电子病历后台服务器会记下医院伪造病历吗？

济南的急救人老A

很多医疗纠纷案件中的患方朋友非常在乎医院有没有伪造、篡改病历，客观诊疗过错有没有被医生通过修改病历掩盖掉，他们通常会想到医生记录病历的载体既然是电子病历，那么做了什么修改也应当有迹可循，那是不是这样呢？

答案是肯定的，根据《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历必须具备可追溯功能，是指系统能记录医务人员每次操作的详细痕迹，包括记录操作时间、操作人员信息以及修改痕迹可查询。修改痕迹可查询是指在修改后能够追溯到修改前的信息。并且规定住院病历记录修改的基本功能应当包括“提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等”。

2024年11月2日出台的《电子病历真实性的专家共识》对这个可追溯功能做了进一步说明，电子病历修改内容的可追溯、可留痕是指能够通过电子病历系统后台日志查看或者恢复数据，能够看到什么人、在什么时间，修改什么(包括改动前后的具体内容)。实践中，绝大部分医院的电子病历为5级以上，实现了第三方时间戳授权、第三方认证，在技术上医院是不能删除修改痕迹的，而且即便进行修改痕迹删除也有技术可以恢复。

综上，如果医务人员试图通过修改病历来掩盖过错、伪造病情及诊疗经过，符合规定的电子病历是会留下痕迹，患方朋友可以通过法律程序鉴定电子病历修改痕迹举证医院伪造、篡改病历。