临床医学——胃食管反流病

沧渊

胃食管反流病（简称 GERD）是一种疾病，表现为下食管括约肌异常松弛，使胃中的酸性内容物进入食管并损害其粘膜。

根据临床表现，胃食管反流病患者可能表现出警示症状、典型症状和非典型症状。

首先，当患者主诉有放射至胸骨下的上腹部烧灼感时，应怀疑胃食管反流病（GERD），这种烧灼感被称为烧心或胃灼热（pyrosis or heartburn），并伴有酸或苦味上涌至口腔，这是由于胃酸反流引起的。

如果是这样的话，下一步应该是评估警示症状和危险信号，这些症状通常与胃食管反流病的并发症有关。

首先，进行有针对性的病史搜集和体格检查。

病史通常会显示存在胸痛、持续性严重烧心感、吞咽困难、进食疼痛、无意识的体重减轻、黑便、频繁呕吐，甚至呕血等情况。

同时，体格检查可能会发现患者存在不适、苍白或胃肠道出血的迹象，患者可能会当着你的面呕吐鲜血！

接下来，为了确认患者是否存在胃食管反流病的并发症，您应该进行食管胃十二指肠镜检查（简称EGD），并进行活检，同时进行一些血液检查，包括全血细胞计数（CBC）和铁代谢检查。

如胃镜检查、活检和血液检查结果正常，您应该考虑其他诊断。

反之，胃镜检查结果往往会发现异常情况。

例如，活检结果可能显示粉红色黏膜，伴有柱状上皮化生，这提示存在巴雷特食管。

另一方面，它可能显示脆弱、发红的上皮组织，伴有炎症细胞，这提示存在侵蚀性食管炎。

此外，胃镜检查结果可能包括食管肿块或消化性狭窄。

但这还不是全部，患者的血液检查可能会显示缺铁性小细胞性贫血。

这些发现确认了胃食管反流病并发症的诊断，因此应使用抗酸药物治疗，如质子泵抑制剂（PPI），并建议生活方式的改变，比如戒烟。

如果有贫血，不要忘记进行治疗！

此外，外科会诊可能建议食管扩张术、内镜消融术或腹腔镜胃底折叠术。

食管扩张术用于拉伸食管壁，缓解吞咽困难的症状。

内镜消融术用于治疗由胃内容物慢性反流引起的癌前病变。

最后，腹腔镜胃底折叠术将胃的顶部缠绕在食管的下部，形成一个“人工”阀门，防止反流。

需要记住的重要一点是，巴雷特食管有较高的风险转变为食管腺癌，因此这些患者需要定期进行胃镜筛查。

好了，现在让我们继续讨论表现出典型胃食管反流病症状的个体。

他们的病史通常显示存在胃灼热以及口腔中有酸或苦味的迹象。

体格检查通常是正常的。

然而，口腔检查可能会发现牙齿侵蚀或口臭。

如果是这样，应在诊断工作开始前进行经验性治疗。

经验性治疗包括抗酸药物，如质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或组胺H2受体拮抗剂（如法莫替丁）。

质子泵抑制剂比H2受体拮抗剂具有更强的抑酸作用，因此通常更受青睐。

此外，所有怀疑或确诊为胃食管反流病的患者都应接受关于生活方式改变的指导，如戒烟和减重。

如果患者对这种药物治疗反应良好，便可确认典型胃食管反流病的临床诊断。

患者应继续目前的药物治疗，并在1年后进行胃镜检查，以评估有无巴雷特食管等病变，并制定最佳的长期管理计划。另一方面，如果经验性治疗无效，则应停药7到14天，并进行胃镜检查和活检，以排除胃食管反流病并发症的诊断。

如果胃镜和活检结果异常，这就确认了胃食管反流病并发症的诊断，应据此进行治疗。

如果胃镜和活检结果正常，未发现病理变化，仍不能排除胃食管反流病，必须进行24小时食管阻抗检测和pH监测。

（24小时食管阻抗检测和pH监测是一项用于评估胃食管反流病（GERD）的诊断性检查，主要用于检测食管内酸性或非酸性反流的频率和程度。它通过测量食管内的酸性和其他胃内容物的反流事件来帮助诊断GERD，尤其是在常规内镜检查和其他检测无法确诊时。）

这项检测提供定量数据，显示食管被胃酸暴露的频率。

结果根据24小时内的反流事件数量和pH值分为正常和异常。

正常结果包括40次或更少的反流事件，且pH值为4或以上。

正常结果排除胃食管反流病，应考虑其他诊断。

相反，异常结果包括超过40次反流事件，且pH值小于4的酸性反流。

如果发现这种情况，可诊断为典型胃食管反流病。

治疗方法同样包括抗酸治疗、生活方式调整，以及1年后进行的胃镜检查。

最后，讨论表现为非典型胃食管反流病症状的个体。这类患者的病史通常显示肠道外症状，如咳嗽、声音嘶哑或反复清嗓。

体格检查可能发现肺部听诊有喘息，以及口咽部的改变，如红斑、牙齿侵蚀或口臭。

Throat clearing（清嗓）是一种常见的症状，指的是不断或反复清理喉咙的动作。

患者通常会感到喉咙有异物感、痒感、堵塞或不适，因此通过清嗓子的方式来缓解这种感觉。

它可能是自发的，也可能是习惯性动作。

如果患者还报告有典型的胃食管反流病的症状，如胃灼热，那么应高度怀疑非典型胃食管反流病。

在这种情况下，可以开始经验性抗酸治疗和生活方式调整。

如果这种治疗能缓解患者的症状，则可以确认非典型胃食管反流病的诊断。然后，可以继续当前的治疗，并安排1年后的胃镜检查。

另一方面，如果经验性药物治疗无效，应进行胃镜检查并取活检。如果胃镜活检结果异常，则可确认胃食管反流病并发症的诊断。

如果胃镜检查结果正常，则应进行食管阻抗和pH监测。

如果结果正常，可以排除胃食管反流病并考虑其他诊断。

然而，如果结果异常，则可确认非典型GERD的诊断，继续进行抗酸治疗、生活方式调整，并安排1年后的胃镜监测。

现在回到仅表现出非典型胃食管反流病症状、没有典型症状的患者。

在进行胃肠道检查前，应评估其他可能的诊断，如喉炎或哮喘。

如果没有发现这些疾病，则可以开始进行非典型胃食管反流病的检测。

首先，进行胃镜检查并取活检。

如果结果异常，便可确认胃食管反流病并发症的诊断。

如果胃镜和活检正常，则应继续进行食管阻抗和pH监测。

如果该检测结果正常，应考虑其他诊断。

然而，如果检测结果异常，则确认非典型胃食管反流病的诊断，并可以开始抗酸药物治疗、调整生活方式，并安排1年后的胃镜检查。