晋城大医院介入科周记----左股总-股浅-股深动脉血栓闭塞性病变腔内介入治疗一例

刘强-介入科医生

股总动脉由于特殊的解剖和力学原因，长期以来一直是介入治疗的“禁区”，开放手术是该部位病变最常见的治疗方式。近年来，腔内技术的不断发展和进步，改变了下肢动脉硬化闭塞症的治疗策略，使其逐渐成为了许多复杂病变的一线治疗方式。 近期一例股总-股浅-股深血栓闭塞性病变行全腔内介入治疗一例。

　　病例资料

患者男性，66岁。左下肢活动后疼痛伴冰冷两天入院。

现病史：两天前（2024-5-22）患者在田里撒化肥后出现左下肢疼痛，皮温低，休息后可缓解。外院彩超提示：左下肢动脉闭塞。
入院查体：右侧股动脉及足背动脉搏动良好，左侧触诊搏动不清，左下肢皮温低，右侧皮温正常，左侧足背动脉、胫后动脉搏动微弱，右侧足背动脉、胫后动脉搏动正常。
ABI:左侧未测出，右侧0.97。
既往史：冠心病、高血压、高同型半胱氨酸血症。
术前下肢动脉CTA提示：左髂总动脉重度狭窄，左股总/股深/股浅开口闭塞。横断位提示血栓形成可能。 术前讨论：
　　1.左髂总动脉重度狭窄，狭窄近端呈瘤样扩张，系动脉粥样硬化所致。。
　　2.左股总/股深/股浅闭塞，结合急性缺血病史，考虑可能为动脉粥样硬化基础上血栓形成或由近端血栓塞所致。因术前检查无房颤及瓣膜疾病等心源性栓子证据，故考虑左髂总动脉瘤样扩张血栓形成可能系栓塞来源。
3.发病以来，患者左小腿皮温低伴活动后疼痛，考虑为急性缺血，临床分级Ⅰ级。
4.治疗策略：
a.给予双联抗血小板联合他汀、扩血管治疗。
b.计划行左髂动脉支架置入。左股总/股浅/股深动脉血栓清除+POBA+DCB+补救性支架。
c.根据术中导丝反馈情况选择具体干预方式。
d.做好围手术期抗栓管理方案。 动脉造影提示：左髂总动脉重度狭窄伴近端瘤样扩张。左髂内动脉闭塞。左股总/股深/股浅闭塞，血栓形成可能性大。 导丝通过病变顺利，考虑为血栓形成。Rotarex行股总-股深动脉血栓抽吸，抽吸后见左股深动脉开口重度狭窄。 Rotarex抽吸股浅动脉，抽吸完成后可见股总夹层，股浅开口狭窄，近段纵行条状充盈负影，考虑为血栓机化。 5*80mm球囊扩张股总-股浅动脉，扩张后血流尚可，5分钟后股浅动脉开口再次闭塞，考虑弹性回缩。 5*80mm球囊扩张股总-股深，扩张后见股总夹层，股深开口改善，股浅开口闭塞。 6*60mm球囊扩张股总-股浅，扩张后见股浅血流改善，股深开口闭塞。术中考虑，如不置入支架，股总-股浅-股深血流不能得以有效维持，会出现短期闭塞可能。谨慎权衡后，决定行左股总动脉支架置入术。 6mm*100mm支架置入，6mm*60mm球囊后扩。股总-股浅血流良好，股深动脉闭塞。 穿网眼4mm*100mm球囊股深开口扩张，扩张后血流显著改善。 6mm*60mm球囊扩张左髂总动脉，置入8mm*60mm支架。 再次评估左下肢动脉血流通畅，左股深开口残余狭窄，远端灌注良好。 术后评估
术后即刻： ABI：左侧0.97，右侧1.14。
术后第二日：左下肢皮温回升至正常，静息痛显著缓解，双下肢无肿胀。双侧股动脉及足背动脉搏动良好。ABI:左侧0.93、右侧0.98。

