推动“医保+商保”一站式结算的思考

济南的急救人老A

随着经济社会发展，医疗服务供给更加多元，居民收入分化及健康观念强化，群众医药服务需求呈快速释放且日益多元化、个性化态势，医保基金支出压力持续增加[1]。基本医保的出发点是“保基本”，无法满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求，因此发展商业健康保险，完善多层次医疗保障体系，具有很强的必要性和紧迫性。

2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。党的二十大报告也指出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。近年来，我国商保步入快速发展期，2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元①，商业健康保险已成为多层次医疗保障体系中的重要一环。

尽管市场扩大，但商保仍面临信息不对称、信用不足、营销核验成本高企、理赔不便等问题，需要基本医保有效发挥信息网络、大数据、行政管理优势为商保提供结算、数据、监管支持，助力其创新发展。为此，本文分析制约我国商业健康保险发展的问题，提出“医保+商保”一站式结算的建设构想，探讨发展路径，以期为医疗、医保、医药和商业健康保险发展赋能。

推进“医保+商保”一站式结算的意义

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分，推进“医保+商保”一站式结算意义重大，主要体现在以下方面。

1.参保群众高效就医的需要

对于同时参加基本医保和商业健康保险的参保人，往往需要先在医院办理医保结算，然后复印病历、整理票据，再到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后，才能完成商保报销，费时费力。开展“医保+商保”一站式结算，依托医保部门联网结算系统，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”，参保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。对参保人而言，此举切实提升了就医便利度，在出院结算时，保险公司即可实时完成理赔，患者只需补齐扣除医保和商保报销后的差额即可，实现了看病结算“最多跑一次”；对商保公司而言，通过便捷可靠的信息共享平台，无须再耗费精力核查票据真实性，有效提高了服务质量和效率，节约了运营成本。

2.医保自身高质量发展的需要

新形势下，医保服务内涵不断深化，不仅要实现“基本医疗有保障”，还承担了服务医药卫生事业发展、增进人民健康福祉、激发经济社会发展新动能等新使命。工作范围由传统的待遇保障、经办服务拓展至基金监管、药耗集采、医药价格管理等新领域，工作对象由参保人、医药机构扩大到药耗生产企业、金融保险机构。这些新的任务迫切要求转变医保工作理念，以数据为纽带，以商保为支点，不断拓展对相关领域的赋能空间，以实现医保更加健康可持续的发展。

3.商业健康保险健康发展的需要

相较我国民众快速增长的健康保障服务需求，我国健康保险的市场规模、产品供给、信息系统以及人才建设等专业化发展水平仍相对较低。从衡量商业健康保险发展程度的两大综合指标（深度、密度）看，仍低于发达国家水平，还有很大发展空间。2022年我国健康保险深度为0.72%，美国为4.9%，德国为1.34%；2022年我国健康保险密度为613元/人，日本、德国等国一般在3000元/人—4000元/人，美国超过1.6万元/人[1]。对商保公司而言，通过便捷可靠的信息共享结算平台，实现参保人就医结算零成本、零时滞一站式清分结算，从而高效满足群众的赔付需求，无须再耗费过多精力核查票据真实性，可有效提高服务质量和效率，节约运营成本。同时，依托国家医保信息平台积累的脱敏真实世界数据，商业健康保险产品研发效率将大幅提升，从而助力实现商业健康保险产业跨越式发展4.多层次医疗保障体系完善发展的需要

医疗保障涉及业务领域广、牵涉利益主体多、管理运行链条长，对医疗资源配置、医药产业发展具有很强的引导性和驱动性。医药企业、保险金融企业、慈善组织等各方面对医保赋能支持产品创新、助力多层次社会保障体系建设的需求日益增长，客观上需要各级医保部门在治理理念上实现从“人工时代”到“智能时代”的转变，聚焦大数据的挖掘使用，深化医保改革，更好地联动各利益相关方，激发创新活力，促进多层次医疗保障体系完善发展和治理。

