2023《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识》

济南的急救人老A

由医院急诊医学科主任顾伟作为执笔者和共同通讯作者，撰写的《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识》于10月发表于《中华急诊医学杂志》2023年第32卷10期。共识表明，老年社区获得性肺炎发病率较高，且致病菌常存在多重耐药菌感染和多种病原体混合感染，要重视病毒和真菌感染，并建议对初始经验性抗菌治疗无效、急诊留观、抢救、EICU和来自养老院的老年CAP患者需要进行病原学检查。

我国老年患者(>65 岁)因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)。老年 CAP 病情复杂多变，发病急骤是主要的老年急症之一。老年 CAP 发病率高，症状不典型致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。

基于我国尚无老年 CAP 的急诊相关诊疗规范，中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家，成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识专家组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，经所有参加共识制定的专家对每项推荐进行表决，对有争议的问题进行公开讨论并改进，共同探讨和制定我国老年 CAP 的急诊诊疗路径(见图1)，以规范老年 CAP 的急诊诊疗并改善其预后。

图1 老年CAP急诊诊疗流程图

《共识》从老年CAP的流行病学特点、危险因素、致病菌分布、不典型表现和诊断、常用严重程度评分、初始抗菌药物的经验性使用方案、病毒性CAP治疗、综合治疗、多脏器功能障碍的监测和治疗以及护理和预防这十个部分对老年CAP的急诊诊疗进行描述，共产生15条推荐意见（图2）。

图2 《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识》推荐意见

明确老年CAP患者感染危险因素及致病菌特点

我国人口老龄化形势异常严峻，≥65岁的人口占13.50%， CAP已经成为中国老年人的主要疾病之一，在80岁以上老年人群中达到峰值。

吸入性肺炎是老年 CAP 的主要病因之一，有研究显示吸入性肺炎占老年 CAP的近 70%。老年人多存在意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射受损等，隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。有研究发现男性、神经系统疾患、肺部基础疾病和服用特定药物(抗癫痫药、质子泵抑制剂)等均和误吸密切相关。

同时，老年CAP患者的合并症高，超过75%的老年CAP患者合并基础疾病，最常见的前三位合并症是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病。老年CAP患者死亡率与年龄具有明显相关性，年龄越大则死亡率相应增大，特别是65岁以上患者的死亡率明显上升。

高龄、基础病、吞咽功能障碍、免疫功能低下、肌少症和居住于养老院是老年CAP发生的主要危险因素。吞咽困难和咳嗽反射障碍导致的隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。老年CAP致病菌的分布具备老年患者的固有特点，革兰阴性杆菌和肺炎链球菌仍是主要的致病菌之一，常存在多重耐药菌感染和多种病原体混合感染，要重视病毒和真菌感染。

老年CAP耐药菌感染的危险因素包括慢阻肺、免疫抑制、糖尿病、抑酸药的使用、接受鼻胃管治疗、90天内抗菌药物的使用等。合并耐药菌感染往往具有很多的危险因素（图3）。

图3 耐药致病菌感染的危险因素

制定合理的老年CAP患者经验性抗菌治疗方案

急诊医师需要根据老年CAP患者的自身因素、基础病、病情严重程度、营养免疫状态、器官功能、并发症、抗菌药物的药动学/药效学特点、致病微生物特性和当地微生物流行病学特点等因素，制定合理的经验性抗菌治疗方案（图4）。共识表明，老年病毒性CAP发病率较高，需考虑合并细菌感染的可能，建议对高危老年患者早期启动抗病毒联合抗菌药物的经验性治疗。

图4 不同诊疗单元和可能感染致病菌的经验性抗菌药物的推荐

我国多项细菌耐药监测数据显示，肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内脂类药物耐药率在80%以上，而喹诺酮类药物在老年人中有诱发QT间期延长、导致失眠、头痛及精神症状等不良反应，不耐受的患者可以使用新一代四环素类药物奥马环素替代。奥马环素在单药治疗成人非重症CAP方面与莫西沙星疗效相当，而且在四环素耐药情况下依然有效。

老年CAP治疗时须注意监测脏器功能，根据年龄、肌酐清除率和血药浓度来调整药物种类、剂量和给药频率，在急诊对依从性不好的老年人尽量选择单次给药、使用方便不需皮试、毒性较低、肝肾双通道代谢，有口服剂型可序贯治疗，且杀菌作用较好的药物。奥马环素广谱覆盖社区获得性感染常见病原体（包括耐药菌如产ESBLs菌、MRSA等）；组织渗透率高，药物可广泛地分布到全身大多数组织中；老年、肝肾功能受损患者均无需调整剂量；肝脏代谢率极低，既非细胞色素P450酶也非葡萄糖醛酸转移酶的有效底物、诱导剂和抑制剂，发生药物相互作用可能小；起效快，一天一次，可静脉-口服序贯用药，临床使用便捷（图5）。

图5 奥马环素广谱、强效，型临床应用具有优势

老年CAP需要综合治疗，除了抗菌治疗之外，还需重视气道管理、营养支持、容量管理、免疫调节、中医药治疗和激素治疗等。个体化的优质护理对于改善老年CAP的预后发挥着重要的作用，包括营养评估、气道护理、肠道管理、功能康复、个人清洁防护以及疫苗接种等。

老年CAP常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担，得到急诊医师的广泛关注，2023年《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识》的发布将填补我国急诊领域老年CAP诊疗规范的空白，助力老年CAP患者的诊断和治疗，改善患者预后。

卓诚惠生

2023-10-20

北京原创