临床医学——脑死亡

沧渊

脑死亡被定义为所有脑功能的不可逆的丧失，包括永久性意识丧失、脑干反射消失以及自主呼吸停止。

导致脑死亡的原因包括创伤、中风、缺氧-缺血性损伤、占位性病变、感染以及毒性或代谢性疾病。

脑是人的思维载体，脑死亡后作为人的本质特征的意识和自我意识已经丧失，有意义的生命个体不复存在。

因此在判定死亡上脑死亡更符合生命所处状态。

如果患者表现为昏迷，这可能是脑死亡的征象，首先应进行基础生命评估。我们需要将这些患者视为不稳定状态，因此必须立即开始急救处理！

优先保持气道通畅，稳定呼吸和循环系统，这意味着需要对患者进行气管插管并置于机械通气状态。

随后，应建立静脉通路，并开始连续监测生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度。

在患者生命体征稳定后，应采集重点病史和体格检查，并进行实验室检查，包括全面代谢面板（CMP）、毒物筛查及酒精浓度检测。

此外，还应记得为患者安排脑部MRI或CT检查。

病史通常会显示近期意识丧失，常伴有导致灾难性脑损伤的事件，例如头部创伤、中风，以及溺水、窒息或心脏骤停等导致缺氧的情况。

此外，患者可能近期存在脑部感染或毒物摄入。

脑死亡还可能是肾衰竭或肝衰竭的结果，这些情况会导致严重的代谢紊乱并继发脑水肿。

在体格检查中，患者通常表现为意识状态改变，即无意识且对视觉、听觉及触觉刺激均无反应。

患者不会出现大脑介导的运动反应，例如睁眼或对疼痛刺激（如指甲床压迫或胸骨按压）定位。此外，脑干反射将消失。

接下来我们来看看如何进行检查。首先，需要检查瞳孔反射。

用强光照射每只眼睛，观察是否出现瞳孔缩小反应。

接下来检查角膜反射。

用棉签轻触每侧角膜，观察是否出现眨眼反应。

然后评估头眼反射（又称眼震前庭反射）。保持患者眼睑打开，快速将患者头部从一侧转向另一侧，并上下移动头部。

如果眼球在整个头部运动范围内相对于头部位置保持在中线位置，则说明头眼反射缺失。

接下来，通过冷热试验检测眼震前庭反射。向每侧耳道注入冷水，观察是否出现眼球运动，包括眼球震颤。

需要注意的是，头眼反射与眼震前庭反射评估的是相同的脑神经，但眼震前庭反射的刺激更强。

如果因颈椎损伤无法评估头眼反射，但双侧眼震前庭反射缺失，仍可判定脑死亡。

然而，如果无法评估眼震前庭反射（如耳部严重创伤），仅测试头眼反射并不足以作出结论。

最后，测试 咽反射和咳嗽反射。使用棉签、压舌板或吸引导管等物体插入口腔，触碰咽后壁以激发咽反射。

如果患者已插管，可通过气管导管吸引刺激评估咳嗽反射。

临床要点提示：即使在脑死亡情况下，脊髓介导的反射可能仍然存在。例如，深腱反射以及“拉撒路征”（Lazarus sign）。

拉撒路征表现为患者上肢抬高并屈曲，随后手臂下落至胸前，类似于埃及木乃伊的姿势。因此，应继续进行全面评估。

深腱反射是由脊髓介导的反射活动，检查时通过刺激肌腱引发肌肉的无意识收缩，反映脊髓反射弧的完整性。

常见的深腱反射检查：

膝反射（patellar reflex）：叩击髌腱，观察股四头肌收缩，导致膝关节伸展。

跟腱反射（Achilles reflex）：叩击跟腱，观察腓肠肌收缩，导致足趾跖屈。

肱二头肌反射（biceps reflex）：叩击肱二头肌肌腱，观察肘关节屈曲。

肱三头肌反射（triceps reflex）：叩击肱三头肌肌腱，观察肘关节伸展。

