩查房

乡韵

解放军总医院第九医学中心始终将医疗质量视为核心要务，常抓不懈。该中心的专业知识与经验在多学科交流协作中发挥着重要作用，能够有效拓展治疗思路。
在 2024 年 11 月 27 日，特勤诊疗四科王丽惠主治医师进行查房工作，并邀请了重症医学科吴柳琳主治医师前来观摩。此次查房的患者是 92 岁男性段**，于 2024 年 11 月 6 日入院，主要原因是 “发现血糖升高 24 年，血糖控制不佳 3 月余”。段文峰患者既往有冠心病（Coronary Heart Disease）、冠脉搭桥术后（After Coronary Artery Bypass Grafting）、高血压（Hypertension）、糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy）等多种病史。入院后，医院为其完善了相关检查，明确了诊断。
在诊疗过程中，根据患者的具体情况制定了综合治疗方案，涵盖了控制血糖、抗栓（Antithrombotic）、调脂（Lipid Regulation）、降压（Antihypertensive）、改善心功能（Improving Cardiac Function）以及治疗其他基础疾病等多个方面。同时，还对患者进行了老年综合评估，发现患者存在躯体依赖、营养不良风险、衰弱、多重用药等问题。
后续，医院将继续密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，以预防并发症的发生，为患者提供更优质的医疗服务。 92 岁男性患者段**，因 “发现血糖升高 24 年，血糖控制不佳 3 月余” 于 2024 年 11 月 6 日入院。患者既往有冠心病、冠脉搭桥术后、高血压、糖尿病周围神经病变等多种病史。入院后完善相关检查，诊断明确。
诊疗过程中，医生根据患者情况制定了综合治疗方案，包括控制血糖、抗栓、调脂、降压、改善心功能及治疗其他基础疾病等。同时，对患者进行了老年综合评估，发现存在躯体依赖、营养不良风险、衰弱、多重用药等问题。
住院期间，患者出现了耳鸣、右足趾皮肤破溃、尿痛等症状，经相应科室会诊后给予了针对性处理。医生根据患者的血糖、血压变化及病情进展，多次调整治疗方案，如调整降糖药物剂量、停用部分影响血压的药物等。
目前，患者病情相对平稳，一般情况可，空腹血糖及饭后血糖控制在一定范围内，血压波动在可接受水平。后续需继续密切监测患者病情变化，调整治疗方案，预防并发症的发生。 从段**病历看老年复杂疾病的综合管理
在医学领域，每一份病历都是一个独特的故事，它记录着患者的病情起伏、医生的诊断治疗过程以及医学的不断探索与进步。段文峰的病历就是这样一个典型案例，它为我们展现了老年患者复杂疾病综合管理的重要性和挑战。
一、病历回顾
段**， 92 岁的男性患者，有着长达 24 年的糖尿病病史，且伴有多种并发症和合并症。他的病情复杂，涉及心血管系统、泌尿系统、神经系统等多个方面。入院时，他的血糖控制不佳，同时还存在冠心病、冠脉搭桥术后、慢性心功能不全、高血压、糖尿病周围神经病变、永久性起搏器植入术后、肾结石、右肾囊肿、胆囊结石、前列腺增生、双眼白内障术后、高尿酸血症、认知功能障碍、便秘、左肺结节性质待查、肺间质纤维化、右侧面部基底细胞癌切除术后、脂溢性皮炎、湿疹等诸多问题。
面对如此复杂的病情，医生团队进行了全面而细致的评估。通过详细的病史询问、体格检查以及一系列的辅助检查，如心电图、心脏彩超、外周血管超声、血常规、血生化、凝血功能等，对患者的病情有了更深入的了解。在诊断过程中，医生充分考虑了各种疾病之间的相互关系，以及患者的年龄、身体状况等因素，制定了个性化的治疗方案。
二、综合管理的重要性
（一）多学科协作
老年患者往往同时患有多种疾病，单一学科的治疗往往难以满足患者的需求。因此，多学科协作成为老年复杂疾病综合管理的关键。在段文峰的治疗过程中，涉及到内分泌科、心内科、肾内科、神经内科、皮肤科等多个学科的医生。他们共同参与患者的诊断和治疗，充分发挥各自的专业优势，为患者提供了全面、系统的治疗方案。例如，在内分泌科医生控制血糖的同时，心内科医生关注患者的心脏功能，肾内科医生评估患者的肾功能，神经内科医生处理患者的认知功能障碍等。这种多学科协作的模式，不仅提高了治疗效果，还减少了患者的住院时间和医疗费用。
（二）个体化治疗
每个患者都是独特的个体，其病情、身体状况、生活方式等都存在差异。因此，在治疗过程中，必须根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。对于段文峰患者，医生考虑到他的年龄较大、身体虚弱、存在多种合并症等因素，在选择药物时，尽量选择副作用小、耐受性好的药物，并根据患者的血糖、血压、肾功能等指标调整药物剂量。同时，医生还关注患者的生活方式，如饮食、运动等，给予相应的指导和建议。例如，建议患者控制饮食，减少高糖、高脂肪、高盐食物的摄入，适量增加运动，如散步、太极拳等。
（三）预防并发症
老年患者由于身体机能下降，容易发生各种并发症。因此，预防并发症是老年复杂疾病综合管理的重要环节。在段文峰的治疗过程中，医生密切关注患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。例如，患者在住院期间出现了耳鸣、右足趾皮肤破溃、尿痛等症状，医生立即请相关科室会诊，给予针对性的治疗。同时，医生还采取了一系列预防措施，如预防跌倒、预防感染、预防血栓形成等。通过这些措施，有效地降低了患者并发症的发生率，提高了患者的生活质量。
三、面临的挑战
（一）诊断困难
老年患者的症状往往不典型，容易被忽视或误诊。例如，段文峰患者的糖尿病周围神经病变可能导致下肢感觉异常，但由于患者年龄较大，可能会将这种症状误认为是正常的衰老现象。此外，老年患者常常同时患有多种疾病，疾病之间的相互影响也增加了诊断的难度。因此，医生在诊断过程中需要更加仔细、全面地收集患者的病史、症状和体征，结合各种辅助检查结果，进行综合分析和判断。
（二）治疗矛盾
老年患者由于身体机能下降，对药物的耐受性较差，同时多种疾病并存也可能导致治疗上的矛盾。例如，在控制血糖时，某些降糖药物可能会对患者的心脏功能产生影响；在治疗高血压时，某些降压药物可能会影响患者的肾功能。因此，医生在选择治疗方案时，需要权衡利弊，综合考虑各种因素，制定出最适合患者的治疗方案。
（三）患者依从性差
老年患者由于认知功能下降、记忆力减退等原因，往往对治疗的依从性较差。例如，患者可能会忘记按时服药、不遵守饮食和运动医嘱等。这不仅会影响治疗效果，还可能导致病情加重。因此，医生需要加强对患者的健康教育，提高患者的依从性。可以通过反复强调治疗的重要性、简化治疗方案、提供书面指导等方式，帮助患者更好地理解和执行治疗方案。
四、启示与展望
段文峰的病历为我们提供了许多宝贵的启示。首先，它提醒我们在面对老年患者时，要充分认识到其病情的复杂性和特殊性，采取综合管理的模式，多学科协作，个体化治疗，预防并发症。其次，它也让我们意识到，在老年医学领域，还有许多问题需要我们去探索和解决，如如何提高老年患者的诊断准确性、如何优化治疗方案、如何提高患者的依从性等。
展望未来，随着人口老龄化的加剧，老年复杂疾病的综合管理将成为医学领域的一个重要研究方向。我们需要不断加强多学科协作，提高医生的综合诊疗能力；开展老年医学相关的研究，探索更加有效的治疗方法和预防措施；加强对老年患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。只有这样，我们才能更好地应对老年复杂疾病的挑战，为老年患者提供更加优质、高效的医疗服务。
总之，段文峰的病历是一个生动的教材，它让我们深刻认识到老年复杂疾病综合管理的重要性和挑战。通过不断地学习和探索，我们相信，在未来的医学实践中，我们能够更好地为老年患者服务，提高他们的生活质量，延长他们的健康寿命。 段**病历过程总结
一、入院基本情况
段**，92 岁男性，于 2024 年 11 月 6 日因 “发现血糖升高 24 年，血糖控制不佳 3 月余” 入院。患者既往有冠心病（Coronary Heart Disease）、冠脉搭桥术后（After Coronary Artery Bypass Grafting）、高血压（Hypertension）、糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy）、永久性起搏器植入术后、肾结石、右肾囊肿、胆囊结石、前列腺增生、双眼白内障术后、高尿酸血症、认知功能障碍等多种病史。
入院时生命体征平稳，神志清楚，言语流利，但听力下降，问答部分切题。右侧面颊可见陈旧瘢痕，左胸壁可及起搏器囊袋及手术瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 68 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿，足部皮温偏低，足背动脉搏动存在。
二、初步诊断与评估
（一）初步诊断
2 型糖尿病伴血糖控制不佳
2 型糖尿病周围神经病变
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠脉搭桥术后
慢性心功能不全（NYHA 分级 II 级）
永久性起搏器植入术后
高血压 3 级很高危
肾结石
右肾囊肿
胆囊结石
前列腺增生
双眼白内障术后
高尿酸血症
认知功能障碍
便秘
左肺结节性质待查
肺间质纤维化
右侧面部基底细胞癌切除术后
脂溢性皮炎
湿疹
（二）老年综合评估
患者进行了老年综合评估，结果显示：ADL 评分损伤数量≥2，健康状态属于 Group3；躯体依赖，衰弱评分 4 分，为衰弱状态；MNA - SF 评分 11 分，存在营养不良风险；用药 13 种，存在多重用药；血栓 Padua 评分 4 分，血栓风险高危；Wells - PE1 分，肺栓塞可能性小。
三、诊疗计划与措施
（一）拟查项目
血常规、尿便常规＋便潜血、电解质、肝肾功、心肌酶、心肌三项、NT - ProBNP、凝血六项等。
心电图、心脏彩超、外周血管超声等。
（二）治疗原则
2 型糖尿病：德谷门冬双胰岛素注射液 12u 早餐时、10u 晚餐时皮下注射，达格列净片 10mg 口服 1 / 日。
抗栓、调脂、降压、改善心功能：吲哚布芬片 0.2g 口服 2 / 日，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 1 / 晚，苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 1 / 日，沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg 口服 1 / 日，螺内酯片 20mg 口服 1 / 日，托拉塞米片 5mg 口服 1 / 日，琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 1 / 日。
其他基础疾病治疗：改善前列腺增生症状、改善认知等治疗。
（三）入院后处理
按糖尿病护理常规，二级护理，糖尿病普食，氧气吸入，陪住二人，监测血压、血糖，记出入量，完善老年综合评估。
四、病情变化与处理
（一）11 月 7 日鲍芳副主任医师查房
分析患者病情，评估慢性并发症，包括糖尿病肾病（3a 期，eGFR58.5ml.min - 1.（1.73㎡） - 1）、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变（暂不诊断）。调整治疗方案，如血糖控制目标调整为空腹及餐前血糖 5.6 - 10mmol/L，睡前血糖 8.3 - 13.9mmol/L；根据血压情况减停部分降压药物；调整血脂管理目标。
（二）11 月 8 日杨媛副主任医师查房
对患者进行药物整理及调整，如将吲哚布芬片更换为阿司匹林，调整阿托伐他汀钙片剂量，停用苯磺酸氨氯地平片、托拉塞米片、非那雄胺片等。
（三）11 月 11 日病程记录
患者诉耳鸣，请耳鼻喉科会诊；右足趾皮肤破溃，请皮肤科会诊。监测血压，根据血糖情况考虑调整达格列净剂量。
（四）11 月 13 日鲍芳副主任医师查房
针对血糖管理，因患者血压偏低、尿素氮升高，将达格列净减量。停用螺内酯，关注出入量及下肢水肿情况。对足癣进行皮肤护理，避免感染。耳鸣经耵聍取出术后稍好转，继续观察。
（五）11 月 15 日杨媛副主任医师查房
患者空腹血糖波动在 6 - 8mmol/L，饭后血糖波动在 10mmol/L，若空腹血糖无明显升高，可停用达格列净片。血压较前升高，暂不调整降压方案，动态监测。左肩疼痛考虑与肩关节炎相关，继续外用云南白药膏治疗。
（六）11 月 18 日病程记录
患者诉尿痛，考虑与糖尿病及近期应用达格列净片有关，完善尿常规检查，增加饮水量。停用达格列净片，动态监测血糖。
（七）11 月 20 日鲍芳副主任医师查房
患者停用达格列净片后空腹血糖 7.7mmol/L，在控制目标范围内，继续当前降糖方案，动态监测血糖。血压波动在 100 - 130/45 - 65mmHg，根据血压情况调整降压药物。
（八）11 月 22 日杨媛副主任医师查房
患者停用达格列净片后血糖升高，增加晚饭时德谷门冬胰岛素剂量，监测血糖。血压午后波动在 130/60mmHg，考虑当前血压尚可，无需停用影响血压的药物。
（九）11 月 25 日病程记录
患者病情相对平稳，空腹血糖波动在 8 - 8.3mmol/L，血压波动在 115/50mmHg 左右，治疗方案暂无特殊调整。
五、目前状况
患者一般情况可，未诉尿痛、左肩痛。空腹血糖波动在 8mmol/L 左右，饭后血糖波动在 9.5 - 11.1mmol/L，血压波动在 110 - 130/50mmHg 左右。后续需继续密切监测患者病情变化，调整治疗方案，预防并发症的发生。
在整个诊疗过程中，医生团队根据患者的病情变化和检查结果，不断调整治疗方案，体现了多学科协作和以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供优质的医疗服务。