我国商保发展概况、存在问题及发展的有利条件

1.我国商业健康保险发展概况

过去10年间，我国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。但时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限[2]，未能有效满足群众多层次的医疗保障需求。有研究机构统计，我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，导致2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%[3]。与我国医疗保障体系相近的法国，商业健康保险提供的保障占全部医疗支出的12%。英国、澳大利亚、韩国该比重分别为16%、26.8%、37%[4]。这些国家的商业健康保险，不仅在其政府主办的法定医疗保险外为普通群众提供了额外的健康保障，而且还通过对高端客户提供针对性的健康保障，促进了医疗、医药、金融等产业的蓬勃发展。

2.我国商业健康保险发展不足的主要原因

信息不对称。医疗保险领域是买卖双方信息最不对称的领域之一。由于缺乏全体人群的全面准确健康信息，商业健康保险公司设计的健康险产品无法精准合理定价定待遇。价格高、待遇享受条件苛刻，则参保人少；价格低、待遇享受条件宽松，则保险公司亏损。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匮乏，商业健康保险公司在切入细分市场，开发精细化健康保险产品方面更加缺少依据，无法形成针对不同收入人群、不同患病群体等的多层次商业健康保险市场。

信用不足。由于长期的信息不对称，保险公司担心参保人隐瞒了既往病史，参保人担心保险公司不赔付，两者之间缺乏互相信任。从各保险公司公布的短期健康险产品赔付率数据可以看出，不少产品的赔付率只有20%，赔付率最高的也低于50%。赔付率过低，进一步加剧了信用的危机，使得商业健康保险市场进入了恶性循环。而普惠性商业健康保险（惠民保），由于发挥了政府引导和增信作用，在不少地区取得了较好的销售成绩，恰好从反面说明信用之于商业健康保险的重要作用。

营销核验成本高企。我国商业健康保险9000亿元保费与3000亿元赔付之间的差额，大部分都用于营销和核验。一方面，由于群众参保积极性等外部支持不足，导致销售保险产品需要大量资金用于宣传、补贴。而另一方面，由于保险公司不尽掌握参保人生病就医的真实状况，为了避免被骗保，需要付出大量成本进行核验。例如某知名保险公司为了核实一笔发生在青海的就医报销单据，需要派人专程往返于北京、青海，去多家医疗机构取证。营销核验成本如此之大，既侵蚀了保险公司的利润，又反映为过高的保费或者过低的赔付率，严重影响了商业健康保险的社会形象。

理赔不便。在缺乏信息的情况下，不仅核验的经济成本极高，时间成本更高。参保人出险后，需要自行垫资，等商保公司核验完所有的票据后，才能进行赔付。过长的等待时间，过多的核验环节，大大影响了参保人理赔的体验，降低了商业健康保险的市场吸引力。

3.发展的有利条件

政策支持与鼓励。国务院及相关部门发布了一系列政策文件，如《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》等，明确提出要加快发展商业健康保险，满足人民群众多样化的健康保障需求。一系列政策鼓励商业健康保险产品创新，扩大服务人群和领域，有利于商业健康保险与医保、医疗、医药的协同发展。

经济增长与升级。随着我国经济的持续增长、居民收入水平的提高、健康意识的提升，广大群众对高质量、个性化的健康保险产品和服务的需求不断增长，更多人愿意购买商业健康保险来规避潜在的健康风险；老龄化社会也推动了长期护理保险等新型健康保险产品的发展，进一步丰富了商业健康保险市场的产品线。同时，医疗技术的进步、人口老龄化的加剧和医疗费用的不断上涨，增加了个人和家庭在医疗方面的经济负担，也促使更多人寻求商业健康保险来分担医疗费用风险。

科技进步与发展。当前，大数据、人工智能等科技手段在商业健康保险领域的应用日益广泛。这些技术有助于保险公司更准确地评估风险、制定保费和提供个性化服务，从而提高了商业健康保险的市场竞争力和吸引力。越来越多的人开始关注自身健康并寻求有效的健康保障方式，数智化赋能的商业健康保险将成为重要的健康保障手段之一。

医保数据的支持。2022年，国家医保局建设完成了全国医疗保障信息平台。作为全国质量最好、覆盖最广、时效最高、标准最统一的行业信息系统之一，平台汇集了全国13.3亿参保人、114万家定点医疗机构和药店、1.7万家医药企业、37.6万个药品耗材的医保相关信息，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次的医保费用的收支和直接结算，与经济社会发展高度同构。这些医保数据，为实现“医保+商保”一站式结算提供了强有力的支撑。

