2024版糖尿病指南，这两类药已经撼动了二甲双胍的基石地位！

济南的急救人老A

2024年中华医学会糖尿病学分会在南京隆重召开。会上，南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授对《中国糖尿病防治指南（2024版）》（以下简称《2024版指南》）进行了解读。

在降糖药物选择方面，新指南将2型糖尿病患者分为四大类：

第一类：合并ASCVD或其高危状态患者

ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）指冠心病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和外周动脉疾病（如下肢动脉的狭窄）等。

ASCVD高危状态，指年龄≥55岁伴以下至少两项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。

合并ASCVD或其高危状态患者，首选有ASCVD获益证据的GLP-1RA（例如度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等）或SGLT2i（例如卡格列净、达格列净、恩格列净等）。

有卒中病史者选用GLP-RA或吡格列酮。

Meta分析结果显示，吡格列酮可降低合并胰岛素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中复发风险。

第二类：合并心衰的患者

合并心衰的患者，首选有心力衰竭获益证据的SGLT2i。

NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用达格列净或恩格列净能降低心衰加重（因心衰住院或急诊静脉注射治疗）或心血管死亡风险。

推荐在HFmrEF和HFpEF患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险。

HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数轻度降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰。

第三类：合并CKD的患者

合并CKD（慢性肾脏病）的患者首选有CKD获益的SGLT2i，例如卡格列净、达格列净、恩格列净等。

不能使用SGLT2i的患者，选择有CKD获益证据的GLP-1RA，例如度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等。

第四类：无ASCVD或其高危状态、心衰、CKD的患者

1、超重/肥胖患者首选有减重作用的降糖药（GLP-1RA和SGLT2i等）。

GLP-1RA能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具减轻体重、降低血压和调脂的作用。

SGLT2i促进尿糖排泄，具有减重的作用，特别是减少内脏脂肪。

2、非超重/肥胖患者首选二甲双胍。

二甲双胍，对大多数患者体重无影响。

DPP-4i（西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀）对体重影响为中性。

磺酰脲类（格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲）、格列奈类（那格列奈、瑞格列奈）、噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮）降糖药可增加体重。