在实验室检查方面，全面代谢面板可能显示正常，毒物筛查可能为阴性，血清酒精浓度应检测不到。

脑部CT或MRI检查可能显示脑水肿，并可能进展为脑疝。

同时可能观察到灰白质分界丧失、颅内出血、脑梗死或脑部占位性病变。

当出现这些影像学表现时，应高度怀疑脑死亡，此时需进一步评估脑死亡诊断的其他前提条件，以确保诊断的准确性，避免误判。因此，需要遵循一套严格的标准。

首先，需观察患者至少24小时，确保病情没有改善迹象。接下来，确认是否存在可能影响意识或抑制脑干反射的药物。

例如，如果患者曾接受巴比妥类药物治疗，需确认药物浓度未达到治疗水平或中毒水平。如果无法测定药物水平，则应等待至少5个药物半衰期。

第三，排除严重代谢紊乱或酸碱失衡的可能。如果存在这些情况，应尽量纠正。

第四，确保患者未接受药物性麻痹治疗。

最后，患者的体温应至少达到36℃，收缩压应不低于100mmHg，平均动脉压应不低于75mmHg。

换句话说，应注意为患者复温并提升血压，因为低体温和低血压会抑制神经功能的表现。

如果患者满足以上条件，下一步是通过呼吸暂停试验评估患者有无自主呼吸能力。

该试验旨在评估患者在高碳酸血症和酸中毒环境下是否能激活脑干呼吸中枢，从而触发自主呼吸。

测试开始前，确保患者充分氧合，以降低低氧血症和潜在器官损伤的风险。

可以通过动脉血气检查确认患者的pH值及氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。

接下来，断开机械通气装置，同时通过气管插管持续供氧。

在此期间，密切观察是否有呼吸迹象。

需要注意，如果患者出现低氧血症或血流动力学不稳定，应立即中止测试，以免加重器官损伤。

如果观察到自主呼吸，表明患者未达到脑死亡标准，应立即终止呼吸暂停试验并重新连接呼吸机！

此时需考虑其他诊断，如昏迷或非惊厥性癫痫持续状态。

如果观察到自主呼吸，患者不符合脑死亡的诊断标准，应立即中止呼吸暂停试验并重新连接呼吸机！此时需考虑其他诊断，例如昏迷或非惊厥性癫痫持续状态。

然而，如果未观察到自主呼吸，体内二氧化碳水平将开始累积。

因此，应重复血气分析，评估是否存在高碳酸血症和酸中毒。

如果存在高碳酸血症和酸中毒，表明呼吸暂停试验阳性，可确诊脑死亡。

临床要点提示：在某些情况下无法完成临床脑死亡评估时，应使用辅助检查确认脑死亡。

这些情况包括：面部或耳部创伤导致无法评估脑干反射，存在无法明确归因于脊髓介导的运动反应，严重代谢紊乱无法纠正，或因低氧血症或低血压无法耐受呼吸暂停试验。

在这些情况下，可通过辅助检查评估脑部血流和灌注情况。

常用的检查方法包括四血管导管造影术、放射性核素灌注成像或经颅多普勒超声。

确诊脑死亡后，需明确死亡时间，并通知患者家属或法定代理人，同时提供咨询和支持。

此时，应联系相关器官捐献组织或团队。

然而，作为患者的主治医生，您不应参与器官移植的评估或决策。

这是因为此举可能构成利益冲突，从而直接影响其他患者的治疗。

如果家属选择不进行器官捐献，应给予其与逝者相处的时间，然后撤除机械支持和药物支持。

另一个临床要点：儿童的脑死亡评估与成人存在一些差异。

首先，对于两岁以下儿童，观察期应至少为48小时。

其次，在评估脑干反射时，六个月以下儿童需额外检查吸吮反射和觅食反射。

最后，临床检查（包括呼吸暂停试验）必须由两名不同的检查者分别完成。