功能及案例

1.功能

本文提出建设“医保+商保”一站式结算，围绕解决前述的制约商业健康保险发展的四大原因，着力实现以下功能。

测算。参加“医保+商保” 一站式结算业务的商保公司，都可以将其开发的商业健康保险产品部署在相关信息平台上，利用区块链、隐私计算等多种技术，使用国家医保信息平台上的脱敏数据，校核其定价、出险率、赔付率等关键信息，大大加速产品迭代开发过程，提高产品针对性和细分性，扩大其销售规模。

核保。商业健康保险产品对群众进行销售时，为了避免带病体投保，需要参保人提供其精确的个人历史健康信息。在个人同意授权的前提下，参加“医保+商保”一站式结算业务的商保公司可以查询个人健康信息，从而大幅降低逆向选择风险，确保商业健康险产品的购买者是预期人群。

核验。所有参与“医保+商保”一站式结算的医疗票据，因为其中必然涉及基本医保的报销支出，理论上都是医保基金监管的对象。医保部门可依托全国的医保基金监管体系，核实其真实性，相应减少了商保公司自行核验成本。经过“医保+商保”一站式结算核验的医疗票据，虽可能仍存在小部分欺诈骗保的“漏网之鱼”，但在医疗票据领域仍然具有最高的可信等级。

对于参与“医保+商保”一站式结算的商业健康保险产品，其设计方可将其理赔条款预先结构化、程序化。产品购买者在看病报销时，一站式结算业务平台可对所有的报销项目按照预先确定的程序，在个人、医保、商保之间进行实时清分结算，确定各自承担金额，并实时结算给医院。这将使得商业健康保险产品核验的时间、经济成本大大降低，极大提高其产品的性价比。

2.实践案例

从地方实践看，医保对商保提供网络与数据支持目前主要是三种形式：一是医保将相关数据（经个人授权后）提供商保公司使用，商保公司据此开展快赔结算。如济南市通过试点启用医保与商业保险数据授权共享系统（政保通），实现群众授权商保公司查询医保报销信息，可线上一键赔付，有效提高了理赔效率和信息准确率，群众办理商保理赔实现“秒办”“秒到账”[5]。二是商保机构将产品规则内置于医保系统，实现商保与医保的一站式结算。如浙江打造“浙江智慧医保大脑”，通过内置规则，将该省惠民保纳入医保一站式结算通道，为该省惠民保参保群众就医提供“一站式”结算服务[6]。这两种方式的优点是逻辑简单高效快捷，但是医保承担的责任较多，如果在医保信息平台上搭载大量商保功能，医保必然不堪重负；如果将医保数据直接共享给商保机构，必然会引发参保人员数据安全的担忧。三是湖北孝感等正在探索的“双平台一通道”模式，医保和商保各建一个综合服务平台，两平台之间建立一个规范标准的对接通道。在医保、商保两个综合服务平台与平台通道三个方面完成三个“封装”，从而既解决了个人医保数据的安全问题，又解决了医保和商保各自的边界问题。

展 望

开展“医保+商保”一站式结算作为一项开创性的变革，如果成功并且推广，将对“三医”领域、金融领域、大数据领域、人工智能等领域产生广泛而深远的影响。

1.引领“三医”、金融、慈善等产业发展

改革将会大幅降低现有商业健康保险的营销成本和核验成本，转化为保险公司的利润和参保人的获赔，唤醒潜在规模达数万亿元的商业健康保险市场。新的保险产品、新的增量资金，显然将极大推动医疗、医药市场的发展。此外，如果将“结算”范围扩大，覆盖到患者使用的高值医保药品、耗材，则在清分时可以将医保、商保报销的部分直接清分结算给该药品耗材的生产企业，减少中间环节占款，促进创新型药企等实体经济的发展。同时，对于慈善行业，可以通过“测算”协助其锁定特定的受助对象，以便其开发更有针对性的慈善产品。比如，慈善家想资助患包虫病的病人、患小儿先心病的儿童，都可通过一站式结算，在全国、某地、某性别、某年龄段、某籍贯、某姓氏范围内找到精准的资助对象。此外，还可通过“核验”确保善款真正帮助了患者治疗而不是被冒领挪用，大幅提升慈善的公信力。