92岁病人入院评估主要包括以下几个方面：

基本信息

- 了解患者姓名、性别、年龄（92岁要重点关注高龄因素）、联系方式、家庭住址等基本情况。

生理评估

- 生命体征：测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态，比如是否清醒、嗜睡或者昏迷等情况。

- 身体功能：评估患者的活动能力，如能否自主翻身、坐起、站立和行走；检查肢体肌力、关节活动度等。

- 营养状况：查看患者的体重变化、身体有无水肿，询问食欲和近期饮食情况，判断是否存在营养不良风险。

- 皮肤状况：检查全身皮肤有无压疮、破损、皮疹等。因为老年人皮肤比较脆弱，长期卧床易出现皮肤问题。

- 感官功能：评估视力、听力情况，这会影响患者对医护人员指令的理解和配合程度。

疾病史

- 详细询问患者既往所患疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑血管疾病等，包括患病时间、治疗过程、病情控制情况。

用药情况

- 了解患者目前正在服用的药物，包括药物名称、剂量、服用频率、最后一次服药时间等，这可以避免药物相互作用的风险。

心理和认知评估

- 评估患者的心理状态，看是否有焦虑、抑郁等情绪；通过简单的问答来初步判断患者的认知功能，如记忆力、定向力（对时间、地点、人物的判断能力）等。

老年病人查房要点涵盖多方面。首先，关注生命体征，仔细测量体温、脉搏、呼吸与血压，因老年人体温调节可能较差，血压波动大，且基础疾病易致心率、呼吸异常。其次，查看皮肤状况，检查有无压疮、皮肤破损或水肿，老年人皮肤薄且血液循环慢，长期卧床易引发此类问题。再者，询问饮食与睡眠，了解食欲是否正常、有无吞咽困难，睡眠质量如何，这对其营养摄入与整体恢复有重要影响。然后，评估精神与认知状态，观察是否存在认知障碍加重、情绪焦虑或抑郁等情况，以便给予心理关怀与相应干预。还要检查肢体活动能力，查看关节灵活性、肌肉力量，预防跌倒风险并制定康复计划。此外，核对用药情况，确认药物服用剂量、时间是否正确，关注药物不良反应，由于老年人肝肾功能减退，药物代谢易受影响。最后，与家属沟通交流，掌握病人在家中的生活细节、病史补充信息等，利于全方位了解病人状况，制定更精准的治疗与护理方案。