　　术后药物：
　　1.阿司匹林100mg/日，低分子肝素皮下注射联合。
2.出院后过渡至阿司匹林100mg/日，利伐沙班10mg/日，一个月后更改为阿司匹林100mg/日，利伐沙班2.5mg，bid。
3.积极药物治疗，控制血管事件危险因素。

　　术后3-6个月随访，支架内通畅，左股深动脉近段中度残余狭窄，血流良好。

　　患者无相关左下肢缺血临床症状，目前口服阿司匹林100mg/日+利伐沙班2.5mg，bid行双通道抗栓治疗。继续随访中。

小结

股总动脉（common femoral artery,CFA）粥样硬化闭塞症多为弥漫性、偏心性的重度钙化病变；同时，CFA病变常合并髂动脉和/或股浅动脉、股深动脉病变。CFA随着髋关节屈伸大范围活动且跨越腹股沟韧带。此外，CFA是腔内治疗的常用入路和旁路转流的常用靶血管。

由于其特殊的解剖及应力特点，使得其腔内治疗的实施一直颇具挑战。在血管外科学界，对CFA区域的腔内治疗策略持审慎态度。

CFA病变分为４型[1]:Ⅰ型为CFA延伸至髂外动脉的病变，未累及股动脉分叉；Ⅱ型为孤立的CFA病变，未累及股动脉分叉；Ⅲ型为CFA同时累及分叉处的病变；Ⅳ型为位于CFA的人工血管吻合口部的病变。 既往股总动脉内膜剥脱术被推荐为治疗CFA病变的首选方法，无论是单独实施动脉内膜剥脱还是作为复合手术的一部分。然而，随着腔内治疗技术的进步和器械的发展，越来越多的文献报道采用腔内技术治疗CFA病变。

　　1.腔内治疗--介入无植入。2024年，美国Shammas NW等[6]报道了血管内碎石术治疗CFA钙化病变的有效性和安全性。

2.腔内治疗-支架植入。2022年，加拿大Tao MJ等[7]回顾性分析2011.1.1至2019.12.31期间有69名患者接受累及CFA病变的腔内治疗。其中13名患者共植入15枚SUPERA支架，无支架断裂。12个月一期通畅率为100%。

2024年5月29日于德国莱比锡召开的血管介入治疗大会（LINC 2024）上，众多专家就CFA的外科与腔内治疗方法进行了深入的学术讨论，并借助最新的研究数据，对腔内治疗CFA疾病的潜在优势和未来发展趋势进行了全面分析。

　　来自伦敦西部血管和介入治疗中心的Martin Malina教授对CFA疾病的两种治疗方式——腔内支架植入术和外科内膜切除术进行了深入比较，并提出观点：CFA支架植入术的效果超出了我们的预期；而CFA动脉内膜切除术的效果则未达到预期。

在血管外科中，通畅率是衡量手术效果的关键指标。支架植入术因其在一期通畅性上取得的满意结果而广受认可。与传统的内膜切除术相比，支架植入术具有更小的手术创伤、更低的感染风险、更少的出血和假性动脉瘤并发症，以及更少的系统性并发症。这些优势使得支架植入术成为患者的首选治疗方案。在对CFA一期通畅率的比较中，支架植入术与内膜切除术在术后6个月内展现出相似的通畅率。但随着时间的推移，两种手术方式的通畅率开始显现差异。术后一年时，支架植入术的通畅率变化很小，而内膜切除术的通畅率则有明显下降。到了术后两年，支架植入术的一期通畅率在数值上优于内膜切除术。

总的来说，考虑到围手术期并发症的发生率，外科内膜剥脱术作为股总动脉血运重建的金标准正在发生变化。CFA病变的内膜切除术的治疗结果并不像想象的那样良性和有效。现代腔内治疗技术，如定向斑块切除术（DAART）、血管内碎石术和支架植入（联合或不联合DCB）有可能取代特定病变形态下对内膜切除术的应用。但仍需更多的循证医学证据支持。