2.增加市场信用供应

一站式结算能够借助全国医疗保障系统对欺诈骗保基于政府信用和强有力的监管手段，将对提升行业市场信用起到更加有力的推动作用。对于保险供需双方来说，参与一站式结算的产品具有比普通保险产品更高的可信度。对于商保，这些产品的出险单据由于有了基本医保打击骗保工作的加持，被骗保的概率也将大大降低；对于群众来说，这些产品由于有了基本医保的核验优势，其赔付效率将大幅提升。信用的注入，将大大扩展交易的深度和广度，促进市场进入良性循环，引导供需持续增长。

3.构建强大平台经济

一站式结算可以大幅减少保险公司的信息系统、人力队伍、办公设置、延伸服务等刚性成本支出，将核验成本、营销成本转换为保险公司的利润，将会成为联系医疗、基本医保与商保公司之间的核心渠道和交易平台。下一步，

这项业务还可以结合国家医保局正在开展的医保钱包（一人一账）、一人一档、一药一档、长期护理保险等应用和政策，催生更大规模的健康经济、养老经济，带动现代金融产业，对于经济发展起到不可估量的引领作用。

4.催生数据赋能宝贵经验

数据是最重要的要素资源。使用公共数据推进经济发展和社会治理，是党中央明确的战略发展方向[6]。如何探索有效、安全的用数模式，是发展数字经济的当务之急。建设“医保+商保”一站式结算，在“测算”“核保”“核验”“结算”环节，都会产生大量的数据业务需求，从而激发数据应用的新政策、新技术、新模式。因此，“医保+商保”一站式结算，除了直接产生较大的经济和社会效益外，其用数经验和模式，也会对今后其他行业领域安全使用数据、发挥数据要素价值产生示范效应。

5.推动改革深化

当前的改革已经进入了深水区。如果仅作存量改革，将涉及大量深层次的既得利益调整，面临较大阻力。开展“医保+商保”一站式结算，虽涉及“三医”、金融、数据等多个热门敏感领域，但其主要逻辑是利用人工智能、区块链等新质生产力和数据这一新质生产要素，直击当前制约有关行业发展的堵点痛点，通过做大增量蛋糕而不是进行较多的政策协调和利益博弈，来解决“三医”协同发展和治理、人口老龄化、金融创新、经济发展等改革难题。如果这项业务能够成功实施，将会丰富改革思路、完善改革模式、优化改革路径，为今后通过新质生产力来深化改革提供宝贵经验。

参考文献

[1]刘源.基本医保与商业健康保险赋能关系研究[J].中国医疗保险,2023(10):116-121.

[2]先导研报.奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局（2022）[EB/OL].（2022-08-10）[2024-09-23].https://www.xdyanbao.com/doc/darlkg3ux3?bd_vid=11264070438654187295.

[3]经济参考网.2023年健康与养老保险保障指数测算研究报告[R/OL].（2024-10-17）[2024-10-22].http://www.jjckb.cn/20241017/00f344608ec9458dbefef33a248b3387/c.html.

[4]中国政府网.数字政府建设：数据共享与数字共治[EB/OL].（2022-07-29）[2024-09-23].https://www.gov.cn/xinwen/2022-07/29/content_5703413.htm.

[5]济南市医疗保障局.无纸化秒办！济南医保这个做法让群众“不跑腿”办商保理赔[EB/OL].(2023-07-17)[2024-06-13].http://ybj.jinan.gov.cn/art/2023/7/17/art_38257_4766304.html.

[6]浙江省人民政府.“浙里惠民保”实现省域全覆盖[EB/OL].(2022-09-26)[2024-06-13].https://www.zj.gov.cn/art/2022/9/26/art_1554467_59834053.html.

试点基础上不断完善发展，让失能人员的幸福底色更浓，银发经济的惠民亮色更显。

注：①数据来源于国家金融监督管理总局“2023年12月人身险公司经营情况表”https://www. cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=1149689&itemId=954&generaltype=0和“2023年12月财产保险公司经营情况表”https://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=1 149687&itemId=954&generaltype=0。

作者 | 付超奇 国家医疗保障局大数据中心

来源 | 中国医疗保险