第 2 次 入 院 记 录

段**
92岁
入院时间：
2024-11-6，12:49


　　主 诉：发现血糖升高24年，血糖控制不佳3月余。
　　现病史：2000年发现血糖升高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，无多饮、多食及多尿，无体重减轻。曾口服“二甲双胍、伏格列波糖、盐酸吡格列酮”，起初血糖控制可（具体不详）。2002年左右因血糖控制不佳开始皮下注射胰岛素。2024年3月我科住院期间调整为“ 磷酸西格列汀片 100mg 口服 1/日 午餐前”； “德谷门冬双胰岛素注射液 26u 早餐时、24u 1/日 午餐时”控制血糖。出院后外院调整为“达格列净片 10mg 口服 1/日”、“德谷门冬双胰岛素注射液 12u 早餐时、10u 1/日 晚餐时”。血糖控制可。3月前可疑呼吸道感染后出现血糖波动，空腹血糖9-11mmol/L，餐后血糖14-17mmol/L。近期精神可，饮食、睡眠可，小便正常，偶有尿失禁，夜尿1次/晚，平素口服通便药物，2-3天大便一次，近期体重变化不详。
既往史：1965年诊断“高血压病”，最高180/100mmHg，目前口服“苯磺酸氨氯地平 5mg 2/日”、“沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg 1/日”控制血压，血压波动在120-140/60-80mmHg之间。2005年1月25日因胸闷不适行冠脉造影提示：LAD近段70%弥漫病变，中段95%次全闭塞，LCX大致正常，RCA口部80%狭窄，近段钙化明显，左室后支近段95%；2005年1月31日行冠脉旁路移植术。2007年12月11日复查冠脉造影：LAD近段60%狭窄，中段以下100%闭塞，LCX大致正常，SVG-PL吻合口50%狭窄，SVG-PD正常，SVG-LAD吻合口40%狭窄。长期口服“阿司匹林、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片”，近期调整为“吲哚布芬片 0.2g 2/日、阿托伐他汀钙片20mg 1/晚、沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg 口服 1/日；琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 1/日”。平素未诉明显胸闷、胸痛症状。2012年发现二度II型房室传导阻滞，2013年行“永久性起搏器DDD植入术”，2024年1月复查起搏器功能提示剩余电池电量可用1.25-2年，建议6个月后复查。2024年10月解放军总医院第七医学中心胸部CT：左上肺叶尖后段高位结节、支气管炎、双肺间质性纤维化。左肩部疼痛，正侧位片：退行性改变。有“脑萎缩”病史，诊断认知功能障碍，具体时间不祥，长期口服盐酸美金刚20mg 1/日治疗；既往有“肾结石、右肾囊肿、胆囊结石”无明显不适表现，未特殊治疗；便秘多年，长期口服“聚乙二醇4000散10g 2/日”通便治疗，大便1次/2-3天。2022年行双眼白内障手术（具体不详）。1996年因外伤至左胫骨骨折，具体不详，已恢复。否认其他手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，家属诉对“蚕蛹”过敏，否认其他食物过敏史。2022年12月曾感染新冠病毒，后痊愈。否认“肝炎、结核”等其他传染病史。曾接种2剂新冠疫苗，余预防接种史不详。
个人史：生于吉林省四平市，否认疫区、疫源接触史，曾因工作接触放射性物质，否认粉尘、毒物接触史。否认饮酒及吸烟史，无冶游史。
婚姻史：适龄成婚，配偶因“脑梗”已去世，育有1子。
家族史：父母已故，死因不详，1哥哥因“心梗”已故，具体不详，儿子体健。否认其他家族性遗传病史。

体 格 检 查
体温：36℃ 脉搏：68次/分 呼吸：14次/分 血压：103/60mmHg
发育正常，营养尚可，面容正常，自主体位，平车推入，神志清楚，语言流利，语调正常，应答部分切题，检查部分配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，右侧头皮散在红疹，可见鳞屑，局部无脓性渗出。右侧面颊部可见3*5cm铜钱大小样瘢痕。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，听力欠佳，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。鼻唇沟无变浅，口唇发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，长期佩戴义齿，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。颈软，双侧对称，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤及语音传导正常，无胸膜摩擦音，胸壁压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。左胸壁可及起搏器囊袋，前胸正中线可见长约8-10cm左右手术瘢痕。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心相对浊音界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉。未闻及枪击音、Duroziez双重杂音和动脉静脉杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器未查。脊柱发育正常，生理弯曲正常存在，各棘突无压痛、叩击痛，各关节无红肿、压痛。双下肢及足背轻度水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Kerning征及Babinsiki征阴性。
辅助检查： （2024-11-06，我科）心电图：房室顺序起搏心律。
最后诊断：
1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；
1.12型糖尿病周围神经病变；
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；
2.1冠脉搭桥术后；
2.2慢性心功能不全（NYHA分级 II级）；
3.永久性起搏器植入术后；
初步诊断：
1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；
1.12型糖尿病周围神经病变；
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；
2.1冠脉搭桥术后；
2.2慢性心功能不全（NYHA分级 II级）；
3.永久性起搏器植入术后；
4.高血压3级 很高危；
5.肾结石；
6.右肾囊肿；
7.胆囊结石；
8.前列腺增生；
9.双眼白内障术后；
10.高尿酸血症；
11.认知功能障碍；
12.便秘；
13.左肺结节性质待查；
14.肺间质纤维化；
15.右侧面部基底细胞癌切除术后；
16.脂溢性皮炎；
17.湿疹。
4.高血压3级 很高危；
5.肾结石；
6.右肾囊肿；
7.胆囊结石；
8.前列腺增生；
9.双眼白内障术后；
10.高尿酸血症；
11.认知功能障碍；
12.便秘；
13.左肺结节性质待查；
14.肺间质纤维化；
15.右侧面部基底细胞癌切除术后；
16.脂溢性皮炎；
17.湿疹。
王丽惠
2024-11-6


2024-11-6，12:50 首次病程记录
姓名：段** 性别：男 年龄：92岁 费别：军队医改 住院号：358388
入院日期：2024-11-6
病例特点:
1.老年男性，慢性病程急性加重，主因“发现血糖升高24年，血糖控制不佳3月余”2024-11-06 12:49门诊入院。
2.既往体质一般，有“冠心病、冠脉搭桥术后、慢性心功能不全、高血压、糖尿病周围神经病变、起搏器植入术后、肾结石、右肾囊肿、胆囊结石、前列腺增生、双眼白内障术后、高尿酸血症、老年性脑萎缩、认知功能障碍等病史。否认药物过敏史；对“蚕蛹”过敏，否认其他食物过敏史。
3.临床表现：2000年发现血糖升高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，近半年“达格列净片 10mg 口服 1/日”； “德谷门冬双胰岛素注射液 12u 早餐时、10u 1/日 晚餐时”控制血糖。空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L。3月前可疑呼吸道感染后出现血糖波动，空腹血糖9-11mmol/L，餐后血糖14-17mmol/L。平素无多饮、多食及多尿，体重无明显下降。
4.入科查体：体温：36℃，脉搏：68次/分，呼吸18次/分，血压：103/60mmHg，神志清楚，言语流利，听力下降，问答部分切题，查体尚合作。右侧面颊可见3*5cm铜钱大小样陈旧瘢痕。左胸壁可及起搏器囊袋，前胸正中线可见长约10cm左右手术瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，莫非氏征阴性。肠鸣音4次/分。双下肢不肿。足部皮温偏低，足背动脉搏动存在。
5.检验检查：（2024-11-06，我科）
心电图：房室顺序起搏心律。
初步诊断: 1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.12型糖尿病周围神经病变；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.1冠脉搭桥术后；2.2慢性心功能不全（NYHA分级 II级）；3.永久性起搏器植入术后；4.高血压3级 很高危；5.肾结石；6.右肾囊肿；7.胆囊结石；8.前列腺增生；9.双眼白内障术后；10.高尿酸血症；11.认知功能障碍；12.便秘；13.左肺结节性质待查；14.肺间质纤维化；15.右侧面部基底细胞癌切除术后；16.脂溢性皮炎；17.湿疹。
拟诊讨论:
1.患者老年男性，主因“发现血糖升高24年，控制不佳3月余”入院，据其既往病史糖尿病诊断明确，现就其糖尿病可能并发症拟诊讨论如下：
1）糖尿病大血管病变：其发病机制及与糖代谢紊乱之间的关系尚不明了，但是动脉粥样硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、高血脂等的发生率糖尿病患者均高于非糖尿病患者；高胰岛素血症加速动脉粥样硬化的发生、发展。常引起冠心病，脑血管病变，肢体动脉硬化。肢体动脉硬化以下肢为主，表现为下肢活动后酸软、无力，感觉异常。该患者糖尿病合并断冠心病、高血压病，提示存在糖尿病合并大血管病变，糖尿病存在进一步加重血管病变，拟进一步行外周血管超声查看有无血管病变。
2）糖尿病视网膜病变：为糖尿病微血管病变的又一重要表现。根据眼底改变可分为两大类：非增殖型，病变局限在视网膜内，表现为微血管瘤、出血斑、软性或硬性渗出、视网膜动脉和静脉病变，眼底荧光造影检查有助于早期发现；增殖型，新生血管是主要标志，血管已破裂导致视网膜出血，甚至视网膜剥离。是糖尿病失明的主要原因。该患者无明显视力改变，其糖尿病病史20余年，平素血糖控制不详，必要时可请眼科专科会诊协助检查，以评估有无该病。
3）糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变，常见于病史超过10年的病人，大致可分为五期。1期，肾脏增大，但无功能改变，经治疗可恢复正常。2期，发生毛细血管基底膜增厚，肾小球滤过率升高，尿白蛋白在正常范围内，或在运动时增高。3期，微量白蛋白尿，常在200ug/min.4期，尿蛋白增多，24小时尿蛋白大于0.5g，可伴有浮肿和高血压，呈肾病综合征表现。5期即为肾功能不全甚至肾功能衰竭。该患者糖尿病病史较长，双下肢轻度水肿，入院后完善ALb/Cr，明确有无糖尿病肾病。
4）糖尿病周围神经病变：糖尿病周围神经病变主要是由微血管病变及山梨醇旁路代谢异常以致山梨醇增多所致。通常为对称性，下肢较上肢严重，进展缓慢。临床上为肢端感觉异常。分布如袜子或手套状。伴麻木、针刺、灼热或如踏棉花样感觉。后期可有运动神经受累，出现肌张力、肌力减弱，甚至肌肉萎缩，腱反射早期增强，后期减弱或消失，深浅感觉减退。该患者糖尿病病史多年，曾于外院明确诊断该疾病，予以营养神经治疗。
2.冠心病、冠脉搭桥术后、慢性心功能不全、高血压、起搏器植入术后、肾结石、右肾囊肿、胆囊结石、前列腺增生、双眼白内障术后、高尿酸血症、老年性脑萎缩、认知功能障碍等：既往病史诊断明确，入院后继续原有治疗。
诊疗计划:
1.拟查项目：
(1)血常规、尿便常规＋便潜血、电解质、肝肾功、心肌酶、心肌三项、NT-ProBNP、凝血六项、等。
(2)心电图、心脏彩超、外周血管超声等。
2.治疗原则：
(1)2型糖尿病：德谷门冬双胰岛素注射液 12u 胰岛素注射 1/日 早餐时；德谷门冬双胰岛素注射液 10u 胰岛素注射 1/日 晚餐时；达格列净片 10mg 口服 1/日；
(2)抗栓、调脂、降压、改善心功能：吲哚布芬片 0.2g 口服 2/日；阿托伐他汀钙片(立普妥) 20mg 口服 1/晚；苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg 口服 1/日；螺内酯片 20mg 口服 1/日；托拉塞米片(集采) 5mg 口服 1/日；琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 1/日；
(3)其他基础疾病治疗：改善前列腺增生症状、改善认知等治疗。
五、入院后处理：入科后按糖尿病护理常规，二级护理，糖尿病普食，氧气吸入，陪住二人，监测血压、血糖，记出入量，完善老年综合评估。
鲍芳副主任医师看过病人，同意目前诊断及治疗。
王丽惠

