《金匮要略》大黄附子汤治验

〖杏林杂谈〗常富林

本文为我早期研究《金匮要略》的文章，曾发表在《陕西中医药大学学报》1984.2期。美篇文章略作修改。

大黄附子汤源于《金匮》腹满寒疝宿食病篇。“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，当以温药下之，宜大黄附子汤。” 由大黄，附子，细辛所组成，寒温并用，颇具特色，具有十分重要的临床价值。

原文分析

对于本条原文“胁下偏痛，发热”的病机，历代注家颇有争论，大致可以归纳为四类：

①素有内寒，又感外寒所致。如《金匮要略论注》云：“此即前条同是寒，但偏痛，为实邪，……。即《内经》感于寒者，皆热病也，但内寒多，故以温药下之。”

②肝胆气逆所致。如《金匮要略编注》云：“此即邪入肝经为偏胁痛也，胁下，乃肝胆经络所过之地，寒客厥阴经之一边，营血不利，则胁下偏痛，然肝气逆，胆气亦逆，则痛而发热。”

③ 脾寒肝实所致。如《医宗金鉴》云：“腹满而痛，脾实邪也，胁下偏痛，肝实邪也，发热若脉数大，胃热实邪也，今脉紧弦，脾实邪也。”

④阴寒成聚，阳气被郁所致。如《金匮心典》云：“胁下偏痛，其脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。”

综上以上四家，对于有“内寒”，认识基本一致，但对其“发热”则说法不一，有外寒发热的，有肝寒外热的，有阳气被郁的，有肝胆气逆而热的，均被“胁下偏痛”所误导，拘泥于所描述的症状，而没有从方论证来进行理解。因为以上各家所说的各种“发热”病机，都不具有可以“温下”的症状。个人体会，从方论证，本方应以“腹满腹胀腹痛”为主证，其发热，应是积滞发热，其病机，应是素体阳虚寒盛，兼有积滞的‘虚实寒热错杂证，理当标本兼治，即用附子，细辛温补阳气助其运化。又用大黄导实滞之邪从大便排出。从本方出自《腹满寒疝宿食病》篇来理解，这里的积滞又与宿食有关。所以我在临床上多在此方基础上加鸡内金，神曲，麦芽等消导的药物，效果颇佳。

典型病案

①阳虚便秘。李某，男，年己七十，有气喘病史，遇寒则喘咳加重，四肢不温，喜热饮。喘咳则小便失禁，服肾气汤合定喘汤加减，病情有所好转，但自入秋三月以来，经常便秘，多则一星期不大便，腹部微胀而痛，开始喜温喜按，近日加剧，疼痛加重，自己在家冲服蜂蜜，及用“开塞露”效果不显。诊其脉弦而紧。舌苔白而腻。触及腹部有条状物，触之则痛。并时吐酸水，不思饮食。病者说，汤药不便，要用成药，我嘱其用“保和丸”一星期无效。再诊。以其素体阳虚，兼有实滞，必须标本兼治，温阳散寒，通便消导除滞，拟大黄附子汤加味。大黄9克（后下），附子12克，细辛３克，鸡内金15克，厚朴10克。先服三剂，有所好转，再服三剂，大便通畅。后用补中益气汤加玄参，麦冬，白果，款冬花等随症加减，调养二月后，大便正常，咳喘也随之好转。

②阳虚伤食。黄某，男，二十八岁 ，身体消瘦，面黄，身疲乏力，时有畏寒，自诉患有浅表性胃炎，此次发病起于盛夏，因气温较高，多食西瓜等生冷之品，而胃脘部隐痛，脐周疼痛难忍，恶心呕吐，有欲便而不畅之感，村医嘱其用霍香正气丸服之，稍有缓解，晚饭后又病情加重，腹部大面积胀痛，我察之额头有汗，呕吐不止，口渴难忍。意当上病下治，通便而止呕，亦即“急下存阴”。但恐其素体阳虚，不能寒下，只能温下，而用大黄附子汤。大黄9克，附子12克，细辛6克，三剂，大便通畅，呕吐，口渴自解，后嘱其再用霍香正气丸以消暑湿。一星期后再诊。有纳差，失眠，身疲等症。用归脾汤十剂。余症则除。

③阳虚肝郁胸腹疼痛。林某，男，五十岁。患有胆结石数年。平时喜热饮，纳差身疲，胸腹隐痛。劳作及运动后加剧，服理中丸，元胡止痛片，有缓解，患者为我近亲。前年八月中旬，和我一块午餐，席间喝了两杯啤酒，吃了韭菜炒河虾，餐后一小时左右，胸腹剧痛，出冷汗，手足冰凉，腹胀，欲便不能。我速用白芍药50克，延胡索30克，生姜三片，甘草6克，一剂后得以好转，随即用大黄附子汤加柴胡15克，郁金10克，香附10克，元胡15克，鸡内金15克，甘草3克。五剂。诸症全除。一星期后在外地胸腹再次剧痛，我嘱其去某市医院急诊，该院以胆结石收治住院，并准备手术治疗，经术前B超等各项物理检查，胆囊未见结石（证明服中药后，结石已排除，这次剧痛为排石所致），未治出院，出院后，我用逍遥散合六君子汤调理月余。至今未再复发。

临床体会

大黄附子汤在临床运用上要注意做到以下几点：

①辨证必须准确。只有确定为本虚标实，实滞明显者才能使用。

②用之有度，不可多用。实滞排除后，立即停药。

③温阳与通下除滞之品，配方比例要适中。一般情况下，温阳药要重于通下积滞药。

④注意节制饮食。以清淡易消化的食物为主，禁食生冷及肥腻之品。

⑤注重后期调养。服上方后，要根据病情，用益气补阳之品，兼用滋润生津之品进行调理，一是防止通下除滞之品耗气伤阳，二是用滋润生津之品，“顺水推舟”便可使肠中大便通畅，以免再度复发。