2024-11-7，14:34 鲍芳副主任医师首次查房记录
　　鲍芳副主任医师首次查房，听取病历汇报看过病人后分析患者病情：病史及查体无进一步补充。

一、分析患者病例特点：老年男性，有冠心病、冠脉搭桥手术、高血压等病史，血糖升高多年，长期使用胰岛素及口服药物联合降糖。

二、初步诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.12型糖尿病周围神经病变；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.1冠脉搭桥术后；2.2慢性心功能不全（NYHA分级 II级）；3.永久性起搏器植入术后；4.高血压3级 很高危；5.肾结石；6.右肾囊肿；7.胆囊结石；8.前列腺增生；9.双眼白内障术后；10.高尿酸血症；11.认知功能障碍；12.便秘；13.左肺结节（恶性可能）；14.肺间质纤维化；15.右侧面部基底细胞癌切除术后；16.脂溢性皮炎；17.湿疹。

三、并发症：目前无急性并发症。评估慢性并发症：1.糖尿病肾病：3a期（G3a期）：eGFR轻中度下降，eGFR45～59ml.min-1.（1.73㎡）-1，患者eGFR58.5ml.min-1.（1.73㎡）-1，评估UACR。降糖治疗首选具有肾脏保护作用的SGLT2i，目前口服达格列净，监测血糖。2.糖尿病神经病变：既往已诊断明确。目前无症状，做好血糖控制，血压、血脂综合管理。3.糖尿病大血管病变：既往冠心病、冠脉搭桥术，大血管病变不能除外。4.糖尿病视网膜病变：2024年3月我院眼科检查双眼视网膜在位，未见明显出血改变，OCT扫描双黄斑区大致正常形态。暂不诊断。四、诊治意见：1.此次入院的主要原因：2型糖尿病：进行老年综合评估，ADL评分损伤数量≥2，根据评估结果，健康状态属于Group3，目前口服达格列净，皮下注射德谷门冬双胰岛素注射液。血糖控制目标：空腹及餐前血糖5.6-10mmol/L，睡前血糖8.3-13.9mmol/L。监测血糖，做好血糖、血压、血脂的管理。2.慢病管理：1）高血压：年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的患者适当放宽收缩压控制目标至＜150mmHg。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用降压药。目前口服多种影响血压的药物：沙库巴曲缬沙坦钠片、苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 1/日、托拉塞米片(集采) 5mg 口服 1/日、螺内酯片 20mg 口服 1/日、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 1/日，血压偏低，减停部分药物。2）血脂管理：合并ASCVD 相关疾病或检测指标异常的糖尿病患者，LDL-C 需降至<2. 6 mmol/L，对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的患者适当放宽目标。3）冠心病、心功能不全：阿司匹林是首选、公认对心血管有保护作用的抗血小板聚集药物，适用于心脑血管病二级预防。对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的患者个体化考虑。目前口服吲哚布芬抗板、调脂等药物，N端-B型钠尿肽前体281pg/mL，做好血压、出入量管理，适当减少利尿剂。3.老年综合征及老年相关问题：1）失能：比较依赖照护。2）多重用药：进一步评估，减少多重用药。3）营养不良风险：动态评估。4)血栓高风险:患者左肺结节恶性可能,卧床时间长,血栓风险高,监测D二聚体水平,观察下肢水肿情况.5)认知障碍:继续口服药物,定期评估。4.家属沟通：向家属交代病情，告知疾病相关风险，如静脉血栓栓塞、营养不良、压疮、失禁性皮炎等。遵上级医师意见执行。
鲍芳/王丽惠

三、主要治疗方案：(1)2型糖尿病：德谷门冬双胰岛素注射液 12u 胰岛素注射 1/日 早餐时；德谷门冬双胰岛素注射液 10u 胰岛素注射 1/日 晚餐时；达格列净片 10mg 口服 1/日；(2)抗栓、调脂、降压、改善心功能：吲哚布芬片 0.2g 口服 2/日；阿托伐他汀钙片(立普妥) 20mg 口服 1/晚；苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 1/日；沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg 口服 1/日；螺内酯片 20mg 口服 1/日；托拉塞米片(集采) 5mg 口服 1/日；琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 1/日；(3)其他基础疾病治疗：改善前列腺增生症状、改善认知等治疗。

四、患者的预后、风险（并发症、药物不良反应）以及可能出现的其他意外情况：
1.此次导致住院的疾病及既往病史引起的预后、风险：2.经过老年综合评估后，发现患者可能存在的风险及预后：
跌倒：中度风险。一旦发生，可能骨折、脑血管意外、心肺衰竭。
失能、衰弱：跌倒风险增加，衰弱增加不良事件风险，增加老年人不良预后（致残率、跌倒、住院率增加、住院期间感染率增加、住院时间延长、死亡率增加）。营养不良：会引起机体功能下降、精神状态差（活动能力差、情绪低落甚至抑郁）；免疫力低下（反复感染、抗感染治疗效果差）、伤口愈合不佳、住院时间延长、死亡率增加（压疮、肌肉减少、骨质疏松、跌倒）。
血栓：皮炎、溃疡、静脉曲张、疼痛、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死、猝死。疼痛：功能改变（认知受损、ADL改变；行动受限；长期卧床致压疮、肌肉萎缩）、生理改变（睡眠紊乱、食欲不佳、营养不良、抵抗力下降）、心理改变（抑郁、自杀倾向；焦虑、社交减少；孤独感）。多重用药：风险叠加，药物之间相互作用增加，药物不良反应增加。
听力下降：导致慢病控制不佳、生活质量下降。还会因为言语交流障碍，引发虚弱感、孤独感、焦虑、抑郁等精神心理问题和社会隔离现象。与老年认知功能下降密切相关，是诱发老年痴呆的独立危险因素。视力下降：减少活动，增加照护负担。
尿便失禁：尿路感染、压疮、湿疹；失眠跌倒；社会心理（丧失自信、社交隔离、不敢远行）、家庭照护负担（特殊内衣和寝具）。便秘：长期：直肠粘膜脱垂、痔疮、直肠孤立性溃疡、肛裂、肠道菌群异常、结肠癌发生率增加、引起盆底结构变化、肝硬化时诱发肝性脑病。急性：诱发心脑血管事件、粪嵌塞、肠梗阻；痴呆患者激惹、谵妄；生活质量下降伴焦虑、抑郁。
五、患者（家属）抢救意向：（同意或拒绝） 气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、胸外按压、电除颤等一切有创抢救措施。
今日与患者（家属）就上述问题进行了沟通，并作了详细的解释，患者（家属)充分理解，已表示同意并配合实施。
沟通对象签字： 沟通人员签字： 王丽惠

2024-11-8，7:46

杨媛副主任医师查房记录

杨媛副主任医师查房，分析患者病情：1.患者2型糖尿病入院，进行老年综合评估，根据评估结果及糖尿病治疗规范，进行糖尿病的急性及慢性并发症筛查、制定血糖控制目标、规范药物使用、危险因素控制等综合管理。避免血糖波动过大及低血糖事件、急性高血糖事件。2.结合综合评估结果对慢性管理进行药物调整，制定慢性管理目标。3.老年综合征的管理：首先重点在多重用药的调整，根据综合评估进行药物重整，避免药物相互作用叠加带来的后果，如跌倒风险、营养不良风险等。其次静脉血栓栓塞风险评估，做好预防宣教。其他包括认知障碍、衰弱等，进行相应的护理指导、运动锻炼指导等。4.患者高龄，糖尿病时间长，有心脏旁路手术、高血压等病史，多重用药，预后不佳。与家属交代患者相关疾病风险。遵上级医师意见执行。 杨媛/王丽惠

2024-11-8，9:40

病程记录 患者无不适，血糖控制可。7日检验结果汇报：血常规：中性细胞百分比28%、单核细胞百分比11.40%、淋巴细胞百分比58.40%。血生化：总蛋白57.2g/L、白蛋白35.0g/L、尿素氮14.4mmol/L、糖7.50mmol/L。心肌三项：高敏肌钙蛋白T17.70pg/ml。N端-B型钠尿肽前体176pg/mL。凝血七项：纤维蛋白降解产物FDP8.21ug/mL、D二聚体4.21mg/L。尿常规：尿糖4+。结合上述结果分析患者病情：1.中性细胞百分比降低，淋巴细胞百分比升高，不除外病毒感染，目前无症状，择期复查。2.尿素氮稍高，考虑肾前性因素，暂停托拉塞米，关注出入量，择期复查。3.凝血异常，D二聚体稍高，无下肢水肿，考虑入量相对不足导致高凝状态可能，目前已将利尿剂减量，继续观察。
王丽惠

2024-11-11，9:30 病程记录
患者诉近几日耳鸣，无头晕、心悸等不适，糖尿病饮食，睡眠可，小便正常，大便需药物辅助。查体右足趾可见皮肤破溃。较前相仿。检验结果回报：粪常规及潜血阴性。分析患者病情：1.针对耳鸣，请耳鼻喉科会诊。足底皮肤破溃，请皮肤科会诊。2.监测血压：106-122/55-61mmHg，遵鲍芳副主任医师意见适当调整影响血压的药物。3.空腹血糖尚可，可间断监测三餐后及睡前血糖，必要时可将达格列净减量。

2024-11-11，18:25

皮肤科会诊记录 针对患者右足趾间破溃，今日请皮肤科宗丽娜主治医师会诊，处理：1.环吡酮胺乳膏外用2/日，夫西地酸乳膏外用2/日；2.保持患处干燥；3.皮肤科随访。同意皮肤科会诊意见，并遵照执行。
许青

2024-11-11，15:09 耳鼻咽喉科会诊记录
患者耳鸣，请耳鼻咽喉科李保卫副主任医师会诊，印象：1.感音神经性耳聋（双）；2.神经性耳鸣（双）；3.耵聍栓塞（双）。建议：1.取耵聍；2.纯音测听+声道抗测听+耳鸣检查+；3.选配助听器；4.银杏叶提取物80mg 3次/日，口服；甲钴胺片 0.5mg 3次/日，口服；维生素B1片10mg3次/日，口服；5.变化随诊。
王丽惠

2024-11-13，8:41 鲍芳副主任医师查房记录
　　鲍芳副主任医师查房，患者无不适主诉，饮食、睡眠可，小便正常，大便需药物辅助。查体：体温36.3℃，血压107/46mmHg。心肺腹查体未见异常。双下肢不肿。分析患者病情：1.血糖管理：患者使用达格列净、德谷门冬胰岛素降糖。达格列净使用过程中通过抑制肾脏近曲小管SGLT2重吸收葡萄糖的功能，增加尿液中葡萄糖排出，达到降低血糖的作用。也增加水钠和尿酸的排出，减少人体总的葡萄糖负荷，减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小），降低体重和血压。可能不良反应包括急性肾损伤（罕见）和骨折风险（罕见），初用药时注意避免直立性低血压和脱水。入院后监测血压偏低，尿素氮较前升高，将达格列净减量，监测血糖，必要时加用其他降糖药物。2.血压偏低，将螺内酯停用，继续关注出入量及下肢水肿情况。3.患者2型糖尿病、足癣病史，根据皮肤科会诊意见用药，做好皮肤护理，避免感染。4.耳鸣：经耵聍取出术后稍好转，继续观察，必要时使用银杏叶及营养神经药物。遵上级医师意见执行。
鲍芳/王丽惠


2024-11-15，18:02 杨媛副主任医师查房记录
今日杨媛副主任医师查房，患者一般情况可，诉左肩疼痛，活动时加重，未诉其他不适。查体：体温37℃，脉搏：74次/分，呼吸：18次/分，血压118/63mmHg。心肺腹查体未见异常。双下肢不肿。杨媛副主任医师分析病情并建议：1.患者空腹血糖波动在6-8mmol/l，饭后血糖波动在10mmol/l，近期调整降糖方案后监测空腹血糖变化，若空腹血糖无明显升高，可停用达格列净片，减少低血糖及泌尿系感染风险；2.今日血压为118/63mmHg，较前呈升高趋势，暂不调整降压方案，动态监测血压变化，若仍偏低，可停用部分影响血压的药物；3.患者左肩疼痛，较既往相仿，考虑与肩关节炎相关，已对症外用云南白药膏治疗，若疼痛加重，可请骨科会诊协助诊疗。余治疗同前，密观患者病情变化及对症治疗。遵嘱执行。
杨媛/黄磊

2024-11-18，8:38 病程记录
　　今日查房，患者一般情况可，诉尿痛，左肩疼痛较前相仿，未诉其他不适。查体：体温36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：17次/分，血压107/47mmHg。心肺腹查体未见异常。双下肢不肿。分析病情：1.患者空腹血糖6.2mmol/l，停用达格列净片，动态监测血糖变化；2.患者今晨诉尿痛，结合既往有2型糖尿病病史，近期应用达格列净片降糖治疗，为泌尿系感染高危人群，完善尿常规化验明确尿白细胞、细菌情况，同时嘱其适当增加饮水量；3.患者病情相对平稳，左肩疼痛较前相仿无加重，外用膏药后可缓解，继续原有治疗，密观患者病情变化及对症治疗。
黄磊

2024-11-20，9:10 鲍芳副主任医师查房记录
今日鲍芳副主任医师查房，患者一般情况可，未诉尿痛，左肩痛较前相仿，空腹血糖7.7mmol/l。查体：体温36.5℃，脉搏：68次/分，呼吸：17次/分，血压118/47mmHg。心肺腹查体未见异常。双下肢不肿。鲍芳副主任医师分析病情并建议：1.患者停用达格列净片后测空腹血糖7.7mmol/l，血糖控制目标：空腹及餐前血糖5.6-10mmol/L，在目标范围内，可继续当前降糖方案执行，动态监测血糖变化；2.患者收缩压波动在100-130mmHg，舒张压波动在45-65mmHg，既往有冠心病、冠脉搭桥术后，血压控制目标在110-130mmHg/60-70mmHg为宜，入院后监测血压偏低，已调整可能影响血压的药物服用时间，若血压仍偏低，可停用沙库巴曲缬沙坦。余治疗同前，密观患者病情变化及对症治疗。遵嘱执行。


鲍芳/黄磊

2024-11-20，18:46 查 房 记 录
段** 性别：男 年龄：92岁
主因“发现血糖升高24年，血糖控制不佳3月余”2024-11-06门诊入院。2000年发现血糖升高，后期出现双下肢末梢麻木，在外院明确诊断为“2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病变”，曾口服“二甲双胍、伏格列波糖、盐酸吡格列酮”，2002年开始皮下注射胰岛素治疗，血糖控制不详。近半年应用“达格列净片 10mg 口服 1/日”； “德谷门冬双胰岛素注射液 12u 早餐时、10u 1/日 晚餐时”治疗，空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L。3个月前可疑呼吸道感染后出现血糖波动，空腹血糖9-11mmol/L，餐后血糖14-17mmol/L。平素无多饮、多食及多尿，近期精神、饮食、睡眠可，偶有尿失禁，夜尿1次/晚，平素口服通便药物，2-3天大便一次，体重变化不详。
既往：1965年诊断“高血压病”，最高180/100mmHg，入院前口服“苯磺酸氨氯地平 5mg 2/日”、“沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg 1/日”控制血压，血压波动在120-140/60-80mmHg之间。
“冠心病、冠脉旁路移植术”病史19年，左前降支、右冠状动脉狭窄为主，左回旋支正常。长期口服“阿司匹林、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片”治疗，2024年7月解放军总医院第八医学中心调整为“吲哚布芬片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片”治疗，平素未诉明显胸闷、胸痛症状。
2012年发现二度II型房室传导阻滞，2013年于沈阳军区总医院行“永久性起搏器DDD植入术”，2024年1月中部战区总医院复查起搏器功能提示剩余电池电量可用1.25-2年。
2024年5月在空军特色医学中心诊断为右面部基底细胞癌，已行手术治疗。
2024年7月解放军总医院第八医学中心PET-CT：左肺上尖后段胸膜下结节，考虑恶性可能。2024年10月复查胸部CT：左上肺叶尖后段高危结节、双肺间质性纤维化。
“脑萎缩”病史多年，诊断认知功能障碍，长期口服“盐酸美金刚10mg 2/日”治疗，平素可简答应答。
“便秘、高尿酸血症”多年，长期口服“聚乙二醇4000散10g 2/日”通便治疗，大便1次/2-3天。
有“双眼白内障手术”病史，当前视物尚可。
否认其他手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，家属诉对“蚕蛹”过敏，否认其他食物过敏史。
2022年12月曾感染新冠病毒，后痊愈。否认“肝炎、结核”等其他传染病史。
曾接种2剂新冠疫苗，余预防接种史不详。
入科查体：体温：36℃，脉搏：68次/分，呼吸18次/分，血压：103/60mmHg，神志清楚，言语流利，听力下降，问答部分切题，查体尚合作。右侧面颊可见3*5cm铜钱大小样陈旧瘢痕。左胸壁可及起搏器囊袋，前胸正中线可见长约10cm左右手术瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性。肠鸣音4次/分。双下肢不肿。足部皮温偏低，足背动脉搏动存在。
初步诊断: 1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.12型糖尿病性周围神经病变；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.1冠脉搭桥术后；2.2慢性心功能不全（NYHA分级 II级）；3.永久性起搏器植入术后；4.高血压3级 很高危；5.左肺结节（恶性可能）；6.认知功能障碍等。
入科后予二级护理、糖尿病饮食，防跌倒防坠床、防下肢静脉血栓等护理。监测血糖、血压、出入量。行老年综合评估：ADL0分，丧失自理能力；衰弱评分 4分，衰弱状态；MNA-SF评分11分，存在营养不良风险；用药13种，存在多重用药；血栓Padua评分4分，血栓风险高危；Wells-PE1分，肺栓塞可能性小。对患者加强照护，防跌倒、防坠床，继续口服美金刚改善认知，嘱适量活动，避免长期卧床，降低血栓形成风险。
2024-10-31 解放军总医院第七医学中心：糖化血红蛋白8.5%。11月7日检验结果回报：血常规：中性细胞百分比28%、单核细胞百分比11.40%、淋巴细胞百分比58.40%。血生化：总蛋白57.2g/L、白蛋白35.0g/L、尿素氮14.4mmol/L、糖7.50mmol/L。心肌三项：高敏肌钙蛋白T17.70pg/ml。N端-B型钠尿肽前体176pg/mL。凝血七项：纤维蛋白降解产物FDP8.21ug/mL、D二聚体4.21mg/L。尿常规：尿糖4+。
治疗方面：
1.血糖方面：该患者健康状况差、平素应用存在低血糖风险药物，分组为Group3，血糖控制目标：空腹及餐前血糖5.6-10mmol/L，睡前血糖8.3-13.9mmol/L。入院后规律应用“德谷门冬胰岛素联合达格列净片”降糖治疗，空腹血糖5.5-7.9mmol/L，餐后血糖7.8-10.1mmol/L，达格列净增加老年人泌尿系感染风险、低血压等风险，逐渐减量至停用，当前降糖方案为：德谷门冬双胰岛素注射液 12u 早晚餐时；监测空腹血糖波动在8mmol/l，饭后血糖波动在：9.5-11.1mmol/l。
2.血压方面：入院监测血压偏低，血压最低101/44mmHg，尿素氮较前明显升高，N端-B型钠尿肽前体176pg/mL，停用苯磺酸氨氯地平片、呋塞米片、螺内酯片，同时将沙库巴曲缬沙坦减量至50mg 1/日，监测血压波动在110-130/50mmHg。
3.心脏方面：患者既往冠心病、冠脉搭桥及永久性起搏器DDD植入术病史诊断明确，入院前应用“吲哚布芬片 0.1g 口服 2/日、阿托伐他汀钙片20mg 1/晚、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 1/日”治疗后。2024年7月前长期应用阿司匹林肠溶片100mg 口服 1/日抗血小板聚集治疗，无明显胃肠道不适，住院期间更换为证据级别更高的阿司匹林肠溶片治疗，调整至今无出血事件及胃肠道不良反应发生。心室率波动在60-70次/分，继续口服倍他乐克治疗。
4.皮肤管理：既往有头皮脂溢性皮炎、湿疹，入院后诊断足癣，日常照护上注意皮肤卫生，定期清洗，轻柔擦干，切勿泡脚。
5.双耳耳鸣，入院后诉耳鸣，请耳鼻咽喉科会诊考虑感音神经性耳聋（双侧）、神经性耳鸣（双侧），予耵聍取出，耳鸣较前好转。
6.入院后诉左肩部疼痛，11月4日在七中心行左肩CT提示：退行性改变。对症给予膏药外用治疗，疼痛稍缓解。
问题：在精简药物上，该如何调整或停用？
黄磊

2024-11-22，9:50 杨媛副主任医师查房记录
今日杨媛副主任医师查房，患者一般情况可，未诉尿痛、左肩痛，空腹血糖8.2mmol/l，饭后血糖11.1mmol/l。查体：体温36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：17次/分，血压131/68mmHg。心肺腹查体未见异常。双下肢不肿。杨媛副主任医师分析病情并建议：1.患者停用达格列净片后测空腹血糖及饭后血糖较前呈升高趋势，增加晚饭时德谷门冬胰岛素剂量，监测血糖变化；2.患者晨起收缩压波动在100-120mmHg，舒张压波动在45-60mmHg，午后血压波动在130/60mmHg，患者既往冠心病、高血压、2型糖尿病病史，考虑当前血压尚可，无需停用影响血压的药物。余治疗同前，密观患者病情变化及对症治疗。遵嘱执行。
杨媛/黄磊

2024-11-25，8:57 病程记录
今日查房，患者一般情况可，未诉尿痛、左肩痛，空腹血糖8.3mmol/l。查体：体温36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：17次/分，血压112/46mmHg。心肺腹查体未见异常。双下肢不肿。分析病情：患者空腹血糖波动在8-8.3mmol/l，血压波动在115/50mmHg左右，病情相对平稳，治疗方案暂无特殊调整，密观患者病情变化及对症治疗。
黄磊
本病历患者评估量表：
1. KatzADL（日常生活活动能力量表）
评估内容：该量表主要评估患者日常生活中的基本活动能力，包括进食、洗澡、修饰（如洗脸、刷牙、梳头）、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯这 10 项活动。
评分标准：每个项目根据完成情况分为 “独立完成”（得 1 分）、“需部分帮助”（得 0.5 分）和 “需完全依赖他人”（得 0 分）。总分 10 分，得分越高表示日常生活活动能力越强。
本病例评估情况：患者得分为 0 分，说明在上述 10 项基本活动中完全依赖他人协助，无法独立完成任何一项，反映出其躯体功能严重受损，生活自理能力极差。
2. IADL（工具性日常生活活动能力量表）
评估内容：用于评估患者在家庭和社区中进行更复杂活动的能力，如使用电话、购物、做饭、做家务、洗衣服、使用交通工具、服药、处理财务等。
评分标准：通常根据患者是否能够独立完成各项活动进行评分，一般分为 “独立完成”（得 1 分）、“需部分帮助”（得 0.5 分）和 “不能完成”（得 0 分）。具体评分标准可能因不同版本的量表而略有差异。
本病例评估情况：虽然病历中未明确给出 IADL 的具体评分，但结合患者 KatzADL 得分为 0 分以及整体病情，可以推测其 IADL 的评分也较低，表明患者在家庭和社区中的独立生活能力受到极大限制。
3. MMSE（简易精神状态检查表）
评估内容：涵盖了时间定向力（如年、月、日、星期、季节等）、地点定向力（如所处街道、城市、国家等）、即刻记忆（如重复说出 3 个词语）、注意力和计算力（如连续减 7 或倒数数字）、延迟记忆（如回忆之前提到的 3 个词语）、语言能力（如命名常见物品、复述句子、阅读并执行指令、书写句子等）、视空间能力（如临摹图形）等多个方面。
评分标准：总分 30 分，正常范围一般为 27 - 30 分。根据得分情况可大致判断患者的认知功能障碍程度，如 21 - 26 分为轻度认知障碍，10 - 20 分为中度认知障碍，小于 10 分为重度认知障碍。
本病例评估情况：患者不能配合进行 MMSE 评估，无法获得具体得分，但既往已诊断为认知障碍，提示其存在一定程度的认知功能损害，可能影响其日常生活中的各种活动和决策能力。
4. GDS（老年抑郁量表）
评估内容：主要用于评估老年人的抑郁症状，包括情绪低落、兴趣减退、自责自罪、睡眠障碍、食欲改变、注意力不集中、乏力、自杀观念等方面。
评分标准：不同版本的 GDS 量表评分标准略有不同，一般分为多个等级，如无抑郁（0 - 4 分）、轻度抑郁（5 - 9 分）、中度抑郁（10 - 14 分）、重度抑郁（15 - 30 分）等。
本病例评估情况：患者不能配合进行 GDS 评估，无法确定其抑郁症状的具体程度，但鉴于其存在多种慢性疾病和身体功能障碍，抑郁症状的发生风险可能较高，需要进一步关注和评估其情绪状态。
5. SAS（焦虑自评量表）
评估内容：用于评估个体的焦虑症状，包括焦虑、害怕、惊恐、紧张、坐立不安等感受以及相关的生理症状，如心悸、出汗、手抖、尿频等。
评分标准：总分 100 分，将所得总分乘以 1.25 取整数，即得标准分。50 - 59 分为轻度焦虑，60 - 69 分为中度焦虑，70 分及以上为重度焦虑。
本病例评估情况：患者不能配合进行 SAS 评估，无法得知其焦虑症状的严重程度，但考虑到其身体状况和疾病负担，可能存在一定程度的焦虑情绪，需要在后续的诊疗过程中密切观察和评估。
6. SDS（抑郁自评量表）
评估内容：与 GDS 类似，主要评估抑郁症状，包括情绪、兴趣、睡眠、食欲、体重、自责、自杀观念等方面。
评分标准：总粗分的正常上限为 41 分，标准分正常上限为 53 分。根据标准分可判断抑郁程度，53 - 62 分为轻度抑郁，63 - 72 分为中度抑郁，73 分及以上为重度抑郁。
本病例评估情况：患者不能配合进行 SDS 评估，无法确定其抑郁程度，但结合其整体情况，抑郁风险不容忽视，应关注其情绪变化并适时进行评估和干预。
7. 《跌倒评估表》
评估内容：通常包括患者的年龄、性别、既往跌倒史、疾病因素（如神经系统疾病、心血管疾病、视力听力障碍等）、用药情况（如镇静催眠药、抗高血压药、降糖药等）、活动能力、精神状态、环境因素（如光线、地面状况、障碍物等）等多个方面。
评分标准：不同医院或机构使用的跌倒评估表可能有所不同，一般根据各项因素的风险程度进行评分，总分为一定分值，然后根据总分划分跌倒风险等级，如低风险、中风险、高风险等。
本病例评估情况：患者得分为 35 分，被评估为中度跌倒风险。这可能是由于其年龄较大、存在多种慢性疾病、身体功能下降、用药较多等因素综合导致的。需要采取相应的预防措施，如加强陪伴和监护、改善环境安全、进行康复训练等，以降低跌倒的发生风险。
8. FRAIL（衰弱评估量表）
评估内容：该量表主要评估患者的衰弱程度，包括以下 5 个方面：
疲劳：询问患者是否经常感到疲劳，是否在进行日常活动时容易感到疲倦。
抵抗能力下降：评估患者近一年来是否因健康问题而导致活动量较之前明显减少，或者在进行一些日常活动时需要比以前付出更多的努力。
行走能力受限：了解患者是否存在行走困难，如行走速度减慢、行走距离缩短、需要借助辅助工具行走等。
疾病数量：统计患者目前所患的慢性疾病数量。
体重减轻：询问患者近半年来是否有体重下降的情况，以及体重下降的程度。
评分标准：每个项目符合得 1 分，不符合得 0 分。总分为 0 - 5 分，0 分为无衰弱，1 - 2 分为衰弱前期，3 分及以上为衰弱。
本病例评估情况：患者得分为 4 分，诊断为衰弱。这表明患者身体较为虚弱，存在多个方面的功能下降，如容易疲劳、抵抗能力降低、行走能力受限等，同时可能患有多种慢性疾病，需要加强综合管理和康复支持，以提高其生活质量和预防不良事件的发生。
9. 洼田饮水试验
评估内容：主要用于评估患者的吞咽功能。患者在坐位状态下，喝下 30ml 温水，观察其饮水过程及饮水后的反应。
评分标准：
1 级：能顺利地 1 次将水咽下，无呛咳。
2 级：分 2 次以上，能不呛咳地咽下。
3 级：能 1 次咽下，但有呛咳。
4 级：分 2 次以上咽下，但有呛咳。
5 级：频繁呛咳，不能全部咽下。
本病例评估情况：患者洼田饮水试验为 1 级，且佩戴全义齿，无呛咳，说明其吞咽功能基本正常，但仍需注意义齿的佩戴是否合适，以及在进食过程中可能出现的其他问题，如食物残留等，以预防吸入性肺炎等并发症的发生。
10. MNA - SF（微型营养评定简表）
评估内容：包括患者的体重指数（BMI）、近期体重变化、进食情况、活动能力、精神状态、是否存在神经精神疾病等方面。
评分标准：总分为 14 分，得分越高表示营养状况越好。具体评分标准如下：
12 - 14 分：正常营养状态。
8 - 11 分：存在营养不良风险。
0 - 7 分：营养不良。
本病例评估情况：患者得分为 11 分，被评估为存在营养不良风险。这可能与患者年龄较大、多种慢性疾病导致的食欲减退、消化吸收功能下降以及长期服用多种药物等因素有关。需要进一步评估患者的饮食摄入情况，制定个性化的营养支持计划，如增加营养丰富的食物摄入、补充维生素和矿物质等，以改善其营养状况，提高身体抵抗力。
11. 数字模拟法 NRS
评估内容：让患者用 0 - 10 这 11 个数字描述疼痛的程度，0 表示无痛，10 表示最剧烈的疼痛。
评分标准：
1 - 3 分：轻度疼痛，疼痛不影响睡眠。
4 - 6 分：中度疼痛，疼痛影响睡眠，但尚能忍受。
7 - 10 分：重度疼痛，疼痛剧烈，难以忍受，严重影响睡眠和日常生活。
本病例评估情况：患者疼痛评估为 3 分，表明其左肩部存在中度疼痛，可能会对其日常生活和睡眠产生一定影响。需要进一步查找疼痛的原因，如肩周炎、颈椎病等，并采取相应的止痛措施，如药物治疗、物理治疗等，以缓解疼痛症状，提高患者的生活质量。
12. 内科用 Padua 评估血栓风险
评估内容：主要考虑患者的年龄、是否有活动减少（如长期卧床、制动等）、近期手术史、创伤史、中心静脉置管、恶性肿瘤、既往静脉血栓栓塞病史、肥胖（BMI≥30kg/m²）、存在遗传性或获得性易栓症等因素。
评分标准：根据各项因素的存在与否进行评分，总分为一定分值，然后根据总分划分血栓风险等级，如低风险（0 - 3 分）、中风险（4 分）、高风险（≥5 分）。
本病例评估情况：患者 Padua 评分为 4 分，被评估为血栓高风险。这可能与患者年龄较大、长期卧床或活动减少等因素有关。需要采取预防血栓形成的措施，如定期翻身、活动肢体、使用抗凝药物等，以降低血栓发生的风险。

13. Wells 评估肺栓塞可能大小
评估内容：包括患者是否存在深静脉血栓形成的症状和体征（如单侧下肢肿胀、疼痛等）、是否有肺栓塞的危险因素（如近期手术、创伤、长期卧床、恶性肿瘤等）、心率是否增快、是否有咯血等。
评分标准：根据各项因素的不同情况进行评分，总分为一定分值，然后根据总分判断肺栓塞的可能性大小，如低可能性（≤2 分）、中度可能性（3 - 6 分）、高度可能性（≥7 分）。
本病例评估情况：患者 Wells - PE 评分为 1 分，提示肺栓塞可能性小，但仍需密切观察患者的症状和体征，尤其是呼吸情况，如有异常及时进行进一步检查和处理。
14. CAM（意识模糊评估法）
评估内容：主要通过观察患者的精神状态、注意力、思维、意识水平等方面来判断是否存在谵妄。具体包括以下几个方面：
急性起病：患者的精神状态是否在短时间内（通常为 1 - 2 天）发生明显变化。
注意力不集中：患者是否难以集中注意力，如容易被外界干扰、难以专注于对话或任务等。
思维混乱：患者的思维是否清晰，是否存在言语不连贯、逻辑混乱、答非所问等情况。
意识水平改变：患者的意识是否清醒，是否存在嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍。
评估标准：如果患者同时具备急性起病和注意力不集中，再加上思维混乱或意识水平改变中的任意一项，即可诊断为谵妄。
本病例评估情况：患者 CAM 评估为无，说明其目前不存在谵妄状态，意识相对清晰。但由于患者病情复杂，仍需持续观察其精神状态的变化，及时发现并处理可能出现的谵妄等精神问题。
15. 听力、视力评估
评估内容：对患者的听力和视力进行主观和客观的评估。主观评估主要通过询问患者及其家属，了解患者在日常生活中听力和视力的表现，如是否能听清对话、看电视是否有困难、能否看清远处物体等。客观评估可能包括使用听力计测量听力阈值、视力表检查视力等。
评估标准：听力和视力的评估标准因检测方法和工具的不同而有所差异。一般来说，听力根据听力阈值分为正常听力、轻度听力损失、中度听力损失、重度听力损失和极重度听力损失等不同等级。视力则根据视力表上的读数来判断，如正常视力通常为 1.0 及以上，视力下降则根据具体数值进行分级。
本病例评估情况：患者听力和视力均下降且影响生活，但病历中未详细说明具体的评估结果和下降程度。听力和视力下降可能会对患者的生活质量、社交活动以及获取信息等方面产生较大影响，需要进一步评估其听力和视力状况，采取相应的辅助措施，如佩戴助听器、眼镜等，以提高患者的生活便利性和安全性。
16. 尿便失禁评估
评估内容：了解患者尿失禁和便秘的发生情况、频率、严重程度以及相关因素。对于尿失禁，需要询问患者是否有不自主的尿液流出，是偶尔发生还是经常发生，在何种情况下容易出现（如咳嗽、大笑、运动时等）。对于便秘，要了解患者的排便习惯，包括排便频率、大便性状、是否有排便困难等。
评估标准：尿失禁的评估通常根据国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷等工具进行量化评估，根据得分判断尿失禁的类型和严重程度。便秘的评估可参考罗马 Ⅳ 标准等，根据排便频率、大便性状等指标进行诊断。
本病例评估情况：患者偶有尿失禁，便秘。尿失禁可能与患者的年龄、神经系统疾病、盆底肌肉功能障碍等因素有关。便秘可能是由于患者长期卧床、活动减少、饮食结构不合理、药物副作用等多种因素引起的。需要针对具体情况采取相应的护理和治疗措施，如定时排尿训练、增加膳食纤维摄入、使用通便药物、进行盆底肌肉锻炼等，以改善患者的尿便失禁情况，预防相关并发症的发生。同时，由于患者存在尿失禁，还需要加强会阴部皮肤护理，预防皮炎等皮肤问题的发生。 王丽惠主治医师
成果奖励
2024 年 5 月，“无创血流动力学监测在肺炎合并心功能不全高龄患者中的临床应用” 获新技术新业务奖，署名第 4。
科研课题
2024 年 6 月，参与 “模拟微重力环境肌骨丢失的机制及干预研究”，署名第 8。
2024 年，参与 “航天医学发展动态及微重力环境对机体效应评估研究”，署名第 5。
论文著作
中文统计源期刊论文
2016 年 8 月，在《浙江临床医学》发表《老年患者合并高钠血症的诊疗分析》，署名第 3。
2020 年 2 月，在《中华保健医学杂志》发表《增稠剂对老年吞咽障碍患者肺炎发生率和生活质量的影响》，署名第 5。
专著
2024 年 5 月，作为编委参与编写《老年综合征病例精解》。

杨媛主任
成果奖励
2016 年 2 月，获 “一种基于互动电视的远程康复训练指导装置” 实用新型专利，署名第 2。
2017 年 4 月，获 “医疗远程监护装置” 实用新型专利，署名第 2。
2017 年 8 月，获 “远程医疗手表” 实用新型专利，署名第 2。
2014 年 3 月，获 “居家养老服务平台健康知识库软件 V1.0” 软件著作权，署名第 2。
2015 年 11 月，获 “远程教育数据库管理系统 V1.0” 软件著作权，署名第 3。
科研课题
2009 年 1 月，参与 “灾难现场无线远程医疗紧急救治关键技术及系统研究”，署名第 10。
2012 年 11 月，参与 “居家养老健康服务应用系统建设与示范”，署名第 7。
2013 年 11 月，主持 “NGF 基因修饰的骨髓间充质干细胞在放射损伤脑内存活、分化及免疫原性研究”。
2016 年 1 月，参与 “老年轻度认知障碍综合评估及干预研究”，署名第 2。
2017 年 9 月，参与 “活血利水通腑中药脑舒宁对急性期缺血性脑卒中神经再生及作用机制的研究”，署名第 2。
2019 年 6 月，参与 “特殊工作环境官兵心理压力、职业倦怠和社会认知功能的评估及预警”，署名第 3。
论文著作
SCI/EI 论文
2008 年 11 月，在《J Radiat Res (Tokyo)》发表《ERp29 is a radiation-responsive gene in IEC - 6 cell》，署名第 1。
2009 年 2 月，在《Immunology》发表《The Immunomodulatory Activity of Human Umbilical Cord Blood - Derived Mesenchymal Stem Cells in Vitro》，署名第 2。
2015 年 7 月，在《Neurosci Lett》发表《Impaired adult hippocampal neurogenesis and cognitive ability in a mouse model of intrastriatal hemorrhage》，影响因子 2.107，署名第 1。
2015 年 9 月，在《Behav Brain Funct》发表《Thrombin-induced microglial activation impairs hippocampal neurogenesis and spatial memory ability in mice》，署名第 1。
2019 年 12 月，在《Behavioral Neuroscience》发表《The Neuro Patterns Prior to Error Responses in Long-Lasting Working Memorry Task: An Event-Related Potential Study》，署名第 7。
中文统计源期刊论文
2009 年，在《中华疾病控制杂志》发表《初发脑梗死患者费用效果调查研究》，署名第 1。
2009 年，在《华南国防医学》发表《初发脑梗死患者恢复期生存质量的评价》，署名第 1。
2009 年，在《海南医学院学报》发表《颈交感神经阻滞对脑血管的影响》，体裁为综述，署名第 1。
2010 年，在《免疫学杂志》发表《人脐血源性 MSCs 成骨诱导分化后的免疫调节作用》，署名第 2。
2015 年 6 月，在《华南国防医学杂志》发表《航天发射对健康工作人员心理状况的影响》，署名第 1。
2015 年 8 月，在《中国实用神经疾病杂志》发表《激活素 A 及激活素结合蛋白应用于脑血管病治疗的效果评价》，署名第 1。
2015 年 9 月，在《医药论坛杂志》发表《初发脑梗死患者住院费用调查及相关影响因素研究》，署名第 1。
2015 年 12 月，在《现代仪器与医疗》发表《高压氧和仓外高流量常压氧在颅内动脉瘤和脑血管畸形治疗中应用比较》，体裁为经验交流，署名第 1。
2021 年 6 月，在《中国骨质疏松杂志》发表《维生素Ｄ３及其代谢物对成骨细胞分化及生物矿化的实验研究》，署名第 2。
专著
2012 年，作为编委参与编写《新编医院临床诊疗与护理实用全书》。
2013 年，作为编委参与编写《最新临床诊疗与操作指南》。
2014 年，作为编委参与编写《健康大百科 - 老年常见健康问题篇》。
2015 年 12 月，作为副主编参与编写《老年生活大百科》。
2018 年 3 月，作为参译参与编写《国际头痛分类第三版（Beta 版）》。

糖尿病夏科氏足是一种糖尿病的严重并发症。它主要是由于糖尿病引起的神经病变和血管病变，导致足部的骨骼、关节和软组织发生进行性破坏和畸形。以下是关于糖尿病夏科氏足的详细介绍：

一、症状

1. 足部畸形：如足弓塌陷、足部变宽等。

2. 关节肿胀：关节周围组织肿胀，可能伴有疼痛或无痛。

3. 皮肤温度升高：患足局部皮肤温度较对侧升高。

4. 溃疡和感染：容易出现足部溃疡，且不易愈合，严重时可引发骨髓炎等感染。

二、发病机制

1. 神经病变：糖尿病导致的神经损伤使足部感觉减退或丧失，患者对足部的损伤、压力等刺激不敏感，容易造成反复的微小创伤。

2. 血管病变：糖尿病引起的血管狭窄或阻塞，影响足部的血液循环，导致组织缺血缺氧，修复能力下降。

三、诊断

1. 病史询问：了解糖尿病病程、血糖控制情况及是否有足部受伤史等。

2. 体格检查：观察足部外观、畸形情况，检查皮肤温度、感觉、关节活动度等。

3. 影像学检查：如X线、CT、MRI等，有助于评估足部骨骼和关节的病变程度。

四、治疗

1. 保守治疗：包括控制血糖、减轻足部压力（如使用特制的鞋子或鞋垫）、局部护理（保持清洁、避免感染）等。

2. 手术治疗：对于严重的畸形、不稳定关节或难以愈合的溃疡，可能需要进行手术干预，如清创术、关节融合术、截肢术等。

五、预防

1. 血糖控制：严格控制血糖水平，减少糖尿病并发症的发生风险。

2. 足部护理：每天检查足部，保持足部清洁干燥，避免穿过紧的鞋子，定期修剪指甲。

3. 早期干预：一旦发现足部有异常，应及时就医，进行评估和治疗。